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8/16/2019 Fue en word

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FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente

LICENCIA

(Sello y Firma)

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.2 TIPO DE TRÁMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANE!"#$EC# EN C#NS%LA E&IFICACI'N N%EA AC#N&ICI#NAMIEN#

LICENCIA &E #"A AM!LIACI'N !%ESA EN AL#" *IS#"IC# M#N%MENAL

"E+%LA"I,ACI'N &E LICENCIA "EM#&ELACI'N CE"CA

"EFACCI'NN &EM#LICI'N

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A A!"#ACI'N A%#M-ICA B A!"#ACI'N A%#M-ICA C#N FI"MA&E !"#FESI#NALES "ES!#NSALES

Fec.a inicio de o/ra0 Fec.a inicio de o/ra0

C A!"#ACI'N C#N EAL%ACI'N "e1isores %r/anos D A!"#ACI'N C#N EAL%ACI'N !"EIA!"EIA &E !"#$EC#S !#" &E C#MISI#NES 2CNICAS

"EIS#"ES %"AN#S # Fec.a inicio de o/ra0C#MISI#NES 2CNICAS Comisi3n 4cnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" &A#S C#N&'MIN#S 5 !E"S#NAS NA%"ALES "C" !"E5&ECLA"A#"IA &E F-"ICA

"B" &A#S C#N&'MIN#S 5 !E"S#NAS 6%"7&ICAS "D" A%#LI8%I&ACI'N

2. DEL SOLICITANTE: (Se9:n art; ?>?) PROPIETARIO NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (&atos de cond3minos de/en consi9narse en el Formulario @nico Anexo A 5 Ley =>?>?)

6A*%I"A MA8%E"A BALE" FE""E" Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res

?D


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F%E 5 Licencia (!A+; = de )

2.3 REPRESENTANTE LEAL O APODERADO: !E"S#NA NA%"AL !E"S#NA 6%"7&ICA

Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res

D!"#$#%#!

&NI CE

&epartamento !ro1incia &istrito

%r/aniGaci3n A;*; #tro MG Lote Su/ Lote A1 6r; Calle !asaHe Nº Int;

!oder inscrito en0 o en0

Asiento FoHas omo Fic.a !artida Electr3nica

"e9istro de Mandatos "e9istro Mercantil #icina "e9istral de0

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

!%N# EL C#LLA# ILAE&epartamento !ro1incia &istrito

A""I#0 SAN MI+%EL 6"; AMA,#NAS %r/aniGaci3n A;*; #tro MG Lote Su/ Lote A1 6r; Calle !asaHe Nº Int;

3.2 ÁREA 5 MEDIDAS PERIM6TRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales; Si el perJmetro es irre9ular de/edescri/irlo en el ru/ro < 5 #/ser1aciones)

K?;?? m= K;?? D?;?? K;?? D?;?? Area otal (m=;) !or el rente (m) !or la iGquierda (m) !or el ondo (m) !or la derec.a (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos s3lo si el terreno est re9istrado a nom/re del (los) propietario (s) solicitante (s)

"49imen de la !ropiedad0

!ropiedad !ropiedad En Nº deIndi1idual Conyu9al Copropiedad Cond3minos

a) Inscrito en el "e9istro de !redios de0

Con el0

C3di9o del !redio

o en0 Asiento FoHas omo Fic.a !artida Electr3nica

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Ediicaci3n Licencia de Ediicaci3n &eclaratoriapor re9ulariGar anterior de F/rica

Nº de Licencia de Ediicaci3n anterior0

a) Inscrito en el "e9istro de !redios de0

Con el0

C3di9o del !redio

' inscrita en0 o en0 Asiento FoHas omo Fic.a !artida Electr3nica


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7. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

F%E 5 Licencia (!A+; de )

Copia Literal de &ominio expedida por el &ocumento que acredite derec.o a ediicar "e9istro de !redios

i9encia de !oder expedida por el "e9istro de !ersonas Certi icado de parmetros ur/anJsticos6urJdicas y ediicatorios

Certiicado de Facti/ilidad de Ser1icios de A9ua ( ) !lanos de %/icaci3n y LocaliGaci3n Alcantarillado ( ) y Ener9Ja El4ctrica ( )

!lanos (=) de Arquitectura !lanos (=) de Estructuras

!lano de estructuras de sostenimiento de exca1aciones !lanos (=) de Instalaciones Sanitarias ymemoria descripti1a

!lanos (=) de Instalaciones El4ctricas !lanos ( ) de Instalaciones de +as

!lanos ( ) de Instalaciones !lano de se9uridad y e1acuaci3n amo/lado

Electromecnicas (para Anteproyecto)

!3liGa CA" (odo "ies9o Contratista) oletas de *a/ilitaci3n de los !roesionales

Carta de Se9uridad de #/ra Memorias &escripti1as de cadaespecialidad

!resupuesto de o/ra en /ase al cuadro de alores Estudio de impacto am/iental%nitarios #iciales de Ediicaci3n

!resupuesto de o/ra a ni1el de su/partidas con costos Compro/ante de pa9o porlos &erec.osunitarios de mercado pu/licados correspondientes

Licencia de Construcci3n Certi icado de Conormidad de Inorme 4cnico a1ora/le emitido por loso/ra o &ec; F/rica "e1isores %r/anos

