fyzioterapia inkontinencie moču u mužov · ján Švihra. [physiotherapy of urine incontinence]. -...
TRANSCRIPT
Fyzioterapia inkontinencie moču u mužov
PhDr.Magdaléna Hagovská, PhD., Cert.MDT
Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie, LF UPJŠ a UNLP, Košice
Príčina a typy UI
Najčastejšia príčina – radikálna prostatektómia Pooperačná dysfunkcia dolných močových ciest môže
spôsobiť stresovú, urgentnú, zmiešanú inkontinenciu aj inkontinenciu moču z pretekania.
Po radikálnej prostatektómii dosahuje incidencia SIM 5 – 48 %, Hyperaktivita detruzora sa vyskytuje v 34 – 45 %, Urgentná inkontinencia sa vyskytuje v 1,5 - 4 %, V dlhodobom sledovaní sa tieto stavy rýchle upravujú,
do 3 - 6 mesiacov po operácii (Smither, 2007).
Prognóza
Inkontinenciu moču po radikálnej prostatektómii je možné priaznivo ovplyvniť cielenou fyzioterapiou.
U mladších a včas liečených mužov je úspešnosť konzervatívnej liečby výrazne väčšia.
Edukačný model svalov PD
Svaly PD
Svaly PD
Povrchová vrstva sval/funkcia Povrchová vrstva - urogenitálny trojuholník
Bulbospongiosus
Muži: vyprázdnenie uretry, napomáha pri erekcii, Ženy: vyprázdnenie uretry, zúženie lumenu vagíny,
Ischiocavernosus Udržanie erekcie kompresiou žíl
Povrchové transverzálne perineálne svaly
Zvýrazňujú aktiváciu hlbokých transverzálnych perineálnych svalov čím zlepšujú stabilitu tela
Vonkajší análny sfinkter Podieľa sa na vyprázdnení konečníka
Stredná vrstva sval/funkcia Stredná vrstva - diaphragma urogenitale
Sfinkter uretry
Kontroluje prietok moču uretrou, u žien vykonáva kompresiu vagíny
Kompresor uretry Sfinkter uretry a vagíny (iba u žien)
Vykonáva kompresiu ventrálnej steny uretry
Hlboké transverzálne perineálne svaly
Fixujú perineum, podporujú funkciu m. levator ani a m. sfinkter uretrae
Perinealna membrana
Závesné ligamentum pre extra podporu a prevenciu prolapsu perinea
Vnútorná vrstva sval/funkcia Vnútorná vrstva - diaphragma pelvis Levator Ani (Pubococcygeus)
Vôľová kontrakcia análneho kanála
Levator Ani (Puborectalis)
Kontrola defekácie ťahaním anorektálnej junkcie dopredu
Levator Ani (Pubovaginalis)
Levator Ani (Iliococcygeus)
Pomáha Podpore orgánov panvy a laterálne kostrče
Ischiococcygeus (Coccygeus)
Pomáha podpore orgánov panvy a ohnutiu kostrče, stabilizuje SI kĺby
Piriformis a Obturatorius Internus
Vykonáva extrarotáciu bedra, pomáha abdukcii pri flexii bedra
Arcus tendinous fasciae pelvis a Levator ani
Závesné ligamentum ktoré poskytuje veľkú podporu prevencie prolapsu perinea
Panvové dno ako súčasť HSS
Funkčná anatómia svalov panvového dna Svalstvo panvového dna tvoria dva ploché
útvary - diafragma pelvis a diafragma urogenitale a urogenitálny trojuholník.
Z hľadiska funkcie majú uvedené anatomické svalové skupiny tri funkčné úrovne zapojenia:
Povrchová vrstva-Urogenitálny Trojuholník
Zúčastňuje sa na sfinkterovej funkcii. Do posturálnych funkcií sa zapája najmenej,
aktivuje sa napríklad pri kašli. Patrí tu: m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, povrchové priečne perineálne svaly, m. sphincter ani externus, m. spincter uretrae externus.
