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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“FRECUENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA ENTEROCOLITIS

NEUTROPENICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CÁNCER HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA DE

ENERO DEL 2007 A DICIEMBRE DEL 2011”

TESIS

DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD EN

PEDIATRIA MÉDICA

PRESENTA: DRA. HILDA LIZARRAGA TIRADO

TUTOR DE TESIS: DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA

CULIACAN, SINALOA; 16 NOVIEMBRE DE 2012

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AGRADECIMIENTO A:

Dr. Jesús Javier Martínez García

Por toda su valiosa enseñanza y paciencia,

que permitió hacer posible este trabajo.

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DEDICATORIA: A Dios: De donde proviene mi mayor fuerza y a quien todo le debo. Mis padres y hermanas: Porque con su amor y paciencia han contribuido a mi crecimiento personal y profesional hasta el día de hoy, son el pilar que estará ahí en todo momento. A mi esposo: Por su apoyo y cariño incondicional. A todos mis maestros y colegas: Insustituíbles con respecto al aprendizaje en la práctica médica, que es fundamental en esta profésión. Mis colegas han sabido jugar el papel entrañable de mis compañeros y amigos, de lo cual les estoy muy agradecida.

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ÍNDICE Capítulo I: Introducción a) Antecedentes Científicos .............................................................................. 05 b) Justificación .................................................................................................. 08 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 08 d) Pregunta de investigación ............................................................................ 08 e) Hipótesis ...................................................................................................... 09 f) Objetivo General ........................................................................................... 09

g)Objetivos específicos .................................................................................... 09 Capítulo II.- Material y Métodos a) Ubicación espacio temporal y unidades de estudio .................................... 09 b) Taxonomía del estudio ................................................................................. 09 c) Diseño del estudio ....................................................................................... 10 d) Muestreo ...................................................................................................... 10 e) Criterios de inclusión .................................................................................... 10 f) Criterios de exclusión .................................................................................... 10 g)Criterios de eliminación ................................................................................. 10 h) Definición operacional de las variables ........................................................ 10 i)Tamaño de la muestra.................................................................................... 11 j)Análisis estadístico ......................................................................................... 11 k) Aspectos Éticos ........................................................................................... 13 l) Cronograma de actividades ........................................................................... 13 Capitulo III.- Resultados

a) Resultados obtenidos .................................................................................. 14 Capitulo IV.- Discusión

a) Discusión de los resultados ......................................................................... 16 Capitulo V Conclusiones

a) Conclusiones ............................................................................................... 17 Capitulo V a) Limitaciones, Fortalezas y Sugerencias ....................................................... 18 Bibliografía ...................................................................................................... 19 Anexos:

Cuadros y gráficas ......................................................................................... 22

