fyzioterapie pacient s epicondylitis radialis humeri · nervus, nerv např. například nsa...
TRANSCRIPT
Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
FYZIOTERAPIE PACIENTŮ S EPICONDYLITIS
RADIALIS HUMERI
Bakalářská práce
Autor: Kamila Volková, obor fyzioterapie
Vedoucí práce: Mgr. Kamila Ludwigová
Olomouc 2016
Bibliografická identifikace
Jméno a příjmení autora: Kamila Volková
Název bakalářské práce: Fyzioterapie pacientů s epicondylitis radialis humeri
Pracoviště: Katedra fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kamila Ludwigová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2016
Abstrakt: S laterální epikondylitidou se doktoři i fyzioterapeuti ve své praxi setkávají velmi
často, neboť toto onemocnění vzniká obvykle jednorázovou námahovou činností. Akutní
stavy ovšem mohou přejít do chronicity, jejíž léčení bývá zdlouhavé. Přístupy k léčbě
epicondylitis radialis humeri se postupem času měnily. Od úplné imobilizace se přešlo mimo
jiné k technikám aktivně zapojujícím pacienta v rámci cvičebního programu. Avšak
skutečností je, že neexistuje konkrétní vhodný postup léčení tohoto onemocnění, jelikož
každý pacient reaguje na léčbu individuálně.
Klíčová slova: tenisový loket, epicondylitis radialis humeri, fyzioterapie
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
Bibliographic identification
Author’s first name and surname: Kamila Volková
Title of the master thesis: Physiotherapy of patients with epicondylitis radialis humeri
Department: Department of physiotherapy
Supervisor: Mgr. Kamila Ludwigová
The year of presentation: 2016
Abstract: Lateral epicondylitis is a condition frequently encountered by physicians and
physiotherapists as it is usually caused by a one-off strenuous activity. However, acute
condition may become chronical, at which point it takes a long time to treat. Over time, the
approaches to treating epicondylitis radialis humeri have changed. Complete immobilisation
has been followed, inter alia, by techniques based on active involvement of the patient in an
exercise programme. Nevertheless, there is no single universal treatment method, as each
patient respond to the treatment differently.
Key words: tennis elbow, lateral epicondylitis, physiotherapy
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně s odbornou pomocí
Mgr. Kamily Ludwigové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se
zásadami vědecké etiky.
V Olomouci dne 24. 4. 2016 ……………………………….
Děkuji Mgr. Kamile Ludwigové za cenné rady, které mi poskytla při vedení mé
bakalářské práce. Poděkování patří i mému pacientovi za jeho ochotu a čas při zpracování
kazuistiky.
Obsah
1 ÚVOD ................................................................................................................................... 10
2 CÍL ........................................................................................................................................ 11
3 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................ 12
3.1 ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU ................................................................. 12
3.1.1 Kostní aparát ............................................................................................ 12
3.1.2 Svaly ........................................................................................................ 13
3.2 KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU .......................................................... 14
3.3 TENISOVÝ LOKET .............................................................................................. 16
3.3.1 Definice .................................................................................................... 16
3.3.2 Prevalence ................................................................................................ 16
3.3.3 Etiopatogeneze ......................................................................................... 16
3.3.4 Symptomy ................................................................................................ 17
3.3.5 Rizikové faktory ...................................................................................... 18
3.3.6 Diferenciální diagnostika ......................................................................... 18
3.3.6.1 Klinické vyšetření ..................................................................... 19
3.3.6.2 Zobrazovací metody.................................................................. 20
3.3.7 Prevence recidiv ....................................................................................... 20
3.4 TERAPIE ................................................................................................................ 21
3.4.1 Neinvazivní léčba .................................................................................... 21
3.4.1.1 Fyzioterapie............................................................................... 21
3.4.1.2 Farmakoterapie ......................................................................... 21
3.4.2 Invazivní léčba ......................................................................................... 22
3.4.2.1 Chirurgická léčba ...................................................................... 22