Stredná vrstva- diaphragma urogenitale Silná svalová membrána medzi symfýzou a tuber
ischiadicum Zúčastňuje sa na stabilizácii bedra a panvy. Dáva tonus dolným končatinám, je zodpovedná za
pružnosť chôdze. Pri jej dysfunkcii sa zhoršuje tolerancia chôdze zvlášť
na tvrdej dlažbe, utlmuje a splošťuje sa nožná klenba, vyvíja sa plochá noha a hallux valgus.
Patrí tu: m. sphincter uretrae, hlboké priečne perineálne svaly, compressor urethrae perinealna membrana
Vnútorná vrstva-diaphragma pelvis Široká a tenká vrstva svalov, vejárovite sa rozbieha od
symfýzy k bedrám, je hlavnou súčasťou hlbokého stabilizačného systému.
Podopiera orgány malej panvy, napomáha uzatváraniu konečníka.
Patrí tu: Levator ani (pubococcygeus, puboanalis, puborectalis,
iliococcygeus) Coccygeus Piriformis Obturator internus Arcus tendinous levator ani Arcus tendinous fasciae pelvis
Vyšetrenie fyzioterapeutom/fyziatrom Anamnéza - typ UI, ICIQ - SF, OAB – q stupeň UI, frekvencia výskytu UI, trvanie UI, kvalita života, dátum a typ operácie, sexuálna dysfunkcia. Vyšetrenie panvy, funkčné poruchy panvy a driekovej
chrbtice, vyšetrenie držania tela, vyšetrenie stereotypu dýchania.
Výskyt bolesti v oblasti panvy. Iné ochorenia.
Vyšetrenie hlbokých svalov
Môžeme použiť testy z metódy Dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie (DNS) (Kolář, 2009),
Silovo vytrvalostné testy (Liebenson, 2010).
Vyšetrenie prostredníctvom stabilizéra.
Vyšetrenie ultrazvukom.
Vyšetrenie
Vyšetrenie svalov panvového dna ultrazvukom. Najdostupnejšou neinvazívnou technikou je
diagnostika 2D ultrazvukom abdominálnym prístupom. Pacient má plný močový mechúr. Je možné získať
ultrazvukový obraz močového mechúra a svalov panvového dna v sagitálnej a transverzálnej rovine.
Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.93. Štandardná chyba merania je 0.13 (Frawley, 2006).
transverzálny obrázok mechúra. A-Uloženie sondy, B-záznam v pokoji, C -pri kontrakcii svalov PD.
Vyšetrenie
Zahraničná literatúra odporúča na hodnotenie efektu rehabilitačnej liečby aj vyšetrenie 2D ultrazvukom v rámci objektivizácie správneho spôsobu aktivácie svalov panvového dna=Biofeedback.
Objektívne vyšetrenie sily svalov panvového dna perineometrom s vyprázdneným močovým mechúrom. V lithotomickej pozícii, vykoná tri izolované maximálne izometrické kontrakcie PFM v dĺžke trvania 4 sekundy.
Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.95(Kerchan-schnidl, 2002).
Sila svalov PD a vytrvalosť
P – performance - sila. Vyšetruje sa Oxfordskou škálou 1-5 stupňov. Vyšetrujeme aj schopnosť úplnej relaxácie po vykonaní kontrakcie svalov panvového dna. (Brink, 1989).
Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.69- 0.86(Frawley, 2005). E - endurance - vytrvalosť. Pacient je vyzvaný ku maximálnej
vôľovej kontrakcii panvového dna, meria sa čas zoslabenia kontrakcie. Čas sa udáva v sekundách, maximálne 10 sekúnd.
R - repetitions - opakovanie. Pacient je vyzvaný na opakované maximálne kontrakcie v dĺžke 3 sekundy, zaznamenávame počet kontrakcií do únavy, alebo zníženie kvality kontrakcií (do 10 kontrakcií).
