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Francisco Romero Caro
Sonia María Ortega Lucea
Ana María Pascual Bellosta
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EN SÍNTESIS
1) se debe valorar su relación riesgo/beneficio.
2) Las curvas de pulso arterial y yugular aportan En situaciones de urgencia y
emergencia, las medidas de soporte vital básico tendrán siempre prioridad sobre
medidas de monitorización avanzada.
3) La monitorización básica para todo paciente que vaya a ser sometido a cualquier tipo
de anestesia es: Pulsioximetría, ECG, y presión arterial.
4) La información que aporta los monitores de la máquina de anestesia es múltiple y debe
de ser integrada para poder llegar a unas conclusiones clínicas que sean útiles para
poder tomar decisiones en el manejo anestésico del paciente.
5) La curva de capnografía confirma la colocación del tubo endotraqueal en vía aérea
inferior.
6) La monitorización de otros parámetros hemodinámicos y respiratorios dependerá de
las características del paciente y de la cirugía a realizar.
7) Las técnicas de monitorización invasivas (Acceso venoso central y catéteres arteriales)
no son técnicas exentas de complicaciones, por lo que gran cantidad de información
de manera rápida y visual.
8) Existen diversas técnicas y sistemas para la monitorización cardiovascular avanzada.
Es importante conocer las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.
9) El principal parámetro que se puede monitorizar gracias a las técnicas avanzadas es
el gasto cardiaco (GC).
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ÍNDICE
Introducción
Monitorización respiratoria
Monitorización cardiovascular
Monitorización hemodinámica avanzada. Bases fisiológicas
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Introducción
En todo procedimiento en el que se cuente con la presencia de un anestesiólogo se debe de
evaluar continuamente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente. No hay que
olvidar que en situaciones de urgencia y emergencia las medidas de soporte vital básico
tendrán siempre prioridad sobre medidas de monitorización avanzada2.
a) Oxigenación: El gas inspirado y la sangre deberán tener en todo momento una
concentración adecuada de oxígeno. Para ello se dispone de analizadores de la FiO2
en el aparato de anestesia y un monitor de pulsioximetría. Es necesario recordar que
hay que tener especial cuidado cuando se utilizan técnicas de flujos bajos en circuitos
anestésicos circulares1, pues se hace más probable que se genere una mezcla de
gases hipóxica. Por lo general, la FiO2 va desde el 50% al 100% (0,5-1), según las
necesidades del paciente.
b) Ventilación: Es necesaria la monitorización continua del dióxido de carbono espirado
por el paciente. Para ello se disponen de capnógrafos que dan lugar a la curva de
capnografía en el monitor. En un paciente recién intubado, la presencia de curva de
capnografía confirma la colocación del tubo endotraqueal en la vía aérea inferior. En
un paciente sometido a ventilación mecánica se debe vigilar la clínica (Temperatura,
sudoración, pupilas,etc.), las concentraciones inspiratorias y espiratorias de todos los
gases, las presiones alcanzadas en la vía aérea y la compliance pulmonar. Hay que
recordar la importancia de vigilar la FiCO2 cuando se utilizan circuitos anestésicos
circulares, pues cualquier valor distinto de cero indica que el paciente está reinhalando
dióxido de carbono y que el quelante de CO2 se ha agotado6.
Existen varios modos de ventilación con diversas características y particularidades que
tienen su máxima expresión en los cuidados críticos e intensivos y en pacientes con
intubaciones prolongadas; sin embargo, intraoperatoriamente se utilizan dos modos
básicos de ventilación: ventilación por volumen y ventilación por presión. Los
parámetros fijados por el anestesiólogo en el respirador o ventilador en un modo de
ventilación controlado por volumen son el volumen tidal o corriente (Vt), la frecuencia
respiratoria (FR), la relación inspiración/espiración (I:E) y la presión positiva post-
espiratoria (PEEP). En un modo de ventilación controlado por presión, el anestesiólogo
fija en el respirador la presión máxima a alcanzar en la vía aérea, en vez del volumen
tidal. Utilizando el modo de ventilación controlado por volumen, las presiones en vía
aérea van variando en cada ciclo y se corre el riesgo de generar un barotrauma6. Por
el contrario, en un modo de ventilación controlado por presión, lo que va variando en
cada ciclo es el volumen corriente, y se corre el riesgo de hipoventilar al paciente. De
un modo general, el Vt debe de ser entre 6-9 mL/Kg (500/600 mL para un adulto de
tamaño normal).
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Las presiones de vía aérea (presión pico y presión plato o meseta) dependen de
muchos factores como la relajación neuromuscular del paciente, la presencia de
patología pulmonar, el diámetro del tubo endotraqueal utilizado, la posición quirúrgica,
la técnica quirúrgica, etc. En cualquier caso, no deben sobrepasar los 30-35 cmH2O.
Unas presiones de vía aérea desproporcionadas en relación con el volumen tidal
establecido es sugestivo de intubación selectiva, generalmente derecha, o de
broncoespasmo. Si al auscultar al paciente el pulmón izquierdo permanece silente y
percibimos ruidos respiratorios en el pulmón derecho será necesario retirar el tubo
endotraqueal unos centímentros. La ausencia de ruidos respiratorios en ambos
pulmones nos hará pensar en otras situaciones como el broncoespasmo.
Otro valor interesante es la compliance o distensibilidad de los pulmones. Valores
bajos pueden indicar atelectasias y, por tanto, alteración en la ventilación/perfusión.
Ello hacen necesario maniobras de reclutamiento que permitan abrir los alveolos
cerrados. Sin embargo, algunas técnicas y maniobras quirúrgicas como la cirugía
laparoscópica, que aumentan las presiones intratorácicas, también harán que los
valores de compliance sean bajos. Del mismo modo, otras situaciones clínicas, como
el edema de pulmón, también dan lugar a valores bajos de compliance.
c) Circulación: Es fundamental asegurar una correcta función circulatoria en todos los
pacientes. Por ello, siempre se dispondrá de electrocardiograma (ECG), siempre se
monitorizará la presión arterial y siempre se visualizará la curva de pulsioximetría.
A modo de resumen, la monitorización básica de todo paciente que va a ser sometido a
cualquier tipo de anestesia (General o locorregional) es: ECG, pulsioximetría y presión arterial
no invasiva (PANI)5. El resto de parámetros y variables se monitorizarán según las
características del paciente y del procedimiento quirúrgico3: Profundidad hipnótica
(BIS®/Entropía®), oxigenación cerebral (Invos®), bloqueo neuromuscular (TOF/DBS), presión
venosa central (PVC), presión arterial invasiva (PAI), presión de arteria pulmonar (Swanz-
Ganz), etc.
MONITORIZACIÓN BÁSICA
Electrocardiograma
Pulsioximetría
Presión arterial no invasiva (PANI)
Tabla 1. Monitorización básica
1 Monitorización Respiratoria.
La monitorización respiratoria asegura una correcta oxigenación y ventilación del paciente.
1.1 Oximetría de pulso o pulsioximetría. Saturación periférica de oxígeno (SpO2)
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Permite monitorizar la saturación periférica de oxígeno (SpO2) según el grado de absorción
de luz infrarroja de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. Los pulsioxímetros actuales
combinan esta técnica con una determinación pletismográfica del pulso arterial, por lo que,
además del valor de SpO2, proporciona una curva de onda de pulso que se refleja en el
monitor de anestesia. Forma parte de la monitorización básica que se debe llevar a cabo en
todo paciente que vaya a recibir cualquier tipo de anestesia.
