fraud dalam jkn oelh kadept mpk
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
1/43
FRAUD DALAMFRAUD DALAMPELAKSANAANPELAKSANAAN
JAMINAN PELAYANAN JAMINAN PELAYANANKESEHATANKESEHATAN
Medan, 8 JULI 2015
1
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
2/43
Pokok Bahasan
2
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
3/43
Pengantar Fraud
3
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
4/43
4
Pasal 42 (1) P !a"anan k s ha#an k $a%a P s a Ja' nan K s ha#anha& s ' '$ &ha# kan mutu pelayanan * + &o& n#as $a%aas$ k keamanan pasien * efekti tas tindakan,kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta e siensi
biaya.
Perpres 12 Tahun 2013
Pasal 43A1)BPJS K s ha#an ' n, '+an,kan # kn s o$ &as ona! sas s s# '$ !a"anan k s ha#an* s s# ' k n%a! ' # $ !a"anan* %an
s s# ' $ '+a"a&an $ !a"anan k s ha#an n# k meningkatkane siensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan .2)Da!a' ' !aksanakan $ n, '+an,an s +a,a 'ana % 'aks %$a%a a"a# (1)* BPJS K s ha#an + &koo&% nas % n,ank ' n# & an- ! '+a,a # &ka #.
Perpres 111 Tahun 2013
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
5/43
/
tentang Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam PelaksanaanProgram am!nan Kesehatan pada "!stem am!nan "os!al #as!onal•Fraud $ &! % 0 ,ah % n,an k + akan nas ona! $ n0 ,ahan Fraud a,a&$ !aksanaan $&o,&a' JKN + & a!an k# %an s n•K + akan nas ona! $ n0 ,ahan Fraud % # an,kan %a!a' + n# k$ &a# &an $ & n%an, n%an,an
Permenkes #o.3$ Tahun 201%
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
6/43
Fraud %a!a' $ !a"anan k s ha#an % s + # s +a,a s a# + n# k $a"a "an,s 0a&a senga&a d!lakukan dengan menc!ptakan suatu manfaat "an,# %ak s ha& sn"a % n k'a# +a k o! h n% 5 % a#a ns# # s %an %a$a#' & , kan $ hak !a n.
Fraud %a!a' $ !a"anan k s ha#an % !ak kan # &ha%a$ ha! ha! a#ak a%aan %an s # as "an, + &h + n,an % n,an proses pela'anankesehatan cakupan atau manfaat pela'anan kesehatan %an
$ '+ a"aann"a.
S 0a&a kh s s* &a % %a!a' a' nan k s ha#an % % 6n s kan s +a,a s + ah# n%akan n# k ' n0 &an, a#a ' n%a$a# 'an aa# $&o,&a' !a"anank s ha#an % n,an 0a&a "an, # %ak s $an#asn"a (HIPAA R $o* 177 ).
P '+ahasan # n#an, Fraud ! + h +an"ak ' & k k $a%a & & ns "an,+ &asa! %a& A' & ka % 'ana ke&ad!an Fraud dan A use mencapa! 10*dar! total !a'a kesehatan per tahun (+ a"a k s ha#an 8 19: + !! on $ &#ah n. La$o&an ; n &a! A00o n# n,
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
7/43
+enurut Permenkes 3$ Tahun
201%
P,#-, T/A#• K 0 &an,an ( Fraud) %a!a' P !aksanaan P&o,&a'
Ja' nan K s ha#an $a%a S s# ' Ja' nan Sos a!Nas ona! (K 0 &an,an JKN) a%a!ah # n%akan "an,
% !ak kan % n,an s n,a a o! h $ s a* $ # ,asBPJS K s ha#an* $ '+ & $ !a"anan k s ha#an*s a $ n" % a o+a# %an a!a# k s ha#an n# k' n%a$a#kan k n# n,an 6nans a! %a& $&o,&a'
a' nan k s ha#an %a!a' S s# ' Ja' nan Sos a!Nas ona! ' !a! $ &+ a#an 0 &an, "an, # %aks s a % n,an k # n# an.