F - fast contractions - rýchle kontrakcie.
Upravená Oxfordská stupnica na hodnotenie sily svalov panvového dna
0=neprítomná kontrakcia svalov panvového dna. 1=malý zášklb pod prstami vyšetrujúceho. 2=slabá kontrakcia, vzostup napätia svalov bez
zovretia prstov. 3=mierna kontrakcia s ľahkým zovretím prsta. 4=dobrá kontrakcia proti slabšiemu tlaku prsta. 5=silná kontrakcia proti silnému tlaku prsta.
Kvantifikácia UI
Kvantifikácia uniknutého moču vložkovým testom.
Prípadne je možné použiť stres test. Spočítať počet vložiek za deň. Počet únikov za deň. Použiť mikčný denník.
Vyšetrovací protokol
typ operácie dátum operácie vek BMI trvanie UI typ SI UI ZI závažnosť 1 2 3 vložky-plienky................. množstvo únik. moču ml...... frekvencia UI............. fyzická práca ľahká /ťažká bolesti v oblasti panvy A/N iné ochorenia......................
KONZERVATÍVNA LIEČBA INKONTINENCIE MOČU
Motorické učenie. Zahŕňa Kegelove princípy -
vizualizáciu svalov PD, a izoláciu, t.j. izolovanú kontrakciu svalov PD.
Správnu kontrakciu predstavuje stlačenie svalov PD a vnútorný kraniálny lift (Kegel, 1952).
Vizualizácia: napr. inštruktážou s modelom panvy a svalov PD. Porozumenie, kde sa svaly PD nachádzajú a aká je ich funkcia.
Izolácia: predstavuje izolovanú kontrakciu svalov konečníka. Brušné a sedacie svaly musia byť relaxované.
Silový tréning Zahŕňa Kegelove princípy -
relaxáciu a posilňovanie svalov PD Relaxácia: nácvik uvoľňovania
svalov PD Posilňovanie: nácvik pomalých a
rýchlych kontrakcií.
Biofeedback- rôzne typy 2D UZ
EMG
Rôzne typy prenosných biofeedbackov
Najčastejšie chyby pri cvičení
1. V úvode liečby zosilnený nádych počas sťahu svalov konečníka a močovej trubice, ktorý spôsobí súčasný sťah brušných svalov. Tak znemožní izolované napínanie svalov panvového dna.
2. Sťah brušných, alebo sedacích svalov namiesto svalov oblasti konečníka a močovej trubice.
3. Zadržiavanie dychu pri cvičení. 4. Tlačenie smerom nadol, namiesto sťahu svalov
konečníka. 5. Nedostatočné spevnenie svalov trupu - neudržanie
panvy v jednej línii s trupom a hlavou, klopenie panvy vpred, alebo vzad počas cvičenia.
Kedy začať cvičiť
Muži po operácii prostaty alebo s únikom moču by sa
mali poradiť so svojím lekárom - urológom. Pokiaľ nie sú žiadne problémy je najlepšie začať cvičiť
čím skôr. Cvičí sa s vyprázdneným močovým mechúrom. Dávkovanie cvičenia: 1–2 x denne 10 minút.
Výskumný projekt 2005 - 2006
Medicínske a psychosociálne aspekty včasnej rehabilitácie po radikálnych prostatektómiách - rigorózna práca
VÝSKUMNÁ ČASŤ
CIELE VÝSKUMU: Porovnanie efektu včasnej a neskorej
rehabilitácie u pacientov po RAPE Zistenie dopadu následkov RAPE na kvalitu
života
VZORKA 40 pacientov včas a neskoro liečených 40 kontrolná skupina
pacientov 1.skupina: pacienti ochotný sa podrobiť liečbe včas s priemerným
vekom 60,76 roka, s priemerným trvaním problémov s inkontinenciou 13,45 mesiacov, s trvaním ED 14,8 mesiaca. V tejto skupine bolo 22 mužov.
