fractura de platillos tibiales

7/28/2019 Fractura de Platillos Tibiales

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Seminario:Fractura Meseta Tibial

Fractura TobilloCarolina Mickman Letelier

Medicina

Universidad de Valparaso

Campus San Felipe


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Fractura de Platillos

Tibiales


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Introduccin Afectan la superficie articular proximal de la tibia

Pueden haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos

El mecanismo de produccin de estas fracturas es a travs de grandes

deformaciones en varo o valgo a las que se aade un componente de

carga axial

El traumatismo puede ser directo o indirecto, determinando la magnitud

de la fuerza ejercida, el grado de desplazamiento, la magnitud de la

fractura, as como la afectacin de partes blandas.


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Introduccin

En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura sea, sonfrecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a alto ndice de

lesin de las partes blandas, especialmente los ligamentos.

En el paciente anciano debido a la disminucin de la resistencia de

hueso subcondral a las cargas axiales, son ms frecuentes las

fracturas con depresin de la superficie articular.

Como en cualquier fractura intraarticular un tratamiento errneo puede

dar lugar a inestabilidad, deformidad y limitacin de la movilidad con

los consiguientes cambios artrsicos derivados de la incongruencia

articular, que limitan la actividad fsica de estos pacientes


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Epidemiologa 1% de todas la fracturas en el paciente joven

8% de todas las fracturas en el anciano

Distribucin entre hombre y mujer de dos es a uno

Ms frecuente entre los treinta y cincuenta aos de edad

Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo (55-70%)

Continan en frecuencia las del platillo medial (10-23%)

La afeccin de los dos platillos va de un 10-30%


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Etiopatogenia Mecanismos combinados de compresin axial y valgo o varo

Como consecuencia de cadas de altura, accidentes de trnsito,y actividades relacionadas con la prctica de deporte.

Como se menciona anteriormente la fractura de platillo tibial

externo es la ms frecuente, esto se debe a : La articulacin de la rodilla fisiolgicamente est en valgo

El cndilo femoral lateral tiene forma rectangular

El trabeculado seo del platillo tibial lateral es ms dbil


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Clasificacin La clasificacin ms utilizada es la de Schatzker(1979),

que divide las fracturas en dos grandes grupos:

Causadas por Traumas de Baja Energa:

Afectan generalmente al platillo lateral

Causadas por Traumas de Alta Energa

Afectan al platillo tibial medial, las bicondilares y con disociacin metafisodiafisiaria


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Clasificacin: Fracturas de Baja

Energa: Schatzker I Fractura de la meseta lateral

En pacientes jvenes

No hay hundimiento de la superficie articular

Cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado


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Energa: Schatzker II Disrupcin de la cortical lateral y la depresin de la plataforma de la meseta

lateral El segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura

El mecanismo de la lesin es un esfuerzo valgo que impacta el cndilo

femoral lateral en contra de la cavidad glenodea, fracturando la porcin

lateral de la meseta tibial proximal. Al continuar impactando el cndilo

femoral, la porcin restante de la meseta lateral impulsa un segmento de

superficie articular al interior de la metfisis.

Tipo ms comn de fractura de la meseta tibial Pacientes sobre los 40 aos


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Energa :Schatzker III Depresin pura de la meseta lateral

Resultado de trauma de baja energa en pacientes ancianos con presenciade osteoporosis, la incidencia de la lesin ligamentosa es muy baja


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Clasificacin: Fracturas de Alta

Energa: Schatzker IV Fracturas del Cndilo Medial

Mecanismo de varo forzado y compresin axial

Alta incidencia de dao ligamentoso (cruzado anterior y laterales)

Distensin del nervio, dao de la arteria popltea y del menisco interno


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Energa: Schatzker V Fracturas Bicondilares

Resultado de un trauma complejo de alta energa Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamentosas y el sndrome

de compartimiento


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Energa: Schatzker VI Fracturas bicondlea con disociacin metafiso diafisiaria

Alta incidencia de Sd Compartimental y dao neurovascular


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Clasificacin AO B1: Fractura de meseta tibial sin desplazamiento

B2: Fractura con depresin de la superficie articular sin lesin de la cortical B3: Fractura combinada con disrupcin de la cortical lateral y depresin de la

superficie articular

C1: Fractura articular simple con trazo metafisiario simple en Y invertida, con

desplazamiento de la meseta tibial medial

C2: Fractura articular simple con multifragmentacin de la metfisis

C3: Fractura multifragmentada en la superficie articular


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Lesiones Relacionadas Rotura de los ligamentos colaterales

Lesin de la arteria popltea Sd de Compartimento

Lesin del nervio tibial posterior o peroneo comn


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Clnica Historia de una lesin