3.4.2.2 Obstřiky..................................................................................... 23
3.4.2.3 Akupunktura ............................................................................. 23
4 SPECIÁLNÍ ČÁST ............................................................................................................. 25
4.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM ................................................................... 25
4.1.1 Cílené zátěžové testy ............................................................................... 25
4.2 FYZIOTERAPIE .................................................................................................... 26
4.2.1 Kinezioterapie .......................................................................................... 27
4.2.1.1 Strečink ..................................................................................... 27
4.2.1.2 Postizometrická relaxace .......................................................... 28
4.2.1.3 Technika hluboké masáže ......................................................... 29
4.2.1.4 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace .............................. 31
4.2.1.5 Mobilizace a manipulace .......................................................... 32
4.2.1.6 Izometrické a koncentrické cvičení .......................................... 35
4.2.1.7 Excentrické cvičení ................................................................... 35
4.2.1.8 Fyzioterapie dle Cyriaxe ........................................................... 37
4.2.2 Fyzikální terapie ...................................................................................... 37
4.2.2.1 Kryoterapie ............................................................................... 37
4.2.2.2 Magnetoterapie ......................................................................... 38
4.2.2.3 Ultrasonoterapie ........................................................................ 38
4.2.2.4 Kombinovaná terapie ................................................................ 39
4.2.2.5 Terapie rázovou vlnou .............................................................. 40
4.2.2.6 Laser .......................................................................................... 41
4.2.3 Tejpování ................................................................................................. 42
4.3 ORTOTICKÉ POMŮCKY .................................................................................... 43
4.3.1 Imobilizace dlahami ................................................................................. 43
4.3.2 Epikondylární páska ................................................................................ 44
5 KAZUISTIKA ..................................................................................................................... 45
6 PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ ..................................................................................... 51
7 DISKUZE ............................................................................................................................. 59
8 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 62
9 SOUHRN .............................................................................................................................. 63
10 SUMMARY ........................................................................................................................ 64
11 REFERENČNÍ SEZNAM ................................................................................................ 65
Seznam použitých zkratek:
ADL activities of daily living, každodenní činnosti
angl. anglicky
ECRB extensor carpi radialis brevis
ECRL extensor carpi radialis longus
ERA effective radiating area, účinná vyzařovací plocha
ESWT extracorporeal shockwave therapy, terapie rázovou vlnou
FDA Food and Drug Administration
Hz, MHz Hertz, Megahertz, jednotky frekvence
lig. ligamentum, vaz
m. musculus, sval
mj. mimo jiné
MWM mobilisation with movement, mobilizace při pohybu
n. nervus, nerv
např. například
NSA nesteroidní antirevmatika
PIR postizometrická relaxace
PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace
proc. processus, výběžek
ROM range of motion, rozsah pohybu
RTG rentgenové vyšetření, rentgen
TENS transkutánní elektrická neurostimulace
TrP trigger point, spoušťový bod
tzv. takzvaný
VAS vizuální analogová škála
10
1 ÚVOD
Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou onemocnění epicondylitis radialis
humeri, laicky řečeno, tenisového lokte. S těmito potížemi se svěří lékaři zhruba 3 % celkové
populace. Neléčené a nediagnostikované stavy by však toto číslo výrazně zvýšily. Navzdory
jeho neodbornému názvu dávno neplatí skutečnost, že za vznikem tohoto onemocnění stojí
pouze raketové sporty prováděné na vrcholové úrovni. K výběru tohoto tématu mě vedl častý
kontakt s takto nemocnými osobami, ať už z řad rodinných příslušníků, kamarádů či
spoluhráčů stolního tenisu a volejbalu. Léčba tenisového lokte se v průběhu let znatelně
změnila. Ráda bych se proto ve své práci zabývala tou nejnovější a v dnešní době nejúčinnější
léčbou podloženou studiemi.
Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První, teoretická část, uvádí čtenáře
do základní problematiky, která se zpočátku zabývá detailním anatomickým
a kineziologickým popisem postižené oblasti. Dále obsahuje definici, četnost výskytu, příčiny
vzniku nebo příznaky onemocnění tenisového lokte. Nechybí ani diagnostika, rizikové faktory
a prevence recidiv, která pacienty zajímá nejčastěji. V teoretické části jsou také lehce
nastíněny možnosti léčby, zejména té mimo oblast rehabilitace, jako je například operační
řešení nebo akupunktura. Speciální část, které se tato práce věnuje přednostně, se poté zabývá
současnými účinnými možnostmi fyzioterapie. Práci doplňuje vypracovaná kazuistika mnou
rehabilitovaného pacienta s diagnózou tenisového lokte, zahrnující vyšetření před rehabilitací
i po ní spolu s krátkodobým a dlouhodobým rehabilitačním plánem.
11
2 CÍL
Záměrem této práce je podat komplexní informace o diagnóze epicondylitis radialis
humeri a tím přispět k lepšímu povědomí o této nemoci mezi odbornou i laickou veřejností.
Jako dílčí cíl jsem si kladla vytvoření praktického manuálu cviků, který mohou pacienti užívat
pro individuální účely domácí rehabilitace.
12
3 TEORETICKÁ ČÁST
3.1 ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU
3.1.1 Kostní aparát
Loketní kloub, articulatio cubiti, patří mezi klouby složené. Stýkají se v něm tři kosti:
kost pažní (humerus), kost vřetenní (radius) a kost loketní (ulna). Z tohoto důvodu se na lokti
popisují tři kloubní spojení: articulatio humeroradialis, articulatio humeroulnaris a articulatio
radioulnaris proximalis (Čihák, 2011).
Distální konec humeru
Tato oblast je pro své předozadní oploštění a rozšíření do stran nazývána též condylus
humeri. Laterálně a mediálně vybíhá ve dva nápadné hrbolky zvané epicondylus lateralis
a epicondylus medialis. Celý kondyl tedy nabývá tvaru přibližně rovnostranného trojúhelníku
(Bartoníček & Heřt, 2004).
Nad epikondyly v dorzální části se nachází fossa olecrani – jáma trojúhelníkovitého
tvaru sloužící pro zapadnutí stejnojmenného kostního výběžku ulny v plné extenzi loketního
kloubu. Podobná jáma na přední ploše se dělí na laterální fossa radialis a mediální fossa
coronoidea. Pod epikondyly nalézáme dvě kloubní plochy, díky kterým se humerus připojuje
na radius a ulnu. První z nich je laterálně ležící kulovitá hlavička pažní kosti capitulum
humeri, jež se pojí s radiem, druhou pak tvoří mediálně uložená kladka trochlea humeri,
zajišťující spojení s ulnou (Bartoníček & Heřt, 2004).
Proximální konec radia
Kost vřetenní se na svém proximálním konci rozšiřuje v tzv. hlavičku radia, caput
radii. Proximálně nacházíme miskovité prohloubení zvané fovea capitis radii, sloužící pro
spojení s výše zmíněným capitulum humeri. Circumferentia articularis radii je kloubní
chrupavka, která pokrývá válcovitý obvod hlavice a vytváří kloubní spojení radia s ulnou
(Bartoníček & Heřt, 2004).
Proximální konec ulny
Na proximální části ulny popisujeme dva kostěné výběžky. Větší a výše uložený
olecranon a distální processus coronoideus dělí výrazný zářez incisura trochlearis ulnae. Mezi
oba výběžky, směřující vpřed a vzhůru, zapadá trochlea humeri. Laterální okraj processus
13
corronoideus se prohlubuje v incisura radialis ulnae, která slouží pro kontakt s circumferentia
articularis radii (Bartoníček & Heřt, 2004).
