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Fundación Lautaro te NecesitaOrganización de la sociedad civil argentina que lucha contra las leucodistrofias.

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Colaboración de Traductora pública rOMINA QUINTELA

diseño integral: zy diseño gráfico

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Keith Van Haren a,*, Joshua L. Bonkowsky b, Genevieve Bernard c, Jennifer L. Murphy d, Amy Pizzino d,Guy Helman d, Dean Suhr e, Jacque Waggoner f, Don Hobson g, Adeline Vanderver d,h,i, Marc C. Patterson j, en representación del Consorcio de Glia (Iniciativa global sobre la Leucodistrofia).

(a) Department of Neurology, Lucile Packard Children’s Hospital and Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA(b) Department of Pediatrics and Neurology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT, USA(c) Departments of Pediatrics, Neurology and Neurosurgery Montreal Children’s Hospital/McGill University Health Center, Montreal, Canada(d) Department of Neurology, Children’s National Medical Center, Washington DC, USA(e) MLD Foundation, USA(f) The Hunter’s Hope Foundation, Buffalo, NY, USA(g) The PMD Foundation, USA(h) Department of Integrated Systems Biology, George Washington University School of Medicine, Washington DC, USA(i) Center for Genetic Medicine Research, Children’s National Health System, Washington DC, USA(j) Departments of Neurology, Pediatrics and Medical Genetics, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

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Información sobre el artículo

Historia del artículo: Recibido 13 de octubre 2014. Recibida versión revisada 18 de diciembre 2014. Aceptado 18 de diciembre 2014. Disponible online desde 27 de diciembre 2014.---------------------------------------------------------Palabras Claves:Leucodistrofia.Consenso. Terapia. Cuidados. Resultados. Prevención.

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ÍNDICEContenidos RESUMEN 1. INTRODUCCIÓN, La falta de cura no significa falta de cuidado 2. El proceso de desarrollo de un consenso sobre cuidados preventivos y sintomáticos 3. Obtener un diagnóstico es sólo el primer paso

4. Un plan de tratamiento efectivo requiere cuidados multidisciplinarios bien coordinados

5. Existen terapias modificadoras de la enfermedad y terapias específicas

6. Las distintas leucodistrofias comparten muchos síntomas y tratamientos

6.1 Disfunción autonómica

6.2 Disfunción y deterioro cognitivo

6.3 Constipación

6.4 Distonía

6.5 Deterioro del lenguaje e hipoacusia

6.6 Escoliosis y luxación de cadera

6.7 Convulsiones

6.8 Sialorrea

6.9 Trastornos del sueño

6.10 Espasticidad

6.11 Trastornos de la visión

7. Muchas complicaciones médicas graves son potencialmente prevenibles

7.1 Ansiedad/depresión

7.2 Dolor crónico

7.3 Sedación iatrogénica/polifarmacia

7.4 Luxación y fractura de articulación

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7.5 Malnutrición y deshidratación 7.6 Neumonía e insuficiencia respiratoria

7.7 Ulceras por presión e infección de heridas

7.8 Infecciones del tracto urinario 8-La salud del paciente y la de su familia se entrelazan

8.1 La salud del paciente impacta en la salud de su familia

8.2 La salud de la familia impacta en la salud del paciente

8.3 Se necesitan nuevas estrategias para abordar los aspectos psicosociales del cuidado

9. La investigación sistemática es esencial para mejorar las estrategias de cuidado

9.1 El rol de los pacientes y los grupos de apoyo para los pacientes

9.2 El rol de los investigadores clínicos

10- Conclusión: todas las leucodistrofias son tratables

Conflictos de interés

Autoría y contribuciones Fuentes de financiación Divulgación de situación financiera

Agradecimientos

Referencias

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Las leucodistrofias son desordenes hereditarios cuya fisiopatología prin-cipal consiste en el depósito anormal o el trastorno progresivo de la mielina cerebral. Los pacientes con leucodistrofia coinciden en la manifestación de muchos de los síntomas y complicaciones médicas a pesar del amplio espectro de orígenes genéticos. Aunque no existe cura definitiva, todas estas manifestaciones pueden ser tratadas. El siguiente informe aporta el primer consenso de expertos sobre el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones médicas y psicosociales asociadas a las leucodistrofias. Se incluye una discusión acerca de complicaciones graves potencialmente prevenibles y se proponen numerosas estrategias de cuidados preventivos. Además se describe la necesidad de futuras investigaciones para priorizar las necesidades clínicas y en forma subsiguiente desarrollar, validar y optimizar estrategias de cuidado específicas.

2015 Elsevier Inc. Todos los derechos resevados

Abreviaciones: ALD-X, adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma. ADLD , leucodistrofia autosómica dominante del adulto. AGS, síndrome Aicardi- Goutières. AxD, endermedad de Alexander. CER, investigación de eficacia comparada. TC, tomografía computada. CTX, xantomatosis cerebrotendinosa. Glia, Iniciativa global sobre la Leucodistrofia. LDM, leucodistrofia metacromática. Pol III, Polimerasa III. ITUs, infecciones del tracto urinario. VWM, enfermedad de sustancia blanca evanescente.Autor para correspondencia:Department of Neurology, Stanford University School of Medicine, 750Welch Rd, Suite 317, Palo Alto, CA 94304, USA.Correo electrónico: kpv@stanford.edu (K. Van Haren).http://dx.doi.org/10.1016/j.ymgme.2014.12.4331096-7192/

© 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

RESUMEN

progre-sivo

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Introducción

1. La falta de cura no significa falta de cuidado

Las leucodistrofias son desordenes hereditarios cuya fisiopatología principal consiste en el depósito anormal o el trastorno progresivo de la mielina cerebral. Estos trastornos son raros en forma individual, pero comunes en forma colectiva ya que afectan aprox. a 1 de cada 7500 individuos de todas las edades, género y grupo étnico.

Recientemente, un pequeño número de terapias genéticas y de células madre finalmente lograron resultados prometedores en ensayos en humanos con leucodistrofias Aunque es alentador, en la mayoría de los casos faltan muchos años para que estas terapias se encuentren disponibles para su aplicación generalizada, y su relevancia es limitada para aquellos pacientes que sufren de síntomas debilitantes actualmente. En este contexto, la remota esperanza de una “cura” tecnológica puede debilitar la importancia inmediata del cuidado preventivo y de rutina.

La atención médica y la calidad de vida de los pacientes con leucodistrofia, no necesitan, no deberían y no deben aguardar la aparición de “curas” tecnológicas. Son pocos los trastornos genéticos que demuestran la importancia de éste principio como el caso de la fibrosis quística. En pacientes con dicho trastorno la expectativa de vida se ha disparado de 30 días a 30 años sin el beneficio de alguna “cura” genética. Estos logros en la longevidad son resultado la progresiva mejora en el abordaje de los “cuidados preventivos y de rutina” (ej. Fisioterapia agresiva, antibióticos) y el establecimiento de centros expertos en la materia. Estos centros monitorearon resultados y utilizaron la información para publicar y refinar las pautas de tratamiento. Queda claro que ante semejante progreso, deberíamos considerar las ventajas que las soluciones de “baja tecnología” podrían ofrecer para los cuidados de rutina de otros trastornos genéticos que aún esperan “curas” definitivas.

2.El proceso de desarrollo de un consenso sobre cuidados preventivos y sintomáticos

En 2013, movidos por la impaciencia ante el estado actual de la atención y un fuerte deseo de progresar en todo aspecto, en la ciudad de Washington DC, un grupo diverso de expertos en leucodistrofia, pacientes y defensores de pacientes se reunieron. Allí nació el consorcio internacional sobre la leucodistrofia, conocido hoy como Inicia-tiva Global sobre Leucodistrofia, GLIA por sus siglas en inglés. En conjunto, los miembros de GLIA, identificaron cuatro áreas claves en las que se necesitaban pautas de consenso: (1) definir y categorizar las leucodistrofias, (2) la evaluación diagnóstica ante la sospecha de leucodistrofias, (3) el abordaje de terapias específicas para la leucodistrofia y (4) el enfoque en los cuidados sintomáticos y preventivos. El presente documento sintetiza éste último, el resto de las pautas pueden encontrarse en esta entrega de “Molecular Genetics and Metabolism”.

La atención médica y la calidad de vida de los pacientes con leucodistrofia, no necesitan, no deberían y no deben aguardar la aparición de “curas” tecnológicas.

