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Francesco G. SalernoFrancesco G. Salerno

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Cattedra Malattie Apparato Respiratorio, Università degli Studi di FoggiaCattedra Malattie Apparato Respiratorio, Università degli Studi di Foggia

Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCSFondazione Salvatore Maugeri, IRCCS

Le Malattie dell’Apparato Respiratorio: aspetti generali

Anamnesi, sintomi ed esame obiettivo

Costituiscono la prima interazione tra malato e medico. Oltre ad essere determinanti ai fini della diagnosi e dell'impostazione di una terapia corretta sono alla base del rapporto di fiducia che si deve creare tra chi assiste e chi è assistito

Il paziente va considerato nel suo insieme e non solo relativamente alla patologia che presenta


1. anamnesi remota

2. anamnesi prossima: i sintomi

3. Esame obiettivo

Anamnesi remota


La raccolta anamenestica, ovvero di tutte quelle infomazioni che ci possono servire per meglio inquadrare il problema che il paziente ci presenta, si divide in più fasi:

• anamnesi familiare e fisiologica

• anamnesi professionale

• anamneti patologica

• anamnesi prossima

Anamnesi familiare e fisiologica

• Va indagata l'esposizione familiare a patologie contagiose, la presenza in famiglia di sintomi ricorrenti (tosse, dispnea...), di patologie ricorrenti


Esistono patologie a trasmissione ereditaria quali l'asma estrinseco, la fibrosi cistica, il deficit di 1-antitripsina, etc


• Va indagata l'eventuale esposizione ad agenti patogeni


Fondamentale sapere dove il paziente vive per escludere o confermare l'eventuale esposizione ad agenti patogeni (fumo passivo, asbesto, polveri...).

Esistono infatti aree dove è nota la presenza di determinanti inquinanti ambientali.


• Va indagata l'abitudine tabagica: essendo questa alla base di numerose patologie polmonari. Si deve chiedere al paziente se fuma, se ha fumato, se ha smesso, quando ha smesso, per quanti anni ha fumato e quante sigarette al giorno ha fumato


Convenzionalmente il numero di sigarette fumate si calcola tramite l'unità dei misura dei "pacchetti/die" (numero di sigarette fumate al giorno x numero degli anni /20 sigarette).

es. un paziente che fumi da 40 anni 15 sigarette al giono: 30 p/y (15 sigarette x 40 anni/20 sigarette)


• Occorre sapere quali professioni abbia fatto il paziente nella vita, per quanti anni e presso quali ditte. Esistono infatti patologie legate strettamente a determinati gruppi di lavoratori

• I sintomi vanno poi indagati relativamente alla giornate e alla settimana lavorativa del paziente

• Identificare una patologia professionale è fondamentale sia per mettere in atto una terapia opportuna sia per fini medico legali assicurativi

Anamnesi professionale


Occorre sapere quali patologie abbia avuto il paziente in passato

Molte patologie polmonare possono infatti recidivare, riacutizzarsi o aggravarsi nel tempo

Il paziente deve portare con sè, oltre ai propri ricordi, tutta la documentazione di precedenti ricoveri o altri accessi ad ambulatori o strutture sanitarie

Anamnesi patologica ("remota")


Anamnesi prossima: i sintomi

I sintomi rappresentano il motivo principale per cui il paziente si reca dal medico

La percezione dei sintomi è assai variabile da soggetto a soggetto.

Un fumatore, abituato alla tosse mattutina, può dare poco rilievo a questo problema e non riferirlo, spetta allora al medico insistere ed approfondire ("la tosse che ha al mattino è sempre uguale? Ha catarro? Le sembra che il colore di questo sia cambiato? Non ha visto se nel catarro c'era qualche traccia di sangue, etc).



Alcuni sintomi sono poi considerati "sconvenienti" e vengono taciuti: non è dunque sufficiente stare ad ascolare il paziente ma può essere necessario porre domande precise

Le patologie dell'apparato respiratorio si presentano generalmente con sintomi piuttosto aspecifici: sistemici (febbre, astenia, dimagramento, ecc.) ed altri più strettamente legati agli organi di questo apparato.



1. Dispnea

2. Tosse

3. Dolore toracico

4. Emottisi (che però è un segno)

5. Disfonia (che però è un segno)

6. Vomica (che però è un segno)

I sintomi che più frequentemente portano il paziente dal medico sono:

La DispneaDef.: Sensazione spiacevole della respirazione

La respirazione a riposo o durante sforzi moderati non è infatti avvertita.

Si tratta dunque di un "sintomo", ovvero qualcosa avvertito soggettivamente, difficilmente misurabile da un osservatore. Alcune frasi, di uso assai comune, come "il paziente si presenta dispnoico" sono dunque scorrette e andrebbero sostituite con affermazioni simili a "il paziente si presenta tachipnoico" (se con dispnea si intendeva riferire un aumento della frequenza respiratoria) oppure "riferisce dispnea", se il paziente comunica la propria difficoltà a respirare.

La DispneaLa dispnea non è sinonimo di "mancanza di ossigeno" (o, come più correttamente di dovrebbe dire di "insufficienza respiratoria"). Molteplici cause la possono determinare provocando quadri differenti, decritti dal malato in modo diverso e associati a diversi segni: può essere riferita una difficoltà inspiratoria, espiratoria, la difficoltà può essere maggiormente accentuata in posizione supina o in piedi, il respiro può essere rapido e superficiale o caratterizzato da una frequenza respiratoria lenta o irregolare.

La Dispnea

Genesi della dispnea

Si può presentare associata a senzazioni o segni diversi, espressione di meccanismi fisiopatologici differenti.

I meccanismi fisiopatologici determinanti la dispnea sono complessi e probabilmente non del tutto noti.

La DispneaGenesi della dispnea

Generalmente si pensa che la senzazione di difficoltà a respirare sia dovuta ad un affaticamento della muscolatura utilizzata per la ventilazione. Sono però chiamati in causa altri fattori come variazioni del pH, della CO2. Sembra invece che la PaO2 determini difficilmente dispnea (è frequente il riscontro di pazienti ipossiemici che non lamentano dispnea).

La Dispnea

Valutazione della dispnea

Esistono metodi diretti e indiretti per valutare il grado della dispnea.

Una quantificazione del genere è utile sia per meglio capire quanto realmente il paziente stia male (i sintomi vengono infatti avvertiti assai diversamente da soggetto a soggetto anche in relazione ad una diversa suscettibilità individuale), e per poter vedere nel tempo l'andamento della malattia.

La DispneaValutazione della dispnea

• Metodi indiretti: si possono sottoporre al paziente questionari per indagare quanto il sintomo limiti la loro vita. Esistono diverse scale di valutazione (es. la scala di Sadoul, la scala dell'American Thoracic Society, il questionario della British Medical Research Council o la scala della New York Heart Association).

Si possono inoltre utilizzare test da sforzo come il test del cammino dei 6 minuti.

• Metodi diretti: Sono largamente utilizzate la scala analogico-visuale e la scala di Borg

La DispneaValutazione della dispnea

Al fine di dare un peso alla dispnea sono stati pertanto studiati dei questionari da proporre al paziente:

Questionario della British Medical Research Council

Questionario del St. George's Hospital sui disturbi respiratori (SGRQ)

La Dispnea

La DispneaQuestionario del St. George's Hospital sui disturbi respiratori (SGRQ) Parte I

Si riferisce ai disturbi respiratori verificatisi negli ultimi 3 mesi.

Il paziente deve sbarrare una sola casella

La Dispnea

Approccio diagnostico alla dispnea

Dispnea acuta

In alcuni casi la dispnea fa pensare a quadri potenzialmente pericolosi per la sopravvivenza del soggetto

La Dispnea

Approccio diagnostico alla dispnea• insufficienza respiratoria acuta: presenza di cianosi, sudorazione profusa, bradipnea o tachipnea, resclutamento dei muscoli respiratori accessori, respirazione paradossa, possibile la presenza di pattern respiratori particolari come quello di Cheyne-Stokes o Kussmaul associati rispettivamente a insufficienza cardiaca o danni a carico del snc e acidosi respiratoria.