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CAPITULO I: INTRODUCCION

a) Antecedentes científicos Los pacientes pediátricos representan el 1% de todos los pacientes con cáncer1 , sin embargo, en los países desarrollados el cáncer es la segunda causa de muerte en niños mayores de 1 año, después del trauma2 . Históricamente los niños con cáncer han sido considerados como pobres candidatos a ser tratados en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UTIP), dado su pobre pronóstico3-4 , lo que ha planteado cuestionamientos de ética y de operatividad. Durante las últimas décadas se ha presentado una notable mejoría en el pronóstico de los niños con cáncer, la sobrevida a 5 años aumento de aproximadamente el 40% en la década de los 1970 a aproximadamente 80% en la de 2000´s 1,5 así como su resultado de cuidados intensivos6-8 . Uno de cada tres o cuatro niños con cáncer se admite a la UTIP por lo menos una vez durante el curso de su enfermedad9,10 . Los niños con cáncer representan menos del 10 % de todas las admisiones a la UTIP y la sepsis e insuficiencia respiratoria son los responsables de por lo menos dos tercios de los ingresos no quirúrgicos11-15 . La mortalidad en el paciente pediátrico con cáncer está influenciada principalmente por el diagnóstico de admisión quirúrgico contra el no quirúrgico. Los niños admitidos a la UTIP después de una cirugía tienen una tasa de mortalidad muy baja que va del 0 al 4% 11,16, mientras que la tasa de mortalidad de los casos no quirúrgicos o médicos van desde 13% a 20%11,16,17. Estas tasas de mortalidad son alentadoras comparadas con tasas de mortalidad de la década de los 1980´s con reportes de hasta el 50%17-20. Otro factor que influye en el pronóstico de la patología oncológica es el inicio de la quimioterapia ya que los niños que ingresan antes del inicio de la quimioterapia parecen tener un mejor pronóstico que aquellos que ingresaron más tardíamente 8% contra el 34% respectivamente y está diferencia puede ser debida además de los motivos de ingreso como tumores sólidos comparados con los no sólidos a la toxicidad de la quimioterapia20-24. Y con respecto a la toxicidad por la quimioterapia la enterocolitis neutropénica (EN) es un síndrome caracterizado por un proceso inflamatorio de la mucosa intestinal que afecta principalmente las porciones de íleo terminal y colon. La enterocolitis neutropénica es también conocida como tiflitis, síndrome ileocecal, enteropatía necrotizante, colitis neutropénica o colitis agranulocítica y tiene un potencial riesgo de necrosis o perforación intestinal25-28. Otro término utilizado es el de “síndrome ileocecal” que se caracteriza además por afectación del apéndice29. La EN es caracterizada por una triada clínica de dolor abdominal, fiebre y neutropenia (recuento de neutrofilos absolutos <1500 mm3) y se presenta en el orden de 91%, 84% y 100% respectivamente, según el signo clínico que se presente.26-29.

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El término original de tiflitis proviene del griego typhlon, o ciego y las primeras descripciones fueron hechos por Wagner en 1970 para describir un proceso inflamatorio con lesiones necróticas encontradas en autopsias de niños con diagnósticos de leucemia28-29. La fisiopatología de la EN es multifactorial, el daño de la mucosa intestinal es condicionado por el efecto citotóxico de la quimioterapia o radioterapia empleada, la infiltración tumoral en la pared intestinal también juega un papel muy importante en el desarrollo de inflamación, ulceración y hemorragia características de la EN. La perdida de la barrera intestinal permite la traslocación bacteriana a través de la mucosa gastrointestinal afectada, esto permite la invasión de agentes bacterianos y hongos aumentando la colección de microorganismos en la submucosa y mucosa intestinal además esto es potencializado por la neutropenia que por sí sola puede causar ulceraciones en la mucosa gastrointestinal30-32. Otro factor importante, además del alto contenido de tejido linfático en el área ileocecal, es que el ciego tiene una vascularidad muy reducida y una alta distensibilidad lo que hace esta zona muy vulnerable a procesos isquémicos y perforaciones33. La EN es también observada frecuentemente como una complicación potencialmente letal de la quimioterapia anti neoplásica para tumores sólidos, hematológicos y tumores malignos linfoproliferativos y está directamente relacionado con el régimen de quimioterapia empleada. Los agentes quimioterapéuticos citotóxicos arabinósido de citocina, alcaloides de la vinca y doxorubicina son los agentes más frecuentemente relacionado con EN, pero otros agentes han sido relacionados con esta patología como metrotexate, vincristina, 5 flouracilo, gemcitabina, leucovorin y agentes basados en taxanes33. Además, otras condiciones predisponentes han sido identificadas, como es el caso de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), anemia aplásica y neutropenia cíclica33-34. La incidencia reportada en la literatura varía considerablemente y hay reportes tan bajos del 1% y tan alto como del 26% y prácticamente se han presentado exclusivamente en pacientes que han recibido quimioterapia para cáncer34-37. Esta variabilidad está dada principalmente por que los criterios diagnósticos empleados son poco claros, la mayoría de los estudios son retrospectivos e incluyen un grupo muy heterogéneo (niños y adultos) y en algunos estudios se incluyen colitis infecciosas lo que afecta a la incidencia real 34-36. Beth McCarville y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en el St. Jude Children´s Research Hospital en Memphis, U.S.A, entre 1990 y 2001, el objetivo fue determinar la frecuencia, características demográficas y factores de riesgo para tiflitis. Revisaron 3,171 expedientes de pacientes pediátricos con patología oncológica o hematológica y 83 de ellos (2.6%) desarrollaron tiflitis. Los principales síntomas fueron dolor abdominal, fiebre y diarrea. La mortalidad relacionada a tiflitis fue del 2% (2/92), un paciente en la fase de reinducción para linfoma no Hodgkin y otro con Leucemia Linfoblástica Aguda37. Hadar Moran y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo con un diseño de casos y controles con el objetivo de determinar las características clínicas y factores de riesgo de tiflitis en niños con cáncer en el departamento de Hematología del Schneider Children´s Medical Center de Israel. Revisaron 843

