A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(2) 93-97, 2018

ÇİFT TARAFLI HORİZONTAL POZİSYONDA GÖMÜLÜ KANİN DİŞLERİN TEDAVİSİ: CERRAHİ VE ORTODONTİK

MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

The Treatment of Bilateral Horizontal Impacted Canine Teeth: Surgical and Orthodontic Multidiscipliner Approach

İlhan KAYA* Muhammed Çağrı ŞİBAL**

* Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ** Uzm. Dt., Bezmialem Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı

ABSTRACT

When the prevalence of impacted teeth is analyzed, canines are the most impacted teeth, excluding the third molars. This anomaly is seen in the upper jaw at a frequency two times higher than that of the lower jaw. 8% of the impacted canines seen in the upper jaw are bilateral, with 1/3 of these teeth being in the labial position and 2/3 of them being in the palatinal position. Pathological conditions that these teeth cause in the jaws include root resorption, dentigerous cyst formation, migration of adjacent teeth, arch lenght reduction and dental pain. On the other hand, there are also cases in which these conditions are not accompanied. In the treatment of the impacted canines, especially in young patients, surgical intervention and orthodontic button placement followed by the eruption of the teeth are important treatment options. The aim of this case report is to summarize the surgical and orthodontic treatment applied as a multidisciplinary approach in a case with bilateral horizontal impacted canines in the upper jaw.

Key Words: Impacted Canine Teeth, Closed Eruption, Surgical and Orthodontic Approach

ÖZET

Gömülü diş prevelansı incelendiğinde, 3. molar dişlerden sonra en çok kanin dişi gömülülüğü görülmektedir. Bu anomali üst çenede alt çeneye oranla 2 kat daha fazla

sıklıktadır. Üst çenede görülen gömülü kaninlerin %8’i çift taraflı olup, bu dişlerin 1/3 lük kısmı labial pozisyondayken, 2/3 ü de palatinal pozisyondadır. Bu dişlerin çenelerde neden olduğu patolojik durumlar arasında kök rezorpsiyonu, dentigeröz kist oluşumu, komşu dişlerin migrasyonu, ark boyu azalması ve ağrı dikkati çekmektedir. Öte yandan bu durumların eşlik etmediği olgular da görülmektedir. Gömülü üst kanin dişlerinin tedavisinde, özellikle genç hastalarda cerrahi müdahale ile ortodontik buton yerleşimini takiben dişin sürdürülmesi önemli bir yere sahiptir. Bu olgu sunumunun amacı; üst çenede çift taraflı horizontal pozisyonda gömülü kanin dişleri olan bir vakada, multidisipliner olarak uygulanan cerrahi ve ortodontik tedaviyi özetlemektir.

Anahtar Kelimeler: Gömülü Kanin Dişi, Kapalı Sürdürme, Cerrahi ve Ortodontik Yaklaşım

GİRİŞ

Gömülü diş, normal sürme sürecini aşmış olmasına rağmen ağız içinde olması gereken anatomik pozisyona ulaşamamış diş olarak tanımlanmaktadır (1). 3. molar dişler hariç tutulduğunda, üst çene kanin dişleri en çok gömülü kalan dişler (2) olup, prevelans olarak popülasyonun %2’lik kısmında görülmektedir. Kanin dişi gömülülüğünün çenelerdeki insidansı düşünüldüğünde, bu anomali üst çenede alt çeneye oranla 2 kat daha fazla

İLHAN KAYA-MUHAMMED ÇAĞRI ŞİBAL

94

izlenmektedir (3). Üst çene kanin gömülülüğü olan vakaların ise %8’inde çift taraflı gömülülük mevcut olmakla beraber, genellikle dişin 1/3’lük kısmının labial, 2/3’lük kısmının ise palatal alanda konumlanmaktadır (4).

Üst çene kanin gömülülüğünün etiyolojisi lokalize, sistemik ve genetik durumlarla ilişkilidir (1). Lokal sebepler incelendiğinde yer darlığının en etkili etiyolojik faktör olduğu ileri sürülmekte ve bu faktörün genellikle labial alanda konumlanan gömülü kanin dişlerle ilişkisi olduğu bilinmektedir (5). Ek olarak, süt kanin dişin kök rezorpsiyonundaki bozukluklar ve bu dişin ankilozu, kistler ya da tümoral oluşumlar, kök dilaserasyonları, üst lateral kesicinin eksikliği, lateral kesicinin kök formasyon süresindeki varyasyonlar diğer lokal sebepler arasında sayılabilir (6). Ayrıca, üst çene kanin gömülülüğü etiyolojisinde; endokrin yetersizlikler, febril hastalıklar ve irradyasyon gibi sistemik durumların yanısıra, ailesel geçiş, diş jermi malpozisyonu ve alveoler yarıklar gibi genetik bozukluklar da etkili olmaktadır (6).