• compromissione emodinamica: bradicardia (fc<60/min), tachicardia (fc>120/min), shock

• sintomatologia neurologica: agitazione, stupore

La Dispnea


La Dispnea


dispnea cronica

il procedimento è simile a quello seguito per la dispnea acuta. Causata nella maggior parte dei casi da BPCO o insufficienza cardiaca ma anche da patologie dell'interstizio polmonare, microembolie polmonare recidivanti e ipertensione arteriosa polmonare.

La Dispnea

Trattamento della dispnea

Come ovvio va trattata la patologia alla base di questo disturbo

La TosseDef.: Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa volontaria ed involontaria.

Quando involontaria può considerarsi come meccanismo fisiologico di difesa dell’apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate e potenzialmente dannose

La TosseNei casi in cui vi sia un eccessivo accumulo di secrezioni nell’albero tracheobronchiale la tosse completa l’importante ruolo svolto dalla clearance muco-ciliare.

Solo quando assume particolari connotazioni di durata e gravità, quando associata ad altri e specifici segni clinici essa può essere definita patologica.

La Tosse

Si possono distinguere 3 fasi:

1. inspirazione più o meno profonda

2. espirazione a glottide chiusa (per contrazione dei muscoli espiratori la P intratoracica raggiunge valori > 200 mmHg)

3. apertura improvvisa della glottide ed espulsione violenta dell’aria e del contenuto delle vie aeree

Fisiopatologia

Si tratta di un atto sostanzialmente di natura riflessa ma modulabile o del tutto comandato dalla volontà.

La Tosse

L ’efficacia della tosse è diminuita nei pazienti tracheostomizzati (viene meno la possibilità di compressione dell’aria nelle vie aeree).

I rumori che si accompagnano ai colpi di tosse sono dovuti all’intensa vibrazione delle corde vocali

La TosseMeccanismo riflesso:

Gli stimoli capaci di evocare la tosse sono molteplici e di varia natura: i recettori della tosse hanno infatti una scarsa specificità.

Termici aria fredda, aria troppo calda e secca

Meccanici materiale estraneo endoluminale, chimici (irritanti, fumi, profumi)

Flogosi iperemia, edema della mucosa, ipersecrezione, lesione della mucosa

Psichici

La Tosse

I recettori si possono riscontrare nelle vie aeree (naso – seni paranasali – faringe – laringe – trachea – bronchi) o in altre sedi (orecchio medio, pleura, diaframma, esofago, stomaco)

La TosseLe vie afferenti al sistema nervoso centrale decorrono nel nervo vago, glossofaringeo, nervi intercostali e in parte nel frenico

Raggiungono il centro bulbare della tosse (in prossimità del pavimento del IV ventricolo)Vie di integrazione collegano neuroni corticali e sottocorticali al centro bulbare

Le vie efferenti dal SNC seguono il nervo laringeo inferiore, il nervo frenico ed alcuni n. spinali e vanno a stimolare il laringe, l'albero tracheobronchiale, il diaframma e i muscoli respiratori accessori

La TosseI recettori tussigeni:

Oltre alla “tosse” la maggior parte degli stimoli tussigeni è in grado di causare anche broncocostrizione (che favorisce il meccanismo di rimozione di spstanze estranee aumentando la velocità e la turbolenza del flusso aereo) e ipersecrezione mucosa (facilitando in questo modo la "cattura" di particelle inalate e dunque la loro espulsione).

Stimoli tussigeni sono inoltre in grado di evocare risposte effettrici dell’apparato cardiovascolare (aumento della pressione arteriosa sistemica e della frequenza cardiaca)

La Tosse

I recettori implicati nella genesi della tosse sono diversi:

• Recettori tussigeni a rapido adattamento

• Recettori delle fibre C.

