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Fracturas de Tobillo
Curso de Pie y Tobillo
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo Rodríguez
Ponente: Dr. Felipe Delgado R4
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Epidemiología
• Se sugiere un aumento
en la incidencia
• Incidencia en mujeres
• Incidencia en personas
mayores de 60 años
• Factores de riesgo
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• La mayoría de las fracturas de tobillo son
maleolares (2/3)
• Fracturas bimaleolares (1/4)
• Fracturas trimaleolares 7%
• Fracturas expuestas son raras (2%)
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Anatomía
• Articulación tibiotarsiana
• Cara inferior de la tibia
• Maléolo medial
• Ligamento transverso
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• Cápsula articular
• Ligamento de refuerzo
- Anterior
- Posterior
• Ligamentos colaterales
- Lateral
- Peroneocalcaneo
- Peroneoastragalinos
• Medial
- Tibioescafoideo
- Calcaneotibial
- Tibioastragalinos
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Sindesmosis
4 ligamentos y la membrana interósea.
Ligamento peroneotibial anteroinferior.
Frecuentemente se avulsiona.
Ligamento peroneotibial posteroinferior.
Es pequeño.
Ligamento transverso inferior.
Es fuerte.
Ligemento interóseo.
Es una condensación de la membrana interósea.
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Radiología
• Reglas de Ottawa
1. Si hay dolor cerca de los maléolos y:
2. Edad 55 años o más
3. Imposibilidad para soportar peso
4. Dolor de la presión en el borde posterior o
superior óseo de cualquier maléolo
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Conclusiones NOT
• Cerca del 100% sensibilidad
• Reducción de número de radiografías
• Traería un ahorro significativo
• Aceptación lenta
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• Mortaja
• Anteroposterior (AP)
• Laterales
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Otros estudios
• TAC
• RMN
• Gammagrafía
• Artroscopía
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Mediciones radiográficas
• Angulo astragalocrural
– Línea en superficie de
línea articular tibial y linea
en ambas puntas de
maléolos, 8-15°
– Dif de 2 ó 3 grados
(acortamiento del peroné)
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• Espacio claro medial
– En rx de mortaja el borde
lateral del maléolo medial y el
astrágalo debe de ser igual al
espacio entre el borde superior
del astrágalo y el inferior de la
tibia distal
– < 4mm
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• Angulo astragalocrural
• Espacio claro medial
• Evaluación de
sindesmosis
– Pared interna del
peroné y la superficie
de la espina tibial.
– 6 mm en px de mortaja
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Clasificación
• Clasificación
• Laugh-Hansen
– Mecanismo de lesión
– Posición del pie y
dirección de la fuerza
• AO-OTA(Weber)
– Morfológica
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LAUGH-HANSEN
• Supinación-aducción(SA)
– 10-20%
– Lig deltoideo esta relajado
• Ruptura de los ligamentos astragaloperoneos o fx transversa del peroné distal
• Fx maléolo medial vertical
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LAUGH-HANSEN
• Supinación-rotación externa(SRE)
– 40-75%
– Más frecuente
• Lesión del lig tibioperoneo anterior
• Fx oblicua corta del peroné distal
• Fx maléolo posterior o lig tibioperoneo post
• Fx maléolo medial o lig deltoideo
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LAUGH-HANSEN
• Pronación-rotación externa(PRE)
– 5-20%
– Lig deltoideo contraido
• Fx maléolo medial o lig. deltoideo
• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior
• Fx alta del peroné
• Fx maléolo posterior o lig. tibioperoneo posterior
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LAUGH-HANSEN
• Pronación-abducción(PA)
– 5-20%
• Fx maléolo medial o lig. deltoideo
• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior
• Fx conminuta del peroné
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CLASIFICACIÓN DE LA AO O DE DANIS-WEBER
• A.
• Fractura por debajo de
la sindesmosis
• B.
• Fractura a nivel de la
sindesmosis
• C.
• Fractura por arriba de
la sindesmosis
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Fracturas y luxaciones deben ser reducidas pronto.
2. Reconstrucción de las superficies articulares.
3. Se debe mantener la reducción hasta que consolide.
4. Realizar movimientos tan pronto como sea posible.
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CONSIDERACIONES DE LOS
TEJIDOS BLANDOS• Abrasiones
– Deben limpiarse y cubrirse
– Después de 12-24 hrs., una abrasión sucia contraindica la cirugía por 3 semanas.
• Flictenas
– Cerca de la incisión quirúrgica no causan problemas.
• El edema abundante.
– Contraindica la cirugía.
• Estar alerta del síndrome compartamental
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
• Fx. no desplazadas –
maléolo interno o externo
– Bota corta por 6 semana.
– Radiografías semanales
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• Desplazadas
• Reducción cruenta+yeso.
• Tratamiento cerrado para fx. desplazadas
• Condición de los tejidos blandos.
• Parapléjicos ( no ambulatorios ).
• Ancianos y sedentarios.
• Politraumatizados con contraindicación a cirugía.
• Reducción cerrada: realizar la maniobra inversa al
mecanismo.
• No requiere antibiotico.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• 1º día:
• idealmente.
• 1-7º día:
• con ligera dificultad.
• 7-14º día:
• Requiere más desbridación por la organización del hematoma.
• 14-21º día:
• Problemas técnicos para la reducción, por el callo, resorción, osteoporosis y tejidos blandos.
• Después del 21º día:
• Reducción anatómica imposible y se recomienda tratamiento conservador.
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REDUCCIÓN ABIERTA Y
FIJACIÓN INTERNA
• Fractura de 1 maléolo
– Externo: espiral
• Bimaleolar.
