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23Manifestaciones cutáneas de las

enfermedades sistémicas con afectacion renal Francisco Aguilar e Isabel Febrer

Servicios de Pediatría y Dermatología Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Universidad de Valencia

qué algunos individuos desarrollan vasculi-tis en respuesta a ciertos estímulos antigéni-cos, mientras que otros no lo hacen. Es pro-bable que varios factores estén implicadosen la expresión del síndrome vasculítico. Es-tos factores podrían ser la predisposición ge-nética, la exposición ambiental, y la altera-ción de los mecanismos reguladoresasociados a la inmunorespuesta de ciertosantígenos.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓNDE LAS VASCULITIS

Definición y generalidades

Las vasculitis se caracterizan por la presen-cia de inflamación, y a veces necrosis, de to-das las estructuras que constituyen la paredvascular, con afectación segmentaria (las zo-nas afectadas se intercalan con zonas sanas)y carácter sistémico (frecuentemente estánafectados más de un órgano o sistema). Lasvasculitis pueden manifestarse a nivel cutá-neo de diversas formas, las más característi-cas son el desarrollo de púrpura palpable yde nódulos, pero pueden observarse otrasmanifestaciones cutáneas tales como pete-quias, equimosis, máculas eritematosas, le-siones de urticaria, livedo reticularis, necro-sis, úlceras, vesículas, pústulas, ampollas,lesiones tipo eritema nodoso, que puedenser la manifestación inicial y la más accesi-ble de una vasculitis sistémica o localizada.El predominio de una lesión clínica u otra

INTRODUCCIÓN

La piel es un órgano importante que se afec-ta en muchas enfermedades sistémicas comoprimera manifestación, y por tal motivo laidentificación de lesiones cutáneas nos sirvede orientación diagnóstica favoreciendo undiagnóstico precoz que conlleva implicacio-nes clínicas y terapéuticas de intervención acorto y largo plazo. Además la participacióncutánea en las enfermedades sistémicas esfrecuente y esto probablemente es debido adiversos factores, incluyendo el gran núme-ro de vasos dérmicos, la exposición al frio yla presencia de fenómenos de éstasis vascu-lar que favorecen el desarrollo de vasculitis.Éstas se caracterizan por la inflamación delos vasos sanguíneos y suponen un compro-miso de su función, con el desarrollo de is-quemia y necrosis. Las vasculitis compren-den un grupo heterogéneo de entidades deetiología y manifestaciones diversas, queson relativamente infrecuentes en la infan-cia, a excepción de la púrpura de SchönleinHenoch, aunque debe considerarse la posi-bilidad de una enfermedad de Wegener, unlupus eritematoso sistémico, una dermato-miositis o una artritis reumatoide en presen-cia de lesiones purpúricas o ulcerativas conclínica de afectación sistémica asociada.

La mayor parte de las vasculitis son media-das por mecanismos immunopatogénicosque ocurren en respuesta a ciertos estímulosantigénicos. Sin embargo, esta hipótesis noestá comprobada y su causalidad verdaderaes desconocida además está por definir por

253 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica

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ten la demostración de inmunoclomplejosdepositados en los vasos dérmicos y saberpor que inmunoglobulina están constituidos(IgG, IgM, IgA, C3 y/o fibrinógeno). Deberealizarse como apoyo al diagnóstico clíni-co, en ocasiones y para que sea rentable rea-lizarse en las primeras 24-48 horas de la apa-rición de las lesiones cutáneas.

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH.

Introducción

Es una vasculitis sistémica de pequeño vaso(vénulas, capilares, arteriolas) mediada porel depósito de inmunocomplejos tipo IgAque afecta principalmente la piel, el tubo di-gestivo, el riñón y las articulaciones. Másfrecuente en niños entre los 2 y 10 años deedad, aunque puede darse en cualquier edad,incluso en ancianos. Su prevalencia es de 14casos por cada 100.000 niños. Presenta unritmo estacional, con picos en invierno yprimavera y en un 50-90% existe el antece-dente de infección respiratoria previa.

Manifestaciones cutáneas

El inicio puede ser agudo o insidioso, con le-siones de púrpura palpable en prácticamen-

vendrá determinado por la localización delvaso afecto y por las características del pro-ceso inflamatorio. La inflamación vascularpuede acompañarse de sintomatología gene-ral (fiebre, astenia, afectación del estado ge-neral) y/o el desarrollo de manifestacioneslocales orgánicas dependientes del órganoafecto por la vasculitis: afectación cutánea,síntomas neurológicos, dolor abdominal,compromiso renal, etc.

El diagnóstico de las vasculitis requiere unalto grado de sospecha y el reconocimiento deuna entidad específica exige un conocimien-to general de todas las vasculitis, de las carac-terísticas peculiares de cada tipo y del espec-tro de presentaciones clínicas. El diagnósticodefinitivo de vasculitis puede dividirse en tresfases conceptuales: establecer un diagnósticogenérico de vasculitis, estimar la severidad yla distribución anatómica de la enfermedad eidentificar si es posible, la entidad nosológicaespecifica que la provoca.

Clasificación

Todas las clasificaciones aunque útiles tie-nen limitaciones de índole clínica e histoló-gica. La clasificación de las vasculitis se basafundamentalmente en el tamaño del vasoafecto (tabla I) y en los mecanismos patogé-nicos que las producen (tabla II).

El hallazgo histológico más frecuente en lasvasculitis es el de es una vasculitis neutrofí-lica leucocitoclástica, que se caracteriza porla presencia de infiltrado inflamatorio queafecta a la pared vascular con edema endo-telial y predominio de polimorfonuclearesneutrófilos, leucocitoclasia (degranulacióny fragmentación de los polimorfonuclearesdando lugar al polvo nuclear) hemorragia ytrombosis. La realización de estudios de in-munofluorescencia directa son útiles en eldiagnóstico de vasculitis ya que nos permi-

Figura 1.

Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas con afectacion renal 254


ocasionalmente, mientras que en los niñosmayores podemos encontrar un edema equi-mótico escrotal. Raramente se observan am-pollas y necrosis. Desde el punto de vistadiagnóstico puede ser útil la biopsia cutánea(hematoxilina-eosina e inmunofluorescen-cia directa). El curso de la enfermedad es ge-

te el 100% de los casos, que pueden cursar abrotes y tienden a distribuirse simétrica-mente en las nalgas, piernas y zonas de apo-yo (Figura 1). Pueden coexistir con pete-quias, equimosis, lesiones urticariales o enescarapela. En los niños pequeños el edemaen la cara y/o de las extremidades, ocurre

Tabla I. Clasificación de las vasculitis por tamaño del vaso afecto.

Vasculitis por Hipersensibilidad. PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH: Vasculitis con Vasculitis leucocito clástica cutánea depósitos inmunes de predominio IgA. Afecta típicamente

a la piel, intestino, y glomérulos.

Vasculitis crioglobulinémica esencial: Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas. La piel y el glomérulo se afectan con frecuencia.

Angeitis cutánea leucocito clástica: Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glomerulonefritis

VASCULITIS DE VASO DE PEQUEÑO TAMAÑO

Vasculitis de pequeños vasos Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa asociadas a anticuerpos tipo ANCA con afectación del tracto respiratorio. Es frecuente la

glomerulonefritis necrotizante. Rara en la infancia.

Síndrome de Churg Strauss: Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, y asociando asma y eosinofilia.

Poliangeitis microscópica: Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes.

VASCULITIS DE VASO DE MEDIANO TAMAÑO

Enfermedad de Kawasaki Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Afecta con frecuencia a niños.

Poliarteritis Nodosa (PAN) Inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre sin vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas. Solo en la forma microscópica puede haber afectación glomerular.

VASCULITIS DE VASO DE GRAN TAMAÑO

Arteritis Temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección para las ramas extracraneales de la arteria carótida. Suele afectar a pacientes de más de 50 años.

Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 años.



fermedad renal en la Púrpura de Schön-lein-Henoch (más del 90%) y los brotesde hematuria macroscópica (5-10% delos casos), no implican mal pronóstico.

b) Proteinuria significativa en rango no nefróti-co, asociada a microhematuria (3-5%). Un10-15% de los enfermos de este grupoevolucionan hacia la insuficiencia renal.

c) Proteinuria significativa, microhematuriacon hipertensión arterial y disminución delfiltrado glomerular.

d) Glomerulonefritis rápidamente progresivacon síndrome nefrótico.

Estas dos últimas formas de presentaciónson poco frecuentes pero nos pueden llevaren pocas semanas a la insuficiencia renal.