• Meccanocettori a lento adattamento

La TosseSi possono distinguere alcune forme particolari di tosse:

•Tosse emetizzante: frequente in corso di tubercolosi polmonare, rappresentata da scariche di tosse seguite dal vomito

•Tosse convulsiva: tipica della pertosse, costiutuita da rapide successioni di colpi espiratori seguiti da una inspirazione rumorosa

•Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave, laringeo, l’altro più alto, tracheale o bronchiale (in corso di stenosi compressive)

•Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide

•Tosse monoliforme: incessante e superficiale nelle broncopolmoniti

•Tosse rauca: tipica della laringite

•Ictus laringeo: breve perdita di coscienza seguente eccessi di tosse ripetuti. Più frequente negli ipertesi, nei bronchitici cronici e negli asmatici Sembrerebbe provocata da un riflesso depressore vasomotore a genesi laringea che non interessa però il vago, dal momento che non si accompagna mai a bradicardia, né il seno carotideo

Tosse e patologia

La tosse può essere provocata da patologie di vario genere, di origine polmonare (polmoniti, TEP, edema...) ma anche di origine extrapolmonare

Si tratta di un sintomo piuttosto aspecifico che se non caratterizzato (per presenza di secrezioni, qualità delle secrezioni, qualità del suono, momento della giornata o della settimana in cui si presenta...) non aiuta a definire quale sia la dignosi e la patologia che la determina

Tosse e patologiaPossibili conseguenze della tosse

Se particolarmente violenta ed accessionale può provocare degli effetti negativi a carico dell’emodinamica centrale (ostacola il RV con conseguente riduzione della GS fino a quadri di vera e propria sincope "da tosse"), delle strutture broncopolmonari (possibile formazione di bronchiectasie, atelettasie, pnx), delle strutture scheletro-muscolari (fratture costali, mialgie intercostali), dell’addome (insorgenza di ernie e laparoceli)

Può inoltre favorire la broncoaspirazione di materiale alimentare (fase inspiratoria) o la diffusione di materiale infetto in zone indenni (fase compressiva)

Tosse

Va curata la causa della tosse

Va sedata solo se non produttiva o se peggiora eccessivamente la qualità di vita del paziente

Terapia

Il dolore toracico Def.:Spiacevole sensazione associata a danno tissutale in atto o potenziale.

Vi è una scarsa correlazione tra severità del dolore e gravità della causa che lo ha determinato: davanti ad un dolore toracico può essere difficile distinguere tra disturbi di poco conto e altri potenzialmente pericolosi per la vita.

Si tratta di un sintomo, dunque di una sensazione soggettiva, avvertita con intensità, qualità, localizzazione, durata e sede variabile da soggetto a soggetto.

Il dolore toracico

Cause di dolore toracico:

può essere dovuto a numerose patologie pleuropolmonari, cardiovascolari, gastrointestinali, psichiatriche.

A seconda della patologia si presenta con caratteristiche diverse.

Il dolore toracico


1. Ispezione

2. Palpazione

3. Percussione

4. Auscultazione

Esame obiettivo


Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme (va valutata la postura, la presenza di anomalie anche non del torace) e poi a livello toracico

Esame obiettivo: Ispezione



Linee:1 - linea spondiloidea

2 - linea paravertrebale

3 - linea scapolare

4 - linea soprascapolare

5 - linea spinosa

6 - linea angolare della scapola

7 - linea basilare del torace

Regioni:A) regione sopra-scapolare

B) regione scapolare (suddivisa in b1: sopraspinosa, b2: sottospinosa)

C) regione interscapolo-vertebrale

D) regione sottoscapolare


Linee:1 - linea medio sternale

2 - linea margino-sternale

3 - linea medio-claveare

4 - linea clavicolare

5 - linea angolo-sternale

6 - linea sottomammaria

7 - linea xifo-costale

Regioni:A) regione sopra-clavicolare

B) regione sotto-clavicolare

C) regione mammaria

D) regione ipocondriaca




Caratteristiche della cute e muscolatura

Occorre osservare la presenza di cicatrici di eventuali pregressi interventi chirurgici sul torace.

Sipuò osservare la presenza di anomalie del circolo sottocutaneo derivati da ostacoli alla circolazione profonda o da sindrome mediastinica (edema a mantellina)


Caratteristiche del respiro

Il respiro ha una frequenza media di 15 atti/min (più elevato nella donna e nel bambino).

