FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

CARPIANO

Residencia 2011 – HIGA Paroissien Dr. Sebastián Caruso

Introducción El escafoides es el hueso más grande de la fila proximal del carpo y

se divide en tres zonas principales: polo proximal, cintura y polo distal. El 80% de la superficie del escafoides está recubierto por cartílago debido a sus cinco superficies articulares para: radio, semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide

El escafoides presenta numerosas e importantes inserciones ligamentosas, entre las que cabe destacar el ligamento interóseo escafolunar, el ligamento radioescafogrande y el radiolunar

Las fracturas del escafoides son las fracturas mas frecuentes de todos los huesos del carpo.

Representan el 75% de las mismas. Mecanismo de producción: caída sobre la

palma de la mano con la muñeca en hiperextension.

Vascularización del escafoides Tres sistemas arteriales: Vasos dorsales: penetran al hueso

por su borde dorsal. Vasos dístales: son los vasos

palmares superficiales de la arteria radial, penetran en el tubérculo irrigan entre un 20 a 30% del hueso.

Vasos lateropalmares: se combinan con los dorsales irrigan el 75% del hueso.

La disposición de la vascularización determina la aparición de necrosis avascular como complicación frecuente de las fracturas.

30% cuyo trazo se ubique en el tercio medio, se considera que sufrirán necrosis avascular proximal.

100% de necrosis, del polo proximal en fracturas cuyo trazo se ubique en el quinto proximal del hueso.

Sintomatología Al examen físico : Dolor a la palpación profunda en el área de

la tabaquera anatómica. Dolor a la dorsiflexion forzada de la muñeca. Pronación activa contra resistencia. También examinar la región palmar radial

presionando sobre el tubérculo del escafoides (casi patognomónico)

Test de Vaughan: se produce aparición a agravación del dolor al percutir el extremo distal del pulgar extendido e hiperadbucido.

Clasificación (Herbert)4 Tipos:

Tipo A: Fracturas Agudas EstablesTipo B: Fracturas Agudas InestablesTipo C: Retardo de la consolidaciónTipo D: Pseudoartrosis

Tipo A: Fracturas agudas establesLa fractura aparece incompleta (sólo una cortical)Consolidación normalmente rápidaTratamiento conservador

Tipo B: Fracturas agudas inestables.Tienden a desplazarse a pesar de la inmovilización con yesoEs común el retraso en la consolidaciónLa fijación interna es el tratamiento de elección

Tipo A1: Fractura del tubérculoTipo A2: Fractura incompleta a través de la cintura

Tipo B1: Fractura oblicua distalTipo B2: Fractura completa de la cinturaTipo B3: Fractura del polo proximalTipo B4: Fractura-luxación del carpo transescafo-perilunar

Tipo C: Retardo de consolidaciónLínea de fractura amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fracturaOsteoporosis con densidad mayor del fragmento proximal,hallazgo frecuente después de inmovilización

Tipo D: Seudoartrosis

Tipo D1: Unión fibrosaComún después del tratamiento conservadorRelativamente estableNinguna o pequeña deformidad, cambios quísticos variablesPuede llegar a seudoartrosis con el tiempoRequiere cirugía

Tipo D2: SeudoartrosisHabitualmente inestable, con deformidad progresivaFavorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión fibrosa no tratada.Requiere de cirugía

Estudios por imágenes Estudio radiológico 4 proyecciones: Frente postero-anterior neutro Perfil Estricto Oblicua en pronación de 20° Frente postero anterior con desviación

cubital (que despliega al escafoides y se lo aprecia en toda su extensión)

El estudio radiográfico inicial negativo no es excluyente, si los estudios radiográficos son negativos y la clínica hace sospechar la fractura, se aconseja:

Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas. Retirarlo y Repetir los estudios

La reabsorción ósea interfragmentaria permita visualizar un trazo fracturario inicialmente inadvertido.

Si las rx persisten aun negativas y la clínica continua, puede recurrirse a otros estudios por imágenes:

Centellografia ósea con tc99 Tomografía Computada, tridimensional,

lineal y longitudinal. RMN

LA DAMA TRAICIONERA DEL CARPO

La RMN es decisiva y establece el diagnostico.

También informa acerca de las complicaciones, sobre todo la necrosis.

Tratamiento Los mayores problemas se deben a la

vulnerabilidad de la circulación, su forma irregular, la gran superficie de cartílago articular, ubicación especial oblicua en la articulación radiocarpiana y su función compleja como eslabón entre las filas proximal y distal.

Fracturas no desplazadas

Inmovilización con yeso: Yeso braquiodigital (pulgar), porque: las fuerzas de stress y cizallamiento se ejercen en el escafoides durante la pronación y la supinación a través de los ligamentos radiocarpianos.

Considerar la ubicación del trazo de fractura. Trazo mas proximal mayor periodo de inmovilización, mayor numero de retardo de consolidación y seudoartrosis

Fracturas del tercio distal: consolidan en 8 semanas

Fracturas del tercio medio: consolidan de 8 a 12 semanas

Fracturas del tercio proximal: consolidan de 20 a 23 semanas.

6 semanas de braquidigital y luego antebraquiopalmar.

Tratamiento quirúrgico Las fracturas desplazadas o anguladas

suelen ser inestables o pueden estar asociadas a luxaciones perilunares del carpo (100% de necrosis avascular)

Fracturas desplazadas: cuando en la RX se observa desplazamiento mayor a 1mm o cuando la angulación radiolunar o escafolunar es mayor de 15 o 60 grados respectivamente

Tratamiento quirúrgico – Abordaje volar: Se recomienda para las fracturas de la cintura y

tercio distal. Entre sus ventajas destacan una excelente visualización y una menor probabilidad de lesionar la vascularización del escafoides. Los inconvenientes son una cicatriz capsular que puede disminuir la extensión de la muñeca, mayor riesgo de inestabilidad del carpo y posibilidad de desarrollar una artrosis escafotrapeciotrapezoidea secundaria a la introducción del tornillo.

– Abordaje dorsorradial: Indicado en fracturas del polo proximal, permitiendo una mejor fijación, y además puede visualizarse el ligamento escafolunar y repararse si fuera necesario. Conserva además los importantes ligamentos extrínsecos volares.

– Percutáneo : Indicado para fracturas agudas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Puede utilizarse tanto una vía dorsal o volar. Debe valorarse como primera opción de tratamiento en deportistas de élite o pacientes con alta demanda funcional.

La osteosíntesis utilizada son: tornillo sin cabeza de doble rosca (HERBERT) o los cónicos Acutrak, que además de ofrecer una buena osteosíntesis compresiva pueden hundirse en la superficie del cartílago articular y no necesitan ser retirados

8 a 12 semanas de yeso corto. Las causas de fracaso de la cirugía: el tiempo transcurrido hasta efectuar el tratamiento, la mala alineación, la mala ubicación de la osteosíntesis, la necrosis.

En una revisión sistemática y un meta-análisis acerca del tratamiento agudo de fracturas de cintura de escafoides no se encuentra beneficio claro entre el tratamiento quirúrgico de fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas del escafoides con respecto a inmovilización yesada en cuanto a pseudoartrosis, vuelta al trabajo, satisfacción del paciente, rango de movilidad y fuerza de prensión, aunque se han demostrado mayores complicaciones.

No existe suficiente evidencia científica para la elección del tipo de yeso

Algoritmo Diagnostico

El Rey del Carpo