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expedientes de niños con diagnostico de cáncer durante el periodo de enero de 1995 a diciembre de 2005. Cuarenta y dos pacientes (5%) cursaron con episodios de tiflitis; 32 de ellos (76%) recibieron tratamiento para cáncer. La incidencia de tiflitis fue mas alta en pacientes con diagnóstico de linfoma de Burkitt y leucemia mieloblástica aguda con 15% y 12% respectivamente. Los factores de riesgo asociados a tiflitis fueron mucositis, trasplante de células madre y haber recibido quimioterapia 2 semanas antes del ingreso. La sobrevida fue del 100%38. Yogesh Jain y colaboradores reportan una serie de casos retrospectiva con el objetivo de determinar la frecuencia de enterocolitis neutropenica en niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) durante el periodo de 1990 a 1995 en el instituto de ciencias medicas de Nueva Delhi, India. En 180 niños con LLA fueron tratado con quimioterapia, en 11 niños (6.1%) con edades entre 4 a 12 años cursaron con enterocolitis neutropénica. Los síntomas principales fueron dolor abdominal difuso , mucositis, hematoquezia, diarrea, hematemesis y dolor en el inferior derecho del abdomen. Tres niños presentaron imágenes radiológicas de perforación cecal (aire libre intraperitoneal), la mortalidad reportada fue en 4 pacientes (36%) que se les realizó laparotomía exploradora 39. Dhanya Mullassery y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo revisaron todos los expedientes de pacientes admitidos al servicio de oncología pediátrica del Royal Liverpool Children´s Hospital en un periodo de 5 años (enero de 2005 a diciembre de 2011). La incidencia de tiflitis para todos los pacientes oncológicos fue de 6.1% y para aquellos que recibían quimioterapia fue del 11.6%. En 33 pacientes presentaban malignidad hematológica y en 7 pacientes tumores sólidos. Los 40 niños presentaron dolor abdominal y en 10 (25%) pacientes el dolor fue localizado en la fosa iliaca derecha. Treinta y uno (78%) presentaron la triada clásica de fiebre, dolor abdominal y neutropenia. Los 40 pacientes se les realizó ultrasonido abdominal y en 8 también se les tomaron tomagrafía axial computada de abdomen. Sólo en 15 (37.5%) con ultrasonido abdominal se identificó un cuadro de tiflitis y en 3 (7.5%) por tomografía abdominal, se reportada fue del 2.5% relacionada a tiflitis (1/40)40. Murray Hurtado y colaboradores revisaron retrospectivamente los casos de enterocolitis neutropénica diagnosticados en niños con cáncer del Hospital Universitario de Canarias, España, en un periodo de 6 años. De los 41 casos de tumores tratados con quimioterapia en 24 (58.5%) correspondieron a patología hematológica y el resto 17 casos tumores sólidos. El 7.3% presentaron enterocolitis neutropénica y todos por leucemia aguda, la supervivencia fue del 100%, con recuperación clínica y radiológica en un tiempo promedio de 9 días41. En el Instituto Nacional de Pediatría de México se realizó un trabajo de tesis de subespecialidad por la Dra. Mireya Muñoz Ramírez en un periodo de 4 años (enero 1998 a diciembre 2002), el objetivo determinar la incidencia y complicaciones de niños con enterocolitis neutropénica a la unidad de terapia intensiva. Se revisaron retrospectivamente los expedientes de los pacientes que ingresaron al Departamento de Terapia Intensiva con el diagnóstico de enterocolitis neutropénica. Reporta que ingresaron 78 pacientes con diagnóstico de enterocolitis neutropenica de los cuáles 46 correspondieron al género masculino (59%) y 32 al femenino (41%). Predominó el grupo en edad escolar en un 34.6%. Las causas más frecuentes que determinaron el ingreso a terapia