3.1.2 Svaly
Flexory
Nejdůležitějším svalem provádějícím flexi loketního kloubu je m. biceps brachii,
klenoucí se na přední straně paže. Pro svou velikost a sílu stahu bývá dobře hmatný. Má dvě
hlavy – caput longum, začínající na tuberculum supraglenoidale lopatky, a caput breve
s počátkem na processus coracoideus lopatky. Obě hlavy se zhruba v polovině délky spojují
v jedno bříško, které se upíná na tuberositas radii kosti vřetenní a vedlejším úponem taktéž
jako aponeurosis musculi bicipitis brachii (lacertus fibrosus) na kost loketní (Čihák, 2011).
M. brachialis je hluboký sval překrytý průběhem výše zmíněného svalu. Hmatný je
pouze na přední dolní čtvrtině paže. Začíná v oblasti úponu m. deltoideus a končí
na tuberositas ulnae. Při supinaci i pronaci vykonává tento sval čistou flexi v loketním kloubu
(Čihák, 2011).
M. brachioradialis je pomocný flexor loketního kloubu, taktéž supinuje natažené
a pronované předloktí a z krajní supinace dělá pronaci. Sval začíná na crista supracondylaris
lateralis humeri a jeho šlacha se upíná do oblasti processus styloideus radii (Čihák, 2011).
Extenzory
Jediným svalem zadní skupiny paže, který provádí extenzi v loketním kloubu, je
m. triceps brachii, začínající třemi hlavami. Caput longum má počátek na tuberculum
infraglenoidale na lopatce, caput laterale vychází proximálně od sulcus nervi radialis,
zatímco caput mediale má úpon distálně od téhož zářezu. Všechny tři hlavy se spojují
a upínají v podobě mohutné šlachy na hrot olecranu (Čihák, 2011).
K m. triceps brachii se počítá i malý sval m. anconeus, vycházející ze zadní strany
epicondylus lateralis humeri. Vějířovitě se distálně rozšiřuje a upíná se na posterolaterální
plochu olecranu a proximální čtvrtinu ulny. Pomáhá extenzi loketního kloubu (Buček et al.,
2012; Čihák, 2011).
Pronátory
Hlavním pronujícím svalem je m. pronator teres. Začíná dvěma hlavami – caput
humerale vychází z caput commune ulnare, tedy od mediálního epikondylu humeru, caput
14
ulnare má pak počátek na proc. coronoideus ulnae. Úpon tohoto pronátoru nalezneme
na zevním okraji radia v polovině délky kosti (Čihák, 2011).
Pomocným pronátorem je m. pronator quadratus. Nachází se mimo loketní kloub
v distální čtvrtině předloketních kostí. Sval je rozepjat z margo anterior ulny a končí
na palmární straně radia o něco distálněji než jeho začátek (Čihák, 2011).
Supinátory
Klíčovým supinátorem je m. supinator, který se nachází na laterálním epikondylu
humeru, dále na lig. collaterale radiale, lig. anulare radii a na části ulny zvané crista musculi
supinatoris. Upíná se na přední plochu radia laterálně od tuberositas radii až k úponu m.
pronator teres (Čihák, 2011).
Značný supinační účinek má i již zmíněný m. biceps brachii. Pomocným svalem
provádějícím supinaci je m. brachioradialis (Čihák, 2011; Véle, 2006).
3.2 KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU
Loketní kloub je kloubem složeným, což znamená, že ho z funkčního hlediska
můžeme rozdělit na kladkový kloub humeroulnární, kulový kloub humeroradiální a válcový
(kolový) kloub radioulnární proximální (Bartoníček & Heřt, 2004).
V humeroradiálním a humeroulnárním kloubu je základní pohyb prováděn do flexe
a extenze, přičemž fyziologická extenze končí opřením olecranu o pažní kost. V komplexu
loketního kloubu jsou taktéž důležité pohyby zabezpečující rotaci předloktí: supinace
a pronace (Bitnar, 2009).
Flexe – extenze
Dle Bitnara (2009) je flexe a extenze prováděna v humeroradiálním a humeroulnárním
skloubení. V humeroulnárním skloubení jsou to však pohyby jediné.
Rozsah pohybu do flexe je možný v rozmezí 130° až 150°. Limituje ji převážně
zapadnutí processus coronoideus do stejnojmenné fossy. U osob s vyvinutější muskulaturou
v oblasti paží se setkáváme se zakončením tohoto pohybu při opření předloktí o m. biceps
brachii (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).
Extenze v loketním kloubu, jejíž fyziologický rozsah je do 10°, končí zapadnutím
olecranu do fossa olecrani. Taktéž je omezena napětím přední části kloubního pouzdra.
15
Při naměření většího úhlu již hovoříme o hypermobilitě, která může být způsobena mj. malou
velikostí olecranu. Hyperextenze loketního kloubu je poměrně častá u hypermobilních žen
(Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).
Supinace – pronace
Supinační a pronační pohyby se odehrávají v humeroradiálním, proximálním
i distálním radioulnárním skloubení, lokalizovaném mimo oblast loketního kloubu.
Tyto rotační pohyby jsou důležité pro manipulaci, sebeobsluhu a příjem potravy. Obecně
bývá supinační pohyb silnější než pronační, jelikož je prováděn dvěma silnými svaly. Pronaci
provádějí rovněž dva svaly, avšak mnohem slabší (Bitnar, 2009; Véle, 2006).
Pronace je pohyb předloketních kostí, při kterém se radius otáčí v proximálním
radioulnárním kloubu kolem své dlouhé osy a v distálním radioulnárním kloubu obíhá hlavici
ulny, takže šikmo kříží ulnu zepředu, přičemž ulna zůstává na svém místě. Při tomto pohybu
se tedy mění vzájemné postavení ulny a radia, a tím i orientace dlaně ruky, která
po dokončení pohybu směřuje dozadu (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).
Při supinaci se předloketní kosti naopak dostávají rovnoběžně vedle sebe a dlaň
se vytáčí směrem dopředu (Bitnar, 2009).
Celkový fyziologický společný rozsah pronačních i supinačních pohybů se pohybuje
okolo 190° (Bartoníček & Heřt, 2004).
Obrázek 1. Schéma funkcí v loketním kloubu a schéma supinace a pronace (Čihák, 2011, 270-
271).
16
3.3 TENISOVÝ LOKET
3.3.1 Definice
Laterální epikondylitida humeru neboli tenisový loket je definována jako časté
muskuloskeletální degenerativní onemocnění svalové skupiny extenzorů začínajících
na laterálním epikondylu humeru (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).
Rozeznáváme dvě formy tohoto onemocnění. Akutní forma vzniká nejčastěji
po fyzicky náročné či nezvyklé práci nebo po fyzicky nenáročné, ale zato stereotypní činnosti,
a to v důsledku vykonávání pronačně supinačních pohybů proti odporu nebo nárazu. Koudela
(2002) označuje chronickou formou stav, který je přítomen déle než šest týdnů. Nejčastěji je
způsoben dlouhodobým přetěžováním, přičemž svůj podíl může sehrát i nesprávná
konzervativní terapie. Akutní forma přechází do stavu chronicity až v 50 % případů (Koudela,
2002).
3.3.2 Prevalence
Prevalence laterální epikondylitidy se u světové populace pohybuje mezi 1 a 3 %.
U osob v rozmezí 35 až 55 let zaznamenáváme nárůst až na 19 %. U amatérských tenistů
se s touto diagnózou setkáváme i ve více než 50 % případů, na rozdíl od tenistů
profesionálních, kteří bývají postiženi pouze z 5 % (Waseem et al., 2012).