Gömülü konumda bulunan üst çene kanin dişleri, çenelerde bazı olumsuz durumlara neden olmaktadır. Bu durumlar arasında gömülü dişin labial ya da lingual malpozisyonu, kök rezorpsiyonu, dentigeröz kist oluşumu, komşu dişlerin migrasyonu ve ark boyu azalması, gömülü diş ve bazen de ona komşu dişlerde eksternal kök rezorpsiyonu ve ağrı dikkati çekmektedir (6,7). Öte yandan bir gömülü kanin olgusunda istenmeyen bu etkilerin olmama ihtimali de mevcuttur (6).

Üst çene gömülü kanin dişleri klinik ve radyolojik olarak birçok farklı şekilde teşhis edilebilir. Çoğu kez 14-15 yaşına kadar daimi kanin dişin sürmemesi ve buna bağlı olarak süt kanin dişinin uzamış retansiyonu, labial alanda daimi kanin dişin sürmesi gereken bölgede kabarıklık olmaması ve daimi lateral kesicinin gecikmiş erüpsiyonu, distale devrilmesi ya da hareketi gibi durumlar üst çene kanin gömülülüğüne işaret eden klinik durumlar arasındadır. Öte yandan bu teşhisin doğrulanmasında periapikal ve oklüzal filmler gibi ağız içi görüntüleme teknikleri ile, panoramik film, sefalogram ve bilgisayarlı tomografi gibi ağız dışı görüntüleme teknikleri de kullanılmaktadır (3,6).

Gömülü üst kanin dişlerin tedavisi genellikle oral cerrahi ve ortodontinin katılımıyla oluşturulan multidisipliner çerçevede gerçekleşmektedir. Süt kanin dişinin çekimini takiben daimi kaninin spontan sürmesinin beklenmesi, süpernümerer diş, odontoma ve fibrotik yapılar gibi sürmeyi engelleyen fiziksel bariyerlerin ortadan kaldırılması kanin dişinin sürmesine yardımcı olabilmektedir (1). Ayrıca, dişin çekimi ve protetik rehabilitasyonu, ototransplantasyon ve herhangi bir tedavi olmaksızın bir patoloji gelişimine karşın takip edilmesi de tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır (8,9). Bu tedavi seçeneklerinin dışında cerrahi müdahale yardımıyla gömülü kanin dişinin açık ya da kapalı yöntemlerle ortodontik kuvvet uygulanarak oklüzyon düzlemindeki yerine getirilmesi de mümkün olabilmektedir (6). Bu noktadan hareketle bu olgu sunumunun amacı, çift taraflı gömülü üst kaninlerin cerrahi ve ortodontik yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen tedavi sürecini özetlemektir.

OLGU SUNUMU

Herhangi bir sistemik hastalığı bulunmayan 12 yaşındaki erkek hasta, geçmiş dönemdeki dental muayanesinde tespit edilen gömülü kanin dişlerinin çekilmesi isteğiyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahisi kliniğine başvurmuştur. Yapılan klinik ve radyolojik inceleme sonucunda, olguda çift taraflı horizontal gömülü, kök uçları açık olan kanin dişlerinin varlığı tespit edilmiştir (Resim 1a,b). Daimi kanin dişleri ile ilişkili bölgede bulunan süt kanin dişlerdeki kök rezorpsiyonlarının, olgunun dental yaşı ile uyumlu olmadığı görülmüştür. Kesitsel radyografik incelemede sağ ve sol gömülü kanin dişlerinin derin palatinal bölgede pozisyonlanmış olduğu izlenmiştir. Gömülü kaninlerin sürme yolunda ve çevresinde, gömülülüğe neden olabilecek herhangi bir patolojik etkene rastlanmamıştır. Olgunun çok yönlü incelenmesi, etyolojik faktörün belirlenmesi ve tedavi seçeneklerinin multidisipliner zeminde oluşturulması amacıyla ortodonti konsültasyonu yapılmıştır. Konsültasyon sonucunda çift taraflı gömülü olan kanin dişlerinin cerrahi operasyonla ortodontik ataçmanlar yerleştirilerek dental arktaki normal konumuna sürdürülmesine karar verilmiştir.