Foto 1. Pulsioximetría.
El pulsioxímetro puede sufrir interferencias y dar lugar a artefactos con mucha frecuencia, por
lo que es necesario anteponer la clínica y comprobar la correcta colocación del aparato.
De entre las situaciones que pueden dar lugar a artefactos podemos destacar3:
- Presencia de carboxihemoglobina: Intoxicación con monóxido de carbono. La SpO2
muestra valores altos que pueden ser falsos, es decir, la SpO2 que muestra el monitor
puede ser normal aunque exista una marcada hipoxemia. Hay que recordar que el
monóxido de carbono puede ser generado con la reacción del desflurano con el
quelante de CO2, especialmente cuando se trata de compuestos baritados.
- Presencia de metahemoglobina: El valor de SpO2 es falsamente bajo, es decir,
presenta valores bajos de SpO2 en el pulsioxímetro a pesar de una correcta
oxigenación. La metahemoglobinemia es un trastorno genético de la sangre que da
lugar a cantidades anormalmente altas de este tipo de hemoglobina en la sangre.
- Presencia de colorantes en la zona de medida: Colorante de uñas, esmalte de uñas,
azul de metileno, etc. Tienden a dar lugar a valores falsamente bajos de SpO2 en el
monitor.
- Hipoxemia grave: Cuando la hipoxemia es grave (ej: Sangrado masivo), la SpO2 es
aproximadamente un 15% inferior a la saturación real. Es decir, la saturación real del
paciente es aproximadamente un 15% superior a la marcada en el monitor.
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- Factores ambientales: Movimientos del paciente, hipotermia, vasoconstricción
periférica, etc. Existen múltiples factores que pueden dar lugar a valores inestables y
variantes de SpO2 en el pulsioxímetro4.
Los oxímetros se calibran durante estudios realizados con personas sanas y convertidas
voluntariamente en hipoxémicas. Por esta razón son bastante precisos (±2%) para las
saturaciones del 80-100%, aunque no tanto para valores inferiores al 70%, valores que por
razones éticas han sido extrapolados. La oximetría es, por tanto, suficiente para identificar los
estados de hipoxemia, pero imprecisa en cuanto a su extensión5,6.
A causa de la forma sigmoidea de la curva de disociación, pueden producirse cambios
considerables de la PaO2 con solo pequeñas variaciones de la SpO2: la mayoría de las veces
se trata de una disminución de la saturación en un paciente con una buena oxigenación basal.
Además, el descenso de la saturación se detecta tras un lapso determinado (de 30 segundos
a 1 minuto), que puede variar en función del sitio en que se encuentra el sensor7.
Los resultados de un metaanálisis indican que la pulsioximetría permite la detección precoz
de una hipoxemia y disminuye su incidencia y gravedad5.
1.2 Presión arterial de oxígeno. PaO2
La presión arterial de oxígeno se puede medir de forma invasiva y no invasiva. La forma no
invasiva consiste en una medición transcutánea mediante un electrodo de Clark3, el cual mide
el oxígeno difundido a través de la piel y desde los capilares próximos. El método invasivo
consiste en obtener una muestra de sangre arterial y analizarla. Se trata de una opción más
completa, pues además de la presión arterial de oxígeno podemos obtener la PaCO2, la
SaO2, el pH, la concentración de hemoglobina, el hematocrito, la concentración de
bicarbonato, etc. Normalmente las muestras de sangre arterial se obtienen de la arteria radial
y en una jeringuilla heparinizada. Algunos factores interfieren en estas mediciones, como
pueden ser la presencia de burbujas en la muestra, la temperatura ambiente y el tiempo
transcurrido desde la extracción hasta el análisis.
1.3 Monitorización de la ventilación. Capnometría y Capnografía
La información que aporta los monitores de la máquina de anestesia es múltiple y debe de ser
integrada para poder llegar a unas conclusiones clínicas que sean útiles para poder tomar
decisiones en el manejo anestésico del paciente2.
A lo largo de todo el circuito anestésico se disponen analizadores que miden en tiempo real
la concentración de los gases y la composición de la mezcla respiratoria. Es fundamental
monitorizar la FiO2, sobre todo cuando se utilizan circuitos anestésicos circulares y técnicas
de bajos flujos; y el EtCO2, es decir, la concentración de dióxido de carbono en el gas
espirado. Este valor depende de muchos factores, tanto ventilatorios, como hemodinámicos,
así como con algunos relacionados con la técnica quirúrgica (Ej. Cirugía laparoscópica). Del
mismo modo existen analizadores para cada uno de los gases anestésicos y agentes volátiles.
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Cuando se utilizan circuitos circulares se hace fundamental monitorizar también la FiCO2,
pues un valor distinto de cero indica que el paciente está reinhalando dióxido de carbono y
que el quelante de CO2 se ha agotado.
La capnometría y capnografía es la técnica que cuantifica de forma inmediata y continúa la
concentración de dióxido de carbono durante la fase inspiratoria y espiratoria. De este modo
se obtiene un registro numérico (Capnometría) y un registro gráfico (Capnografía). La
obtención de curva de capnografía confirma la colocación del tubo endotraqueal en vía aérea
y consiste en una de las primeras comprobaciones que hay que llevar a cabo tras la intubación
de un paciente. En caso de no obtener curva de capnografía se hace más probable una
intubación esofágica3.
A continuación, se muestra una tabla-resúmen con algunos de los parámetros respiratorios
monitorizados con consideraciones específicas:
Monitorización Consideraciones
EtCO2 35-45 mmHG.
Correcta colocación del TET.
Valores bajos sugieren hipotensión arterial,
embolismo o hiperventilación.
Valores altos sugieren hipoventilación,
reinhalación de CO2, o un estado
hipermetabólico.
FiCO2 Debe ser nulo. Indica reinhalación de CO2 o
agotamiento de la cal.
FiO2 50%-100%. Fijada por el anestesiólogo según
necesidad.
FiSev ó FiDes Fijada por el anestesiólogo en el vaporizador.
EtSev ó EtDes ó CAM Se acerca a la concentración alveolar del
agente inhalatorio.
Presión Pico y Presión Plato <30 cmH2O
Valores elevados indican intubación selectiva,
obstrucción de la vía aérea, limitación a la
expansión del pulmón o broncoespasmo.
VT o Volumen Corriente 6-9 mL/Kg
Frecuencia Respiratoria 10-15 rpm
Compliance Distensibilidad de los pulmones.
Valores bajos indican atelectasia pulmonar,
limitación a la expansión, o patología
pulmonar.
Tabla 2. Parámetros respiratorios
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Analizando la curva de capnografía típica obtenemos cuatro fases2:
- Fase I: Meseta que corresponde a la inspiración.
- Fase II: Pendiente ascendente que corresponde al inicio de la espiración.
- Fase III: Meseta que corresponde a la espiración. En esta fase se obtiene la
concentración final máxima de dióxido de carbono (EtCO2).
- Fase IV: Pendiente descendente que corresponde al final de la espiración y al inicio
de la inspiración.
Figura 1. Capnograma normal
Hay que recordar que el EtCO2 no se corresponde exactamente con la PaCO2, pues existe
una diferencia arterioalveolar de aproximadamente +5 mmHg.
La curva de capnografía ofrece una gran cantidad de información de una manera rápida y
visual. Algunas de las alteraciones más frecuentes son:
a) Hendidura o caída en la meseta o en la pendiente: Indica una respiración espontánea
del paciente. Sugiere falta de relajación neuromuscular o escasa profundidad
hipnótica.