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intensiva fueron: sepsis grave en el 38.5% (n = 30), choque séptico en el 35.9% (n = 28) sepsis en el 24.4% (n = 19) de los casos y un paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. El diagnóstico primario fue leucemia aguda linfoblástica en el 58.4 %, seguido por la leucemia aguda no linfoblástica en el 20.8%. En lo correspondiente a la fase de tratamiento 33% de los niños se encontraban en inducción a la remisión, 20.5% en consolidación, 17.9% en remisión. Se reportan 4 defunciones en pacientes sometidos a cirugía y una sobrevida de 72.8%.

b) Justificación Durante la última década se ha presentado una notable mejoría en el pronóstico de los niños con cáncer, con una sobrevida mayor al 80% en la década de los 2000´s y esto debido a mejores protocolos de estudio y tratamiento en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Uno de cada tres o cuatro niños con cáncer se admite a la UTIP por lo menos una vez durante el curso de su enfermedad.

La mortalidad en el paciente pediátrico con cáncer es multifactorial con una tasa de mortalidad que va desde el 4% hasta el 20%. La enterocolitis neutropénica en los últimos 10 años también se ha incrementado debido a que la tasa de curación de las leucemias aumento a 70%. Los pacientes sometidos a quimioterapia presentan toxicidad celular en la mucosa gastrointestinal y puede cursar desde un proceso inflamatorio local hasta un proceso de necrosis o perforación intestinal, además de incrementar la proliferación bacteriana y micótica con un riesgo muy importante de sepsis o choque séptico hipotensivo con lo que se incrementa la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. El determinar la frecuencia y los factores de riesgo para enterocolitis neutropénica es de gran utilidad ya que por un lado se contará con estadísticas de nuestra unidad de cuidados intensivos y nos proporcionará los principales factores asociados para desarrollar enterocolitis neutropénica además de establecer estrategias de prevención y tratamiento más eficientes.

c) Planteamiento del problema

El tratamiento con quimioterapia cada vez más citotóxica así como nuevas estrategias de manejo en pacientes con cáncer como lo es el trasplante de médula ósea han incrementado la frecuencia de enterocolitis neutropénica aunado a factores propios de la patología de origen así como propios del paciente podría incrementar el riesgo de desarrollar está enteropatía neutropénica. Por lo que nuestra pregunta de investigación planteada es:

d) Pregunta de investigación

¿Cual es la frecuencia y factores de riesgo de enterocolitis neutropénica en pacientes con cáncer hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa?

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e) Hipótesis:

Hipotésis General:

Los pacientes pediátricos con cáncer y enterocolitis neutropénica tienen mayores factores de riesgo a los pacientes pediátricos con patología oncológica o hematológica sin enterocolitis neutropénica.

Hipótesis Estadística: Ho= No hay diferencia en los factores de riesgo de los pacientes pediátricos con

cáncer y enterocolitis neutropénica que la de los pacientes pediátricos con cáncer sin enterocolitis neutropénica. H1= Si hay diferencia en los factores de riesgo de los pacientes pediátricos con cáncer y enterocolitis neutropenica que la de los pacientes pediátricos con cáncer sin enterocolitis neutropénica.

f) Objetivo General Determinar la frecuencia y factores de riesgo de enterocolitis neutropénica en pacientes con cáncer hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa de enero del 2007 a diciembre del 2011.

g) Objetivos específicos -Comparar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes pediátricos con cáncer con y sin enterocolitis neutropénica hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa. -Comparar el grado de neutropenia en pacientes pediátricos con cáncer con y sin enterocolitis neutropénica hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa. -Correlacionar la severidad de la neutropenia con los signos clínicos y radiológicos de los pacientes pediátricos con cáncer con enterocolitis neutropenica hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa.. -Determinar la frecuencia de enterocolitis neutropénica por cáncer en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa. CAPITULO II: MATERIAL Y METODOS

a) Ubicación espacio temporal y unidades de estudio: pacientes pediátricos con patología oncológica que ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico de Sinaloa de enero 2007 a diciembre de 2011.