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
8/43
"u &ek Fraud
@
False Klaim,Clustering,
Up Coding,Unbundling,Double klaim,Misrepresentasi
Meminjamkan Kartukepada orang yang tidakberhak,
Membuat surat rujukan
palsu,Kesalahan Eligibilitas,
Fraud yang dilakukan oleh pemberi kerja misalnyatidak menyetorkankewajiban iuran sesuaikondisi sebenarnya,
P K se!ara administrasiuntuk mendapatkanman"aat pelayananselama # bulan tanpamembayar premi
Penggelapan dana klaimMengajukan klaim $kti"
Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak
Menarik biaya untuk
penerbitan kartu% legalisasi&EP
'ekerjasama dengan Faskesuntuk mengubah kode
pelayanan dengan tari" lebihmahal
'ekerjasama dengan Faskesuntuk mengajukan klaimberulang
&uap dan (rati$kasi legaldari Faskes% *rganisasiPro"esi% Peserta% Pihak lain
Provider Fraud Consumer Fraud Internal Fraud
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
9/43
P, AK T/# AKA# K, A#-A#K# (Pasal 2)
K E
U
RAN;AN
JK N
PESERTA
PETU;AS BPJS
PENYEDIA
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
10/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#- / AK KA#5 ,6 P,", TA
(Pasal 3)a. ' '+ a# $ &n"a#aan "an, # %ak + na& %a!a' ha! eligibilitas (' 'a!s kan s#a# s k $ s aan) n# k ' '$ &o! h $ !a"anan
k s ha#an+. ' 'an aa#kan hakn"a n# k $ !a"anan "an, # %ak $ &!
+unne!!esary ser i!es) % n,an 0a&a ' 'a!s kan kon% sk s ha#an
0. ' '+ & kan ,&a# 6kas k $a%a $ '+ & $ !a"anan a,a& + &s % a' '+ & $ !a"anan "an, # %ak s s a -# %ak % #an,, n,
%. ' 'an $ !as $ n,has !an a,a& # %ak $ &! ' '+a"a& &an # &!a!+ sa&
. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ '+ & $ !a"anan n# k' n,a kan k!a ' $a!s
. ' '$ &o! h o+a# %an-a#a a!a# k s ha#an "an, % & s $kan n# k% a! k '+a! %an-a#a
,. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a% n,an h & .
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
11/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# 5 ,6 P,T -A" 7P " K,",6ATA#
(Pasal 4)
a. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ s a %an-a#aas ! #as k s ha#an n# k ' n,a kan K!a ' "an,
$a!s+. ' 'an $ !as 'an aa# "an, s ha& sn"a # %ak
% a' n a,a& %a$a# % a' n0. ' nahan $ '+a"a&an k as ! #as
k s ha#an-& kanan % n,an # an ' '$ &o! hk n# n,an $& +a%
%. ' '+a"a&kan %ana ka$ #as # %ak s s a % n,ank # n# an %an-a#a
. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a nh & a sa'$a % n,an h & %.
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
12/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,+7, / P, A A#A#
K,",6ATA# / FKTP (pasal % a'at 2)a. ' 'an aa#kan %ana ka$ #as # %ak s s a % n,an
k # n# an $ &a# &an $ & n%an, n%an,an+. ' 'an $ !as K!a ' $a%a $ !a"anan "an, % +a"a&
s 0a&a nonka$ #as
0. ' n & 'a ko' s a#as & kan k FKRTL%. ' na& k + a"a %a& $ s a "an, s ha& sn"a # !ah
% a' n %a!a' + a"a ka$ #as %an-a#a nonka$ #as s s a% n,an s#an%a& #a& "an, % # #a$kan
. ' !ak kan & kan $as n "an, # %ak s s a % n,an# an n# k ' '$ &o! h k n# n,an # n# %an-a#a
. # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a% n,an h & .