• Trimaleolar.
– Bimaleolar+maléolo posterior.
– Si es mayor al 25% se debe fijar.
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MALEOLO EXTERNO
• Interfragmentario.
• Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).
• Placa de tercio de caña
• 5 corticales proximal y distal
• Banda de tensión.
• Pequeños fragmentos.
• Incisión igual al interno.
• Anterior: repara sindesmosis.
• Posterior: maléolo posterior.
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TECNICA
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INSICION POSTEROLATERAL
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MUSCULOS
PERONEOS
PERONE
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FRACTURA
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MALEOLO INTERNO
• Incisión:
– Vertical
– En “J”
posterior o
anterior.
• Fijación:
– 2 tornillos de
esponjosa 4.0
mm-
– 2 tornillos
maleolares 4.5
mm.
– Kirschner
– Banda de
tensión.
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MALEOLO POSTERIOR
• Dificil para fijar.
• Incisión posteroexterna.
• Fijar por arriba de la superficie articular.
• De posterior a anterior o de anterior a
posterior.
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SINDESMOSIS
• Fijar 1º peroné y 2º sindesmosis.
• 1 ó 2 tornillos de 4.5 mm corticales.
• Atravesar las 4 corticales.
• Hay tornillos biodegradables.
• Fijar en dorsiflexión.
• Yeso corto para deambular.
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FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR
DE LA TIBIA DISTAL
• Fractura de Tillaux.
• Ocasionalmente aislada.
• Es por carga axial.
• Reducción cruenta en
mayor al 25%.
• Ocasionalmente por
avulsión del ligamento
peroneotibial anterior.
• Tornillo de esponjosa de
4.0 mm.
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FRACTURA EXPUESTA
• Desbridación.
• Irrigación ( antibiótico ).
• Explorar la articulación.
• Piel.
• Cierre primario o secundario.
• La infección es la principal complicación.
• Tipo I – 2%.
• Tipo II – 8%.
• Tipo III – 29%.
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FRACTURA DE MAISONNEUVE
• El complejo completo de la
sindesmosis esta roto.
• Presenta fractura proximal del
peroné.
• Requiere fijación la
sindesmosis.
– Se retiran a las 8-12
semanas.
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REPARACIÓN DE LIGAMENTOS
• El ligamento deltoideo con fractura del
maleolo externo, no debe repararse si se
logra adecuada congruencia
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Reposo.
• Tobillo elevado.
• Vendaje de Robert Jones.
• Si se usa yeso debe estar bivalvado.
• En fracturas inestables.
• Bota larga sin apoyo por 6 semanas
• Seguida de 2 semanas de bota corta para apoyo.
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RESULTADOS
• Generalmente buenos
• Estables tx conservador 95%
• Inestables bien reducidas tx conservador 98% a 20 años
• Inestables tx qx 85-90%
• Mejores resultados uni que bimaleolares
• Plafón tibial
• Maléolo posterior
• Daño en cúpula astragalina
• Luxación
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RESULTADOS
• 80-90% sin limitaciones a 6años
• 20-30% sensación de inflamación
y entumecimiento
• 41% limitación a la flexión dorsal
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COMPLICACIONES
• Pérdida de reducción
– 26% en tx conservadoramente
• Consolidación defectuosa
– Acortamiento o rotada externamente
• Pseudoartrosis
– Rara, más fcte. en maléolo medial tx conservadoramente
• Infección y dehiscencia
– 1-11% infección superficial
– 3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)
• Movilidad limitada
– Evitar equino
• Artrosis
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LESIONES POR
SOBRECARGA AXIAL
FRACTURAS DE PLAFON
TIBIAL
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GENERALIDADES
• Son de las más difíciles de tratar
• Todas son lesiones graves
– Amplia gama de gravedad
• Riesgo de complicaciones es muy alto
– Tanto por el tipo de fx como del tx
• Las modalidades del tx han cambiado en los últimos años
• Difícil de predecir los resultados
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GENERALIDADES
• Menos del 10% de todas las fracturas del miembro
inferior
• Más común en hombres que en mujeres
• Raras en los niños y ancianos
• Media de 35 y 40 años
• Accidentes de tráfico o caídas desde altura
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• La conminución articular
• Aplastamiento articular
• Desplazamiento del
astrágalo
• Lesión grave de tejidos
blandos
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CLASIFICACION
• Ruedi-Allgower
– Grado de
conminución
• AO-OTA
– Extraarticular
– Parcialmente articular
– Articular
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EVALUACION INICIAL
• Lesiones asociadas 27-51%
• Enfermedades asociadas
– DM
– Osteoporosis
– Tabaquismo
• Patrón fractura
• Lesión de tejidos blandos
• Lesiones neurovasculares 5%
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TRATAMIENTO INICIAL
• Reducción, inmovilización y
elevación
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Reducción +yeso
• Reducción abierta +fijación interna
• Fijación externa
– Articulada
– Híbrida
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS
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COMPLICACIONES
• Consolidación defectuosa
• Retraso de la unión y Pseudoartrosis
• Infección y dehiscencia
• Movilidad limitada
• Artrosis del tobillo
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RESULTADOS
• No siempre son buenos
• 1er año en alcanzar la máxima mejoría
• A los 2 años la mayoría refieren dolor
• 30% artrosis grave a los 2 años
• 9% requieren artrodesis a los 2 años post RCFI
• 3% post fijación externa
• 76% regresaban a trabajar
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FRAGMENTO
ANTEROLATERAL
SUPERFICIE
ARTICULAR
IMPACTADA
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