b) Taxonomía del estudio

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Observacional

Comparativo

Retrospectivo

Longitudinal

c) Diseño del estudio

Analítico Casos y Controles

d) Muestreo No probabilístico por casos consecutivos

e) Criterios de inclusión:

Expedientes clínicos de pacientes con:

Edad: 1mes a 18 años

Diagnóstico de enterocolitis neutropenica, colitis neutropénica o tiflitis

Con patología oncológica o hematológica

Tratamiento con quimioterapia

f) Criterios de exclusión Diagnóstico de enterocolitis, colitis o tiflitis con diagnóstico especifico no por patología oncológica o hematológica.

g) Criterios de eliminación Expedientes incompletos

h) Definición operacional de las variables:

- Definición de caso: Paciente que cumpla con los criterios de inclusión con combinación de uno o más de los siguientes signos clínicos:

Fiebre

Dolor abdominal

Diarrea

Vómito

Distensión abdominal

Evidencia clínica de peritonitis

Además de uno o más de los siguientes hallazgos radiológicos en una radiografía de abdomen, ultrasonido abdominal o tomografía axial computarizada de abdomen

Engrosamiento de la pared intestinal

Edema intestinal

Masa intestinal

Escaso gas intestinal

Aire en la pared intestinal o neumatosis intestinal

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- Definición de control. Paciente pediátrico con patología oncológica o hematológica que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos y no presente los signos clínicos ni los hallazgos radiológicos antes descritos. - Neutropenia Se definió neutropenia leve como el conteo absoluto de neutrófilos ≤ 1000 mm3 Neutropenia moderada conteo absoluto de neutrófilos ≤ 500 mm3 y neutropenia severa conteo absoluto de neutrófilos ≤ 100 mm3.

I) Tamaño de la muestra: de acuerdo a los resultados obtenidos por Hadar Mora y colaboradores en el estudio de casos y controles Risk Factors for typhlitis in pediatric patients with cáncer, publicado en la revista J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:630-634). Tomamos la proporción de exposición a neutropenia ≤ 500 mm3en los casos y los controles y aplicamos las siguientes fórmulas.

Alfa (α)=0.05 Beta (β)=0.20 OR significativo = 3.0 Frecuencia de exposición (neutropenia ≤500mm 3 ) entre los casos 58% Frecuencia de exposición (neutropenia ≤500mm 3 ) entre los controles 17% Numero de controles por caso 1 Tamaño de muestra mínimo 35 casos y 35 controles.

j) Análisis estadístico

Para variables numéricas se utilizaran medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar o rango) de acuerdo a la distribución de los datos, normal o no normal según sea el caso. Porcentajes para variables categóricas Para evaluar asociación entre variables categóricas independientes y dependiente se utilizará Ji cuadrada Para evaluar fuerza de asociación utilizaremos Razón de Momios (Odds Ratio) con intervalos de confianza de 95% Se considerará un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo

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Las variables estadísticamente significativas se incluirán en un modelo de regresión logística para identificar asociación entre variables independientes (factores) y dependiente (colitis neutropénica). Para el análisis de los datos se utilizará el paquete estadístico SPSS versión 18.0. Cuadro de operacionalización de variables Variable Indicadores Valor final (unidad) Escala de medición

Edad Edad meses Razón

Genero Fenotipo Masculino o Femenino Nominal: dicotómica

Diagnóstico Oncológico o Hematológico

Patología Oncológica o Hematológica

Tumores sólidos Tumores no sólidos

Nominal: politómica

Fase de Tx de Leucemias

Tratamiento Quimioterapia

Inducción a Remisión Consolidación Mantenimiento

Ordinal

Quimioterapia: Fármacos

Quimioterapia: Fármacos

Fluorouracilo Adriamicina Vincristina Lasparaginasa Ciclofosfamida VP16 Cytarabina (Ara-C) Daunorrubicina Mercaptopurina Metrotexate Ifosfamida Actinomicina Carboplatino Bicnu Esteroide