Dolor en la rodilla y frente a la presin del platillo tibial fracturado

Incapacidad para apoyar el pie

Aumento de volumen por hemartrosis

Deformacin en varo o en valgo

Pseudo bostezo contralateral


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Estudio Radiografa:

AP Lat

A veces proyeccin oblcua para definir adecuadamente el hundimiento y losrasgos de fractura

TAC axial con reconstruccin tridimensional: Prueba ms adecuada para reconocer la afectacin multofragmentaria de la

meseta, el tamao de los fragmentos y el grado de hundimiento

Se recomienda en aquellos pacientes con fractura de mesestas tibiales conmultofragmentacion y grandes desplazamientos de los fragmentos

RNM: Puede ser til para detectar lesiones ligamentosas o meniscales asociadas.


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EstudioArteriografa:

Indicada cuando hay alteracin en los pulsos distales o ante la sospecha deuna lesin arterial, sobre todo en lesiones de alta energa de la meseta interna


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Opciones teraputicas

Tratamiento inicial: Enferulado de pierna con la rodilla en flexin de 20 grados

Hielo local

Analgesia

En caso de hemartrosis, evaluar necesidad de artrocentesis


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Opciones teraputicas

Objetivos del tratamiento definitivo:

Obtencin de congruencia articular Consolidacin sea

Conseguir una articulacin estable, alineada, mvil e indolora

Reducir al mnimo el riesgo de artrosis postraumtica

Opciones de tratamiento definitivo: Conservador

Quirrgico


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Opciones teraputicas Indicaciones tratamiento conservador:

Fracturas no desplazadas y con hundimientos menores a 3 mm

Fracturas estables poco desplazadas del platillo externo

Fracturas inestables de platillo externo en pacientes de edad avanzada con

baja demanda funcional

Osteoporosis importante

Fracturas infectadas


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Opciones teraputicas Tratamiento conservador:

Se recomienda elegir tratamiento conservador en aquellas fracturas de mesetatibial estables y que conserven la congruencia articular

La presencia de menos de 10 grados de inestabilidad valgo es un hallazgo

clnico que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio.

4-8 semanas de inmovilizacin en un enyesado largo de pierna (debajo del

pliegue inguinal hasta el pie, con flexin de 20 grados de la rodilla, y tobillo a

90 grados de flexin)

Seguido de 4-8 semanas de no cargar pesos y movilizacin protegida de unartesis

El tratamiento conservador cuando est indicado proporciona resultados

favorables en el 90% de las fracturas de meseta tibial


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Opciones teraputicas Desventajas del tratamiento conservador:

Repercusin funcional del movimiento articular

Riesgo de desplazamiento de la fractura


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Opciones teraputicas Indicaciones tratamiento quirrgico:

Fracturas con hundimiento de los platillos tibiales (mayor a 3 mm)

Inestabilidad de la rodilla

Separacin de fragmentos

Tratamiento Quirrgico:

Objetivos:

Alineacin anatmica de la superficie articular y la estabilizacin adecuada

para permitir la movilizacin temprana

La exposicin quirrgica y el tipo de estabilizacin se basan en el tipo de

fractura

Mtodo:

Los fragmentos separados son reducidos y fijados mediante tornillos oplacas. Si el grado de fragmentacin o de lesin de tejidos blandos

contraindica el uso de placas, el fijador externo tipo hbrido tambin es una

opcin a tener en cuenta.

Movilizacin precoz de la rodilla (mejora nutricin, lubricacin cartilagenosa,

y disminuye la fibrosis periarticular)


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Opciones teraputicas Tratamiento segn clasificacin de Schatzker:

Tipo I (Desplazadas del Platillo Tibial Lateral)

Se asocian a alta incidencia de lesin del menisco del mismo lado

Si el menisco est intacto: Reduccin Cerrada mediante fijacin percutnea

con tornillos canulados o no canulados

Se mantiene sin cargar peso por seis a ocho semanas

Tipo II y III

Se levanta el hundimiento realizando una ventana sea en metfisis tibial y

elevando desde ella el fragmento lateral. Se coloca en el defecto resultante

un injerto seo que se fija con tornillos canulados o bien con una placa de

sostn si el fragmento externo es conminuto o el hueso presenta

disminucin de la densidad sea


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Opciones teraputicas Tipo IV:

Se suele necesitar una placa de sostn medial

Tipo V y VI Se reducen los fragmentos, se usa injerto de hueso para llenar defectos y se

aplican placas medial y lateral.

Tipo VI

Se atiende primero la fractura intraarticular y luego la fractura

metafisiaria.