Figura 2. Hendidura en la meseta
10
b) Ausencia de Fase III o ausencia de meseta: Típico de un proceso obstructivo
espiratorio. Esperable en pacientes con EPOC. En pacientes sin patología obstructiva
de base sugiere broncoespasmo o intubación selectiva.
Figura 3. Proceso obstructivo
c) El final de la Fase IV o la Fase I no se encuentran en la línea de base: Indica
reinhalación de dióxido de carbono, por lo que se debe comprobar la FiCO2. Sugiere
agotamiento del quelante de CO2 y necesidad de reposición del mismo.
Figura 4. Reinhalación de CO2
d) Prolongación de la Fase IV o meseta de Fase I inexistente. Sugiere patología pulmonar
restrictiva.
Figura 5. Enfermedad pulmonar restrictiva
11
e) Aumento del EtCO2 por encima de 45 mmHg: Sugiere hipoventilación o aumento de
la producción de dióxido de carbono. Este aumento de la producción de CO2 puede
estar relacionado con procesos hipermetabólicos como la hipertermia maligna; con el
aporte de bicarbonato intravenoso, con la propia técnica quirúrgica (cirugía
laparoscópica), o con el retorno súbito a la circulación sistémica de sangre procedente
de áreas isquémicas, como puede ser el caso de liberación de un torniquete o
manguito de isquemia en cirugía traumatológica.
f) Disminución del EtCO2 por debajo de 25 mmHg: Sugiere hiperventilación, embolismo
pulmonar, o un estado de bajo gasto cardiaco (hipotensión, hipotermia, etc.).
EtCO2 > 45 mmHg EtCO2 < 25 mmHg
Hipoventilación Hiperventilación.
Aumento de la producción de CO2 Embolismo pulmonar
Bicarbonato sódico Hipotensión arterial
Liberación de área isquémica Hipotermia
Cirugía laparoscópica Hipoperfusión pulmonar Tabla 3. Diagnóstico diferencial
Admitiendo que el gasto cardíaco (GC) derecho sea comparable al GC izquierdo, hoy en día
el EtCO2 se recomienda para evaluar la eficacia de una reanimación cardiopulmonar (objetivo
EtCO2>15 mmHg). Un valor EtCO2<14 mmHg a los 20 minutos tiene un pronóstico muy
desfavorable.8 En ausencia de monitorización del GC, el EtCO2 puede suministrar
informaciones adicionales a las de la PANI. Asociados a la saturación arterial estos dos
elementos reflejan más o menos el estado hemodinámico del paciente.
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2 Monitorización cardiovascular
La anestesia general (AG) o locorregional (ALR) y el acto quirúrgico pueden modificar el
estado hemodinámico e incluso alterar circulaciones regionales preferenciales como las
perfusiones coronarias y cerebrales. Además de la obligación médico legal y de que su uso
está recomendado por las sociedades científicas, la vigilancia hemodinámica con
instrumentos específicos permite reducir el riesgo perioperatorio. Además, está demostrado
el impacto perjudicial de la inestabilidad hemodinámica9. Por último, la optimización
hemodinámica con aparatos cada vez más simples de usar y poco invasivos produce
resultados alentadores en términos de evolución postoperatoria.10
2.1 Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) consiste en la representación gráfica de la actividad eléctrica del
corazón. De forma estandarizada, se registra a 25 mm por segundo y 10 mm por milivoltio
(mV).
Figura 6. Electrocardiograma
Se trata de una de las medidas de monitorización básica para todos aquellos pacientes que
van a ser sometidos a cualquier tipo de anestesia. Se utiliza para determinar la frecuencia
cardiaca (FC), detectar arritmias, isquemia miocárdica, función de un marcapasos, etc.
Existen dos sistemas de configuración típicos intraoperatorios2:
- Con 3 electrodos: permite monitorizar D-I, D-II y D-III, pero no permite una verdadera
monitorización de las derivaciones precordiales, por lo que su utilizad para detectar
isquemia es limitada.
- Con 5 electrodos: permite monitorizar seis derivaciones distintas. Estas son D-I, D-II,
D-III, aVR, aVF y V5. Es la disposición más frecuente en quirófano.
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Las dos derivaciones que deben ser registradas de forma simultánea en el monitor son DII y
V5, ya que entre ambas se puede detectar hasta el 95% de los episodios isquémicos
miocárdicos3.
- D-II: Se obtiene un buen complejo QRS y es la que con mayor claridad registra la onda
P. Es especialmente útil para detectar arritmias e isquemia inferior
- V5: Especialmente útil para la detección de fenómenos isquémicos en área anterior y
lateral
Los electrodos que se colocan en el tórax del paciente según un código de colores.
Figura 7. Código de colores para colocación de ECG de 5 electrodos
El ECG se ve fácilmente artefactado por los elementos eléctricos que quirófano (Ej. Bisturí
eléctrico), por el movimiento del paciente, impregnación de los electrodos por fluidos
corporales o antisépticos, mala fijación o despegamiento inadvertido, etc.
Ciertos monitores realizan un análisis continuo de los cambios en el segmento ST,
disparándose una alarma en caso de que sobrepasen los límites establecidos. De forma
global, una depresión del segmento ST igual o superior a 1 mm por debajo de la línea
isoeléctrica o un ascenso superior a 2 mm por encima de esta línea durante más de 20
segundos indican una isquemia miocárdica. En perioperatorio, se señala que la mayoría de
los síndromes coronarios agudos (SCA) corresponde a SCA con ST-11. Del mismo modo,
existe la opción de monitorizar la frecuencia respiratoria (FR) mediante el análisis de la
variación de la impedancia entre los electrodos del ECG con el movimiento del tórax del
paciente durante la respiración. Los factores de riesgo de isquemia peroperatoria son las
causas de desequilibrio entre el suministro insuficiente de O2 como la hipoxia y la anemia,
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asociadas a un metabolismo miocárdico excesivo con taquicardia. El intervalo corto entre el
primer valor anómalo de troponina y el final de la intervención confirma que los trastornos
metabólicos, inflamatorios y circulatorios del período quirúrgico son el origen de las necrosis
agudas miocárdicas postoperatorias12.
2.2 Presión arterial
Se trata de una de las medidas de monitorización básica para todos aquellos pacientes que
van a ser sometidos a cualquier tipo de anestesia. A modo de recuerdo, la presión arterial
(PA) refleja tanto el volumen de eyección cardíaco como la elasticidad de las paredes
arteriales, de modo que se define como el gasto cardiaco (GC) multiplicado por las
resistencias vasculares sistémicas (RVS).
PA = GC x RVS
Existen dos formas de monitorizar la presión arterial: No Invasiva o Indirecta (PANI), e Invasiva
o Directa3.
a) PA-No Invasiva (PANI): Se utiliza un manguito de presión que se coloca en los brazos
o piernas del paciente. El tamaño del manguito debe de ser adecuado para el tamaño
del brazo de cada paciente. Dicho manguito se infla hasta alcanzar una presión
aproximadamente 20 mmHg superior a la PA sistólica y posteriormente se desinfla. Se
usa la fase I de Korotkoff para determinar la PAS y la fase V para determinar la PAP.
Foto 2. Manguito de PANI.