Nominal: politómica

Diagnóstico Hemodinámico

Frecuencia cardiaca Presión arterial Llenado capilar

Choque compensado Choque hipotensivo Choque refractario

Ordinal

Neutrófilos Neutrófilos totales Neutrófilos mm3 Razón

Grado de Neutropenia

Neutrófilos totales Leve ≤1000mm3

Moderada ≤500mm3

Severa ≤100mm3

Nominal: dicotómica

Catéter VC Catéter VC Si o No Nominal: dicotómica

Plaquetas Conteo de plaquetas

Razón

Hemoglobina Razón

Nutrición parenteral

Nutrición parenteral

Si o No Nominal : dicotómica

Laparotomía E LAPE Si o No Nominal : dicotómica

Antibióticos AE Antibióticos de amplio espectro

Si o No Nominal : dicotómica

Complicaciones Tipo Si o No Nominal : dicotómica

Días Hospital Días en UTIP Días Numérica: discreta

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Defunción Certificado Sobrevida o Defunción Nominal: dicotómica

k) Aspectos éticos

Se considera una investigación sin riesgo en base al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud, en el Titulo Segundo: De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos. Capítulo I, Artículo 17. Se considera como riesgo de la investigación a la

probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las siguientes categorías; - Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de

investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta;

ARTICULO 23. En caso de investigaciones con riesgo mínimo, la Comisión de

Ética, por razones justificadas, podrá autorizar que el consentimiento informado se obtenga sin formularse escrito, y tratándose de investigaciones sin riesgo,

podrá dispensar al investigador la obtención del consentimiento informado. Y sustentamos la confidencialidad obtenida al analizar el expediente clínico en base a la Resolución por la que se modifica la NOM-168-SSA1-1998, del

expediente clínico único, los numerales: En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente o a la CONAMED, para arbitraje médico.

l) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Mes Jun Jul-Ago Sept Oct Nov

Búsqueda de literatura X

Obtención de la

bibliografía

X X

Lectura de la bibliografía X X

Realización de protocolo X X

Presentación de

protocolo ante el Comité

X

14

de Investigación

Corrección de

observaciones del

Comité de Investigación

X

Recolección de datos X

Análisis de los datos X

Reporte de resultados X

CAPITULO III.- Resultados

Se realiza un estudio de tipo observacional, comparativo retrospectivo y

longitudinal en el cual se revisa el registro físico del número de pacientes

hematooncológicos en la unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de

Sinaloa en un periodo de cuatro años, se identifican los pacientes y se ingresa a

los registros en su expediente electrónico del hospital, se revisan sus historia

clínica y notas de evolución en búsqueda de cuadros clínicos compatibles con

colitis neutropénica ; se procede a capturar todos los pacientes con diagnóstico

oncológico de base y los pacientes que cumplen con criterios para colitis

neutropénica.

Los resultados fueron los siguientes se logro capturar un total de 125 pacientes

que cumplieron criterios de ingreso, con una media de 25 pacientes por año

(Cuadro1 y figura 1).

En cuanto al sexo se observaron una distribución homogénea con 51.6% (n=65)

de femeninos y masculinos 47.6%(n=60) (Cuadro 2 y gráfica 2).

Se encontraron 14 casos de colitis neutrópenica que corresponden a un 11.2% del

total de la muestra de pacientes del estudio (Cuadro 3 y gráfica 3). , mostrándose

15

una prevalencia elevada comparada con otros estudios revisados como el de

Moran y cols. que muestra una prevalencia de colitis neutropénica del 5%.

La incidencia de tiflitis fue más elevada en pacientes con diagnóstico de leucemia

linfoblástica aguda correspondiendo a un 8 casos (57%) de los 14 casos de colitis

neutropénica, siguiéndole los casos en pacientes con leucemia mieloblástica

aguda (2 casos, 14.2%) y de linfoma de Hodgkin, también dos casos.