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3. Obtener un diagnóstico es sólo el primer paso

Aunque no siempre es posible alcanzar un diagnós-tico genético, es importante realizar una evaluación de diagnóstico rigurosa por su implicancia para el tratamiento, pronóstico y planificación familiar. Las pautas de consenso sobre la definición y el diagnóstico de las leucodistrofias se abarcan aparte [7,8]. Darle a una familia la noticia de que hay un diagnóstico con-firmado es un paso que debería incluir la contribución de un asesor genético experimentado. La declaración del diagnóstico debe ocurrir inmediatamente luego de su confirmación y debería incluir los siguientes temas: diagnóstico, pronóstico, riesgo de recidiva/ opciones reproductivas y un plan de tratamiento. El hecho de que no haya diagnóstico no significa demorar el tratamiento sintomático y preventivo.

4. Un plan de tratamiento efectivo requiere cuida-dos multidisciplinarios bien coordinados

Los objetivos en el cuidado a largo plazo para pacien-tes con leucodistrofia no difieren del resto de la pobla-ción: prolongar la vida y mejorar su calidad. Sin em-bargo, las estrategias para alcanzar estos objetivos son considerablemente más complejas y requieren fuertes dosis de cuidados preventivos, crónicos y agudos que deben evolucionar a medida que la enfermedad avan-za. Invariablemente, los pacientes con leucodistrofia requieren el cuidado de diversos especialistas además de su médico de cabecera. En algunos casos, un especialista dedicado (ej. gene-tista, neurólogo o visitas al pediatra) puede funcionar como el prestador médico primario de facto o “médico familiar” para estos pacientes tan complejos.

Un cuidado interdisciplinario efectivo requiere un líder fuerte, comunicación clara, evaluar prioridades continuamente y un férreo compromiso del paciente y su familia.

Un plan de tratamiento efectivo debería abordar las necesidades agudas, crónicas, preventivas y psicológi-cas que aquí se describen. Sin embargo, muchas veces es poco práctico idear un plan completo de tratamiento en una sola visita. Por el contrario, pueden requerirse muchas visitas para desarrollar un plan de tratamiento riguroso que inevitablemente irá evolucionando a me-dida que la enfermedad progrese. Para seguir el ritmo de estos cambios, las visitas al médico de cabecera deberían programarse por lo menos cada 6 meses y, en cada una, volver a evaluar y fijar prioridades para el tratamiento.

Un medio invaluable para identificar las estrategias de tratamiento que necesitan refinarse es preguntar al paciente o al profesional cuáles son las prioridades sin-tomáticas. Estas prioridades específicas de cada visita deberían ser un complemento y no restar importancia a la evaluación de las necesidades del médico tratante. La consulta en una clínica especializada en leucodistro-fia debería ofrecer, tanto al médico que deriva como a la familia, distintos matices de estrategias de cuidado individualizadas y/o la disponibilidad de ensayos clíni-cos. Por último, el plan de tratamiento debería incluir una discusión sobre la postura de la familia acerca de los cuidados de pacientes terminales.

El proceso de consenso para el cuidado de rutina y sintomático comenzó con la designación de un grupo principal, siete médicos clínicos especialistas en leucodistrofia y defensores de pacientes. Juntos confeccionaron una descripción preliminar de las necesidades en la atención y estrategias de tratamiento que luego presentaron ante la GLIA para su discusión y análisis. Los miembros del consorcio trabajaron duro para concebir las pautas de cuidado. Sin embargo, la escasez de investigación sobre estrategias de cuidado para la leucodistrofia requirió que muchas de nuestras pautas fueran extrapoladas de otros ámbitos, o derivadas de la opinión de expertos. El presente texto es el resultado de ese proceso de consenso y es el primero en brindar recomendaciones para todo el espectro de pacientes de leucodistrofias.

Los principios básicos subyacentes a esta guía son tres:1. Aunque en la actualidad no haya cura, todas las leucodistrofias se pueden tratar.2. Las leucodistrofias comparten muchos síntomas, lo que sugiere que un abordaje en común para el tratamiento sintomático y preventivo es razonable.3. Para la salud del paciente con leucodistrofia, la vitalidad emocional y la situación económica de su familia son importantes.

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5. Existen terapias modificadoras de la enfermedad y terapias específicas de la enfermedad para un subconjunto de leucodistrofias

Muchas leucodistrofias cuentan con importantes terapias específicas para la enfermedad, muchas de las cuales requieren rápida selección e iniciación para que logren su máximo efec-to, lo cual agrega un nivel de urgencia en el diagnóstico preciso y el conocimiento terapéutico. Estas terapias especificas son abordadas en una declaración de consenso de GLIA aparte.

6. Las distintas leucodistrofias comparten muchos síntomas y tratamientos

Ya que por definición todas las leucodistrofias afectan la mielina, estos trastornos manifies-tan comúnmente una amplia variedad de síntomas que se superponen y, en muchos casos, permite un grado de uniformidad en el cuidado. A continuación, destacamos muchos síntomas tratables que aparecen en las distintas leucodistrofias e incluimos una breve descripción de estrategias de tratamiento sintetizadas en el cuadro 1, y las medicaciones comúnmente utilizadas en el cuadro 2.

6.1 Disfunción autonómica

La disfunción autonómica o disautonomía es una fuente frecuente de morbilidad secundaria en pacientes con leucodistrofia. Las manifestaciones clínicas son diversas y a menudo sutiles pero pueden ser rápidamente descubiertas en un historial clínico exhaustivo y en la revisión de los sistemas. Los síntomas pueden afectar el intestino (ej. constipación o incontinencia), la vejiga (ej. retención o incontinencia), episodios cardíacos (ej. arritmias), vasculares (ej. hipoten-sión vascular) y trastorno en la termorregulación (ej. disminución en la sudoración). En pacientes con fenotipo adolescente o adulto de la enfermedad de Alexander (AxD, por sus siglas en inglés), leucodistrofia metacromática y leucodistrofia autosómica dominante del adul-to (ADLD, por sus siglas en inglés) predomina la disautonomía. Aunque se registran la mayoría de los casos de disautonomía en adultos, también puede afectar a pacientes más jóvenes en particular en las etapas más avanzadas de la evolución neurológica.

trata-mientos

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TABLA 1SÍNTOMA

Retraso ydeterioro cognitivo

TRASTORNOSDEL LENGUAJE

Retraso en etapas motoras

y deterioro

Constipación

Distonía

Hipoacusia

Escoliosis

Convulsiones

SIALORREA

Objetivos del tratamiento Comentarios

Maximizar el potencial del desarrollo y la calidad de vida.

Identificar y aliviar las causas inadvertidas de dolor y malestar.

Maximizar la movilidad para la función necesaria con mínimos efectos adversos. Aliviar el dolor.

Seguimiento de la función auditiva para modificar las estrategias de educación y comunicación.

Facilitar comunicación verbal, no verbal y adaptativa entre pacientes y cuidadores.

Maximizar movilidad e independencia. Prevenir caídas.

Prevenir morbilidad secundaria pulmonar, cardiaca y neurológica.

Minimizar la frecuencia de las convulsiones e internaciones innecesarias. Maximizar la calidad de vida y potencial cognitivo.

Prevenir neumonía por aspiración, contrastar las preocupaciones estéticas/sociales con los riesgos de intervención médica.

Establecer un plan claro de cuidado para la exacerbación de las convulsiones, con el objetivo de minimizar los ingresos a salas de emergencia y estudios radiológicos innecesarios.

Las inyecciones de Botox podrían ofrecer un perfil seguro y eficaz. Se debe tener cuidado al utilizar Glicopirrolato, los efectos secundarios pueden superar los beneficios. En lo posible, una consulta interdisciplinaria podría ser de ayuda.

A menudo son convenientes la fisioterapia y la evaluación ortésica.

Existen muchas opciones terapéuticas incluyendo el trihexifenidilo y la tetrabenazina. Se sugiere considerar consulta neurológica por trastornos del movimiento.

Una comunicación adecuada puede mejorar el cuidado, reducir el malestar y enriquecer la vida. La SPT es adecuada para muchos pacientes, deberían considerarse estrategias de AAC para pacientes no verbales.

Los chequeos deben basarse en un rápido examen de la columna vertebral en las visitas de rutina. Ante la sospecha de escoliosis se sugiere la consulta con ortopedista infantil. El tratamiento varía según la severidad y el progreso de la deformación.

Hacer una evaluación auditiva en principio y repetirla cuantas veces se necesite.

Las etiologías incluyen deshidratación, dieta inadecuada, sedentarismo y disfunción autonómica. Se recomienda el uso de ablandador de heces, fibras, laxantes y/o una modificación nutricionale hidratación.