La mayor parte de los casos pertenecen alprimer grupo y presentan buena evolución.

neralmente autolimitado en 2 a 4 semanas,aunque en un tercio de los casos pueden pre-sentarse 2 o 3 brotes consecutivos, y en un10% recaídas tardías. Entre las recomenda-ciones a realizar estarían el reposo relativo yel vendaje elástico compresivo con el fin deevitar la aparición de nuevas lesiones.

Manifestaciones renales.

Las manifestaciones renales pueden obser-varse en un 20-40% de los casos (1). Frecuen-temente la nefropatía no forma parte delcuadro inicial, pero suele manifestarse en lostres meses siguientes a la aparición de las le-siones cutáneas. Existe un amplio espectro depatrones clínicos de nefropatía que van desde:

a) Manifestaciones clínicas mínimas: microhe-maturia aislada o asociada a brotes de he-maturia macroscópica intermitente. Es laforma habitual de presentación de la en-

Tabla II. Mecanismos potenciales de daño vascular en los síndromes vasculíticos.

Formación y/o depósito de inmunocomplejos

– Purpura de Schönlein Henoch

– Vasculitis asociada a enfermedades vasculares del colágeno

– Enfermedad del suero y síndromes de vasculitis cutánea

– Hepatitis C asociada a Crioglobulinemia mixta

– Hepatitis B asociada Poliarteritis Nodosa

Producción de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos

– Granulomatosis de Wegener

– Síndrome de Churg-Strauss

– Poliangeitis microscópica

Respuesta patogénica anómala de los Linfocitos T y formación de granulomas

– Arteritis de células gigantes

– Arteritis de Takayasu

– Granulomatosis de Wegener

– Síndrome de Churg-Strauss



Tratamiento. La mayor parte de los casos denefropatía evolucionan de forma favorableespontáneamente. Se han propuesto múlti-ples pautas terapéuticas para intervenir enlos casos con nefropatía activa severa, enevolución hacia la insuficiencia renal. Estoscasos podrían ser tratados con bolos de me-tilprednisolona, 3 mg/kg/día durante 3 días,seguidos de corticoides orales (2 mg/kg/día)y ciclofosfamida (2 mg/kg/día) durante 2meses. También se puede asociar a esta pau-ta dipiridamol durante 6 meses. De todasformas cualquier intervención terapéuticadebe realizarse mediante una valoración delriesgo-beneficio según todos los datos clíni-cos e histológicos de cada caso en concreto.

Otras manifestaciones

En un 80% de los pacientes se presentan ar-tralgias o artritis (mono o poliarticular), denaturaleza no migratoria, afectando habi-tualmente los tobillos y rodillas. Las mani-festaciones gastrointestinales, presentes enun 60% de los casos, tienden a reflejar la

El pronóstico global de la afectación renales favorable con una prevalencia de nefro-patía clínica persistente entre el 1 y el 5%según las series y menos del 1% de evolu-ción a insuficiencia renal terminal (2,3,4).

La lesión histológica más característica es lade una glomerulonefritis proliferativa seg-mentaria y focal, con proliferación de unaparte del ovillo en menos del 50% de losglomérulos, pero no son infrecuentes lasglomerulonefritis mesangiales puras. Am-bas pueden presentar proliferación extraca-pilar asociada. En todos los casos de nefropa-tía de la púrpura de Schönlein-Henoch, lainmunofluorescencia demuestra depósitos di-fusos (incluso en las formas focales) de IgA ymenos de IgG, C3 e IgM de localización me-sangial predominante, aunque también sepueden ver en posición subendotelial y sube-pitelial (Figura 2). El estudio de la biopsia re-nal es uno de los elementos determinantespara conocer pronóstico de la nefropatia enla púrpura de Schönlein-Henoch. La clasifi-cación anatomopatológica de la nefropatíade la púrpura de Schönlein-Henoch en la in-fancia se resume en la tabla III.