En quirófano se suele utilizar una monitorización automática de la PA. La frecuencia
del ciclado automático de toma de PA se puede ajustar según las necesidades del
paciente, siendo por lo general de 5 minutos en pacientes de bajo riesgo, y cada 3
minutos en pacientes de alto riesgo y durante la inducción anestésica. La medición
automática de la PANI se basa en las pulsaciones arteriales que causan oscilaciones
en la presión registrada por le manguito. Dichas oscilaciones son recogidas por un
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amplificador y procesadas. El punto donde las oscilaciones detectadas por el manguito
son máximas equivale a la PAM. Los valores de PAS y PAD son calculados por
extrapolación matemática.
La medida de la PA no invasiva (PANI) debe ser evitada en extremidades con
anormalidades vasculares (fístulas arterio-venosas para diálisis, linfadenectomía
previa) y en extremidades quemadas.
La medida del PA según el método no invasivo se puede ver artefactada por diversos
elementos. Por ejemplo, la utilización de manguitos demasiado pequeños, manguitos
mal ajustados, manguitos colocados debajo del corazón, colocados en extremidades
rígidas (tiritona), o en caso de pacientes obesos puede dar lugar a valores falsamente
elevados de PA, es decir, sobreestimados. Por el contrario, la utilización de manguitos
demasiado grandes, manguitos con un desinflado demasiado rápido, o un estado de
hipoperfusión del paciente, pueden dar lugar a valores falsamente bajos de PA, es
decir, infraestimados. En valores extremos pierde exactitud y en presencia de arritmias
la medición es imprecisa, pues la técnica oscilométrica requiere un pulso uniforme.
b) PA- Invasiva o directa: Consiste en introducir un catéter dentro de la luz de una
arteria, generalmente la arteria radial, a través del cual se transmite la PA a un
transductor de presión desechable (TDP) que genera una señal electrónica. Esta señal
electrónica es conducida al monitor y es traducida a unos valores numéricos en mmHg
de PA (TAS y TAD) y a una curva de PA. El transductor debe de ser colocado
aproximadamente a la altura de la aurícula izquierda del paciente. Todo esto permite
el control continuo de la PA y la extracción de muestras de sangre arterial para la
realización de analíticas.
La medida de la PA-Invasiva se encuentra indicada en pacientes con patología
cardiovascular severa y casos de inestabilidad hemodinámica en los que es necesaria
la administración masiva de líquidos o de fármacos vasoactivos en infusión continua.
Del mismo modo también es necesaria cuando se requieren valores relativamente
estables de PA, como en casos de cirugía cardiaca, cirugía vascular, o cirugía
intracraneal. También se encuentra indicada en aquellas cirugías en las que se
prevean cambios hemodinámicos bruscos, como es el caso de feocromocitomas y
tumores carcinoides.
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Indicaciones para la monitorización de PA-Invasiva
Patología cardiovascular severa
Inestabilidad hemodinámica
Administración masiva de líquidos
Cirugías de alto riesgo de sangrado
Infusión de fármacos vasoactivos
Cirugía cardiaca, cirugía vascular, cirugía intracraneal
Feocromocitomas, tumores carcinoides, etc.
Tabla 4. Indicaciones de PA-Invasiva
Al tratarse de una técnica invasiva, la medida de la PA-Directa no se encuentra exenta
de complicaciones, sobre todo si el cateterismo es prolongado. Entre ellas se
encuentra la trombosis arterial, la isquemia distal, la infección en el sitio de punción,
vasoespasmo, embolia aérea, daño neural y la formación de fístulas y aneurismas.
Factores que predisponen al riesgo de complicaciones son la arterioesclerosis
importante, la Diabetes Mellitus, la intensa vasoconstricción periférica (Enfermedad de
Raynaud, administración a dosis altas de vasopresores), situaciones de bajo gasto
cardiaco y la ausencia de flujo arterial colateral. Es importante realizar la prueba de
Allen antes de la canalización de la arteria radial.
La curva de PA posee una forma característica y de ella puede obtenerse gran
cantidad de información. Analizando dicha curva observamos varias fases1:
1) PA Sistólica máxima: Comienza con la apertura de la válvula aórtica. Esto refleja
la presión sistólica máxima en el ventrículo izquierdo. Se corresponde con la rama
ascendente de la curva.
2) Depresión dicrótica: Se corresponde con el cierre de la válvula aórtica. Marca el
inicio de la diástole.
3) Presión arterial diastólica: Se corresponde con la rama descendente. Se
encuentra relacionada con el nivel de retracción vascular sistémico o de
vasoconstricción.
4) Depresión anacrótica: Se corresponde con la primera fase de la sístole, una
contracción isovolumétrica y posterior apertura de la válvula aórtica.
5) Presión diferencial: Se trata de la diferencia entre la presión arterial sistólica y la
diastólica.
6) Presión arterial media. (PAM): Se trata de la presión media en el árbol arterial a
lo largo de un ciclo cardiaco completo. La sístole dura aproximadamente un tercio
del ciclo cardiaco, y la diástole los otros dos tercios. De este modo, para calcular
la PAM se utiliza la siguiente fórmula: PAM=(PAS+2PAD)/3. Sin embargo, los
monitores de anestesia utilizan algoritmos matemáticos que calculan la PAM en
función del área bajo la curva de PA. La PAM informa del valor de presión con el
que la sangre llega a los tejidos, por lo que indirectamente da información sobre el
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estado de la perfusión tisular. La mayoría de los tejidos requieren una PAM mayor
de 65 mmHg para una perfusión adecuada.
Figura 8. Curva de PA. I: PAS, II:Incisura dicrótica, III: PAD, IV: Incisura anacrótica
La curva de PA se puede ver afectada por diversos factores que dependen tanto del
paciente como de la técnica utilizada para medir la PA. Todos los transductores de
presión fisiológica presentan una amortiguación. Una amortiguación óptima tiene como
resultado una forma de onda y un valor visualizado fisiológicamente correcto.
Un sistema de presión fisiológica sobreamortiguado dará como resultado una presión
arterial sistólica subestimada y una presión arterial diastólica sobreestimada. Por el
contrario, un sistema de presión fisiológica subamortiguado dará como resultado una
presión arterial sistólica sobreestimada y una presión arterial diastólica subestimada.
Como método simple de evaluación de la respuesta de frecuencia en la cabecera del
paciente puede usarse la prueba de onda cuadrada. Dicha prueba consiste en abrir el
sistema de lavado y observar la onda generada en el monitor. Un sistema óptimamente
amortiguado presentará una onda cuadrada y posteriormente una o dos oscilaciones
antes de volver al trazado normal. Sin embargo, un sistema subamortiguado
presentará más de dos oscilaciones antes de volver al trazado normal, y un sistema
sobreamortiguado no presentará ninguna oscilación antes de volver al trazado normal.
Figura 9. Prueba de “onda cuadrada”. Curva óptimamente amortiguada
La anchura de la onda sistólica proporciona información acerca del estado de la
contractilidad miocárdica y del volumen de eyección cardiaco. Del mismo modo, la
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posición de la muesca dicrótica informa del estado de las resistencias vasculares
sistémicas, de modo que si se encuentra en una posición alta refleja un estado de
vasoconstricción periférica, y si está en la posición baja sugiere un estado de
vasodilatación13.