AutoriGaci3n de la Hunta de propietarios (para propiedad !lano de cerramiento del predio paraexclusi1a y /ienes de propiead com:n) &emolicion otal

AutoriGacines para uso de explosi1os &iscamec ( ) !oliGa de Se9uro contra todo ries9o paraComando ConHunto FF;AA; ( ) &eensa Ci1il ( ) erceros en caso de uso de explosi1osCopia carta 1ecinos colindantes comunicando ec.a y #tros0.ora de las detonaciones en caso de uso de explosi1os

8ERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fec.a0 Sello y Firma del Funcionario Municipal que 1eriica


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9. DEL PRO5ECTO:

9.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS ,"2-:

F%E 5 Licencia (!A+; K de )

P#&! R+)+/$#(% C!"+$#(% I/)&'#(% U&!& E&;+$#(%+& Á+( T!'(% C!/&'#)(

DO K?;?? K?;??

!isos Superiores(Acumulado) (1)

T!'(%+& 4=K< =

Nom/res y apellidos Nº CI! Cantidad !lanos

Sello y Firma4. INSTALACIONES EL6CTRICAS

IC#" *%+# A!A,A !#MA >=K< =Nom/res y apellidos Nº CI! Cantidad !lanos

Sello y Firma7. INSTALAIONES INTERNAS DE AS NATURAL

Nom/res y apellidos Nº CI! Cantidad !lanos

Sello y Firma

>. DE LA OBRA:

>.1 TIPO DE OBRA 5 8ALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de #/ra llenar los que correspondan)

El 1alor estimado de la o/ra se o/tiene de la si9uiente orma0 para ediicaci3n nue1a o ampliaci3n en /ase a los 1alores%nitarios #iciales de Ediicaci3n actualiGados de acuerdo a los Jndices apro/ados por el INEI; !ara remodelaci3n

reparaci3n y modiicaci3n en /ase al presupuesto estimado de la o/ra; !ara demolici3n en /ase a los alores %nitarios#iciales de Ediicaci3n actualiGados aplicando la mxima depreciaci3n por anti9Pedad y estado de conser1aci3n; LaMunicipalidad entre9ar Hunto con el Formulario @nico el Cuadro de alores %nitarios #iciales de Ediicaci3n actualiGado;

T#;! )+ O?( U/#). Á+( 8(%! U/#'(#! ,[email protected] S?T!'(% ! P+&;+&'! E&'#"()! ,[email protected]

E&IFICACI'N N%EA m= K?;?? s ?? s D=???;??

AM!LIACI'N m=

"EM#&ELACI'N m= (No corresponde) (No corresponde)

"EFACCI'N m= (No corresponde) (No corresponde)

AC#N&ICI#NAMIEN# m= (No corresponde) (No corresponde)

!%ESA EN AL#" m= (No corresponde) (No corresponde)

CE"CA m= (No corresponde) (No corresponde)

&EM#LICI'N m=

8(%! T!'(% ,[email protected] &@ 12


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>.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto In9eniero Ci1il

A!A,A !#MA IC#" *%+# Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res

K?KQ?>Q >=K<&NI CE "e9istro CA!CI!

el4ono Celular Correo Electr3nico

D!"#$#%#!

!%N# !%N# !%N#&epartamento !ro1incia &istrito

A; CI"C%NALACI#N S%" D?? %r/aniGaci3n A;*; #tro MG Lote Su/ Lote A1 6r; Calle !asaHe Nº Int;

. OBSER8ACIONES:

. DE LA DECLARACIÓN 5 FIRMAS: &7A MES AR#Los suscritos asumimos la responsa/ilidad so/re la 1eracidad y exactitud de la inormaci3n y documentaci3n quepresentamos conociendo los eectos pre1istos por la Ley para los casos de raude o alsedad;

"esponsa/le de #/ra !ropietario Apoderado o "epresentante Le9al

Firma y Sello Firma

Los irmantes de/en 1isar cada una de las .oHas anteriores de este ormulario al pie de su an1erso


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1


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M%NICI!ALI&A& &E0

EX!E&IENE Nº :FEC*A EMISI'N :FEC*A ENCIMIEN# :

N:

LICENCIA DE :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

USO: ONIFICACIÓN: ALTURA: ml;

!isos

PROPIETARIO:

UBICACIÓN:

&epartamento !ro1incia &istrito

%r/aniGaci3n A;*; #tro MG Lote Su/ Lote A1 6r; Calle !asaHe Nº Int;

ÁREA TOTAL: m=; 8ALOR DE OBRA : S@.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:"e9istro CA!CI!

DERECO DE LICENCIA: S@. R+$#?! N :

OBSER8ACIONES:

LA #"A A E&IFICA"SE &EE"- A6%SA"SE AL !"#$EC# !"ESENA A6# LAS M#&ALI&A&ES A $ $ AL!"#$EC# A!"#A A6# LAS M#&ALI&A&ES C $ &; C%AL8%IE" M#&IFICACI'N 8%E SE IN"#&%,CA SIN EL"-MIE C#""ES!#N&IENE # SIN A%#"I,ACI'N &E6A"A SIN EFEC# LA !"ESENE LICENCIA;

Fec.a0Sello y irma del Funcionario Municipal que otor9a la Licencia

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