Mnohem častěji bývá postižena dominantní horní končetina, avšak zhruba ve 20 %
případů se setkáváme s oboustranným výskytem. Toto onemocnění postihuje ženy i muže ve
stejném poměru, ale u žen setrvává déle a mívá vážnější charakter (Bisset & Vincenzio, 2015;
Koudela, 2002; Stasinopoulos & Johnson, 2004).
3.3.3 Etiopatogeneze
Bolestivý laterální epikondyl je známý pod řadou názvů, které značí klinický stav
šlachy v různých stádiích hojení. Nejčastěji používaný pojem laterální epikondylitida logicky
poukazuje na zánětlivý proces v místě úponů postižených šlach extenzorů. Někteří autoři
obhajují pojem epikondylalgie kvůli neznámé patogenezi. V řadách laiků je však
nejrozšířenější pojem tenisový loket. Tento název sám o sobě o onemocnění nic nevypovídá,
a právě proto je nedostačující (Andersen & Haahr, 2003; Fedorczyk, 2011).
Etiopatogeneze tenisového lokte je multifaktoriální. V historii této problematiky
se setkáváme nejen s různým pojmenováním těchto obtíží, ale i s odlišnými názory autorů
na vznik této patologie. Dle Koudely (2002) byli starší autoři přívrženci tzv. zánětlivé teorie,
17
podle které kvůli přetížení extenzorů zápěstí a prstů ruky dochází k periostitidě s novotvorbou
kosti v oblasti laterálního epikondylu humeru.
Zajímavá je teorie dle Granta, který popisuje jako příčinu hypertrofii synoviální řasy
humeroradiálního kloubu, která může opakovaně uskřinovat vlivem chronického přetěžování,
a vést tak k obtížím tenisového lokte. Koudela však dle své studie nepřikládá hypertrofii
synoviální řasy v této problematice význam (Koudela, 2002).
Na mechanismus chronického přetěžování a mikrotraumat v loketním kloubu je kladen
důraz i u současných teorií patogeneze. Dnes se však ukazuje na nejčastěji postižený sval, a to
m. ECRB, v jehož šlaše se objevuje primární tendinóza, která může a nemusí postihovat
i šlachu m. extensor digitorum communis (Glabbeek et al., 2007). Méně často mohou být
postiženy i začátky dalších extenzorů předloktí (Buček et al., 2012).
Nirschl a Pettrone v roce 1979 zkoumali vzorek tkáně pod mikroskopem,
který vyhodnotili jako ruptury kolagenových vláken normální struktury s nárůstem fibroblastů
a granulační tkáně. Ta byla dle autorů našedlá a hrbolatá. Nirschl již dříve klasifikoval
poranění při laterální epikondylitidě odvozené od mikrotraumat šlach, a to do čtyř stupňů.
První stupeň představuje zánětlivé reverzibilní změny. Stupeň druhý je charakterizován
angiofibroblastickou degenerací, na rozdíl od stupně třetího, pro nějž je typický nález
strukturálních změn šlachy ve formě trhlin. Ve čtvrtém stupni se objevují kalcifikace a fibróza
šlachy (Cohen & Motta Filho, 2012).
Typickým mechanismem vzniku je opakovaný bekhendový úder při tenise, avšak
zvýšený výskyt tohoto onemocnění nacházíme i u sportovců věnujících se házené, stolnímu
tenisu či běhu na lyžích (Buček et al., 2012).
3.3.4 Symptomy
Primárním příznakem tenisového lokte je bolest obvykle v blízkosti laterálního
epikondylu humeru. U těžších stavů však bolest může proximálně či distálně vyzařovat
(Fedorczyk, 2011). Palpací často nalezneme tzv. body citlivosti, angl. tender points či trigger
points, které jsou nejznatelnější před laterálním epikondylem a na zevní straně předloktí
(Waseem et al., 2012).