Los IEPs son apropiados para la mayoría de los pacientes y deberían también enfocarse en el enriquecimiento de la vida.

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Trastornos del sueño

Espasticidad

Deterioro visual

Identificar y aliviar una fuente inadvertida de malestar para el paciente y su familia. Mantener el ritmo circadiano contribuye al enriquecimiento social y educativo.

Maximizar la movilidad para la función necesaria con sedación mínima. Aliviar dolor.

Seguimiento de la función visual para adecuar la educación y comunicación.

Se aconseja realizar una evaluación oftalmológica de referencia y repetirla regularmente. La utilización de dispositivos de ayuda visual puede ser conveniente.

Existen muchas opciones terapéuticas incluyendo el baclofeno (también admi-nistrado por bomba intratecal), rizotomia dorsal y diazepam.

Las etiologías incluyen dolor, mala higiene del sueño y trastornos primarios del sistema nervioso central. Si se excluyen el dolor y la higiene del sueño, se sugiere un tratamiento gradual que comience con melatonina y otros agentes que no representen riesgo de depresión respiratoria, o que ya se encuentren en la medicación del paciente (ej. clobazam para la epilepsia y gabapentina para el dolor neuropático).

TABLA 2Medicación sintomática común. “Comience de a poco y vaya despacio” es una buena regla general para evitar la sobre medicación y los efectos no deseados. Todos los agentes anticolinérgicos deben utilizarse con precaución en pacientes con disfunción autonómica ya que pueden exacerbar las comorbilidades existentes (Ej. constipación, retención urinaria). Muchos antiepilépticos conllevan un riesgo pequeño pero importante de contraer el síndrome Steven-Johnson (SJS), una erupción con peligro de muerte.

“Comience de a poco y vaya despacio” es una buena regla general para evitar la sobre medicación y los efectos no deseados.

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Dolor crónico, depresión

Espasticidad

Espasticidad, distonía, sialorrea

Epilepsia

Epilepsia

Espasticidad

Dolor crónico/ epilepsia

Sialorrea

Anticolinérgico

Agonista del GABA

Clivaje enzimático de proteínas vesiculares especificas

Modulación del canal de sodio

Agonista selectivo del GABA

Agonista del GABA.

Modulación del canal de calcio

Anticolinérgico

Los efectos adversos pueden ser al mismo tiempo beneficiosos (ej. reducción de sialorrea) y nocivos (ej. exacerbación de la constipación, retención urinaria, hipotensión).

Los efectos adversos incluyen sedación, sialorrea y constipación. Se deberá limitar la dosis en casos de hipotonía axial. La administración intratecal puede reducir los efectos adversos sistémicos pero requiere la implantación de un hardware, lo cual implica algunos riesgos.

Terapia de primera línea para distonía focal. Administración vía intramuscular cada pocos meses. Altamente efectivo con mínimos o ningún efecto adverso sistémico si es administrado correctamente. Requiere que quien la administre sea experimentado.

Puede exacerbar algunos tipos de convulsiones. Riesgo de erupción con peligro de muerte y discrasias sanguíneas. Riesgo de hiponatremia por ozcarbazepina.

Costoso en Estados Unidos pero puede ocasionar menos efectos secundarios (ej. sedación, sialorrea) comparado con otros agentes anticonvulsivos agonistas de GABA (ej. fenobarbital).

Los efectos no deseados incluyen sedación, aumento y/o espesamiento de la saliva y constipación. Puede observarse alguna mejora en la reducción de la ansiedad.

Interacción farmacológica mínima y baja toxicidad. A menudo el efecto secundario más limitante es la sedación dosis dependiente.

Agente anticolinérgico. El espesamiento de las secreciones es a menudo un factor limitante de la dosis. Los efectos no deseados pueden ser problemáticos y superar los beneficios en pacientes con sedación, constipación o inestabilidad cardiovascular preexistente.

Amitriptilina

Baclofeno

Toxina botulínica

Oxcarbazepina y carbamazepina

Clobazam

Diazepam

Gabapentina

Glicopirrolato

MEDICACIÓN Indicación (es) MecanismO Efectos adversos/Comentarios

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Epilepsia

Espasticidad

Distonía

Distonía

Epilepsia

Modulación del canal de sodio

Aún sin establecer

Disminución de la dopamina presináptica

Anticolinérgico

Mecanismos múltiples

Efectivo y no sedativo pero requiere una administración inusualmente lenta y observación estricta para mitigar los riesgos de SJS.

Agente de primera línea común. Interacción farmacológica mínima. Riesgo de trastorno psiquiátrico (ej. irritabilidad, depresión). Requiere control pero puede atenuarse con suplemento de piridoxina.

La sedación, la ansiedad, el insomnio y la sialorrea son bastante frecuentes. Todos los pacientes deben ser monitoreados para detectar síntomas de depresión, tendencias suicidas, Parkinson, daño renal y prolongación de QT.

Los efectos adversos del anticolinérgico periférico como la constipación puede limitar el incremento de la dosis. La aparición de los beneficios puede retrasarse varias semanas. A medida que se incrementa la dosis pueden aparecer trastornos de memoria y concentración y sedación, aunque los niños pueden volverse más tolerantes que los adultos a estos efectos adversos cognitivos.

Amplia eficacia con sedación limitada. Puede causar disfunción plaquetaria leve, nauseas, aumento de peso y temblores. La hepatotoxicidad, la pancreatitis y el síndrome Stevens-Johnson suelen ocurrir con más frecuencia que con la mayoría del resto de los medicamentos anticonvulsivos. Antes de comenzar, verificar la función hepática. Evitar pacientes con enfermedad mitocondrial o hepática.

Lamotrigina

Levetiracetam

Tetrabenazina

Trihexifenidilo

Ácido valproico

medica-mentos

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6.2 Disfunción y deterioro cognitivo

Aunque algunos pacientes con leucodistrofia comienzan su vida con una función cognitiva normal, la mayoría manifestará eventualmente algún nivel de deterioro cognitivo. Las redes neuronales afectadas y el grado de la lesión determinan la naturaleza y severidad de la dis-función cognitiva. Si bien esta disfunción progresiva rara vez puede ser desacelerada (con las posibles excepciones de xantomatosis cerebrotendinosa, CTX por sus siglas en inglés, y ALD-X según se describe en una declaración de consenso aparte) puede y debería ser abordada de manera proactiva.

A menudo durante la niñez esta disfunción es diagnosticada como “retraso madurativo”, “problemas de aprendizaje” o “discapacidad mental”. El abordaje proactivo requiere una evaluación multidisciplinaria junto con la implementación de un plan educativo individualizado cuya meta sea maximizar el progreso madurativo y la calidad de vida. A menudo se necesita el aporte del médico para que los educadores y terapeutas puedan anticiparse apropiadamente a las necesidades futuras a medida que avanza la enfermedad. Por ejemplo, especificar la ex-pectativa del aumento de la necesidad educativa (en vez de su disminución o estática) puede ayudar a los padres y al equipo educativo a considerar la utilidad de revaluar con más fre-cuencia dichas necesidades. Del mismo modo, la descripción de los orígenes neurológicos de los problemas del comportamiento (ej. en el marco de una patología del lóbulo frontal) puede contribuir a que los terapistas y maestros desarrollen estrategias de control más específicas que eliminen el castigo como método para cambiar la conducta.

En las leucodistrofias del adulto la disfunción y el deterioro por lo general incluyen signos y síntomas de demencia, a veces acompañado de características de comorbilidad psiquiátrica. Se debe aconsejar, tanto a los pacientes como a las familias, que busquen ayuda profesional acerca de discapacidad y planificación económica para mitigar los desafíos físicos y sociales de la posible pérdida de empleo. Estas son discusiones que deben darse aparte de aquella acerca del diagnóstico y pronóstico ya que son mejor abordadas en una o más visitas a los centros de salud especializados en la materia. Si bien el pronóstico debe ser claramente de-tallado por un médico especializado, es conveniente en estos casos el aporte de un trabajador social para poner en contacto a las familias con el servicio social más apropiado. Un asesor financiero puede asistir a la familia en decisiones económicas. Los grupos de apoyo brindan a las familias y a los pacientes una contención extraordinaria.

Por último, también es importante poner al tanto a las familias acerca del deterioro neurológico y su ritmo ampliamente variable a través del espectro de la leucodistrofia aun dentro de la misma familia o genotipo. Por ejemplo, el deterioro cognitivo asociado a la forma cerebral de ALD-X o las leucodistrofias de depósito lisosomal a menudo es rápido, pero puede mostrar gran variabilidad incluso dentro de la misma familia. De acuerdo a la cantidad de sobrevivien-tes con LDM infantil vs LDM en adultos, podemos afirmar que cuanto más tarde se manifiestan los síntomas más lento es el progreso clínico en la mayoría de las leucodistrofias.