2.skupina: pacienti ochotný sa podrobiť liečbe neskôr, priemerný vek 68,05 rokov priemerné trvanie problémov inkontinencie moču a erektilnej dysfunkcie 43,4 mesiacov po operácii. V tejto skupine bolo 18 mužov
3.skupina: kontrolná 40 mužov v priemernom veku 65,3 roka.
METÓDY VÝSKUMU
1. Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii ICIQ - UI SF,
2. Metóda na hodnotenie kvantitatívneho množstva uniknutého moču: 24 hodinový vložkový test,
3. IIEF - 5 International Index of erectile function, 4. Sheehanova stupnica N - hodnotí oblasť práce,
spoločenského a rodinného života.
Intervencia: Posilňovanie svalov PD - motorické učenie a silový tréning, 1–2 x denne 10 minút.
Výsledky výskumu (ICIQ-UI SF)
Graf č. 1. Priemerné hodnoty výsledného ICI-Q skóre
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
pred liečbou po liečbe
bo
dy
včasne liečení neskoro liečení
p<0,01 p<0,01
Výsledky výskumu (P – W)
Graf č. 2. Priemerné hodnoty 24 hodinového P - W testu
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
pred liečbou po liečbe
body
včasne liečení neskoro liečení
p<0,01 p<0,01
Výsledky výskumu (IIEF – 5)
Erektilnú dysfunkciu sme hodnotili dotazníkom IIEF - 5. U oboch sledovaných skupín sa pred liečbou a po liečbe nepotvrdil štatisticky významný rozdiel.
Z uvedeného vyplýva, že u včas liečených pacientov došlo po rehabilitačnej liečbe síce k miernemu avšak štatisticky nevýznamnému zlepšeniu erektilnej funkcie oproti neskoro liečeným pacientom, u ktorých nedošlo k zlepšeniu vôbec.
Hodnoty Sheehanovej stupnice N- kvalita života
Závery Ak bol pacient liečený včas, je dosť vysoká
pravdepodobnosť zlepšenia inkontinencie moču zlepšenie erektilnej funkcie nebolo štatisticky
významné Ak boli pacienti liečení neskoro (2 a viac rokov
po RAPE) sú úspechy rehabilitačnej liečby menej výrazné.
Práca, spoločenský a rodinný život boli v 50% mierne narušené v porovnaní s kontrolnou skupinou
Výsledky rehabilitačnej liečby možno hodnotiť ako prognosticky priaznivé.
Výstupy
Hagovská, M., Dzvoník, O. Psychosociálne aspekty kvality života pacientov po radikálnej prostatektómii [Psychosocial aspects of quality of life in patients after radical prostatectomy]. In: Československá psychologie. - ISSN 0009-062X. - Roč. LII, č. 2 (2008), s. 120-131. IF 0.10
Hagovská, M., Takáč, P. Využitie elektrostimulácie v rámci rehabilitácie po radikálnej prostatektómii . In Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN 1211-2658, 2007, roč. 14, č. 3, s. 108-113.
Súvisiace knižné publikácie Hagovská, M. Fyzioterapia inkontinencie moču; recenzenti
Peter Urdzík, Ingrid Palaščáková-Špringová, vedecký redaktor Ján Švihra. [Physiotherapy of urine incontinence]. - 1. vyd. - Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2014. - 243 s. - ISBN 9788081521331- vedecká monografia
Hagovská M., Mihalečková N. Najčastejšie používané liečebné metodiky vo fyzioterapii; recenzenti Myrón Malý, Juraj Čelko.[The most frequently used curative methods in physiotherapy]. - Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2012. - 215 s. - ISBN 9788070979310-skriptá
Hagovská M. a kol. Praktická kinezioterapia, recenzenti: Žiaková E., Buchtelová, E., Vaníková, K. vyd. - Košice : Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2016. - 492 s. -978-80-8152-391-5 VŠ učebnica
Súvisiace knižné publikácie
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ.