GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION SELLO DE RECEPCIÓN UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL EJECUTORA 312 - SAN MIGUEL

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F U T) R.M. N° 0445-2012-ED

1 RESUMEN DEL PEDIDO: SOLICITA APOYO CON MOTOCICLETA Y CONBUSTIBLE

2 DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR DE LA UGEL SAN MIGUEL

3 DATOS DEL SOLICITANTE

3.1 Nombres y Apellidos y/o Nombre de la Entidad a la que representa LUCIO MUÑOZ SAENZ

3.2 D. N. I. 3.3 Carnet de Extranjería 27992794

3.4 Domicilio ( Av./ Calle / Jirón / Psje. / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb).CASERIO PAYAC

3.5 Distrito 3.6 Provincia 3.7 Región EL PRADO SAN MIGUEL CAJAMARCA

3.8 Teléfono 3.9 Celular 3.10 Correo Electrónico (E-Mail)

4 FUNDAMENTACIÓN DE LA SOLICITUD:QUE TENIENDO QUE REALIZAR RECOJO DE INFORMACIÓN PARA LA COBERTURA DE ACCESO AL INCREMENTO DE LA POBLACIÓN DE 3 A 16 AÑOS DE EDAD A LOS SERVICIOS EDUCATIVOS PÚBLICOS DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR PARA LO CUAL ES NESECESARIO UTILIZAR MOVILIDAD (MOTOCICLETA), SOLICITO MOTOCICLETA CON TRES GALONES DE GASOLINA DE 90 OCTANOS DICHA MOVILIDAD LO REQUIERO A PARTIR DEL DÍA VIERNES 05 DEL PRESENTE MES; SUPLICANDO A MI SOLICITUD PARA PODER CUMPLIR CON EL RECOJO DE INFORMACIÓN.

5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

6 TOTAL DE FOLIOS QUE SE ADJUNTAN:

San Miguel, 04 de agosto de 2016

7 LUGAR Y FECHA 8 FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE