FUE POR CASUALIDAD

Sergio Gallego Rodríguez MIR3 Endocrinología y Nutrición Hospital Severo Ochoa

Moderadora: Teresa López del Val FEA Endocrinología y Nutrición Hospital Severo Ochoa

ANTECEDENTES• Antecedentes Personales:

oMujer, 33 añoso Sin reacciones alérgicas medicamentosas

conocidas.oNo HTA. No DM. No dislipemias. No hábitos

tóxicos.o BMN normofuncionante.

• Antecedentes Familiares:o Padre: Melanoma.o Abuela paterna: Cáncer de colon.

• CRU de repetición con episodios de uropatía obstructiva:o PNA durante su segundo

embarazo.o Sepsis urinaria durante su

tercer embarazo.oCalcificación de catéter doble-J.

• Estreñimiento.

ENFERMEDAD ACTUAL

!

DATOS ANALÍTICOSpg/ml(PTH)

mg/dl(Ca, P)

• Calciuria 24 horas: 472 mg

ESTUDIO COMPLEMENTARIO

• TAC Cervicalo Nódulo de 24 mm en la zona teórica de la

glándula paratiroides inferior izquierda.• Gammagrafía

o Adenoma de paratidoides inferior izquierda.

o Nódulo tiroideo hipocaptante en polo inferior de LTD.

ECOGRAFÍA CERVICAL• Lesión de 1,5 cms,

probablemente dependiente de glándula paratiroides inferior izquierda.

• Tiroides de tamaño normal, con nódulos inespecíficos en su interior.

• PAAF:o Proliferación celular epitelial con mínima atipia citológica.

Remitida a Cirugía para

paratiroidectomía

ESTUDIO PREOPERATORIO

• RX TóraxoMasa en língula de 6

cm.oNódulo pulmonar en

Lóbulo superior derecho de 2 cm.

Valoración por Neumología

!

ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE NÓDULOS PULMONARES

• TAC toraco-abdomino-pélvico:oMasa en língula de 6 cm.oNódulos pulmonares bilaterales, el mayor,

paramediastínico derecho de 2 cm.o Adenopatías paratraqueal superior derecha e

hiliar derecha.• Fibrobroncoscopia + biopsia:

oCitología BAS: negativa para malignidad.o AP: Parénquima pulmonar infiltrado por tumor

neuroendocrino bien diferenciado

¿MEN1?

• Cromogranina A:o 234,6 pg/ml.

• Octreoscan:o Captación patológica exclusiva en páncreas.

• PET-TAC: oDepósitos patológicos en adenopatías

mediastínicas, nódulo en LSD y nódulo en língula.

o Incremento del metabolismo de 18-FDG a nivel del cuerpo-cola de páncreas.

ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE NÓDULOS PULMONARES

¡MEN1!

TRATAMIENTO

Estudio Genético

MEN1¿?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO

• Exploración quirúrgicao Adenoma de 1,5 cm en paratiroides superior derecha.o Hiperplasia sin adenoma (1,5 x 0,5 cm) de paratiroides

superior izquierda.o Tiroides multinodular.o Adenopatías recurrenciales izquierdas de hasta 1,5 cm.

• Procedimiento quirúrgico:o Tiroidectomía total.o Exéresis de paratiroides inferior derecha, superior

derecha, inferior izquierda y 2/3 de paratiroides superior izquierda.

o Implantación de paratiroides inferior izquierda en ECM.o Vaciamiento cervical central.o Timectomía.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Hiperplasia paratiroidea de células principales.

• Tiroides multinodular con hiperplasia nodular benigna.

• Formación nodular en LTD con inmunohistoquímica positiva para Cromogranina A.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS NÓDULOS PULMONARES

• Mediastino: Tumor neuroendocrino metastásico pobremente diferenciado.

• LID: Carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado (carcinoide atípico).

• LMD: Carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado (carcinoide atípico).

• LSD: Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado.

Se inicia tratamiento quimioterápico + IFN-α en HCU

• Células grandes en nidos.• Positividad para:

o Cromogranina A.o Sinaptofisina.o CD56

• Actividad mitótica frecuenteo Mitosis por campo: > 10.o Ki67: 10%

EVOLUCIÓN ANALÍTICACirugía HPP

pg/ml(PTH,

Cromog. A)mg/dl(Ca, P)

EVOLUCIÓN

• Clínica:o Dolores torácicos de características neuropáticas en

posible relación con IFN-α.• Octreoscan:

o Micronódulos pulmonares bilaterales inespecíficos.o Adenopatías paratraqueales e hiliares sin cambios.o Varias lesiones en páncreas.

• PET-TAC:o Lesiones pulmonares estables.o Lesión única en cuerpo pancreático.

QMT (8 ciclos): Vp6 + CarboplatinoIFN-α (5.000.000 Ud/3 días por semana)

EVOLUCIÓN• TAC Torácico

(Enero 09)• TAC Abdominal

(Febrero 09)

ESTUDIO GENÉTICO

• Mutación del gen MEN1oExón 5oL278P

SD. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

TIPO 1

MEN1: EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 0,15 - 0,30 casos / 1.000 habitantes.

• Incidencia en autopsias: 0,25%.• Predisposición a:

oHiperplasia y tumores de paratiroides.o Tumores neuroendocrinos

enteropancreáticos.o Tumores hipofisarios.oOtros.

Prevalencia MEN1 H. Severo Ochoa: 0,04 casos/1000

habitantes

FRECUENCIA DE TUMORES EN MEN1

Tumores paratiroideos Tumores carcinoides

Hiperplasia / adenoma 95% Gástricos 10%

Tumores enteropancreáticos Tímicos 2%

Gastrinoma 40% Bronquiales 2%

No funcionantes 20% Tumores de tejidos blandos

Insulinoma 10% Angiofibromas 85%

Otros 2% Colagenomas 70%

Tumores hipofisarios Lipomas 30%

Prolactinoma 20% Leiomiomas 10%

Otros tumores hipofisarios 17% Otros Tumores

Tumores adrenales Meningioma 5%

Corticales no funcionantes 20% Ependimoma 1%

Feocromocitoma < 1% Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endroncrine neoplasia type 1. Eu J Int Med 2008 (19): 99-103

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO EN MEN1: EPIDEMIOLOGÍA

• > 95% de pacientes entre 2ª y 4ª década.• 1-2% de todos los HPPs.• Diferencias respecto a HPP esporádico:

o Presentación más precoz.o♂=♀oMás precoz en varones.o Afectación de múltiples glándulas.o Alta tasa de recurrencia tras

paratiroidectomía.

Edad media de diagnóstico de HPP

en pacientes con MEN1 (HSO):

Varones: 31 añosMujeres: 42 años

Frecuencia de HPP asociado a MEN1 según sexo (HSO):

50% ♂;50 %♀

HIPERPARATIROIDISMO EN MEN1: TRATAMIENTO

• Indicaciones de tratamiento quirúrgico:oLas mismas indicaciones que

en el HPP aislado.oÚlcera péptica grave o de difícil

control en pacientes con gastrinoma concomitante.

• El tratamiento precoz reduce la morbi-mortalidad.

• Alta tasa de recidiva y mayor dificultad quirúrgica en las reintervenciones.

Frecuencia de recidiva tras

paratiroidectomía en MEN1 (HSO):

50%

TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS

FUNCIONANTES EN MEN1• Gastrinomas:

o Los más frecuenteso Multifocales.o Duodenales > Pancreáticos.o Mejor pronóstico que gastrinomas esporádicos.o Sd. Zollinger-Ellison.

20-60% de todos los Sd. Zollinger-Ellison están en el contexto de MEN1.

Úlceras pépticas y diarrea. Exacerbado por hipercalcemia.

• Insulinomas.o Multifocales.o Pequeño tamaño.o Síntomas por neuroglucopenia.

• VIPomas.• Glucagonomas.

TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS EN

MEN 1

• No funcionanteso El 34% de los pacientes presentan estos

tumores entes de los 50 años de edadoMalignidad y riesgo de metástasis en relación

con tamaño tumoral > 20 mm.o Asintomáticos hasta fases avanzadas

Los tumores gastroenteropancreáticos determinan la morbi-mortalidad en los pacientes con MEN 1

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS FUNCIONANTES EN MEN1:

TRATAMIENTO• Gastrinoma:

o Farmacológico (IBPs).oDuodenotomía ± Pancreatectomía:

Gran tamaño tumoral. Enfermedad metastásica. Cirugía abdominal por otro motivo.

oQuimioterapia.• Insulinoma:

o Pancreatectomía subtotal distalo Pancreteactomía total

• Mayor riesgo de malignización que en otros tumores en MEN1.

• Probable reducción de la mortalidad en tumores > 2-3 cm.

• Reducción del riesgo de metástasis y de nuevos tumores.

TUMORES ENTEROPANCREATICOS NO FUNCIONANTES EN MEN1:

TRATAMIENTO¿Tratamiento Quirúrgico?

• Dudosa relación tamaño tumoral – riesgo de malignidad.

• Beneficio escaso en tumores < 2-3 cm.

• Efectos secundarios:o Insuficiencia pancreáticao Intolerancia a hidratos de

carbono y Diabetes Mellitus

Valorar pancreatectomía en tumores > 20 mm

Sakurai A, Katai M, Yamashita K. Long term follow-up of patients with MEN1. End J 2007 (54): 295-302

TUMORES HIPOFISARIOS EN MEN1: EPIDEMIOLOGÍA• 15-25% de los pacientes con MEN1

presentan alteraciones radiológicas en TAC/RMN.

• 60% de los pacientes en necropsia.• Características

o 85% macroadenomas.o Producción hormonal similar a adenomas

esporádicos.o Peor respuesta al tratamiento farmacológico.

HSO:Macroadenomas:50%Microadenomas: 50%

TUMORES CARCINOIDES EN MEN1

• Tumores carcinoides gástricos.o Los más frecuentes.

• Tumores carcinoides tímicos.o Varones, fumadores importantes.o Comportamiento agresivo.

• Tumores carcinoides bronquiales.o 2-5% de pacientes con MEN1.o Mujeres.o Comportamiento indolente.o Relación con tumores neuroendocrinos pancreáticos.o Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

Tamaño > 3 cm. Crecimiento rápido.

Sachithanandan N, Harle R, Burgess J. Bronchopulmonary carcinoid in MEN1. Cancer 2005 (509-515)

OTROS TUMORES EN MEN1

• Tumores adrenalesoCorticales no funcionanteso Feocromocitomas

• Angiofibromas y colagenomas.o 80% de los pacientes con MEN1.

TUMORES EN PACIENTES CON MEN1 (H. SEVERO OCHOA)

36 45 47 33 39 34 Edad Media de Diagnóstico

GEN MEN1• Herencia AD.• Cromosoma 11q13.• 550 mutaciones descritas.• 5-10% de pacientes con

MEN1 sin mutación conocida.

• 20% de pacientes con adenoma de paratiroides, gastrinoma, insulinoma o tumor carcinoide bronquial aislados presentan mutación del gen.

MENINA• Menina:o610 aminoácidos.oFunciones:

Regulación transcripcional.

Control de proliferación y división celular.

Reparación de ADN.

MEN 1: GENÉTICA

Ventaja Proliferativa

Producción insuficente de

menina

Producción de menina

hipofuncionante

MEN 1: ESTUDIO GENÉTICO

• Caso índice.• Sospecha de caso índice.

oHPP familiar aislado.oHiperplasia de paratiroides en pacientes

menores de 30 años.oGastrinoma o tumor neuroendocrino

pancreático no funcionante.• ¿Familiares de primer grado

asintomáticos?

MEN1: SEGUIMIENTO• Cada 1-3 años.• Determinaciones:

oCalcio Sérico ± PTH.oGastrinemia basal.oCromogranina A.oGlucemia basal.o Prolactinemia.

• Estudios de Imagen.