6.3 Constipación

La disminución de la motilidad gastrointestinal es una complicación común tanto en niños como en adultos con deterioro neurológico. Esta complicación es fácilmente tratable aunque a menudo es pasada por alto. Es fuente de dolor crónico y puede afectar seriamente la calidad de vida e, incluso derivar en complicaciones secundarias más severas.

La imposibilidad de defecar por más de tres días debe considerarse anormal. La historia clínica, la evaluación y una placa abdominal plana ayudan a su diagnóstico. El tratamiento de constipación aguda puede requerir desimpactación en combinación con medicación oral y/o rectal. Las estrategias de tratamiento para la constipación crónica deben comenzar con cambios simples en la dieta, aumento de la hidratación y fibra alimentaria suplementaria. Además puede requerir la utilización de un ablandador de heces (ej. docusate) y/o laxantes (ej. polietilenglicol). El régimen de tratamiento debe ser ajustado para alcanzar una defecación blanda diaria. En los casos refractarios se debe derivar a un gastroenterólogo.

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6.4 Distonía

La distonía se caracteriza por la contracción involunta-ria y sostenida de los grupos de músculos opuestos (ej. flexores y extensores en una articulación) que se ma-nifiesta en movimientos repetitivos, torsión y posturas anormales. Los movimientos voluntarios, las emociones y la incomodidad física son complicaciones comunes. Las morbilidades secundarias más importantes de la distonía incluyen daño ortopédico, limitaciones moto-ras, estigma social y dolor. Los objetivos del tratamien-to para todas las terapias deben incluir el alivio de uno o más de estos síntomas.

La severidad y extensión de la afectación deben guiar el plan de tratamiento [12]. La distonía puede ser focal, multifocal, segmentaria o generalizada, esta última es la más común entre los pacientes con leucodistrofia. El uso de trihexyphenidyl o tetrabenazina puede ser efectivo para tratar la distonía generalizada. Desafortu-nadamente, estos medicamentos tienen una variedad de limitaciones (tabla 2) que incluyen una escasez de ensayos controlados y una ventana terapéutica estrecha [12]. El baclofeno puede ser útil al tratar la espasticidad y la distonía en combinación. Si bien aún no se ha descripto la terapia de estimulación cerebral profunda en pacientes con leucodistrofia, puede ayudar en algunos casos cuidadosamente seleccionados. Para la distonía focal o segmentaria las inyecciones de toxi-na botulínica pueden ser efectivas y conllevar un riesgo de toxicidad sistémica mucho menor.

6.5 Deterioro del lenguaje e hipoacusia

La hipoacusia no solo es común en las etapas tardías de la progresión de la leucodistrofia sino que ade-más puede aparecer en forma temprana en algunas leucoencefalopatias. La pérdida auditiva tiene un impacto drástico en la calidad de vida. Debe consi-derarse realizar audiometrías en cualquier paciente que muestre dificultades en la comunicación. Si se confirma la hipoacusia, el paciente debe ser derivado a un fonoaudiólogo para ser evaluado en forma especí-fica y quien podrá brindar información para el cuidado del paciente y elaborar un plan para la comunicación. La evaluación debe incluir una opinión formal acerca de si es apropiada o no la utilización de un dispositivo de comunicación aumentativa.

6.6 Escoliosis y luxación de cadera

A pesar de que la escoliosis no ha sido estudiada sistemáticamente en pacientes con leucodistrofia, la experiencia sugiere que es relativamente común, en particular en pacientes con la enfermedad avanzada. La escoliosis en los pacientes con leucodistrofia puede ser progresiva y puede impactar seriamente en su salud y en su calidad de vida y representar riesgos particulares en las funciones pulmonares y cardiacas. Los objetivos del tratamiento deben enfocarse en la prevención de la morbilidad médica secundaria. Las pautas para el tratamiento de la escoliosis para otros trastornos neurodegenerativos recomiendan una evaluación breve de la columna por observación clínica en cada visita [13,14]. Ante la sospecha de escoliosis se debe realizar placa anterior-posterior y lateral de la columna y derivar al paciente a un cirujano ortopédico. En casos leves es apropiada la utilización de corsé y fi-jadores externos. Si la curva excede un ángulo de Cobb de 40º o 50º se recomienda cirugía de columna.

6.7 Convulsiones

Las convulsiones son un síntoma frecuente y disruptivo en muchos pacientes con leucodistrofia, particularmen-te en etapas avanzadas. En algunas leucodistrofias, como la enfermedad de Alexander, las convulsiones pueden ser un síntoma de presentación. Generalmente es apropiado un abordaje standard que equilibre la reducción de las convulsiones, la seguridad, los efectos adversos y la calidad de vida [15,16]. Es posible mini-mizar la polifarmacia aplicando monoterapia de mayor dosis y seleccionando medicamentos capaces de tratar simultáneamente las convulsiones y los síntomas comórbidos (ej. gabapentina para las convulsiones y el dolor neuropático). Los objetivos de la terapia deben ser la prevención de comorbilidades asociadas a las convulsiones (inclusive trauma), encefalopatía, aspiración y hospitalización. Una forma de fomentar el tratamiento seguro y eficiente y prevenir procedi-mientos innecesarios es un documento formal acerca de la atención en caso de convulsiones en la sala de emergencias.

síntomas

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6.8 Sialorrea

El exceso de secreciones orales es un problema común en pacientes con leucodistrofia. Puede ser causado por un daño en la región cerebral que controla la fuerza bucofaríngea o su coordinación. No obstante, aquellas etiologías que no tengan origen neurológico deben ser cuidadosamente excluidas antes de establecer un tratamiento. Estas etiologías incluyen efectos secun-darios de medicaciones, daño o absceso bucofaríngeo, reflujo gastroesofágico y constipación. Si no es posible identificar alguna causa alternativa debe considerar-se la intervención médica para reducir el riesgo de aspiración y/o el estigma social además de mejorar la higiene. Un tratamiento de primera línea razonable es la inyección sublingual de botox, por su eficacia y su seguridad relativa, pero requiere un profesional con experiencia para aplicarla. Las terapias anticolinérgicas orales tienen una efectividad modesta y pueden ser administradas en forma gradual, pero se encuentran limitadas por su gran número de efectos adversos.

Deben evitarse en pacientes con disfunción autonómi-ca, constipación, retención urinaria o disfunción car-díaca. Si es utilizada se debe prestar mucha atención a la higiene dental y se sugiere visitar regularmente al odontólogo. En casos complejos puede ayudar la evaluación de un otorrinolaringólogo o de un fonoau-diólogo [17].

6.9 Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son frecuentes, pero también son una causa de morbilidad poco reconocida en pacientes con deterioro neurológico y en sus cuidadores. Se puede realizar un diagnóstico general basado en la historia clínica, aunque una polisomnografía puede arrojar un diagnóstico preciso y ayudar a estratificar la gran cantidad de etiologías potenciales y, además contribuir al diseño de una estrategia de tratamiento. Las etiologías incluyen dolor, trastornos de conducta, efectos adversos de medicamentos, trastornos obstructivos de las vías aéreas y disfunción cerebral orgánica. A pesar de la etiología, la mayoría de los tratamientos para el sueño comienzan con cambios de conducta y ambientales. Dentro de esta población, la melatonina es una medicación segura, bien tolerada, moderadamente efectiva y puede ser considerada parte de un régimen de tratamiento de primera línea. Los medicamentos sedativos como el zolpidem y el temazepam también pueden ser efectivos para inducir y/o mantener el sueño, sin embargo deben ser administrados con mucho criterio para evitar efectos adversos como la exacerbación de somnolencia diurna, mayor obstrucción de vías respiratorias y aumento de las secreciones orales.