Tabla III. Clasificación de lasglomerulonefritis de

SCHÖNLEIN-HENOCH

I. Cambios glomerulares mínimos

II. Glomerulonefritis proliferativa mesangial pura

III. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con < 50% semilunas

IV. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con 50-75% semilunas

V. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con > 75% semilunas

VI.Glomerulonefritis membranoproli-ferativa

Figura 2. Inmunofluorescencia con la presenciade grandes depósitos mesangiales de IgA caracte-rísticos de la nefropatía de la púrpura de Schön-lein Henoch.



cuentemente, entre el 75% y el 90 % de loscasos según las series, y suponen cuatro delos criterios de la A.R.A. (Academia Ame-ricana de Reumatología) para el diagnósticodel L.E.S. Dentro de las manifestaciones cu-táneas del L.E.S., hay un grupo de lesionesespecíficas de las que la más característica esel rash malar, un eritema en alas de maripo-sa sobre dorso nasal y mejillas muy caracte-rístico (Figura 3). Dentro de las lesiones cu-táneas inespecíficas, son las úlceras orales ylas lesiones de vasculitis con expresión clí-nica de petequias, púrpura palpable, urtica-ria o livedo reticularis las que cuando apare-cen indican un pronóstico massombrío(Figura 4).

afectación duodenal (dolor abdominal pe-riumbilical); en algunos casos se producenintususcepciones, obstrucciones, melenas yperforaciones. Otras manifestaciones infre-cuentes pueden ser neurológicas (cefaleas,convulsiones, déficit focal, hemorragias,neuritis), pulmonares (hemorragia pulmo-nar o pleural), pancreatitis, colecistitis, etc.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (L.E.S.), es laforma de lupus eritematoso más frecuenteen la infancia. Entre un 10 y un 25 % de to-dos los casos de L.E.S. se inician antes de los16 años, con un pico entre los 10 y los 14años. El inicio antes de los cinco años deedad es excepcional. Se observa una prefe-rencia por el sexo femenino a partir de los 5años de edad, con una relación femeni-no/masculino de entre 4,2 y 18,5 / 1.

Clínica

Las manifestaciones clínicas del L.E.S. enpediatría son muy similares a las del adulto,aunque con algunas diferencias, especial-mente la mayor proporción de casos conafectación renal.

En la clínica de inicio las manifestacionesarticulares suelen tener un papel predomi-nante siendo las artralgias con o sin artritisasociadas al eritema malar, la fiebre y males-tar general una de las formas más habitualesde comienzo. Aunque no obstante, en algu-nos casos faltan los síntomas y signos típicosiniciales, siendo entonces de especial im-portancia las alteraciones analíticas parallegar al diagnóstico. Las manifestacionescutáneas son especialmente importantes enel L.E.S. infantil, pues aparecen muy fre-

Figura 3. Eritema malar

Figura 4. Pulpejo de los dedos



• Examen oftalmológico basal especial-mente si van a utilizarse antipalúdicos.

• Radiografía de tórax, ECG y ecocardiogra-fía cardíaca.

• Otros estudios de imagen como ecografíaabdominal, resonancia cerebral, etc., serealizarán en función de las manifestacio-nes clínicas presentadas.

La biopsia de las lesiones cutáneas es en oca-siones necesaria para establecer el diagnos-tico definitivo y se caracteriza por la dege-neración hidrópica de la capa basal condepósitos de mucina en la dermis papilarcon depósitos de Igs y complemento en lamembrana basal a la inmunofluorescencia.

Los anticuerpos antifosfolípido (aPL) tam-bién se encuentran en el L.E.S. infantil (38-87 % de los casos), y se asocian a un riesgoincrementado de fenómenos tromboembóli-cos. Las concentraciones de anticuerpos an-ticardiolipina (aCL) se correlacionan con laactividad de la enfermedad y los títulos ele-vados se han asociado a afectación delS.N.C.

Tratamiento

Quizás entre las consideraciones mas impor-tantes a destacar, está que el Lupus eritema-toso sistémico (LES), es una enfermedadmultisistémica y requiere un abordaje multi-disciplinar. El LES es el prototipo de enfer-medad autoinmune sistémica. Sus manifes-taciones pueden ser muy variadas y afectar ala práctica totalidad de los tejidos y órganosde la economía. Su evolución es impredeci-ble, y su gravedad depende de los órganosafectados, de la intensidad de la afectación yde los efectos secundarios de la medicaciónutilizada. Actualmente no existe ningúntratamiento etiológico del LES lo cual esta-blece un pronostico sombrío sobre esta en-

Marcadores de mal pronóstico en los niñosson la existencia de afectación renal y/oneurológica, la existencia de hipertensiónarterial y la edad precoz al diagnóstico.