La reduccin articular de ordinario de fija internamente con tornillos

canulados. La reduccin y fijacin metafisiaria se realiza con una placa

o ms comnmente con fijacin externa hbrida


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Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas

Artrosis Infeccin

Falta de unin

Rigidez articular

Persistencia tarda de una meseta reducida

Desviaciones residuales en varo o en valgo


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Fractura de Tobillo


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Introduccin La articulacin del tobillo est formada por la parte distal de la

tibia y del peron y por el astrgalo (que conforman la mortajatibio peroneo astragalina), junto con las estructuras capsularesy ligamentosas que los unen.

El complejo ligamentoso medial se llama ligamento deltoideo yest formado por un fascculo superficial, que une el malolomedial con el astrgalo, calcneo y escafoides, y un fascculoprofundo que conecta la porcin ms profunda del malolo

interno con el astragalo. El complejo ligamentoso lateral constadel ligamento peroneoastragalino anterior (LAPA), del posteriory del peroneocalcneo (LPC).

La tibia y el peron se conectan adems entre si con lamembrana intersea y los ligamentos tibioperoneos anterior yposterior


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Introduccin La sindesmosis est formada por el ligamento tibio peroneo

anterior, postereior, transverso y el ligamento interseo Fracturas de tobillo es un trmino utilizado para describir la

prdida de continuidad sea de la tibia distal y /o del peron

distal, con o sin lesin articular ligamentaria.

Las fracturas de tobillo se suelen producir por un mecanismo

indirecto de torsin que puede lesionar la tibia, el peron oambos huesos, en funcin de cmo este colocado el pie en

el momento de actuar las fuerzas.


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Introduccin Constituyen una de las lesiones ms frecuentes de la vida

civil, laboral, deportiva, etc. La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no

siempre est en relacin directa con la gravedad de los

daos sufridos en la articulacin del tobillo

En toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio

radiogrfico completo es imperativo


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Epidemiologa Las fracturas de tobillo son las ms comunes en la sala de urgencia

122 fracturas por 100000 habitantes

Mayor incidencia en genero masculino


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Clasificacin Las fracturas de tobillo han sido clasificadas a lo largo de la

historia de mltiples formas Clasificaciones existentes:

Pott

Ashburst y Bromer (1922)

Lauge Hansen (1950)

Weber 1965

AO (1987)


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Clasificacin de Lauge Hansen Asocia patrones especficos de la fractura al mecanismo de lesin

Mecanismos lesionales se dividen en 4 categoras principales:

Supinacin aduccin

Se produce la fractura de la porcin distal del peron o la

rotura de su ligamento externo, acompaado o no de lafractura vertical u oblicua del maleolo tibial

La membrana intersea se encuentra conservada en toda su

extensin


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Clasificacin de Lauge Hansen Supinacin- eversin

Este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del

maleolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio peroneo

anterior, fractura del maleolo tibial o del ligamento lateral,

fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento

tibio peroneo posterior

Las estructuras que se daan son en orden:

Lig Tibio Peroneo Ant (estado 1)

Maleolo Lat (estado 2)

Maleolo Post (estado 3)

Maleolo int o Lig Deltoideo (estado 4)


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Clasificacin de Lauge Hansen Pronacin- rotacin externa

Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o

del malolo interno (estado 1). Despus progresa alrededor del tobillo hasta

los ligamentos anterolaterales (estado 2), ,luego malolo ext o la parteproximal del peron (estado 3) y finalmente los ligamentos posterolaterales o

malolo posterior (estado 4)


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Clasificacin de Lauge Hansen Pronacin abduccin

Por este mecanismo se produce la fractura diafisiaria de peron, del malolo

interno o de su equivalente, ligamento lateral interno, como tambin la rotura

del ligamento tibio peroneo anterior.Puede presentar lesin de la membrana

intersea.


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Clasificacin de Lauge Hansen


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Clasificacin de Weber

Es la ms simple

Se basa en las caractersticas de la fractura del malolo peroneo:

nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la

fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin

articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la

articulacin tibioperonea inferior

Tres tipos:

Tipo A (Infrasindesmales)

Tipo B (Transindesmales)

Tipo C (Suprasindesmales)


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Clasificacin de Weber: A La fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de

la sindesmosis, puede ir acompaada de fractura delmalolo interno

No hay lesin ligamentosa importante

Hay indemnidad de los ligamentos tibio peroneo inferiores y

de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo.


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Clasificacin de Weber: B Fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindemosis,

puede ir acompaada de fractura por arrancamiento delmaleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe

considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo

inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e

inestabilidad de la articulacin.


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Clasificacin de Weber:C Fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura

puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de ladifisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de

Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre

todo cuando se acompaa de fractura del malolo interno; el

estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la

pierna.


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Clasificacin de Weber


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Clasificacin AO: A Tipo A: El mecanismo de lesin es por inversin forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura

transversal del peron por avulsin localizada a nivel de la articulacin del tobillo o por debajo de

ella o ruptura del complejo ligamentoso lateral.