En cuanto a los casos de neutropenia podemos decir que en este estudio el 36.6%

(n=44) presentaban algún grado de neutropenia, la cual a su vez, fue de mayor

prevalencia en los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda

(52.2% de los casos de pacientes con neutropenia), le siguen los casos de

neutropenia en pacientes con leucemia mieloblástica aguda (18.8% de los casos

de pacientes con neutropenia). (Gráfica y tabla 4)

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CAPITULO IV.- Discusión de los resultados:

Con respecto a la prevalencia de colitis neutropénica en los estudios revisados

esta va de un 5 al 7% comparados con la prevalencia del HPS que es de un 11%

de los pacientes revisados en el estudio.

El diagnóstico oncológico más frecuente en pacientes con colitis neutropénica en

el estudio de Hadar Moran y cols. fue con diagnóstico de linfoma de Burkitt y

leucemia mieloblástica aguda con 15% y 12% respectivamente, mientras que en el

estudio de la Dra. Mireya Muñoz del Instituto Nacional de Pediatría coincide con

los resultados obtenidos en nuestro estudio ya que se reporta como diagnóstico

primario la leucemia linfoblástica aguda seguido por los casos de leucemia

mieloblástica aguda.

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CAPITULO V.- Conclusiones

Al término de este estudio nos sentimos satisfechos con los resultados obtenidos

ya que se han logrado los objetivos planteados a su al su inicio, determinamos la

prevalencia de colitis neutropénica en pacientes oncológicos hospitalizadps en la

UCIP del Hospital Pediátrico de Sinaloa, también determinamos la prevalencia de

la colitis neutropénica en cada uno de los diagnósticos oncológicos, con diversas

variables (sexo, edad), los resultados no son del todo congruentes con los

publicados previamente, ya que en todos los estudios que revisamos encontramos

menor prevalencia de colitis neutropénca (5 a 7%), a diferencia de el nuestro

donde la prevalencia fue del 11%.

Este estudio muestra algunas desventajas como lo son la metodología meramente

descriptiva, también encontramos algunas ventajas de consideración como lo son

el tipo de la muestra la cual incluye solamente pacientes en edad pediátrica y con

diagnóstico bien definido así como el tamaño de la población estudiada, el cual

bastante representativo.

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CAPITULO VI.- Limitaciones, Fortalezas y Sugerencias

Limitaciones:

Se trata de un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, con

muestreo a conveniencia según los criterios de inclusión establecidos.

La muestra total de pacientes es considerable, sin embargo algunos pacientes se

tuvieron que excluir ya que los expedientes se encontraban incompletos.

Fortalezas:

Este estudio sienta una base para la realización de un estudio de continuación del

mismo en los los próximos años, ya que no existe precedente de un estudio que

analizara a pacientes con dichas características en el Hospital Pediátrico de

Sinaloa.

Sugerencias:

Se debe de tener un mejor control sobre la realización de las notas de evolución e

historia clínica de los pacientes ya que la carencia de datos en los mismos

provocó la exclusión de pacientes.

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22

ANEXOS: Cuadros y gráficas

Cuadro 1

Periodo de tiempo Número de pacientes Porcentaje Enero a Diciembre 2007 22 17.6% Enero a Diciembre 2008 28 22.4% Enero a Diciembre 2009 18 14.4% Enero a Diciembre 2010 29 23.2% Enero a Diciembre 2011 28 22.4%