Existen formas de onda anómalas de presión arterial que nos informan del estado del
paciente2:
o Presión arterial sistólica elevada o pulso hipercinético: Puede
corresponder con hipertensión sistémica, arterioesclerosis o una insuficiencia
de la válvula aórtica (Pulso de Corrigan).
o Presión arterial sistólica reducida o pulso hipocinético: Puede
corresponderse con una estenosis de la válvula aórtica, estenosis mitral, una
insuficiencia cardiaca, o un estado de hipovolemia.
o Aumento de la presión diferencial: Se da en casos de hipertensión sistémica
y de insuficiencia de la válvula aórtica.
o Disminución de la presión diferencial: Puede corresponder a un
taponamiento cardiaco, una insuficiencia cardíaca congestiva, un shock
cardiogénico, o una estenosis de la válvula aórtica.
o Pulso bisferiens: Consiste en una onda ancha con dos picos sistólicos. Se
corresponde con una insuficiencia de la válvula aórtica o una miocardiopatía
hipertrófica obstructiva.
o Pulso paradójico: Consiste en un descenso de más de 10 mmHg durante la
inspiración. Se da en caso de taponamiento cardíaco, enfermedad crónica
obstructiva de las vías respiratorias, embolia pulmonar, pericarditis constrictiva
o situaciones de dificultad del retorno venoso.
o Pulso alternante: Consiste en pulsos fuertes y débiles de forma alterna. Se da
en caso de insuficiencia cardiaca congestiva o de disfunción miocárdica grave.
o Pulso parvus et tardus: Presenta una onda estrecha y una onda de eyección
retrasada. Se da en casos de estenosis de la válvula aórtica.
o Pulso bigeminado: Causado por extrasístoles ventriculares que aparecen tras
cada latido normal.
2.3 Acceso venoso central. Presión Venosa Central (PVC)
Para monitorizar la PVC es necesario un acceso venoso central. Un catéter venoso central
es, por definición, un catéter cuya punta se ubica en la circulación central. Se considera que
el catéter se encuentra en la posición correcta cuando la punta se halla situada a dos
centímetros de distancia de la aurícula derecha en la vena cava superior. Para comprobar la
correcta colocación del catéter venoso central la punta de dicho catéter es radioopaca, por lo
que tras su colocación se realiza una radiografía de tórax a modo de control. Es importante
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que la punta de un catéter venoso central nunca quede colocada dentro de la aurícula
derecha, debido al riesgo de perforación cardiaca y del taponamiento cardiaco consiguiente13.
Existen varios tipos de catéteres venosos centrales: tunelizados, no tunelizados de inserción
percutánea, de inserción periférica o implantados. En quirófano generalmente se utilizan
catéteres venosos centrales no tunelizados de inserción percutánea. Estos catéteres se
presentan en diversas configuraciones para facilitar la reposición de volumen, la
administración simultánea de varios medicamentos y la monitorización de la presión venosa
central. Estos catéteres están fabricados de diversos materiales y revestimientos que reducen
la trombogenia, así como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los
catéteres.
Foto 3. Vía venosa central.
Los catéteres de luz múltiple permiten la administración de distintos fármacos y la
monitorización a través de un único punto de inserción de acceso venoso. Estos catéteres
pueden ser utilizados para la administración de hemoderivados y compuestos nutricionales.
Es interesante recordar que el flujo que se puede administrar a través de cualquier elemento
tubular depende del diámetro del mismo, de su longitud y de la viscosidad del líquido a
administrar. Por tanto, en caso de necesitar la administración de líquidos o hemoderivados a
un alto flujo es preferible un catéter de gran calibre y escasa longitud.
Otro tipo de dispositivo de acceso venos central son los introductores1. Éstos se utilizan para
dirigir y colocar los catéteres intravasculares, especialmente los catéteres de arteria pulmonar
(CAP, Swanz-Ganz). Estos introductores pueden quedar allí ubicados para servir como
acceso venoso central tras la retirada del CAP. Los introductores pueden utilizarse por sí
mismos como un catéter venoso central de gran calibre para una reposición rápida de
volumen.
20
Foto 4. Introductor de Swan-Ganz.
2.3.1 Aplicaciones de los dispositivos de acceso venoso central.
Los dispositivos de acceso venoso central poseen diversas aplicaciones. De entre ellos
podemos destacar3:
Usos del acceso venoso central
Administración rápida de líquidos
Administración de líquidos que requieran dilución
Administración de fármacos vasoactivos
Administración de fármacos incompatibles
Toma frecuente de muestras de sangre
Monitorización de PVC
Introductores de catéter de PAP
Tabla 5. Usos del acceso venoso central
- Administración rápida de líquidos. Por ejemplo, en casos de hemorragia masiva,
politrauma, cirugía ortopédica compleja, cirugía de grandes vasos, cirugía abdominal
extensa, sepsis, o quemaduras de gran extensión.
- Administración de líquidos intravenosos que requieran dilución dentro del torrente
circulatorio central para evitar daños vasculares. Por ejemplo, quimioterapia o nutrición
parenteral total.
- Administración de fármacos vasoactivos y/o incompatibles
- Toma frecuente de muestras de sangre en pacientes sin vía arterial y/o terapias de
administración sanguínea.
- Pacientes crónicos en los que el acceso venoso periférico es limitado o imposible.
21
- Monitorización de la presión venosa central (PVC) para la evaluación del estado del
líquido intravascular.
- Medición de los niveles de saturación de oxígeno en la sangre de retorno al corazón
(saturación venosa central de O2, SvcO2).
- Monitorización y acceso para un catéter de arteria pulmonar.
El acceso venoso central se puede llevar a cabo a través de la yugular interna, generalmente
derecha, de la vena subclavia, o a través de las venas femorales. También existe la posibilidad
de obtener un acceso venoso central a través de un acceso periférico, generalmente a través
de la vena basílica o cefálica en las extremidades superiores.
Al tratarse de una técnica invasiva, el acceso venoso central posee varias complicaciones. De
entre las más frecuentes podemos destacar la punción o canulación de la arteria carótida por
proximidad a la vena yugular interna. Otras complicaciones menos frecuentes son el
neumotórax (especialmente en casos de acceso venos central a través de vena subclavia), el
hemotórax, la punción o la laceración del conducto torácico, o la embolia gaseosa2. En caso
de acceso venoso central a través de la yugular interna hay que especial precaución con la
formación de hematomas en el cuello. Por ello, no es preferible este tipo de acceso venoso
central en pacientes anticoagulados, antiagregados, con trombopenia o con coagulopatía de
base.
Complicaciones del acceso venoso central
Punción carotídea
Neumotórax
Hemotórax
Embolia
Hematomas cervicales
Punción traqueal
Tabla 6. Complicaciones
Las contraindicaciones relativas para obtener un acceso venoso central son los estados
febriles sin foco determinado, la sepsis recurrente, o un estado de hipercoagulabilidad en el
que el catéter podría servir como foco de trombogenia13.
Para poder reducir al mínimo la frecuencia de estas complicaciones es necesaria una
completa higiene y antisepsia cutánea, así como batas y guantes estériles, con gorro y
mascarilla. Una opción para reducir los eventos adversos es la canalización de accesos
venosos centrales guiados por ecografía.
22
Usos del acceso venoso central
Administración rápida de líquidos
Administración de líquidos que requieran dilución
Administración de fármacos vasoactivos
Administración de fármacos incompatibles
Toma frecuente de muestras de sangre
Monitorización de PVC
Introductores de catéter de PAP
Tabla 5. Usos del acceso venoso central
Complicaciones del acceso venoso central
Punción carotídea
Neumotórax
Hemotórax
Embolia
Hematomas cervicales
Punción traqueal
Tabla 6. Complicaciones
Las mediciones de presión venosa central se llevan a cabo a través de un transductor de
presión, que convierte una señal mecánica en una señal electrónica que es conducida hacia
el monitor y traducida a un valor numérico y a una curva de presión venosa central. Estas
mediciones son extensamente usadas como guía simple y de fácil acceso para la terapia con
líquidos tras hemorragias, traumatismos, sepsis y otros estados de urgencia asociados con
hipovolemia.