Bolest má v počátcích typicky pozvolný průběh a obvykle koreluje s nedávnými
změnami ve sportovních či pracovních aktivitách (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).
18
Bolest často vyvolává odporovaná extenze zápěstí, dále také radiální dukce, extenze
prstů nebo supinace předloktí. Pacienti si často stěžují na větší bolestivost v podvečer
a ztuhlost loketního kloubu po ránu (Fedorczyk, 2011). Taktéž uvádějí jistý diskomfort
u podávání ruky, holení, zvedání zavazadel při nataženém lokti, taktéž při obyčejném zvedání
plného hrnku a dalších ADL (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).
Dalším důležitým příznakem bývá snížená úchopová síla s normálním neurologickým
i kloubním nálezem. Otok a podlitiny bývají přítomny při vnějších traumatech, v jiných
případech jsou vzácné (Waseem et al., 2012).
3.3.5 Rizikové faktory
Laterální epikondylitida mnohdy nebývá zapříčiněna pouze tenisem nebo jinými
rizikovými sporty. Svůj podíl na vzniku nese i řada dalších faktorů, jejichž souvislost
s tenisovým loktem byla mnohokrát diskutována (Haahr & Andersen, 2003).
Jako nejrizikovější se jeví faktory související s pracovní náplní běžné populace.
Nejvíce postiženi jsou lidé, jejichž povolání zahrnuje repetitivní a silově náročné pohyby
horních končetin, které jsou mnohdy ještě prováděny v extrémních pozicích (Haahr
& Andersen, 2003). Typické je například házení omítky, rytí záhonu, šroubování nebo
zvedání břemen při uchopení nadhmatem (Koudela, 2002). Je nutné zmínit i manuální práce
s vibrujícími nástroji, jako je např. sbíjení či vrtání (Herquelot et al., 2013).
Dalším důležitým faktorem vztahujícím se k diagnóze tenisového lokte je věk. Riziko
postižení tímto onemocněním s věkem výrazně roste. Dle Herquelota et al. (2013) těmito
obtížemi nejvíce trpí lidé starší 50 let, přičemž převažují ženy. Vliv na vznik tenisového lokte
podle něj mohou mít i psychologické či psychosociální faktory jako např. deprese, vysoké
pracovní úsilí nebo nízká sociální podpora. Avšak tento vztah není ani po upravení
pracovních fyzických faktorů významný a neexistuje zde jasná souvislost mezi
psychosociálními faktory a muskuloskeletální bolestí.
3.3.6 Diferenciální diagnostika
Protože je tenisový loket velmi častým problémem, stává se, že lékaři označí každou
netraumatickou bolest lokte právě touto diagnózou, i když může jít o jiné příčiny bolesti.
Loketní kloub je obdobně jako kloub kolenní častým místem přenesené bolesti z jiných
struktur pohybového aparátu a případně i vnitřních orgánů (Bitnar, 2009; Fedorczyk, 2011).
19
Diagnosticky je třeba vyloučit hned několik dalších zdrojů. Tenisový loket často
provází různé formy cervikobrachiálního syndromu. Nejedná se v pravém slova smyslu
o entezopatii, nýbrž o bolest přenesenou z krční páteře do lokte. V tomto případě je nutná
pečlivá anamnéza, vyšetření krční páteře a ramenního kloubu a v neposlední řadě vyšetření
neurologické (Koudela, 2002).
Za zmínku stojí i méně častý úžinový syndrom n. radialis, konkrétně syndrom
supinátorového tunelu, který není příčinou tenisového lokte. Avšak působí bolest v oblasti
loketního kloubu, a proto může být s radiální epikondylitidou zvláště v akutním stádiu
zaměněn. V tomto případě je důležitým klinickým ukazatelem lokalizace bolestivých bodů.