ÇİFT TARAFLI HORİZONTAL POZİSYONDA GÖMÜLÜ KANİN DİŞLERİN TEDAVİSİ

95

Resim 1: Hastanın operasyon öncesi panoramik radyografik görüntüsü (a) ve ağız içi görüntüsü (b).

Operasyonun ilk adımında ilişkili bölgede

lokal anestezi sağlandıktan sonra, gömülü kanin dişilerinin ekspoz aşamasına geçilmiştir. Bunu takiben, dişeti marjinine paralel ve serbest dişetinden 2-3 mm uzaklıkta tek horizontal insizyon sonrasında mukoperiostal flep kaldırılmıştır. Sonrasında, ince bir kemik tabakası kaldırılıp, gömülü kanin dişinin kron ucundan mine sement birleşimine kadar ekspozu sağlanmıştır. Yeterli izolasyon sağlandıktan sonra gömülü diş mine yüzeyinde %37 lik ortofosforik asit ile 30 saniye etching işlemi yapılıp, takiben asitin fazlası pamukla diş yüzeyinden uzaklaştırılmıştır. Daha sonra, alan 30 saniye boyunca nazikçe yıkanarak hafifçe kurulanmıştır. Asit etching uygulanan mine yüzeyine bonding ajan uygulanarak 20 saniye boyunca ışınlama yapılmıştır. Kullanılacak olan ortodontik ataçman olarak erüpsüyon apareyi tercih edilmiştir ve ilgili bölgeye kompozit ile yapıştırılarak, 40 sn. boyunca polimerize edilmiştir. Tüm bu prosedürlerin ardından, flep 3.0 ipek sütur ile primer olarak kapatılmış, buton ile ark teli arasında kuvvet iletimini sağlaması amacıyla kapalı sürdürme tekniğinde kullanılacak olan zincirlerin süturlar arasından geçecek şekilde açılandırılmasıyla operasyon

sonlandırılmıştır. Aynı prosedürler olgunun diğer tarafındaki gömülü kanin dişi için de uygulanmıştır (Resim 2a,b,c). Operasyon sonrasında hastaya rutin medikamanlar verilerek, aynı gün içinde taburcu edilmesi sağlanmıştır. Operasyon sonrası 1 haftalık süreçte iyileşme beklenerek herhangi bir kuvvet uygulaması yapılmamış, dikişler alındıktan sonra ortodontik sürdürme işlemine geçilmiştir. Tüm dişlerin ortodontik tedavi ile seviyelenip hizalanmasını takiben 019x.025 çelik ark tellerine geçilmiştir daha sonra ise gömülü kanin dişlerinde bulunan ataçmanlar ark teline elastik iplik vasıtasıyla asılmış ve dişler ark teline doğru çekilmeye başlanmıştır. Önce distale açılandırılan dişler sonrasında vertikal kuvvet vektörü arttırılarak oklüzyona getirilmiştir. Distale açılandırma işlemi yaklaşık 7 haftada tamamlanırken, her iki taraftaki gömülü kanin dişinin tamamen oklüzyona gelmesi 21 haftalık süreçte gerçekleşmiştir. Sabit ortodontik tedavi amacıyla tüm dişler braketlenmiştir (Resim 3a,b). Bu süreçte herhangi bir ağrı şikayeti veya enfeksiyon gibi bulgular saptanmayıp, hasta tedavi süresince haftalık kontroller ile takip edilmiştir.

Resim 2: Hastanın operasyon esnasındaki ağız içi görüntüleri (a: sağ üst kanin, b: sol üst kanin) ve operasyondan hemen sonraki ağız içi görüntüsü (c).

İLHAN KAYA-MUHAMMED ÇAĞRI ŞİBAL

96

Resim 3: Hastanın operasyon sonrası 6. aydaki panoramik radyografik görüntüsü (a) ve ağız içi görüntüsü (b).