2.3.2 PVC. Definiciones y curva de pulso venoso yugular
Podemos definir la PVC como la presión hidrostática generada por la sangre dentro de la
aurícula derecha o de las grandes venas torácicas. Su valor normal oscila entre 1 y 8 mmHg
en un paciente ventilando de forma espontánea. La PVC será más elevada cuando el paciente
se le esté aplicando una presión positiva o una PEEP.
Este valor de presión venosa central ofrece una valoración del volumen intraventricular y la
función del hemicardio derecho. La PVC es un sistema de monitorización útil si se reconocen
los factores que la afectan y se comprenden sus limitaciones. Las mediciones continuas son
más útiles que los valores individuales y la respuesta de la PVC a una perfusión de volumen
es una valiosa prueba de la función ventricular derecha. La PVC no proporciona ninguna
indicación directa del llenado del hemicardio izquierdo, pero puede utilizarse como estimación
aproximada de las presiones del lado izquierdo en pacientes con buena función ventricular.
23
Sin embargo, existen muchos factores que influyen sobre los valores de la presión venosa
central, como el rendimiento cardiaco, la volemia, el tono vascular, el tono venoso intrínseco,
el aumento de las presiones intraabdominales o intratorácicas, y la terapia con fármacos
vasopresores. Por ello, el uso de la PVC para evaluar la precarga o la situación de la volemia
del paciente puede no resultar fiable14.
Las ondas generadas y representadas en la curva equivalen al pulso venoso yugular. Este
pulso consta generalmente de tres ondas positivas (a, c y v), y dos depresiones negativas
(valles x e y). Cuando la diástole es prolongada el seno y es seguido de una pequeña onda h
justo antes de la siguiente onda a. El estudio de esta curva puede proporcionar gran cantidad
de información.
Componentes de la onda de pulso yugular1:
- Onda a: ocurre en la telediástole ventricular, se debe a la presión que se genera en la
aurícula derecha tras la contracción auricular.
- Onda c: ocurre en la protosístole ventricular, se debe al desplazamiento del velo de la
válvula tricúspide hacia la aurícula derecha que se produce durante la contracción
isovolumétrica ventricular.
- Seno x: ocurre en la protosístole ventricular. Se debe a la caída de presión en la
aurícula derecha debido a la relajación auricular, y por el desarrollo del colapso
sistólico ventricular.
- Onda v: ocurre en la telesístole ventricular se debe al llenado auricular con la válvula
tricúspide aún cerrada.
- Seno y: ocurre en la prostodiástole ventricular. Se debe a la apertura de la válvula
tricúspide.
- Onda h: ocurre en la mesotelediástole ventricular. Se debe a un llenado ventricular
lento.
Figura 10. Onda de pulso yugular
24
Las anormalidades típicas del pulso venoso yugular son:
- Ondas a cañón: Se da en casos de disociación aurículo-ventricular.
- Onda a gigante y atenuación de la onda y: Hipertrofia ventricular derecha, estenosis
tricuspídea, estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar.
- Onda v alta y pérdida del descenso de la onda x: Insuficiencia tricuspídea.
- Pérdida de onda a y del seno x: Fibrilación o flutter auricular.
- Onda x profunda con atenuación de la onda y: Taponamiento cardiaco.
A lo largo de los últimos años ha existido una gran controversia sobre el valor real que puede
tener la PVC en el manejo del paciente. La PVC es ampliamente usada para tener una idea
aproximada de la precarga, y de este modo conocer el estado de la volemia para un correcto
manejo hemodinámico. Sin embargo, se ha demostrado que no debe usarse como marcador
único y definitivo del estado de la volemia, ni tampoco para guiar la fluidoterapia, puesto que
no refleja de modo fiable el volumen intravascular ni la respuesta a la administración de cargas
de volumen14.
3 Monitorización hemodinámica avanzada. Bases fisiológicas
3.1 Bases fisiológicas
El mantenimiento del equilibrio entre el aporte de oxígeno (DO2) y el consumo de oxígeno
(VO2) en los tejidos es esencial para la hemostasia celular, a fin de evitar la hipoxia tisular y
el consiguiente fallo orgánico. El O2 es transportado en la sangre principalmente unido a la
hemoglobina, salvo una pequeña parte que lo hace disuelto en el plasma (PaO2). El
movimiento de oxígeno hacia las células depende inicialmente del gradiente de difusión que
exista entre la pO2 capilar y la pO2 intracelular. Con una PaO2 normal al final del lecho arterial
se establece un gradiente de difusión que hace que el O2 difunda desde el capilar hacia la
célula. A medida que la pO2 del capilar disminuye la hemoglobina se desatura, lo cual facilita
un movimiento continuo y estable de O2 hacia las células1.
25
Figura 11. Aporte/Consumo de O2
La mayor parte del O2 transportado hacia la periferia de las células es utilizado por éstas. El
O2 distribuido a los tejidos es extraído parcialmente por éstos, y el no extraído vuelve al
corazón en la sangre venosa. Las muestras de sangre obtenidas en la arteria pulmonar
permiten conocer el contenido de O2 en sangre venosa (CvO2), pues corresponde al que se
queda después de que todos los tejidos han extraído el O2 necesario para sus funciones
metabólicas.
Si se produce un déficit de O2 en los tejidos el primer mecanismo compensatorio es el
aumento del gasto cardíaco (GC) seguido del incremento de la extracción tisular de O2, lo
cual deriva en una disminución de la cantidad de O2 que retornará al corazón. Por todo ello,
la saturación venosa de O2 (SvO2) disminuirá. Un tercer mecanismo compensatorio es la
formación anaerobia de ATP, lo cual derivará en la aparición de una acidosis láctica.
De un modo esquemático podemos recordar las bases fisiológicas de la monitorización
hemodinámica avanzada de la siguiente forma4:
a) Aporte de O2 (DO2): Es la cantidad de O2 suministrado o transportado a los tejidos en
un minuto. Su valor normal es de 550-650 ml/min/m2. Este DO2 se compone del
contenido arterial de O2 y del gasto cardíaco, y se multiplica por diez para convertir
las unidades, ya que la cantidad de O2 se expresa en dL y el gasto cardíaco en litros.
De esta forma:
DO2 = (CaO2 x GC) x 10.
El aporte adecuado de O2 depende el intercambio gaseoso en los pulmones, del nivel
de hemoglobina, de una saturación de O2 correcta, y de un gasto cardíaco adecuado.
b) Contenido de O2 (CO2): Cantidad de oxígeno transportado en la sangre tanto arterial
como venosa. De esta forma:
26
CaO2 = (1.38 x Hb x SaO2) + (csO2 x PaO2)
CvO2 = (1.38 x Hb x SvO2) + (csO2 x PvO2)
Siendo csO2 el coeficiente de solubilidad del O2 en el plasma (0.0031).
Los valores normales de CaO2 es de 20.1 ml/dL y de CvO2 es de 15.5 ml/dL.
c) Consumo de O2 (VO2): Indica la cantidad de O2 que la célula consume en un minuto.