6.10 Espasticidad

Clínicamente se define espasticidad a la hiperto-nía dependiente de la velocidad que en general es acompañada por debilidad e hiperreflexia. Ocurre como resultado de una lesión en la mielina y/o los axones de las vías motoras primarias (ej. tractos corticoespinales) del sistema nervioso central y es, por lo tanto, uno de los síntomas más comunes entre los pacientes con leucodistrofia. Se indica tratamiento si la espasticidad causa dolor importante o deterioro de las actividades funcionales tales como la deambulación o, en ca-sos más severos, aumentan los riesgos luxación de articulación del paciente. En los casos más leves la medicación vía oral como el baclofeno o el diazepam en combinación con fisioterapia y rutinas diarias de estiramiento son suficientes para el tratamiento. La inyección intramuscular de toxina botulínica puede ayudar a enfocarse en áreas focales de espasticidad que impiden tareas funcionales (ej. espasticidad de los músculos gastrocnemios que impiden la deambu-lación). Si estos medicamentos no resultan efectivos o no son tolerados, se deberá considerar la opción quirúrgica como el baclofeno intratecal o la rizotomia dorsal selectiva. En casos más severos, puede ser necesaria la intervención quirúrgica de los tendones o las vías nerviosas afectadas seriamente para lograr una movilidad significativa o para prevenir deformidades en articulaciones, contracturas y/o fracturas.

6.11 Trastornos de la visión

En los pacientes con leucodistrofia los trastornos de la visión, por lo general, son consecuencia del daño a las vías visuales corticales. Sin embargo con algunos trastornos pueden aparecer anomalías en la retina, cataratas y glaucomas. Los pacientes que no pueden cerrar los ojos pueden desarrollar una lesión corneal crónica. Un cuidado exhaustivo para el paciente con leucodistrofia debe incluir exámenes regulares de un oftalmólogo. La conciencia de esta dificultad es esencial para mantener las estrategias apropiadas de educación y comunicación. La mayoría de las comunidades cuentan con servicios para las personas con disminución visual o no videntes.

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7. Muchas complicaciones médicas graves son potencialmente prevenibles

Además del diagnóstico y tratamiento de algunos de los síntomas “inevitables” asociados a la evolución de la leucodistrofia, hemos detallado un subconjunto de enfermedades que no solo son serias sino que además son potencialmente susceptibles de estrategias preventivas. A continuación se describen las enfermedades, los factores de riesgo y las estrategias sugeridas y se resumen en la tabla 3. Aunque las pautas que se dan a continuación fueron recogidas de la experiencia de los expertos en leucodistrofia, serán importantes las futuras investigaciones para refinar aún más nuestra capacidad de predecir y prevenir estas complicaciones.

7.1 sertralina

Los trastornos del humor son comorbilidades bien establecidas de enfermedades crónicas, en particular entre las alteraciones neurológicas [19,20]. Los trastornos psiquiátricos son característicos de muchas leucodistrofias, particularmente en las del adulto (ej. leucoencefalopatía hereditaria difusa con esferoides axonales, LDM [21]), pero probablemente sean poco reconocidas como características comórbidas entre las gran variedad de leucodis-trofias. Los factores de riesgo importantes que deberían promover una evaluación mayor incluyen el aislamiento social, pérdida de la comunicación, dolor crónico, privación del sueño y desesperanza. En teoría estos trastornos pueden prevenirse en la medida en que se puedan tratar a través de modificaciones sociales (ej. mayor interac-ción con sus pares o cuidador), tecnológicas (ej. dispositivos de comunicación aumentativa), o farmacológicas (ej. setralina). Si se diagnostica un trastorno de humor, existen estrategias de tratamiento efectivo y se detallan en las guías clínicas para otros trastornos degenerativos (ej. esclerosis múltiple) que podrían aplicarse a los pacientes con leucodistrofia [22]. Los riesgos potenciales del tratamiento farmacológico en pacientes con leucodistrofia incluyen, sedación, insomnio y manía. Se recomienda estricta observación para estos síntomas.

7.2 Dolor crónico

El dolor deteriora la calidad de vida severamente. Tanto la experiencia como la literatura sobre parálisis cerebral sugieren que entre los pacientes con leucodis-trofia el dolor crónico es un problema poco detectado y que puede ser consecuencia de una gran variedad de etiologías, muchas de las cuales son fácilmente trata-bles [23]. Los diagnósticos clínicos que no deben ser obviados incluyen (pero no se limitan a) dislocación de articulación, espasticidad, fractura de huesos, consti-pación, obstrucción gastrointestinal, apendicitis, reflujo gastroesofágico y lesión dental. Los pacientes con discapacidad comunicativa pueden estar expuestos a un riesgo aun mayor de ser subdiagnosticados, por ello requieren un abordaje particularmente meticuloso para llegar al diagnóstico y tratamiento. Aunque repre-sente un desafío, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para identificar el dolor y trabajar rigurosa-mente para determinar su etiología antes de resignar al paciente a un tratamiento analgésico no específico. La irritabilidad neurogénica primaria es característica de un pequeño subconjunto de leucodistrofias, más notablemente en la enfermedad de Krabbe y el síndro-me Aicardi- Goutières (AGS, por sus siglas en inglés) y pueden responder a las benzodiacepinas.

7.3 Sedación iatrogénica/polifarmacia

La sedación es un efecto secundario común de los medicamentos psicoactivos. Puede resultar en un ries-go mayor de aspiración y otros eventos adversos, es por eso que a medida que se aumenta la medicación debe monitorearse cuidadosamente la respuesta a los síntomas. Es difícil evitar la polifarmacia en pacientes comprometidos clínicamente, no obstante para prevenir los efectos adversos es aconsejable la revisión regular de la medicación para reconsiderar la necesidad y dosis de cada medicamento. Hamdy et al [24] propuso las siguientes cinco preguntas con el fin de simplificar el régimen de medicación:

1.¿Aún está presente la indicación para la cual la medicación fue originalmente prescrita?2.¿Existen duplicaciones en el tratamiento farmacoló-gico (ej. misma clase) que pueda permitir un régimen más simple?3.¿El régimen incluye drogas prescritas para una reac-ción adversa? ¿La droga puede ser suspendida?4.Conforme a las comorbilidades de los pacientes (ej. función renal) ¿Es posible que la dosis actual sea subterapeutica o toxica?5.¿Existen interacciones droga-droga o droga-enfer-medad significativas?

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7.4 Luxación y fractura de articulación

Al menos anecdóticamente, las luxaciones de cadera y otras articulaciones son comunes en pacientes con leucodistrofia y son resultado de la hipotonía, la espas-ticidad, las convulsiones y/o desmineralización ósea. No siempre se indica reparación o reducción quirúrgica (ej. luxación de cabeza radial), pero debe ser indivi-dualizada en base al dolor asociado, el pronóstico y el riesgo/beneficios de la cirugía. Si bien son tratables, la luxación y la fractura son potencialmente prevenibles al punto de que los factores predisponentes también son susceptibles de ser tratados. El control proactivo de la espasticidad y la distonía pueden contribuir a prevenir la subluxación y luxación. El calcio y la vitamina D pue-den ayudar a conservar la mineralización ósea. Algunas leucodistrofias desencadenan falla ovárica o hipogona-dismo hipogonadotrópico (ej. enfermedad de sustancia blanca evanescente, trastorno relacionado al AARS2 y leucodistrofia asociada con Pol-III), lo cual puede causar un mayor riesgo de osteoporosis. La utilización de terapia hormonal debe ser evaluada caso por caso.

7.5 Malnutrición y deshidratación

La malnutrición crónica puede conllevar una amplia variedad de efectos adversos en el crecimiento, desa-rrollo cerebral y la función inmunológica. Los pacien-tes con mayor riesgo son aquellos con discapacidad comunicativa, movilidad limitada y/o disfagia [25]. Se aconseja la consulta anticipada con un nutricionista o un gastroenterólogo si el paciente posee uno o más de estos factores de riesgo. En todos los pacientes se de-ben utilizar los parámetros de crecimiento en conjunto con el historial clínico y la conclusión del examen para monitorear y abordar en forma correcta y temprana los signos de malnutrición. Las intervenciones agudas y anticipatorias son similares e incluyen cambios en la dieta, suplemento y la colocación de un tubo de alimentación. Siempre que se discuta con la familia acerca de la colocación de un tubo de alimentación, se debe incluir la discusión acerca de los deseos tanto del paciente como de la familia para el final de la vida y las metas a largo plazo.

7.6 Neumonía e insuficiencia respiratoria

Las complicaciones respiratorias son la causa más frecuente de comorbilidad seria y muerte entre los individuos con trastornos neurodegenerativos [26,27]. Entre los pacientes con leucodistrofia, tanto la neumonía por aspiración como la neumonía adquirida en la comunidad son susceptibles de ser tratadas preventivamente.