Importante è valutare l'eventuale presenza di alterazioni del ritmo



Il respiro di Biot (caratteristico della meningite con alternazione di apnea e dispnea)


Il respiro di Kussmaul (da intossicazione o coma diabetico. Presenta una prolungata e rumorosa inspirazione e una breve e gemente espirazione)

Il respiro di Cheyne-Stokes (da encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza gradualmente crescente e poi descrescente fino ad una nuova apnea)


• Stato della cute, del sottocutaneo, della muscolatura

• Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni

• Mobilità toracica

• Fremito vocale tattile (FVT) e fremiti sottocutanei

Esame obiettivo: Palpazione


Può essere:

• Topografica: "delimitante", per verificare l'eventuale spostamento di

strutture toraciche

• Comparativa: per localizzare la presenza di processi patologici

E’ possibile rilevare un suono iperfonetico (enfisema) o ipofonetico addensamento)

Esame obiettivo: Percussione


Esame obiettivo: Auscultazione

Può essere diretta (appoggiando diretamente l'orecchio sul torace del malato) e, più frequentemente, mediata da dispositivi quali il fonendoscopio

Va eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse


Auscultazione

Rumori respiratori

si possono distinguere in 3 tipi:

murmure vescicolare

respiro bronco-vescicolare

soffio bronchiale


Auscultazione

Rumori respiratori

Murmure vescicolare

rilevabile sulla gran parte della superficie toracica

è di origine alveolare e dipende dall’entrata ed uscita dell’aria dagli alveoli

Variazioni Patologiche

Variazioni di intensità (aumento, diminuzione)

Variazioni qualitative (aspro, prolungato)


Auscultazione

Rumori respiratori

Respiro bronco-vescicolare

respiro nel quale per la diminuzione del murmure vescicolare si nota una componente bronchiale

è normalmente rilevabile a livello del manubrio dello sterno


Auscultazione

Rumori respiratori

Soffio bronchiale

è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea

Le condizioni patologiche che possono determinare questo quadro:

•Addensamento polmonare

•Escavazione polmonare

•Versamento pleurico

•Pneumotorace


Auscultazione

Rumori respiratori accessori

Rumori Bronchiali

Ronchi (secchi) russante, fischiante,sibilante

Rantoli (umidi) grosse,medie,piccole bolle

Rumori Polmonari

Rantoli crepitanti

Rumori pleurici

Sfregamenti pleurici


Auscultazione


Segni rilevanti nell’ambito delle patologie dell’apparato respiratorio

• Emottisi

• Disfonia

• Vomica

• Cianosi



Emottisi Tosse con emissione di sangue

Emoftoe quando l’escreato è screziato di sangue

Emottisi quando l’escreato è quasi completamente composto da sangue

Cause più frequenti sono infezioni e neoplasie

Bisogna escludere che il sangue provenga dall’apparato gastro-enterico (Ematemesi)

Anamnesi, sintomi ed esame obiettivoSegni rilevanti nell’ambito delle patologie dell’apparato respiratorio

Emottisi

Eziopatogenesi

Le cause più frequenti sono:

Infezioni: Bronchite e bronchiectasie rappresentano il 20-40% di tutti i casi di emottisi. Altre cause possibili, meno comuni, sono ascessi polmonari, polmonite e tubercolosi (aneurismi di Rasmussen), micosi.

Neoplasie: Sebbene anche gli adenomi polmonari possano essere causa di emottisi, in presenza di questa patologia si deve sempre sospettare la presenza di un carcinoma polmonare.


Emottisi

Altre cause, più rare, sono:

• patologie cardio-polmonari: scompenso ventricolare sinistro, stenosi mitralica, tromboembolia polmonare, malformazioni vascolari polmonari

• traumi

• vasculiti (come la granulomatosi di Wegener, lupus eritematosus sistemico)

• diatesi emorragica

• cause iatrogene (trattamento con anticoagulanti orali, broncoscopia)

• altre (fibrosi cistica, sarcoidosi, emosiderosi polmonare, sindrome di Good-Pasture...)