Cuadro 2

Sexo Número de pacientes Porcentaje Masculino 65 51.6 Femenino 60 47.6

Total 125 100.0

23

DIAGNOSTICO ONCOLOGICO Y PRESENCIA DE COLITIS NEUTROPENICA

PRESENCIA DE COLITIS

NEUTROPENICA

Total NO SI

DIAGNOSTICO

ONCOLOGICO

ASTROCITOMA 7 0 7

HEPATOBLASTOMA 6 0 6

LLA 19 8 27

MEDULOBLASTOMA 11 0 11

GLIOMA 4 0 4

HAMARTOMA 2 0 2

TUMOR DE WILMS 3 0 3

OSTEOSARCOMA 0 1 1

LMA 10 2 12

LINFOMA NO HODGKIN 2 2 4

TUMOR SNC 12 0 12

TUMOR MEDIASTINAL 3 0 3

CRANEOFAINGEOMA 3 0 3

GERMINOMA 1 0 1

TUMOR PINEAL 1 0 1

TUMOR DE

NEUROECTODERMO

1 0 1

RABDIOMIOSARCOMA 4 0 4

TUMOR RABDOIDE 1 0 1

FEOCROMOCITOMA 2 0 2

ANEMIA APLASICA 1 0 1

SX HEMOFAGOCITICO 1 0 1

PTI 2 0 2

SARCOMA EMBRIONARIO 1 0 1

GANGLIOGANGLIOMA 1 0 1

SANTOASTROCITOMA 1 0 1

24

SX. EVANS 2 0 2

QUISTE PULMONAR 1 0 1

SARCOMA DE EWING 2 0 2

HISTIOCITOSIS 1 0 1

NEUROBLASTOMA 2 0 2

TUMOR RENAL 1 0 1

QUISTE EPIDERMOIDE

PARASELAR

1 0 1

CARCINOMA PAPILAR DE

TIROIDES

1 0 1

LINFOMA DE HODGKIN 0 1 1

Total 110 14 124

25

DIAGNOSTICO ONCOLOGICO Y PRESENCIA DE NEUTROPENIA

NEUTROPENIA

Total NO SI

DIAGNOSTICO

ONCOLOGICO

ASTROCITOMA 7 0 7

HEPATOBLASTOMA 5 1 6

LLA 4 23 27

MEDULOBLASTOMA 11 0 11

GLIOMA 4 0 4

HAMARTOMA 2 0 2

TUMOR DE WILMS 3 0 3

OSTEOSARCOMA 0 1 1

LMA 4 8 12

LINFOMA NO HODGKIN 2 2 4

TUMOR SNC 12 0 12

TUMOR MEDIASTINAL 3 0 3

CRANEOFAINGEOMA 3 0 3

GERMINOMA 1 0 1

TUMOR PINEAL 1 0 1

TUMOR DE

NEUROECTODERMO

1 0 1

RABDIOMIOSARCOMA 2 2 4

TUMOR RABDOIDE 1 0 1

FEOCROMOCITOMA 2 0 2

SX HEMOFAGOCITICO 0 1 1

PTI 2 0 2

SARCOMA EMBRIONARIO 1 0 1

GANGLIOGANGLIOMA 1 0 1

XANTOASTROCITOMA 1 0 1

SX. EVANS 2 0 2

SARCOMA DE EWING 1 1 2

26

HISTIOCITOSIS 0 1 1

NEUROBLASTOMA 1 1 2

TUMOR RENAL 1 0 1

QUISTE EPIDERMOIDE

PARASELAR

1 0 1

CARCINOMA PAPILAR DE

TIROIDES

1 0 1

LINFOMA DE HODGKIN 0 1 1

Total 80 42 122

27

GRAFICA 1.

GRAFICA 2.

28

GRAFICA 3.

29

GRAFICA 4.

30

El jurado designado por el Departamento de Enseñanza y el Departamento de Investigación del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” revisó y aprobó esta tesis titulada “Frecuencia y factores de riesgo para enterocolitis neutropénica en pacientes pediátricos con cáncer hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Pediátrico de Sinaloa de enero del 2007 a diciembre del 2011”, que presentó la Dra. Hilda Lizárraga Tirado, para obtener el Grado de Especialista en Pediatría Médica. La tesis de Investigación se realizó bajo la Tutoría del Dr. Jesús Javier Martínez, adscrito al servicio de terapia intensiva pediátrica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”. Se extiende la presente acta de examen a los 16 días del mes de noviembre del 2012. Atentamente: ___________________________ Dr. Jesús Javier Martínez García Tutor de tesis ________________________________ _______________________________ Dr. Guadalupe Miguel Espinoza Carrillo Dra. Nidia León Sicairos Jefe del Departamento de Enseñanza Jefa del Departamento de Investigación