TARTIŞMA Gömülü dişlerin lokalizasyonları ve

teşhisi, tedavilerindeki en önemli basamağı oluşturmaktadır (10). Gömülü dişler için genellikle ilgili alanın cerrahi olarak açılması ve dişin ortodontik olarak olması gereken konuma getirilmesi, ototransplantasyon, dişin çekimi ve protetik rehabilitasyon ve herhangi bir tedavi yapmadan takip etme gibi seçenekler söz konusudur (8,9). Kanin dişi çenelerdeki gömülülüğünün yaratabileceği olası komplikasyonlar düşünüldüğünde, çekilmesi ya da cerrahi-ortodonti disiplinler arası müdahaleler ile oklüzyondaki uygun yerine getirilmesi uygun görülmektedir. Ancak, gömülü üst kanin dişleri çoğunlukla bulgu vermemesi nedeniyle rutin radyografik tekniklerle tespit edilirler.

Gömülülüğü radyografik açıdan teşhis edilen ve onaylanan üst kanin dişlerin kemik içindeki konumuna göre tedavilerinde farklı cerrahi yaklaşımlar söz konusudur. Kanin dişlerinin gömülülüğünde açık ve kapalı teknik olmak üzere 2 farklı cerrahi yaklaşım söz konusudur (1). Gömülü kaninlerin palatinalde olduğu olgularda, diş derin alanda ise kapalı erüpsiyon yöntemi, daha yüzeyel alanda bulunuyor ise açık pencere tekniği tercih edilmektedir. Ek olarak, gömülü kanin dişi oklüzal düzlem seviyesinde ise açık erüpsiyon tekniği daha çok tercih edilemektedir (3). Bu nedenle, gömülü kanin dişinin palatal alanda ve derinde lokalize olgumuzda, kapalı erüpsiyon yöntemi tercih edilmiştir. Dolayısıyla, daha çok açık tekniklerde izlenen gingival skar dokusu oluşumu ve buna bağlı

estetik ve periodontal sorunlar (1,10) çalışmamızda kapalı teknik tercih edilmesinden dolayı gözlenmemiştir.

Gömülü kaninlerin ark içinde olması gereken konumuna cerrahi-ortodonti multidisipliner iş birliği ile getirilmesini konu alan çalışmamızda, gömülü dişlerle beraber arktaki diğer dişlerin oklüzyona uygun olacak şekilde sıralanması amacıyla sabit ortodontik tedavi tercih edilerek tüm dişler braketlenmiştir. Sonrasında gömülü kanin dişleri ve komşu dişler kök rezorpsiyonu ve kistik oluşumlar gibi olası komplikasyonlar gelişmesi açısından takip altına alınmıştır. Gömülü kanin dişlerin mevcut olduğu tüm olgular, etiyolojiden tedavi seçeneğine kadar çok dikkatli bir şekilde analiz edilmeli ve planlanmalıdır. Bu dişlerin tedavisi çoğunlukla multidisipliner zeminde gerçekleştiğinden; cerrahlar, ortodontistler ve prosthodontistler koopere durumda olmalıdırlar.

KAYNAKLAR

1. Biswas N, Halder S, Shahi AK. Maxillary Impacted Canine: Diagnosis and Contemporary Ortho Surgical Management Guidelines. Int J Sci Stud 2016; 3: 166-70.

2. Litsas G. A review of early displaced maxillary canines: Etiology, diagnosis and interceptive treatment. Open Dent J 2011; 5: 39-47.

3. Bishara SE. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159-71.

ÇİFT TARAFLI HORİZONTAL POZİSYONDA GÖMÜLÜ KANİN DİŞLERİN TEDAVİSİ

97

4. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-95.

5. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: 125-32.

6. Manne R, Gandikota C, Juvvadi SR, Rama HRM, Anche S. Impacted canines: Etiology, diagnosis, and orthodontic management. J Pharm Bioallied Sci 2012; 4(Suppl 2): 234-8.

7. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1963.

8. Shaw BM, Schneider SS, Zeyer J. Surgical management of ankylosed impacted maxillary canines. J Am Dent Assoc 1981; 102: 497-500.

9. Bishara SE. Clinical management of impacted canines. Semin Orthod 1998; 4: 87-98.

10. Sumitra. Orthodontic-Surgical treatment of bilateral maxillary canine impaction. Contemp Clin Dent 2012; 3: 363-6.

Yazışma Adresi: Dt. İlhan KAYA Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Beşevler, 06500, Yenimahalle, ANKARA, Tel: 05364803484

İLHAN KAYA-MUHAMMED ÇAĞRI ŞİBAL

98