Este valor no puede determinarse directamente, pero es posible calcularlo mediante
la medición de la cantidad de O2 suministrado en el lado arterial frente a la cantidad
presente en el lado venoso, según la ecuación de Fick: VO2 = (GC x CaO2) – (GC x
CvO2) = GC x (CaO2 – CvO2) = GC x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2).
El valor normal del consumo de O2 es de 200-250 ml/min.
3.1.1 Interpretación de la oximetría venosa (SvO2 y ScvO2).
La oximetría venosa continua es un valor sensible en tiempo real del equilibrio entre el aporte
y consumo de oxígeno2. Los parámetros que con mayor frecuencia son monitorizados son la
saturación venosa mixta de O2 (SvO2) y la saturación venosa central de O2 (ScvO2).
La SvO2 se mide en la arteria pulmonar, donde se ha mezclado la sangre venosa que llega
del corazón derecho procedente de las venas cavas superior e inferior y del seno coronario.
Por el contrario, la ScvO2 se mide en la vena cava superior y recoge la sangre procedente del
cerebro y de las extremidades superiores. En una persona sana la ScvO2 suele ser un 2-5%
más baja que la SvO2 sobre todo debido a la saturación elevada de la sangre venosa renal.
La dificultad técnica propia de la obtención de muestra de sangre de la arteria pulmonar hace
que la ScvO2 se haya convertido en una alternativa aceptable para su valoración4.
SvO2 ScvO2
Sangre de la arteria pulmonar. Sangre de cava superior.
Tabla 7. Procedencia de SvO2 y ScvO2
El valor normal de SvO2 es del 60-80%. Indica una extracción tisular de O2 de
aproximadamente el 25%. El valor normal de ScvO2 es del 70%. Normalmente es un 5%
menor que la SvO2. La vigilancia de la SvO2 como parámetro hemodinámico puede estar
perturbada por fracciones inspiradas de O2 demasiado elevadas que generan presiones
parciales venosas de O2 altas y aumenta artificialmente la SvO215
La monitorización de la ScvO2 permite investigar cada uno de los cuatro factores que influyen
sobre ella. Estos son el GC, la hemoglobina, la SaO2, y el consumo de oxígeno. De un modo
simple un valor bajo de oximetría suele indicar una disminución del aporte de oxígeno o un
aumento del consumo. Del mismo modo, un valor alto de oximetría puede indicar un aumento
27
del aporte de oxígeno o una disminución del consumo. Se acepta que con valores de
saturación venosa de oxígeno inferiores al 50% da comienzo el metabolismo anaerobio.
3.1.2 Tasa de extracción de O2 (TEO2)
La tasa de extracción de O2 proporciona una idea del acoplamiento entre el sistema
cardiovascular y las necesidades celulares, ya que permiten conocer el porcentaje de oxígeno
que extrae la célula de lo que le aporta el sistema cardiovascular. De esta forma: TEO2 = [D
(a – v) O2 / CaO2] siendo D (a- v) O2 la diferencia arteriovenosa de O2. El valor normal de
TEO2 es del 25-30%.
La principal ventaja que aporta este valor es que puede calcularse sin necesidad de conocer
el gasto cardíaco4, de modo que se puede obtener a través de analíticas arteriales.
28
3.2 Métodos de monitorización hemodinámica avanzada
3.2.1 Catéter de arteria pulmonar o catéter de Swan-Ganz (Edwards Lifesciences®)
El fundamento de esta técnica consiste en introducir un catéter específico a través de una
vena de gran calibre hacia la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar, y
finalmente hacia una arteria lobar. Clásicamente el cálculo del GC se realiza por termodilución,
inyectando un volumen predeterminado de una solución estéril (solución glucosada al 5%)
con una temperatura estable. Con el fin de obtener flujos fiables, es fundamental administrar
al menos tres bolos y verificar que los tres flujos no varíen más del 10%. Para que las medidas
sean precisas se necesita una mezcla completa de la solución con la sangre. Un método
continuo consiste en calentar en la aurícula derecha un filamento de forma reiterada cada 40-
60 segundos con un sensor de temperatura en la parte distal de la arteria pulmonar
A lo largo de los últimos años ha existido cierta controversia acerca de su utilización debido a
que varios estudios han sugerido un posible aumento de la morbi-mortalidad tras su
utilización. Existen varios tipos de catéteres y catéteres de varias luces (2, 4, 5 y 7 luces).
Antes de insertar el catéter se debe comprobar la integridad del balón de enclavamiento con
aire. No se debe usar líquido para esta comprobación ya que sus paredes se harán más
rígidas pudiéndose dañar la vascularización pulmonar.
Para su colocación se sigue la llamada “Regla del 20”4: Una vez conectado al transductor se
introduce unos 20 cm; en ese punto se debe registrar en el monitor el mismo valor que la PVC,
puesto que estará a nivel de la aurícula derecha. A continuación, se infla el balón con lo que
se obtendrá la llamada curva de aurícula derecha. Introduciendo otros 20 cm se obtendrá una
curva de ventrículo derecho; con otros 20 cm se llegará a la arteria pulmonar y una vez allí,
con unos 20 cm más se enclavará el balón. De este modo, se obtiene la presión capilar
pulmonar o de enclavamiento, la cual debe ser recogida en espiración. Una vez obtenida esta
presión se debe desinflar el balón por riesgo de desgarro de la arteria pulmonar.
El catéter de Swan-Ganz permite valorar indirectamente la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo, el gasto cardíaco, la precarga, y la respuesta a cargas de volumen junto con el
estado del ventrículo derecho. Del mismo modo, permite medir de modo continuo el gasto
cardíaco basándose en la ley de Fick1: “El gasto cardíaco es deducido por la diferencia de
oxígeno contenido en la sangre arterial y en la sangre venosa mixta que llega a los pulmones”.
Además, gracias a sus múltiples luces se pueden obtener muestras de sangre para el cálculo
de SvO2 (Sangre procedente de la arteria pulmonar) y ScvO2 (sangre procedente del corazón
derecho).
Los valores normales son: PAPS = 15-25 mmHg, PAPD = 5-12 mmHg, PCEP = 5-12 mmHg.
Las indicaciones para la monitorización de la presión de la arteria pulmonar son la disfunción
ventricular grave, la cardiopatía isquémica grave, las valvulopatías graves, sepsis, la cirugía
cardíaca, los aneurismas toraco-abdominales, y el trasplante hepático o pulmonar.
29
Indicaciones para colocación de CAP
Disfunción ventricular grave
Cardiopatía isquémica grave
Valvulopatías graves
Estados de shock
Cirugía cardiaca
Aneurismas toraco-abdominales
Transplante hepático
Transplante pulmonar
Tabla 8. Indicaciones de CAP
3.2.2 Sistema PiCCo® (Pulsion Medical®)
Este sistema de monitorización determina el gasto cardíaco mediante termodilución
transpulmonar y el análisis de contorno de onda de pulso arterial. Se trata de un sistema
mínimamente invasivo ya que sólo requiere un catéter arterial con un sensor de temperatura
y un acceso venoso central. A través de ese acceso venoso central se instila suero fisiológico
frío, y a través del sensor térmico arterial se detecta el descenso de la temperatura de la
sangre. Integrando todos estos datos, mediante la ecuación de Steward-Hamilton, el sistema
PiCCo® obtiene el gasto cardiaco y un índice de función cardíaca (CIF). Del mismo modo el
sistema aporta otros datos como el volumen global al final de la diástole, el volumen de sangre
intratorácico, y el agua extravascular pulmonar4.
La técnica PiCCO presenta una muy buena concordancia con la termodilución del catéter
arterial pulmonar16, aunque con algunas diferencias (el catéter arterial mide un GC derecho
más afectado por la ventilación que la termodilución transpulmonar que mide el GC izquierdo).
Sin embargo, este sistema requiere calibraciones frecuentes y los datos obtenidos no son
fiables en casos de taquicardia o de arritmias.
3.2.3 Sistema LiDCo® (LiDCo Group Plc®)
Al igual que PiCCo® utiliza el principio de termodilución pulmonar. Sin embargo, en este caso
se inyecta litio por la vía venosa, que puede ser central o periférica. Posteriormente, mediante
un sensor especial colocado en un catéter arterial se obtiene el gasto cardiaco. Posee los
mismos inconvenientes que el sistema PiCCo®, como la necesidad de calibraciones
frecuentes o la escasa fiabilidad en caso de arritmias4.
30
3.2.4 Doppler esofágico. CardioQ® (Deltex Medical®)
Se trata de un método de monitorización del gasto cardíaco mínimamente invasivo. Se coloca
una sonda en el esófago a unos 35 cm de la arcada dentaria, a nivel de la aorta descendente
aproximadamente, con el transductor fijo y lo más paralelo posible a la aorta. Permite obtener
información sobre la precarga, la contractilidad, y las resistencias vasculares sistémicas
totales. Mide la velocidad de flujo, deduciendo así el flujo en la aorta descendente a partir de
un algoritmo basado en la estatura, el peso y la edad del paciente. Aunque el método es
clínicamente aceptable (error medio del 21% en cirugía torácica), el beneficio reside sobre
todo en la rapidez de detección de los cambios hemodinámicos, con la condición de que la
posición del catéter sea óptima17.
Una de sus principales limitaciones es que sólo estima el flujo que pasa por la aorta
descendente, impidiendo una estimación adecuada del gasto cardíaco en situaciones como:
valvulopatías, taquicardia, gestación o anemia. Del mismo modo, los datos que aportan no
son válidos en casos de patología de la aorta torácica4.
3.2.5 Ecocardiografía transesofágica (ETE)
La ecocardiografía transesofágica permite la visualización en tiempo real del corazón y el
estudio de sus estructuras anatómicas, así como su funcionalidad.
La ETE se encuentra indicada en casos de cirugía cardíaca, cirugías complejas, pacientes
pluripatológicos (ASA-IV), o en estados de shock. Las contraindicaciones absolutas son:
Existencia de varices esofágicas, divertículos esofágicos, estenosis esofágica, vólvulo
gástrico, perforación gástrica, cirugía previa esofágica, o gastrectomía previa.
En la ETE el corazón es visualizado en varios cortes ecográficos. Por un lado, se obtienen
imágenes en un eje largo o longitudinal y por otro lado en un eje corto o transversal. Existe
una guía que recomienda un estudio básico en 20 posiciones distintas.
A modo de resumen en este texto presentamos algunos de los planos ecográficos más
relevantes3:
- 4 cámaras 0º: Se trata de la posición de partida, esta imagen permite tener una idea
global del corazón.
- 5 cámaras: Incluye también el tracto de salida del ventrículo izquierdo con la aorta
ascendente.
- 4 cámaras 60º: Útil para el estudio de la válvula mitral. También se observa el seno
coronario y la orejuela izquierda. Dicha orejuela debe ser estudiada para descartar la
presencia de trombos en su interior. Del mismo modo, se puede medir las velocidades
de flujo en caso de disponer de opción Doppler.
- 2 cámaras 90º: Se observan la pared anterior y la pared inferior del ventrículo
izquierdo, así como la válvula mitral.
31
- 3 cámaras 135º: Se observa el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula
aórtica, la raíz aórtica, y en algunos casos la aorta ascendente.
- Eje corto medio esofágico 45º: Se obtiene un eje corto de la válvula aórtica
observándose sus tres velos. Valorando el funcionamiento valvular tanto apertura
como cierre.
- Plano bicava: Se observan la vena cava superior e inferior y ambas aurículas. Es de
especial utilidad para detectar defectos del tabique interauricular.
- Vista transgástrica: Es de especial utilidad para valorar la función del ventrículo
izquierdo. También se observa el ventrículo derecho, por lo que proporciona una idea
de la función biventricular.
- Aorta descendente, aorta ascendente y arco aórtico: Realizando varios movimientos
se obtienen visiones específicas de estas estructuras, para el estudio de la
funcionalidad de cada uno de estos elementos.
3.2.6 Sistema VIGILEO® y PreSep® (Edwards Life Science®)
Este sistema consta de dos partes: Un monitor de lectura que interpreta y muestra la
información denominado VIGILEO®, y un sensor o sonda arterial (Flotrac®). Además, se puede
incorporar un catéter venoso central especial con un sensor de fibra óptica en su punta, el
cual permite la medición de la saturación venosa central de oxígeno. Éste es el sistema
denominado PreSep®, el cual integra sus datos en el monitor de VIGILEO®.
El sistema se basa en el análisis de onda de pulso arterial para determinar el volumen sistólico.
En paciente sometidos a ventilación mecánica proporciona la variación de volumen sistólico
o VVS (Valor normal < 14%), parámetro que puede ayudar a guiar al fluidoterapia y predecir
la respuesta del paciente a la administración de volumen. Del mismo modo, el sistema puede
calcular del valor de las resistencias vasculares sistémicas.
La ventaja principal de este sistema es que es mínimamente invasivo, pues sólo requiere un
catéter arterial. Otra ventaja es que no necesita calibraciones externas puesto que el sistema
se autocalibra internamente.
Los inconvenientes son varios: Los datos son obtenidos al extrapolar la medición en una base
de datos integrada, no permite valorar volúmenes intratorácicos, o que sus datos son poco
fiables si existe arritmia cardiaca o una taquicardia superior a 150 pulsaciones por minuto.
En general, todavía se recomienda usar sistemas calibrados si las variaciones hemodinámicas
son amplias y hay que usar aminas. La curva de PA cruenta está sometida a variaciones
extrínsecas que modifican la señal de PA y por tanto el flujo resultante. Los pacientes bajo
perfusión de aminas vasopresoras (noradrenalina) pueden presentar GC sobrestimados si
sólo se analiza la onda de pulso.18 A pesar de los límites fisiológicos este sistema ha
demostrado ser eficaz en la reducción de morbilidad sin modificar la estancia hospitalaria.19
32
3.2.7 Sistema ECOM®. (Conmed Corporation®)
La bioimpedanciometría consiste en la detección de las variaciones de la impedancia eléctrica
torácica producidas por los desplazamientos de la sangre en cada ciclo cardíaco. El volumen
de eyección ventricular y el GC surgen del análisis de la onda de impedanciometría. Los
algoritmos de medición del GC han ido mejorando a lo largo de los años y recientemente se
han creado dispositivos para la monitorización perioperatoria y la reanimación. Un nuevo
modelo (ECOM) se presenta con sensores en el balón de catéteres de intubación específicos.
Aunque con esta técnica se observan límites considerables de concordancia, la capacidad
para detectar las variaciones del GC está relativamente preservada.20
3.2.8 Monitor Nicom®
Dispositivo de reciente aparición que utiliza la biorreactancia y la impedancia torácica para
estimar el gasto cardíaco y otros parámetros hemodinámicos. Se trata de método no invasivo
que sólo requiere la colocación de cuatro electrodos en el tórax del paciente.
33
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