Diagnóstico

Según las recomendaciones del grupo nacionalfrancés (5) constituido para el estudio y segui-miento del LES de comienzo pediátricoexisten una serie de exámenes indispensa-bles ante la sospecha diagnóstica inicial quehay que realizar:

• Anticuerpos antinucleares (ANA), aumen-tando su especificidad en función de latasa (igual o superior a 1/1280, especifici-dad de más del 95%).

• Anticuerpos anti-DNA nativo que tienengran valor diagnóstico.

• Anticuerpos anti-Sm poco sensibles peromuy específicos de LES.

• Estudio de las fracciones del complementoC3 y C4 , disminuidas en el 65%-90% delos casos.

• Estudio de la VSG y proteína C reactiva.

• Hemograma y fórmula leucocitaria para va-lorar la presencia de citopenias.

• Sedimento urinario y en caso de proteinu-ria, determinación de proteinas en orinade 24 horas.

• Proteinograma e Inmunograma con el finde evaluar posibles déficits de inmuno-globulinas.

• Estudio de función renal mediante urea,creatinina e ionograma.

• Estudio de coagulación, determinación deanticoagulante lúpico y anticuerpos antifos-folípido.

fermedad. El objetivo del tratamiento esconseguir mantener al paciente en remisiónclínica con la dosis de fármaco más baja po-sible. Por ello, no es preciso perseguir la nor-malización de parámetros analíticos quepueden persistir alterados de forma indefini-da, incluso en periodos de remisión clínica.

Recomendaciones generales

• Información: Antes de iniciarse cualquierterapéutica debe explicarse de forma ase-quible la naturaleza y pronóstico de la en-fermedad al paciente y su familia.

• Brote clínico: Las medidas imprescindiblesson reposo, horas de sueño suficientes yevitar cansancio físico o psíquico. Unavez superado el brote, reanudar progresi-vamente vida normal.

• Radiación solar: Es importante evitar la ex-posición a fuentes de rayos UVA, tanto so-lares como artificiales. En caso de exposi-ción, es imperativo aplicar en las partesexpuestas un filtro solar (superior a factor50), una hora antes de la exposición y denuevo tras el baño o sudoración profusa.

• Otras normas: No tomar preparados hormo-nales con estrógenos (anticonceptivos).

Atención especial deberán tener las situacio-nes que puedan reactivar la enfermedadcomo el embarazo, aborto, infecciones o in-tervenciones quirúrgicas. Se deberá conside-rar la vacunación contra patógenos comunes:gripe, varicela, neumococo y haemofilus.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos más utilizados en el LES son:antipalúdicos, AINES, glucocorticoides ycitostáticos.

Los ANTIPALÚDICOS son útiles en lasmanifestaciones cutáneas, también en la en-fermedad sistémica asociados a corticoides.Precisan controles hematológicos y oftal-mológicos, incluyendo campimetría y agu-deza visual con visualización de coloresaproximadamente cada 6 meses. Puedenproducir molestias gastrointestinales, rara-mente neuromíotoxicidad y miocardiopatía.Se puede utilizar una dosis máxima durantetres semanas, reduciendo la misma poste-riormente a la mitad. Se suelen utilizar Clo-roquina a dosis de 5 mg/kg/día (máx 300mg/día), aunque infrecuente su toxicidad,sobre todo si no se sobrepasan las dosis habi-tuales, tiene riesgo de producir retinopatíatóxica. También se puede utilizar Hidroxi-cloroquina a dosis de 7 mg/kg/día (máx 400mg/día).

Los AINES están indicados en manifesta-ciones articulares y serositis menores. Todosellos presentan como efectos secundariosriesgo de gastritis y hemorragia digestiva,por lo que conviene asociar Omeprazol endosis única nocturna, sobre todo si se aso-cian glucocorticoides.

Los GLUCOCORTICOIDES, prednisona,metilprednisolona y deflazacort son los másaconsejables y su uso es habitual en el Lupuseritematoso sistémico. Se utilizan en:

• Manifestaciones que no ponen en peligro lavida: serositis, artritis, alteraciones hema-tológicas, exantemas a dosis de 0,5mg/kg/día de Prednisona o equivalente,preferiblemente en una dosis matutina.

• Manifestaciones graves pero que no ponenla vida en peligro de forma inmediata: ne-fropatía, alteración neurológica, anemiahemolítica 1-2 mg/kg/día de prednisona oequivalente, en 1 a 3 dosis.





con 600 mg/m2 de superficie corporal e ir au-mentando a 750 mg/m2 y a 1000 mg/m2) esde las propuestas terapéuticas mas aceptadasen la actualidad. La ciclofosfamida se elimi-na en un 60% por vía renal de ahí que siexiste un descenso de la función renal la do-sis deba ajustarse. La Azatioprina a dosis de2-3 mg/kg/día vía oral sin sobrepasar la dosisdiaria de 200 mg ( puesto que las dosis ma-yores son a menudo hepatotoxicas) es otrode los inmunosupresores ampliamente utili-zados en el Lupus Eritematoso Sistémico. Ladosis de mantenimiento suele oscilar entre1-2 mg/kg/día. En los niños últimamente seutiliza menos en favor de nuevos fármacosinmunosupresores. El Metotrexate a dosis de10 mg/m2/semana asociado a Ac. Fólico 5mg/día es otra de las alternativas. Los efec-tos secundarios más importantes son la afec-tación hematológica en forma de anemia,leucopenia y trombopenia, la afectación he-pática (colestasis y citolisis) y pulmonar(neumonitis intersticial). El Micofenolato demofetilo (MMF) a dosis de 1,5- 2 g/día (má-ximo 3 g/día) es uno de los fármacos que ac-túan como inmunosupresores que mas ex-pectativa ha levantado entre la comunidadcientífica gracias a los resultados publicadosen los últimos años (6,7). Hay que considerarque se han de monitorizar los niveles plas-máticos y realizar controles hematológicoscada 3-4 semanas. El Rituximab a dosis de375 mg/m2 por semana durante 4 semanas,es otro de los inmunosupresores más utiliza-dos. Se han descrito efectos secundarios deltipo de prurito, eritema facial e hipotensióntransitoria así como una forma de leucoence-falopatia multifocal progresiva asociados a laadministración de Rituximab.

Otras terapéuticas como la plasmaféresisque es una técnica compleja y no exenta deriesgos está indicada en procesos con marca-dos fenómenos vasculíticos, hemorragia pul-

• Situaciones de riesgo vital: hemorragia pul-monar, afectación neurológica grave, in-suficiencia renal rápidamente progresiva.Utilizar bolos intravenosos de Metilpred-nisolona a dosis de 20 mg/kg/día, hasta unmáximo de 1g, en 3 días consecutivos, se-guidos de prednisona oral a 2 mg/kg/día,en 3 dosis.

La terapia inicial debe mantenerse de 4 a 8semanas. Si hay desaparición de los sínto-mas y mejoría significativa de los paráme-tros analíticos y serológicos, iniciar un des-censo lento y progresivo, con estrechavigilancia. Si se objetivan signos de recaída,aumentar la dosis en un 25-50%. Es reco-mendable conociendo el curso clínico deesta enfermedad, mantener dosis pequeñas(2.5-5 mg/día) durante meses o años y si elpaciente persiste en remisión, entoncesplantearse la retirada. Si no se consigue me-joría ni control adecuado de las alteracionesanalíticas o serológicas, evaluar un aumentode dosis. Si los corticoides ya estaban a dosisaltas, hay que valorar añadir un inmunosu-presor. Siempre que se utilicen tratamientosprolongados con corticoides, es recomenda-ble asociar suplementos de calcio y Vit D3

con el fin de evitar osteoporosis.

Los INMUNOSUPRESORES están indica-dos en pacientes con glomerulonefritis claseIII y IV que no responden a corticoides, enla afectación severa del SNC o en las mani-festaciones clínicas que precisan para sucontrol dosis intolerables de corticoides.Deben administrarse asociados a los corti-coides. Sus principales inconvenientes sonlas infecciones oportunistas que pueden aso-ciarse a su uso, el riesgo de esterilidad y elprobable papel oncogénico que presentan alargo plazo. La Ciclofosfamida por vía oral adosis de 2 mg/kg/día o intravenosa, con bo-los mensuales durante 6 meses (comenzar

monar y/o casos con afectación neurológicagrave. Las inmunoglobulinas i.v. a dosis de400 mg/kg/día durante 5 días pueden ser uti-lizadas en la trombopenia sintomática asocia-das a los corticoides y la anticoagulación tie-ne utilidad en revertir las manifestacionestrombóticas del síndrome antifosfolipido.

La afectación renal en el Lupus Eritemato-so Sistémico

La afectación renal es frecuente en el lupuseritematoso sistémico. Si consideramos crite-rios clínicos, está presente en el 50% de loscasos en el momento del diagnóstico y, even-tualmente, se desarrolla hasta en el 75% delos pacientes. Si consideramos criterios ana-tomopatológicos, más del 90% presentanafectación renal lúpica ya que existen casosque no tienen datos clínicos de nefropatía yen que la biopsia renal demuestra inmuno-fluorescencia positiva y un espectro variablede lesión. En el LES puede encontrarse todala gama de daño renal: nefropatías glomeru-lares, daño vascular como la microangiopa-tía trombótica y tubulointersticial. La mayorparte de los enfermos presentan una glomeru-lonefritis mediada por el depósito de inmu-nocomplejos, glomerulonefritis lúpica. Labiopsia renal se debe realizar cuando los sig-nos clínicos de nefritis son evidentes con elfin de acelerar el comienzo del tratamientoespecífico de la nefropatía en función de losdatos de la misma y de esta forma, poder ele-gir el inmunosupresor asociado a los corticoi-des para minimizar el riesgo de daño renalirreversible (figura 5). Existe controversia so-bre cuál es el significado pronóstico de los ín-dices de actividad (proliferación e infiltra-ción celular, necrosis, semilunas, depósitos,etc.) y cronicidad (esclerosis, fibrosis intersti-cial, atrofia tubular, etc.) en las glomerulone-fritis lúpicas proliferativas difusas. Aunque

algunos autores opinan que los altos índicesde cronicidad se acompañan de progresión ala insuficiencia renal, sin respuesta al trata-miento, otros no encuentran diferencias enlos índices entre enfermos que evolucionan ala insuficiencia renal o los que permanecenestables. El problema fundamental radica enla elevada variabilidad entre observadoresque existe en la elaboración de estos índices,lo que reduce su utilidad clínica.

Las manifestaciones clínicas de nefropatíaaparecen habitualmente en los primerosmomentos de la enfermedad (generalmenteen los primeros 6-36 meses) y suelen ser sub-clínicas (aparición de proteinuria y/o micro-hematuria). No obstante, en ocasiones, suinicio es el de un cuadro agudo que evolu-ciona rápidamente a la insuficiencia renalterminal. La evolución suele ser insidiosa,presentando un curso crónico salpicado deexacerbaciones y remisiones. No existe co-rrelación entre la actividad extrarrenal y la



Figura 5. Las lesiones necrotizantes del penachoglomerular indican una agresión inmune severaen la nefropatía lúpica. Los segmentos necroti-zantes (flecha roja) se ven fuschinofílicos con lacoloración de tricrómico y se acompañan de dis-torsión del penacho y, con frecuencia, de frag-mentos nucleares (cariorrexis) (flecha verde).(Tricrómico de Masson, X400).

renal en el lupus eritematoso sistémico,existen formas de LES con afectación extra-rrenal severa y sin datos de nefropatía y, alcontrario, nefropatías severas con escasasmanifestaciones extrarrenales. El segui-miento de la actividad de la nefropatía se re-aliza por criterios clínicos: sedimento urina-rio, cuantificación de la proteinuria,función renal medida por la concentraciónde creatinina y su aclaramiento, etc. Se hademostrado que la hipocomplementemiapersistente es un signo de mal pronóstico alargo plazo, pero no se correlaciona bien conel comienzo de un brote clínico (8). La biop-sia renal constituye el único método de filiarexactamente la situación del parénquimarenal y la orientación terapéutica.

