ΚΩΔΙΚΟΣ

ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ……………………………………………………. ΑΡΙΘΜΟΣ

ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ

ΟΔΟΣ ……………………………………………………………………. ΑΡ…………… ΤΗΛ ………………….

ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΣΤΟ ΦΣΑ Κ.Τ ΤΑΜΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Κ.Τ ΥΨΗΛΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

03 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ 01 ΠΑΝ.ΑΙΓΑΙΟΥ ΦΥΚ

06 ΠΑΝΕΠ.ΠΕΙΡΑΙΩΣ(ΦΟΙΤ.)ΑΝ.ΒΙΟΜ. 02 ΠΑΝ.ΠΕΙΡΑΙΩΣ (ΦΟΙΤ)ΑΝ.ΒΙΟΜ.ΦΥΚ

07 ΓΕΩΠΟΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ 10 ΓΕΩΠ.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΦΥΚ

08 ΟΙΚ.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ (ΑΣΟΕΕ) 11 ΟΙΚ.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ (ΑΣΟΕΕ) ΦΥΚ

18 ΔΕΗ 12 ΔΕΗ ΦΥΚ

20 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΑΘΗΝΩΝ (ΤΠΔΑ) 13 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΑΘΗΝΩΝ (ΤΠΔΑ) ΦΥΚ

21 ΕΚΤΕΛΩΝΙΣΤΕΣ (ΤΑΠΕΠΑ) 14 ΕΚΤΕΛΩΝΙΣΤΕΣ (ΤΑΠΕΠΑ) ΦΥΚ

22 ΕΥΔΑΠ 15 ΕΥΔΑΠ ΦΥΚ

23 ΕΤΕ (ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ) 19 ΕΤΕ (ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ) ΦΥΚ

24 ΕΡΓΑΤΕΣ ΤΥΠΟΥ (ΤΑΤΤΑ) 41 ΕΡΓΑΤΕΣ ΤΥΠΟΥ (ΤΑΤΤΑ) ΦΥΚ

25 ΕΦΗΜΕΡΙΔΟΠΩΛΕΣ (ΤΣΕΥΠ) 42 ΕΦΗΜΕΡΙΔΟΠΩΛΕΣ (ΤΣΕΥΠ) ΦΥΚ

27 ΕΔΟΕΑΠ (ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΙ) 43 ΕΔΟΕΑΠ (ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΙ) ΦΥΚ

28 ΗΛΠΑΠ 50 ΗΛΠΑΠ ΦΥΚ

31 ΤΥΠΕΤ (ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ) 64 ΤΥΠΕΤ (ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ) ΦΥΚ

32 ΤΥΔΚΥ 67 ΤΥΔΚΥ ΦΥΚ

36 ΜΗΧ.ΕΡΓ.ΜΗΧ.ΕΡΓ.(ΤΣΜΕΔΕ) 68 ΜΗΧ.ΕΡΓ.ΜΗΧ.ΕΡΓ.(ΤΣΜΕΔΕ) ΦΥΚ

40 ΟΙΚΟΣ ΝΑΥΤΟΥ 77 ΟΙΚΟΣ ΝΑΥΤΟΥ ΦΥΚ

44 ΟΤΕ 78 ΟΤΕ ΦΥΚ

45 ΠΑΝ.ΛΕΣΧΗ (ΦΟΙΤΗΤΕΣ) 79 ΠΑΝ.ΛΕΣΧΗ (ΦΟΙΤΗΤΕΣ) ΦΥΚ

47 ΠΑΝΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠ. (ΦΟΙΤΗΤΕΣ) 80 ΠΑΝΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠ. (ΦΟΙΤΗΤΕΣ) ΦΥΚ

52 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΠΕΙΡΑΙΩΣ (ΤΠΔΠ) 81 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΠΕΙΡΑΙΩΣ (ΤΠΔΠ) ΦΥΚ

53 ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΟΙ (ΤΑΣ) 82 ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΟΙ (ΤΑΣ) ΦΥΚ

57 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΕΠΑΡΧΙΩΝ (ΤΥΔΕ) 84 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΕΠΑΡΧΙΩΝ (ΤΥΔΕ) ΦΥΚ

59 ΤΑΥΣΙΤ 85 ΤΑΥΣΙΤ ΦΥΚ

61 ΠΙΣΤΕΩΣ - ΑΜΕRΙCΑΝ -ΙΟΝΙΚΗ 87 ΠΙΣΤΕΩΣ - AMERICAN - ΙΟΝΙΚΗ ΦΥΚ

62 ΤΣΑΥ 88 ΤΣΑΥ ΦΥΚ

69 ΤΑΠ ΗΣΑΠ 89 ΤΑΠ ΗΣΑΠ ΦΥΚ

70 ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ (Τ.Υ.Δ.Θ.) ###

(A) (B) (Γ) (Δ) ###

ΣΥΝΟΛΟ 0.00 0.00 0.00 0.00ΕΟΠΥΥ ###

ΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟΥ ###

91 Ανασφάλιστοι Ν.4270/2014 ###

96 Λοιπά φάρμακα (ΕΟΠΥΥ) ###

97 ΤΕΑΠΑΣΑ (ΕΤΥΑΠ) ###

98 Αναλώσιμα (Ε Ο Π Υ Υ) ###

(Ε) ###

0.00

ΚΩΔΙΚΟΙ

0 0.00 0.00

Ο ΚΑΤΑΘΕΤΗΣ Ο ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ

ΑΘΗΝΑ ……………………………………………………...

ΣΥΝΟΛΟ

ΣΥΝΟΛΟ ΑΙΤΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΣΩΝ ΝΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΑΘΡΟΙΣΕΙΣ 1) ΚΩΔ.ΑΡΙΘΜΩΝ ΠΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΑΤΕ (ΦΣΑ & ΕΟΠΥΥ) 2) ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΡΧΙΚΗΣ ΑΞΙΑΣ ΦΣΑ & ΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΕΟΠΥΥ ΚΑΙ 3) ΣΥΝΟΛΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΩΝ , ΚΑΙ ΝΑ

ΓΡΑΦΟΝΤΑΙ ΣΤΑ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ ΠΛΑΙΣΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΝΟΛΑ :

ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΑ + ΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟΥ ΕΟΠΥΥ (Α+Γ+Ε)ΣΥΝΟΛΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΑΜΕΙΩΝ ΦΣΑ (Β+Δ)