El factor de riesgo más importante para la neumonía por aspiración es la disfagia (debilidad, incoordinación o ambas) [28]. El examen más apropiado para evaluar el riesgo de aspiración es la evaluación por parte de un terapeuta ocupacional, o un fonoaudiólogo en combinación con un estudio radiológico de deglución (ej. trago de bario). Estos estudios deben considerarse para todos los pacientes con signos clínicos de debilidad orofaríngea, incoordinación o sialorrea o en aquellos casos que tengan antecedentes de neumonía o tos durante las comidas. Si el resultado es negativo, podría ser necesario repetirlo si los síntomas neurológicos progresan o si aparecen nuevos. Si se detecta aspiración las estrategias preventivas comunes incluyen espesamiento de alimentos y/o colocación de un tubo de alimentación permanente.

Aun si no desarrollaran neumonía por aspiración, mu-chos pacientes con leucodistrofia eventualmente desa-rrollan debilidad motora e incapacidad en la movilidad física que los expone a un mayor riesgo de morbilidad seria en el contexto de neumonía adquirida en la comunidad. Las estrategias preventivas deben incluir el lavado de manos del cuidador, evitar el contacto con enfermos y la vacunación anual contra la influenza. La falla respiratoria primaria también puede ocurrir en etapas tardías de algunas leucodistrofias, particular-mente en aquellas con trastorno de nervio periférico (ej. LDM infantil). Las estrategias de ventilación me-cánica pueden prolongar la vida pero, a diferencia de otras enfermedades neurodegenerativas (ej. esclerosis lateral amiotrófica y distrofia muscular de Duchenne), la aparición de insuficiencia respiratoria primaria en los pacientes con leucodistrofia casi siempre ocurre en el contexto de discapacidad cognitiva severa de modo tal que la capacidad de asegurar una significativa calidad de vida a través de la ventilación mecánica es incierta. El objetivo deben ser las discusiones anticipadas acer-ca de la ventilación mecánica (ej. antes de que surja la necesidad aguda).

7.7 Ulceras por presión e infección de heridas

Si bien las infecciones de la piel pueden resultar en morbilidad seria, son susceptibles de ser tratadas preventivamente. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos postrados con debilidad severa, los que utilizan aparatos ortopédicos o similares y aquellos con neuropatías periféricas que causan insensibilidad. Una medida de prevención práctica y sencilla es que el cuidador revise la piel a diario. La piel roja o endurecida puede ser una señal de una a abrasión emergente, en cuyo caso será momento de modificar de inmediato las estrategias conductuales, los aparatos o el cuidado del paciente postrado.

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TABLA 3Complicaciones médicas serias y potencialmente prevenibles en pacientes con leucodistrofia.

Incapacidad de comunica-ción, dolor, testimonio de estados más avanzados de la enfermedad en herma-nos afectados en forma similar.

Incapacidad de comunica-ción, neuropatía periférica, movilidad reducida.

Polifarmacia, falla multiórganica.

Espasticidad, convulsiones, luxación/ fractura previa.

Incapacidad en la comunicación, deglución y/o incapacidad de comer por sí mismo.

Debilidad severa, dificultad respiratoria, postración.

Debilidad o descoordinación orofaríngea.

Existen pautas para el tratamien-to de otros trastornos neurode-generativos [24] e incluyen tanto intervenciones farmacológicas como conductuales.

La prevención puede incluir estrategias de comunicación aumentativa. El médico y el cuidador deberán estar alertas ante los signos tempranos de dolor y malestar.

Reevaluar regularmente la necesi-dad de terapia farmacológica, ver pautas de Hamdy et al. [24].

Mantener control adecuado de la nutrición, convulsiones y es-pasticidad. Si es diagnosticada, considerar la evaluación por os-teoporosis, deficiencia nutricional y disfunción endocrina.

Las necesidades nutricionales y en la alimentación deben ser evaluadas por un gastroenterólogo y/o nutricionista.

Lavado de manos, vacunación contra la influenza y neumococo, evitar contacto con enfermos.

Tanto los cuidadores como los médicos deben estar atentos. Consultar con gastroenterólogo o especialista pulmonar a la menor señal de falla. Sonda nasogástrica/Sonda PEG +/- funduplicatura pue-den reducir el riesgo de aspiración, los estudios radiológicos de la deglución contribuyen al triage de los candidatos apropiados.

Se sugiere considerar síndrome de dolor no reconocido y/o complicación clínica dolorosa. Considerar consulta con psicólogo y/o psiquiatra. Pueden ser beneficiosas las estrategias de comunicación aumentativa.

Es imprescindible descartar complicaciones clínicas que no hayan sido identificadas, inclusive constipación, fractura de cadera, reflujo gastrointestinal, neuropatía, dolor de cabeza, retención urinaria y dolor en los dientes.

La sedación puede ser un efecto adverso aceptable en algunas circunstancias (ej. ansiedad crónica). Considerar la posibilidad de otras causas de encefalopatía (ej. ITU)

Considerar su diagnóstico en casos de extremo dolor. No se debe descartar la posibilidad de abuso.

Las dificultades en la alimentación pueden ser una carga para las familias poco tenida en cuenta.

En algunos pacientes la enfermedad prolongada o severa puede derivar en la pérdida permanente de capacidades neurológicas.

Si bien la aspiración puede ser silenciosa, es una causa importante de morbilidad/mortalidad. Los síntomas prematuros de disfunción oromotora incluyen: alteración del habla, dificultad para toser/ hacer arcadas/ comer, y/o despejar secreciones orales.

Complicación

Ansiedad/depresión

Dolor crónico

Sedación iatrogénica/ polifarmacia

Luxación/fractura de articulación

Malnutrición

Neumonía – adquirida en la

comunidad

Neumonía por aspiración

Factores de riesgo Prevención/estrategias de tratamiento

Comentarios

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Debilidad severa, insensibilidad/ neuropatía, incapacidad para comunicarse.

Incapacidad de comunicación, neuropatía periférica, Sexo femenino, cambio de apósito poco frecuente, disfunción urodinámica

En pacientes con dependencia o debilidad severa se recomienda cambiarlo de posición con frecuen-cia y evaluación a diario de la piel.

Las estrategias varían de acuerdo a la etiología. Recomendar consul-ta con urología luego de la primer ITU en varón o segunda ITU en mujer. Realizar todos los estudios urodinámicos necesarios.

Es una complicación seria pero sencilla de prevenir, su aparición sugiere negligencia por parte del cuidador. Se debe considerar si el cuidador atraviesa depresión o fatiga.

Los síntomas son diversos y pueden incluir la alteración del estado mental e irritabilidad, puede no haber fiebre. La extracción de orina vía catéter puede asegurar un diagnóstico exacto.

Úlceras por presión/ infección

de herida

Infección del tracto urinario

7.8 Infecciones del tracto urinario

El daño del sistema nervioso central puede alterar los caminos que controlan la función de la vejiga, aumentando el riesgo de infección del tracto urinario (ITU) [29]. Las infecciones urinarias (UTIs) son una frustración proteica de exacerbación de síntomas en una amplia gama de trastornos neurológicos. Por esta razón, la posibilidad de una ITU podría ser razonablemente considerada como causa de alguna exacerbación aguda de síntomas neurológicos (ej. convulsiones, irritabilidad). La evaluación debe incluir un análisis y cultivo de orina, en donde un aislamiento de más de 100.000 colonias por mililitro es un umbral razonable para incluir una bacte-riuria clínicamente importante [30]. Existen estrategias de prevención de las ITUs, se sugiere la consulta con un urólogo en caso de pacientes mujeres con dos o más ITUs por año y en hombres con una ITU o más. La decisión de iniciar una profilaxis antimicrobiana debe ser tomada de manera individual guiado por un urólogo o un especialista en enfermedades infecciosas. Es posible la aparición de nefrolitiasis asociada a algunos anticonvulsivos y debe ser considerada en pacientes con síntomas urinarios persistentes.

8-La salud del paciente y la de su familia se entrelazan

La evidencia acumulada sugiere que los resultados clínicos de los niños con enfermedades crónicas están estrechamente vinculados con la dinámicas psicosocial de la familia [31–33]. Desafortunadamente, los aspectos psicosociales no son abordados de forma co-rrecta en los sistemas de salud actuales. La información disponible también sugiere que ignoramos estos aspectos psicosociales del cuidado al punto de poner en peligro a los pacientes y a sus familias. En el cuadro 4, se resumen algunas complicaciones psicosocia-les clave y se sugieren las estrategias de tratamiento correspondientes.

8.1 La salud del paciente impacta en la salud de su familia

Las enfermedades crónicas implican para la familia que brinda los cuidados un enorme desgaste psicosocial, emocional y económico. El rol del cuidador principal es excepcionalmente estresante y está asociado a una desalentadora lista de riesgos para su propia salud, incluso el riesgo de una menor calidad de vida [34], mayor riesgo de depresión [35], y mayor mortalidad general [36–38]. A la luz de ello, los cuidadores deben hacer un gran esfuerzo para conservar su salud física, social y emocional y así poder asegurar la salud del individuo afectado. La atención de relevo, el apoyo familiar y la conectividad social son esenciales en este aspecto. Los grupos de apoyo para pacientes (ver Cuadro Suplementario 1) pueden poner a los cuidadores en contacto con familias que están atravesando la misma situación. Los cuidadores en su rutina describen a ese contacto como único e importante, ya que permite el intercambio de consejos prácticos y apoyo emocional.

Más allá del cuidador principal, otros miembros de la familia también pueden verse afectados. La dinámica familiar crucial es afec-tada por el tiempo empleado para el cuidado y la atención del niño afectado. Esta situación puede aumentar el riesgo de cambios de humor y de conducta en hermanos saludables [39], como así también el porcentaje de divorcios [40,41]. Entonces, es importante hacer énfasis en la necesidad de que los padres mantengan una relación saludable tanto con sus hijos sanos como con sus parejas. En este sentido, puede ser de ayuda un terapeuta familiar.

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La naturaleza hereditaria de las leucodistrofias con-lleva grandes implicaciones para los miembros de la familia. La aparición de una enfermedad hereditaria comúnmente dispara sentimientos de remordimiento, vergüenza, culpa e ira en aquellos que cargan con las variaciones genéticas “responsables”. En estos casos es esencial el aporte de un asesor genético para que aborde estas implicaciones genéticas, la necesidad de un screening familiar y terapia de duelo. El costo financiero de una enfermedad crónica puede ser sustancial y a menudo representar un gran esfuerzo para la familia afectada y el cuidador. Desafortunada-mente, ni los prestadores de salud ni los responsables de elaborar las políticas, suelen tener en cuenta la carga económica asociada a una enfermedad crónica.El aporte de un trabajador social y de un planificador financiero puede ser de mucha utilidad al abordar estos factores de alto estrés.

8.2 La salud de la familia impacta en la salud del paciente

Tal como se trató previamente, la salud del paciente impacta en la salud de la familia. Sin embargo, lo con-trario también sucede. En ningún otro caso el impacto del entorno psicosocial de un paciente es más pronun-ciado que el de aquellos completamente dependientes que requieren atención de un cuidador de tiempo completo. En las enfermedades crónicas

de la infancia como las leucodistrofias, este rol lo cumplen los padres. De hecho, puede que un padre que cuida de un niño crónicamente enfermo atraviese problemas de salud propios. En ese caso la capacidad del padre para cuidar del niño puede verse afectada, lo cual afectaría la salud del niño también. Las dificulta-des que se pueden presentar son: el transporte hacia las visitas con los médicos, el potencial riesgo de contagio de enfermedades y la falta de atención o inad-vertencia de nuevos síntomas.

8.3 Se necesitan nuevas estrategias para abordar los aspectos psicosociales del cuidado

Los equipos de atención multidisciplinaria a menudo intervienen para abordar las necesidades multifacéti-cas de los pacientes con enfermedades complejas, de hecho muchos estudios sugieren que estos equipos ofrecen considerables beneficios. Sin embargo, estos equipos exigen importantes recursos y no siempre están disponibles (o son reembolsados por la asegura-dora). Las investigaciones futuras deberían enfocarse precisamente en cómo estos equipos pueden mejorar los resultados y si dichos resultados pueden ser ofreci-dos en forma más eficiente. A pesar de esta falta de conocimiento, la información disponible sugiere que una estrategia de atención verdaderamente abarcativa para pacientes con leucodistrofia debe incluir un cuida-doso seguimiento al contexto psicosocial del paciente.

9. La investigación sistemática es esencial para mejorar las estrategias de cuidado

Debido a la falta de investigación clínica específica sobre la leucodistrofia, las pautas de consenso detalladas en este informe son extrapoladas principalmente de la opinión de expertos en leucodistrofia, como así también del estudio de otros trastornos neurológicos crónicos. Existe una enorme necesidad de investigación para para identificar las estrategias de atención óptimas para pacientes con leucodistrofia.

Algunas publicaciones recientes ofrecen pistas acerca de dónde pueden comenzar estos esfuerzos. Las leucodistrofias incluyen tanto al tipo de enfermedad de “alto costo” como al de “bajo costo”, con índices de hospitalización muy distintos [45]. Los pacientes de alto costo tienen un índice de infección mayor e internaciones en cuidados intensivos más frecuentes. Estos hallazgos sugieren que las estrategias para abordar los índices de infección e internación podrían impactar de forma significativa y mejorar la atención de los pacientes con leucodistrofia. Más aún, las internaciones y el costo de la atención para pacientes con leucodistrofia tienen una variación que se quintuplica entre los hospitales pediátricos [46]. La amplia variación de las internaciones y el costo siguiere que en los diferentes hospitales se está brindando el mismo nivel de atención pero con distinta eficiencia.

Por último y para el beneficio de los pacientes y sus familias, los mejores enfoques y modelos de atención deben ser identificados y compartidos. Para ello se requerirá de un mayor conocimiento de la historia natural, métricas de resultados clínicos bien definidas y una amplia colaboración entre las instituciones, pacientes y grupos de apoyo para pacientes.

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9.1 El rol de los pacientes y los grupos de apoyo para los pacientes

Hace mucho que los grupos de apoyo para los pacientes cumplen un rol fundamental en la diseminación del conocimiento, confort y apoyo. Al mismo tiempo, ofrecen un escenario ideal para compartir las experiencias de primera mano acerca de la evolución de la enfermedad, su tratamiento y la optimización de la calidad de vida (ver cuadro suplementario 1). En los últimos años, los pacientes y sus grupos de apoyo han cumplido un papel cada vez más importante en la identificación, priorización y validación de los resultados clínicos más relevantes como la calidad de vida percibida. Con la reciente aparición de las redes sociales de pacientes (ej. patientslikeme.com; crohnology.org) se ofrecen nuevas plataformas poderosas para un amplio abanico de iniciativas e información provista por los pacientes. Aunque suene prometedor, estas redes tendrán que enfrentar los desafíos inevitables de los polémicos conflictos de privacidad, propiedad de datos y conflictos de intereses. Aunque aún no se sabe si este paradigma emergente derivará en una revolución impulsada por los pacientes en lo que respecta a los rápidos avances en la atención médica, o más bien en un cambio modesto en los protocolos actuales, todavía hay razones para tener esperanza en grandes logros a futuro.

9.2 El rol de los investigadores clínicos

A juzgar por la escasez de evidencia y por las preguntar sin respuesta alrededor de la atención de rutina para la leucodistrofia, parece claro que la mayor parte del trabajo de los investigadores aún está por venir. Las guías de consenso detalladas aquí tienen por objeto principal contribuir a orientar y estandarizar la atención para la leucodistrofia. Sin embargo, estas guías deberían ser útiles también como proyecto para la identificación de las falencias actuales en las estrategias de atención médica, al mismo tiempo que se impulsan mayores avances en la atención estándar actual. Mientras tanto, los pacientes con leucodistrofia están listos como nunca antes, para ayudarnos a que prioricemos en forma efectiva los objetivos clínicos y a que aceleremos el proceso de alcanzarlos.

TABLA 4Complicaciones psicosociales comunes, tratamientos recomendados y estrategias de prevención para las familias afectadas por las leucodistrofias. Los pacientes con esta enfermedad a menudo dependen de la función y salud del cuidador primario y/o de la unidad familiar, aún así estas complicaciones son poco tenidas en cuenta.

Depresión parental, ira, estrés marital.

Tensión familiar/ ir en la visita.

Visitas al profesional canceladas o perdidas, cuidado pobre del paciente, aspecto desalineado/ cansancio del cuidador.

Las discusiones abiertas y el asesoramiento genético deberían ser aspectos de tratamiento para todos los pacientes con leucodistrofia. Debiera considerarse la derivación a psicoterapia si fuera necesario.

Derivar a terapia familiar o de pareja .Derivar a grupos de apoyo.

Derivar a psicoterapia y/o terapia familiar. Derivar a grupos de apoyo. Ofrecer al cuidador un remplazo para que descanse.

Puede ocasionar un sinnúmero de efectos en la salud mental de los padres, la dinámica familiar y subsecuentemente la atención óptima.

La transición a un hogar monoparental ubica a la familia en una desventaja de recursos para cuidar de un niño clínicamente complejo.