La presencia de infiltrados intersticiales(linfocitos, monocitos, células plasmáticas)y lesiones del epitelio tubular son manifes-taciones comunes de la nefropatía lúpica,casi siempre asociadas a alguna forma deglomerulonefritis lúpica. Frecuentementepueden observarse depósitos inmunes (C3,C4, IgG, etc.) a lo largo de la membrana ba-sal tubular. A veces la afectación tubuloin-tersticial es la única manifestación de nefro-patía en el LES, caracterizada clínicamentepor hipertensión arterial e insuficiencia re-nal con pocas alteraciones en el sedimento,que pueden acompañarse de datos de tubu-lopatía (acidosis tubular tipo I asociada a hi-popotasemia o tipo IV asociada a hiperpota-semia). El daño vascular es frecuente en elLES, habitualmente como depósitos suben-doteliales asociados a los de localizaciónglomerular. La trombosis glomerular es muyfrecuente en la glomerulonefritis lúpica pro-liferativa difusa: el 50% de los casos presen-tan trombosis glomerular en la biopsia re-nal. Con escasa frecuencia, pueden verseotras formas de afectación vascular en el lu-pus, como una microangiopatía trombótica

con trombosis microvascular glomerular yen otros pequeños vasos.

OTRAS VASCULITIS DE ESPECIALCONSIDERACIÓN: ENFERMEDADDE KAWASAKI Y POLIARTERITISNODOSA.

La Enfermedad de Kawasaki es una vasculitissistémica que afecta primariamente a niñospequeños y que tiene una considerable varia-bilidad geográfica y racial. Afecta fundamen-talmente a las arterias de mediano calibre,aunque también están afectadas pequeñas ygrandes arterias, capilares y venas. Es más fre-cuente en menores de 4 a 5 años, siendo pocofrecuente por debajo de los tres meses. Suetiología continúa siendo desconocida, sinembargo, diversos aspectos clínicos y epide-miológicos sugieren una etiología infecciosa.La afectación de las arterias coronarias es fre-cuente y característica y desde el punto devista anatomopatológico, es indistinguible dela poliarteritis nodosa, por eso hoy en día sepiensa que puede ser la misma enfermedad. Eldiagnóstico de la enfermedad de Kawasaki esfundamentalmente clínico y se establece enbase al reconocimiento de los criterios diag-nósticos que incluyen (figuras 6 y 7):

• Fiebre de más de 5 días de duración

• y cuatro o más de los siguientes signos:

– conjuntivitis bilateral no exudativa,

– rash polimorfo,

– cambios en labios y boca (labios rojos se-cos fisurados, eritema de boca y farin-ge),

– cambios en extremidades (eritema, ede-ma y descamación de manos y pies),



– adenopatía cervical mayor 15 mm, unila-teral, única, dolorosa, no supurada.

Todo ello sin evidencia de otra enfermedadque explique estas manifestaciones clínicas.

Los pacientes que presentan cuatro criteriosprincipales (incluyendo la fiebre), pueden sercatalogados como enfermedad de Kawasaki, sipresentan anomalías coronarias demostrablespor ecocardiografía o coronariografía.

La poliarteritis nodosa (PAN) es una enfer-medad sistémica, con múltiples manifesta-ciones, descrita en 1886 por Küssmaul yMaier. Tiene una incidencia global de0,7/100.000 y una prevalencia de6,3/100.000. Los estudios en la infancia sonescasos, aunque recientemente Ozen y colhan publicado una revisión multicéntricade 110 niños(9). La etiología es desconocida,habiéndose implicado a veces procesos in-fecciosos desencadenantes. Los mecanismosinmunopatogénicos que conducen a dañovascular en la PAN son solo parcialmenteconocidos y probablemente heterogéneos.Histológicamente se define como una infla-mación necrotizante, segmentaria y focal delas arterias de mediano o pequeño tamaño,sin glomerulonefritis y sin vasculitis en arte-riolas, capilares o vénulas. En la fase aguda

se observa necrosis fibrinoide de la media einfiltración intensa de predominio polimor-fonuclear, con número variable de linfocitosy eosinófilos. La arquitectura de la paredvascular aparece rota y reemplazada por unabanda de material eosinófilo parecido a la fi-brina. Pueden formarse aneurismas y trom-bosis (Figura 8). La forma microscópica de



Figura 6 y 7. Enf. de Kawasaki

Figura 8. Poliarteritis nodosaArteriograma renal de grandes vasos mostrandomicroaneurismas caracteristicos (flechas peque-ñas) e interrupciones bruscas de los pequeños va-sos (flechas largas).

la PAN, llamada poliangeítis microscópica,fue individualizada en 1948 por Davson ycolaboradores en un subgrupo de pacientescon PAN que presentaban afectación renalcaracterizada por glomerulonefritis necroti-zante y segmentaria.

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