Emottisi

Fisiopatologia

Il sanguinamento può originare dal circolo sistemico (arteria bronchiale) o da quello polmonare:

• emorragia dal circolo sistemico

• emorragia arteriosa polmonare



Emottisi

Altri meccanismi patologici che possono dare emottisi sono:

• infiammazione di una mucosa fortemente vascolarizzata

• rottura di un aneurisma di Rasmussen (dilatazione di un arteria polmonare o bronchiale nella parte di una caverna tubercolare)

• in corso di micetoma (si pensa per sfregamento meccanico della palla fungina sulla parete della cavità, per azione di tossine o enzimi fungini, o forse per una reazione infiammatoria)


Emottisi – Clinica

In presenza di sanguinamento dalla bocca è necessario accertarne l'origine: prima di stabilire che sia di provenienza polmonare occorre escludere che provenga invece dall'apparato gastroenterico (ematemesi), dalla bocca, dal rinofaringe o dal laringe.


Emottisi – esame obiettivo• vanno valutate le condizioni generali del paziente e monitorati i segni vitali

• si deve esaminare le vie aeree superiori

• si devono ricercare adenopatie (ln cervicali, scalenici, sopraclaveari, nel sospetto di un carcinoma broncopolmonare)

• va effettuato un accurato esame obiettivo del polmone (sibili localizzati possono suggerire la presenza di corpi estranei o carcinomi, rantoli possono suggerire uno scompenso cardiaco congestizio...)


Emottisi – Esami strumentali• esame emocromocitometrico (valutare emoglobinemia, emocromo, piastrinemia)

• PT, PTT

• indici renali (nel sospetto di una sindrome di Goodpasture o di Wegener)

• esame dell'escreato (batteriologici, citologici)

• test cutanei per la tubercolosi

• ECG (possibile il riscontro di indici di ipertensione polmonare)

• Rx torace (può talvolta indicare la sede del sanguinamento. Possibile il riscontro di: atelettasie, formazioni cavitarie, lesioni espansive...)

• broncoscopia (vedi in approfondimento)


Disfonia: perdita della voce

L'afonia (perdita totale della voce) può essere dovuta a laringite, talvolta a forme di nevrosi.

La disfonia ("voce rauca") costituisce un abbassamento del timbro e può essere legata ad infezioni acute o croniche della laringe, a processi displastici delle corde vocali, all'edema della glottide, a neoplasie delle corde vocali.

Si parla di voce eunucoide nel caso di persistenza di voce infantile per mancato sviluppo degli organi vocali.



Vomica espettorazione improvvisa ed abbondante di pus

Si può verificare in caso di ascesso o gangrena del polmone, bronchiectasie, caverne tubercolari


Cianosi

Colore bluastro della cute e delle mucose provocato da un aumento dell'emoglobina ridotta nel sangue capillare (si parla in questi casi di "cianosi vera")

Si parla di "pseudocianosi" quando il colorito bluastro è invece dovuto alla presenza in circolo di molecole derivate dall'emoglobina (come la metaemoglobina o la solfoemoglobina)



Cianosi

La cianosi è più evidente nelle zone in cui la cute è più sottile e vascolarizzata (labbra, naso, orecchie, guance, letto ungueale e mucose orali).

Si manifesta quando nel sangue è presente una quantità di emoglobina ridotta > di 5 g%: soggetti anemici anche in caso di notevole ipossiemia possono anche non presentare cianosi (conta infatti la quantità assoluta di Hb che deve essere > di 5 g%), mentre soggetti poliglobulici possono essere cianotici per lievi carenze di ossigeno.



Cianosi

Centrale

detta anche “cianosi calda” dal momento che le estremità del paziente sono calde

nel tempo si associa alle “dita a bacchetta di tamburo”

deriva da ipossiemia arteriosa (pneumopatie acute….)

Periferica

detta anche “cianosi fredda”

Ridotto apporto do Ossigeno ai tessuti (riduzione della portata cardiaca…….)

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