Se clasifican en tres grupos:

a.1 Lesin infrasindesmal aislada

a.2 Lesin Infrasindesmal con fractura del malolo tibial

a.3 Lesin infrasindesmal con fractura posteromedial


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Clasificacin AO: B

El mecanismo de la lesin es por rotacin externa y

eversin

Se clasifican en tres tipos:

B.1 Fractura Transindesmal del Peron Anterior

b.1.1 Simple

b.1.2 Simple con ruptura de la sindesmosis

anterior

b.1.3 Multifragmentada


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Clasificacin AO: B

b.2 Fractura Transindesmal del peron con lesin medial

b.2.1 Simple, con ruptura del ligamento colateral

medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior

b.2.2 Simple con fractura del malolo medial y de la

sindesmosis anterior

b.2.3Multifragmentada


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Clasificacin AO: B

b.3 Fractur Transindesmal del peron, con lesin medialy fractura de Volkmann (fractura del reborde

posterolateral)

b.3.1 Simple del peron con ruptura del ligamento colateral y

medial

b.3.2 Simple del peron con fractura del malolo medial b.3.3 Multifragmentada del peron con fractura del malolo

medial


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Clasificacin AO: C

Fractura diafisiaria de peron entre la sindesmosis y la cabeza delmismo

Se clasifican en tres tipos:

c.1 Lesin Suprasindesmal con fractura simple de la difisis del

peron

c.2 Lesin suprasindesmal, con fractura multiframentada de ladifisis del peron

Cada una dividida en:1 Con ruptura del ligamento colateral medial, confractura del maleolo medial, con fractura del maleolo medial y lesin de

Volkmann


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Clasificacin AO: C c.3 Lesin Suprasindesmal, lesin proximal del peron

c.3.1 Sin acortamiento, sin lesin de Volkmannc.3.2 Con acortamiento, sin lesin de Volkmann

c.3.3 Con lesiones mediales y de Volkmann


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Cuadro Clnico Dolor:

Espontneo

Intenso

Se exacerba con los movimientos

Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin

Aumento de volumen:

Rpido en aparecer y progresivo

Equmosis :

Tardas Submaleolares

A veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.

Impotencia funcional

Crepitacin sea


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Estudio Siempre realizar estudio radiogrfico completo

Rx en por lo menos tres planos: AP

Lat

Oblcua ( en esta incidencia el plano de la sindesmosis queda orientada en el

mismo sentido que el haz de rayos)

Valoraremos el espacio claro tibioperoneo, que debe ser inferior a 5

mm, la superposicin tibioperonea debe ser mayor a 10 mm y el

espacio claro medial entre el maleolo tibial y el astragalo, que debe ser

similar a la distancia entre el pilon tibial y la superficie superior del

astrgalo


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Opciones Teraputicas 2 momentos distintos:

Tratamiento de Urgencia Tratamiento Definitivo

Tratamiento de Urgencia: Enfermo acostado

Analgesia inyectable si es posible

Inmovilizacin por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria,

abierta.

Pierna elevada y traslado


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Opciones Teraputicas Objetivos:

Reducir los fragmentos seos desplazados a su sitio normal

Reducir la subluxacin si persiste

Conseguir la reduccin de la mortaja tibio peronea, de modo que el

astrgalo recupere su encaje perfecto

Los objetivos no siempre se pueden alcanzar con procedimientos

ortopdicos, por lo que tenemos 2 opciones: Tratamiento Ortopdico o

Tratamiento Quirrgico


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Opciones Teraputicas

Tratamiento Ortopdico: Indicaciones:

Fractura uni o bimaleolar sin desplazamiento de fragmentos

Fracturas uni o bimaleolares que fueron reducidas ortopdicamente

Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta

Reduccin, posteriormente instalacin de yeso y control radiogrfico

Continuacin del tratamiento ortopdico

1. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de

reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y

nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin.

2. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha

progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe

disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, quedebe ser obligatorio durante el descanso nocturno.

3. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de

rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20

minutos, 2 a 3 veces al da.


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Opciones Teraputicas

Tratamiento Quirrgico: Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.

Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.

Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3

de la superficie articular, desplazado e irreductible.

Luxofracturas expuestas.

La reduccin interna y fijacin interna puede realizarse con:

Tornillos

Placas Tutores Externos

Clavos centromedulares

Bandas de tensin


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Complicaciones Pseudoartrosis malolo tibial

Consodilacin Viciosa Artrosis Tibio Astragalina

Rigidez Tobillo, dolor edema

Inestabilidad Tobillo, esguinces a repeticin

fractura de platillos tibiales

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