Las enfermedades físicas y psiquiá-tricas que afecten al cuidador tendrán impacto directo sobre la atención del paciente como así también en la rela-ción médico-familia. Existe alto riesgo para los cuidadores monoparentales.

Complicación

Sentimiento de culpa parental

Estrés en la relación parental

y divorcio

Fatiga, depresión y enfermedad del

cuidador

Signos y síntomas Estrategias de prevención y tratamiento

Comentarios

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Depresión, retraimiento, mal comportamiento de hermanos, conducta dirigida a buscar más atención.

Visitas al médico canceladas o perdidas.

Comunicación médico-familia incompleta, barreras culturales, barreras con el idioma, evasión inconsciente de conversaciones exigentes.

Falla multiórganica, pres-tadores médicos múltiples, polifarmacia, comunicación médico-familia incompleta.

Reconocer el problema. Derivar a terapia familiar según la necesidad.

Minimizar la carga agilizandola atención y los procedimientos(ver tabla 3).

Una comunicación clara entre los pacientes, los cuidadores y los médicos es esencial para prevenir esta complicación común. Esta-blecer con la familia los objetivos del cuidado en forma temprana, es decir antes y después de revelar el pronóstico. Repasar los objetivos del cuidado al menos una vez al año. Alentar la voluntad anticipada. Incluir en las deci-siones de atención los valores y prioridades de la familia.

Visitas al médico: una coordi-nación sólida en la atención es esencial. Combinar y coordinar las visitas para que se realicen en uno o dos días para ahorrar a la familia y al paciente tiempo, dinero y no perder días de trabajo/escuela.Las “clínicas de cuidados especia-les” o las “clínicas especializadas en leucodistrofia” están pensadas para abordar estas problemáticas, se sugiere considerar la derivación a lugar disponible. Médico/Terapia: revisar anualmente las necesida-des médicas y la frecuencia de las visitas e intervenciones.

Probablemente sea un problema pocas veces reconocido.

Los trabajadores sociales son quienes más herramientas tienen para ayudar.

Quizá sea la complicación más sencilla de prevenir, sin embargo es fácilmente pasada por alto.

Los trabajadores sociales médicos se encuentran bien equipados para evaluar estas necesidades, son parte esencial de una atención de calidad, eficiente y centrada en la familia para pacientes complejos.

Desatender a los hermanos

Dificultad económica

Administración de la atención médica

no deseada

Agotamiento médico, agobio

terapéutico

10- Conclusión: todas las leucodistrofias son tratablesA pesar de que no tienen cura, las leucodistrofias son enfermedades tratables en forma uniforme. Típicamente el primer paso para el tratamiento consiste en identificar y priorizar una variedad compleja de síntomas. Los objetivos del tratamiento deben ser diseñados para incrementar tanto la duración como la calidad de vida. Esto se puede lograr mediante la aplicación criteriosa de estrategias de cuidados agudos, crónicos y preventivos combinados con el seguimiento multidisciplinario de los retos prácticos y personales que deben enfrentar los pacientes, las familias y los cuidadores. Para mejorar y prolongar la vida de los pacientes con leucodistrofia de manera exitosa, las próximas investigaciones deberán involucrar a los pacientes, familias, investigadores y grupos de apoyo para definir, priorizar y avanzar en las estrategias de atención.

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Conflictos de interés

KV, JLB, GB, AP, JLPM, AV, y MCP son todos miembros de GLIA y como tales, participan en programas clínicos y de investigación dedicados al cuidado de pacientes con leucodistrofia. DS es un miembro de GLIA y es Presidente de la fundación MLD y Presidente del Consejo. DH es miembro de GLIA, Presidente de la fundación PMD y Presidente del consejo. DS Y DH son miembros de Leukodystrophy Alliance (alianza por la leucodis-trofia). MCP detalla los siguientes conflictos editoriales: Journal of Child Neurology, Child Neurology Open (jefe de redacción) y Journal of Inherited Metabolic Disease (editor). GH y JW no reportan conflicto de interés.

Autoría y contribuciones

KVH, JLB, GB, GH, DS, MCP y AV redactaron el manuscrito. KVH, JLB, GB, AP, DS, MCP, JLPM, y AV con el proceso de creación de consenso. KVH, JLB, GB, AV, y MCP brindaron asesoramiento. DS fue el representante de la voz de los grupos de apoyo para pacientes en el contexto de la creación de consenso. KVH, GH, y AV contribuyeron con la revisión crítica y coordi-nación del manuscrito.

Fuentes de financiamiento

La reunión de consenso de GLIA fue financiada en parte por una subven-ción del Departamento de Neurología y Genética del Centro Médico Nacio-nal de Niños y los miembros de la Leukodystrophy Alliance. Guy Helman recibe apoyo de la Fundación Delman para la Investigación y Educación de Neurología Pediátrica.

Divulgación de situación financiera

KV: subvencionado por la Fundación Lucile Packard (salario) y la Fundación de Neurología Pediátrica (in-vestigación y salario). JLB: subvencionado por la PCMC Foundation, NIH DP2 MH100008, subvención para la investigación de la March of Dimes Foundation y de la Vanishing White Matter Foundation. GB: GB recibió una beca para la investigación académica (Research Scholar Junior 1) de Fonds de Recherche du Québec en Santé (FRQS). Recibió una subvención operativa de investigación de la Fondation sur les Leucodystrophies, la Fondation du Grand Defi Pierre Lavoie, Genome Canada y de Canadian Institutes of Health Research (CIHR). GB informa el apoyo farmacéutico de: Actelion Pharmaceuticals (investigación, gastos de traslados y asesoramiento), Shire (investigación, gastos de traslados y asesoramiento), Genzyme (asesoramiento) y Cathena (asesoramiento). AP: sin información relevante. DS: sin información relevante. SB: subvencionado por el National Institutes of Health and Stem Cells Inc. AV: subvencionado por el National Institutes of Health, National, el Institute of Neurologic Disorders and

Stroke (1K08NS060695) y el Myelin Disorders Biore-gistry Project. MCP: Financiamiento: Actelion, NINDS (U54NS065768-02) y la National MS Society. Actelion Pharmaceuticals: Subvención para la investigación, gastos de traslados, honorarios de consulta dirigidos a Mayo Clinic, Genzyme (Sanofi): Asesoramiento, Amicus: Junta de Control y Seguridad de Datos. Orphazyme (Denmark): asesoramiento, honorarios de consulta dirigidos a Mayo Clinic, Stem Cells, Inc.: Presidencia, Comité de Control de Datos, honorarios rechazados. Actualización: Editor de la sección, regalías cobra-das. Journal of Child Neurology: Comité Editorial (sin compensación). International Advisory Group de la OMS para la revisión de ICD-10: ICNA (sin compensación). El Comité de IOM para Review Adverse Effects of Vacci-nes: miembro (sin compensación)- Completo. La información adicional acerca de este artículo puede encontrarse en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ymg-me.2014.12.433.

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Agradecimientos

Los autores deseamos agradecer a los pacientes con leucodistrofia y a sus familias por su valentía e inspiración. Además, queremos agradecer el apoyo en especie y económico de las siguientes organizaciones que contribuyeron a que la reunión de GLIA en 2013 fuera posible: (1) Miembros de la Leukodystrophy Alliance (Bethany’s Hope, Hunter’s Hope, MLD Foundation, Stop ALD Foundation, TheM.O.R.G.A.N. Project, The Myelin Project, y a la Pelizaeus-Merzbacher Disease Foundation) (2) Al Departamento de Genética de Children’s National Health System, Washington DC, y Marshall Summar, (3) Al Departamento de Neurología del Children’s National Health System, Washington DC y Phillip Pearl, y (4) y a la National Organization for Rare Disorders. El rol de GH, AP, JLPM, y AV fue apoyado por el Departamento de Genética del Children’s National Health System, y por el Myelin Disorders Bioregistry Project. GB recibió una beca de investigación (Research Scholar Junior 1) del Fonds de Recherche du Québec en Santé (FRQS). Ella desea agradecer al Montreal Children’s Hospital y a McGill University Health Center Research Institutes, al RMAG (Réseau de Médecine Génétique Appliquée), a la Fondation sur les Leucodystrophies, a la Fondation du Grand Défi Pierre Lavoie, a la Fondation Les Amis D’Élliot, a la Fondation Désirée le Papillon, Genome Canada, y a la Canadian Institutes of Health Research (CIHR) por financiar la investigación de las leucodistrofias.

Referencias

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Fundación Lautaro te Necesita

Organización de la sociedad civil argentina que lucha contra las leucodistrofias.

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