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
13/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,+7, / P, A A#A# K,",6ATA#
/ FK T 8 +A6 "AK/T(Pasal % a'at 3)
a. $ n ! san ko% % a,nos s "an, + &! + han %up!oding-+. $ n $!akan k!a ' %a& $as n !a n- !loning-0. k!a ' $a!s - phantom billing-%. $ n,, ! '+ n,an #a, han o+a# %an a!k s %in.ated bills-
. $ ' 0ahan $ so% $ !a"anan %ser i!es unbundling or"ragmentation-
. & kan s ' %sel"s/re"erals-,. #a, han + & !an,- repeat billing-h. ' '$ &$an an, !a'a $ &a>a#an % prolonged length o" stay-
. ' 'an $ !as k !as $ &a>a#an- type o" room !harge- . ' '+a#a!kan # n%akan "an, >a + % !ak kan- !an!elled
ser i!es-k. ' !ak kan # n%akan "an, # %ak $ &! - no medi!al alue-!. $ n" '$an,an # &ha%a$ s#an%a& $ !a"anan- standard o" !are-
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
14/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#- / AK KA#P,+7, / P, A A#A# K,",6ATA# / +A6"AK/T...(2)
'. ' !ak kan # n%akan $ n,o+a#an "an, # %ak perlu%unne!essary treatment
n. ' na'+ah $an an, >ak# $ n,, naan 5 n# !a#o&o. # %ak ' !ak kan 5 s #as "an, s ha& sn"a- phantom isit
$. # %ak ' !ak kan $&os % & "an, s ha& sn"a- phantom pro!edures
C. a%' s "an, + & !an,- readmisi&. ' !ak kan & kan $as n "an, # %ak s s a % n,an # an
n# k ' '$ &o! h k n# n,an # n#s. ' ' n#a !ost sharing # %ak s s a % n,an k # n# an
$ &a# &an $ & n%an, n%an,an %an#. # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a
% n,an h & s.
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
15/43
1/
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
16/43
1
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
17/43
19
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
18/43
1@
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
19/43
T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,# , /A 57AT A# A AT
K,",6ATA#a. # %ak ' ' n h k + # han o+a# %an-a#a a!a#
k s ha#an s s a % n,an k # n# an $ &a# &an$ & n%an, n%an,an
+. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ hak !a n' n, +ah o+a# %an-a#a a!a# k s ha#an "an,# &0an# ' %a!a' e/!atalog % n,an ha&,a # %aks s a % n,an e/!atalog- %an
0. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"as !a n h & a %an h & +.
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
20/43
1% T!pe Fraud d! umah "ak!t 9
9 : Pro"0 1aksono 20 , 3456 2:
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
21/43
T!ndakan Fraud a!nn'a 'angTer&ad!
d! /ndones!a
&umber 7 Pro"0 1aksono 20 dalam penelitian 8 9& dindonesia
21
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
22/43
eteks! Fraud dalam ,ra K#
22
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
23/43>>>.+$ s k s ha#an.,o. %
23
". . 7ulan esem er 2014
D #ah n 2:14 Ra#a &a#a $ &
+ !an//9 kas s
S-% A$& ! 2:1/ Ra#a &a#a $ &
+ !an 1 3 kas s
". . Apr!l 201%
K, A /A# T !I"#IK$%I P&T "%II" FI%I "%I
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
24/43
24
P 5P5 "/ ,#/" K, A /A#T !I"#IK$%I P&T "%I I" FI%I "%I
%'# $P!I( )*+
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
25/43
Fak#o& P n% k n, Po# nsF&a % % R 'ah Sak #
2/
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
26/43
7e erapa Kond!s! atau !agnos!s "ekunder'ang +en!ngkatkan 7!a'a
2
No
D a,nos s #a'a Kon% s a#a D a,nos sS k n% &
1 Pas n $ &sa! nan An ' a2 Pas n "an, % n s Ph! + # s
3 Pas n % a& S"ok h $o5o! ' k4 Pas n +a" As6ks a/ Pas n anak Kah ks a-'a!n #& s *
K an,
Pas n DHF K # %aks '+an,an! k#&o! #
9 Pas n $os# o$ &as Kon#&o! $ &%a&ahan
@ B sa $a%a s ' a n s$ n"ak #
A! &, o+a#
7 B sa $a%a s ' a n s S $s s-s $# k ' a
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
27/43
2E9 :D K;& READMISI RA AT INAP PER BULAN
29
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
28/43
pa'a PencegahanFraud
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
29/43
K n%a! K n%a! ' # %an k n%a! + a"a%a!a' $&o,&a' JKN ' n a%#an,, n, a>a+G
P &' nk s No 91 Tah n2:13
T n#an, JKN
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
30/43
Berbagai Upaya Anti FraudBPJS Kesehatan Tahun 2014
3:
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
31/43
U$a"a "an, # !ah % !ak kan BPJS %a!a'$ n0 ,ahan F&a %
1. Ti !eri"i#at$r Tim ini masing masing kantor cabang BPJS2% Ti &e'an perti bangan Medi#
Tim ini terdiri dari pakar klinis yang dibentuk BPJS dan bersifat independendengan tujuan memberikan medical judgment, claim in estigation danutili!ation re ie". #ntuk menindaklanjuti kasus kasus yang di anggap fraud
dengan meminta pertimbangan medik.
$. Ti #enda(i )t) dan biaya yang terdiri dari asosiasi profesi kese%atandan pakar klinis serta tim teknis dari ketua komite &edik semua 'S. Tim inimempunyai $ fungsi yaitu sosialisasi ke"enangan tenaga kese%atan dalammenjalankan praftek profesi sesuai kompetensi, #tili!ation re ie" danpembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kese%atan.
(. Ti Sat)an Penga'as Interna( secara berkala dan terjad"al melakukanpmeriksaan ter%adap pelaksanaan program terutama pelayanan kese%atandi fasilitas kese%atan.
6TA C$ TK+7 P+
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
32/43
$2
6TA- ealth
Te/hnology $ssessment
0
C$-Clini/ally $dvisory0
TK+7(T!m Kendal!
+utu ; 7!a'a)
P+( e
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
33/43
T ' K n%a! M # %an K n%a! B a"a P !a"ananK s ha#an %a!a' P&o,&a' Ja' nan K s ha#an Nas ona!
1. sos a! sas k > nan,an # na,a k s ha#an %a!a'
' n a!ankan $&ak# k $&o s s s a ko'$ # ns30 utili=ation re iew %an a % # ' % s %an-a#a3. $ '+ naan # ka %an % s $! n $&o s k $a%a # na,a
k s ha#an.
Tim )endali&utu dan
kendali Biaya
Terdiri dari*•+rganisasi Profesi,• kademisi
•Pakar klinis
Tugas
o -ibentuk ole%BPJS )ese%atan,
o Bersifatindependen
PMK 91-2:13 $asa! 3@
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
34/43
P,#-,+7A#-A# 7 A A P,# ,-A6A#K, A#-A# K# ",7A-A/ 7A-/A# A / TATA
K, 5 A K /#/K
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
35/43
3/
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
36/43
K,-/ATA# P,# ,-A6A# K, A#-A# K# / +A6 "AK/T
a. $ n n,ka#an k 'a'$ an Ko% &* %ok# &* s a $ # ,as !a n "an,+ &ka #an % n,an K!a 'GK 'a'$ an Ko% & a.! + & $a $ n n,ka#an ak &as ko% n,*
% kas $ n, #ah an K 0 &an,an JKN* % kas ko% n, "an,+ na&* $ n" s a an + +an k & a Ko% &* $ n n,ka#an n# &aks% n,an s#a k! n s.K 'a'$ an %ok# &-$ # ,as !a n a.! + & $a $ 'aha'an s s# 'ko% n,* % kas !an,kah $ n0 ,ahan* k #aa#an S
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
37/43
PA A ,T,K"/ /#/ K, A#-A# K# / +A6 "AK/T
a. Ana! s s Da#a K!a ' s 0a&a & # n o! h T ' $ n0 ,ahanK 0 &an,an JKN' !a! # kn k $ n% ka#an ' n0a& ano'a! %a#a*
predi!ti e modeling %an $ n ' an kas s.+. In5 s# ,as o! h T ' In5 s# ,as "an, % # n k o! h T '
P n0 ,ahan K 0 &an,an JKN % !ak kan n# k ' 'as# kan a%an"a % ,aanK 0 &an,an JKN* $ n !asan ' n, na k a% ann"a* %an!a#a& + !akan,-a!asann"a
0. P !a$o&an o! h T ' P n0 ,ahan K 0 &an,an JKN k $a%a$ '$ nan Fask s ' n, na has ! % # ks %an n5 s# ,as' ' a# a.! a%a # %akn"a k 0 &an,an* & ko' n%as$ n0 ,ahan* & ko' n%as sanks .
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
38/43
Pasa! 2@ (sanksa%' n s#&a# )
3@
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
39/43
Tantangan ;6arapan
37
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
40/43
"!apakah 'angmelakukan ;
7aga!mana "!stemPen!ndakan Fraud....=
4:
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
41/43
Penega#an San#si
1 Pemberian surat teguran2 Pemutusan kerjasama beberapa 'uma% Sakit
41
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
42/43
HARAPANHARAPAN
42
-
8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK
43/43
T%ere are t%ree t%ings in t%e "orldt%at deser e *+ M -./
%ypocrisy, -AU& , and tyranny. (Frederick Willia Robertson)