Při zánětu nebo degeneraci šlach extenzorů je palpačně nejcitlivější oblast přímo laterálního
epikondylu či těsně v jeho blízkosti. Úžinový syndrom svou lokalizací zasahuje 2 až 3 cm
dorzálně a distálně od laterálního epikondylu a nezahrnuje extenzory. Syndrom
supinátorového kanálu začíná nejčastěji oslabením extenze malíku. Porucha čití n. radialis
obvykle nepostihuje celou inervační zónu, která zabírá dorzální stranu ruky a palce až po
radiální polovinu prostředníku. Uskřinutí n. radialis se dá taktéž zjistit za pomoci specifických
testů (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002; Opavský, 2003).
3.3.6.1 Klinické vyšetření
Klinické vyšetření pacientů s epicondylitis radialis humeri je postaveno zejména
na pečlivě odebrané anamnéze a fyzikálním vyšetření (Bisset & Vincenzio, 2015). Z anamnézy
se zaměřujeme především na opakující se jednostrannou zátěž pacienta, náplň povolání,
pracovní polohu a volnočasové aktivity. Taktéž vyšetřujícího zajímají subjektivní informace
o počátku, průběhu a charakteru bolesti (Fedorczyk, 2011).
Dle Koudely (2002) u vyšetření shledáváme tyto charakteristické znaky:
a) úlevovou semiflekční polohu loketního kloubu a střední postavení v rámci
supinace a pronace
b) přítomnost mírnějšího otoku v oblasti začátku extenzorů
c) teplejší kůži v oblasti otoku
d) výraznou palpační bolestivost na laterálním epikondylu
e) neomezenou aktivní hybnost v loketním kloubu
f) často zachovanou pasivní hybnost s bolestivými krajními polohami – obzvlášť
při plné extenzi lokte s pronovaným předloktím a flektovaným zápěstím
20
3.3.6.2 Zobrazovací metody
Rentgenové vyšetření
Tato zobrazovací metoda hraje roli hlavně u chronické formy, jelikož akutně vzniklý
tenisový loket většinou nemívá na RTG snímku loketního kloubu výrazné změny. Jen
zřídkakdy se objevují prchavé stíny v měkkých tkáních, které během 2 až 3 týdnů mohou
zmizet. Kdežto u chronické či recidivující formy se v RTG obraze často objevují změny
ve formě různě vyjádřených nerovností a defektů okraje postiženého epikondylu a kalcifikací
úponů postižených šlach (Gromnica & Kundrát, 2012; Koudela, 2002).
Magnetická rezonance
Laterální epikondylitida se na magnetické rezonanci objevuje ve formě zvětšeného
signálu uvnitř začátků šlach m. ECRB a m. extensor digitorum communis. Může odhalit
zahuštění, změny v kvalitě či ztrátu ostrosti okrajů šlach a jejich oddělení od lig. collaterale
laterale (Breidahl et al., 2013).
Ultrazvuk
Ultrazvuk je spolehlivá a neinvazivní zobrazovací metoda pro hodnocení patologie
šlach. Podobně jako magnetická rezonance může zobrazit zduření a kalcifikaci šlach,
neovaskularizaci a kostní nepravidelnosti, např. epikondylární ostruhu. Taktéž je schopný
rozpoznat abnormality kostní kůry a narušení nebo trhliny ve svalových vláknech. Pro
posouzení ultrazvukového nálezu je pacient uveden do polohy vsedě s loktem flektovaným
v pravém úhlu a pronovaným předloktím volně položeným na stole (Bisset & Vicenzino,
2015; Krogh, Fredberg, & Ellingsen, 2015; Waseem et al., 2012).
3.3.7 Prevence recidiv
Nejvýznamnějším způsobem prevence tenisového lokte je znalost všech rizikových
faktorů a soustředění se na jejich eliminaci nebo alespoň redukci u daného jedince. Teoreticky
můžeme prevenci rozdělit na obecná a specifická opatření. Prevence obecných opatření
spočívá zejména v pravidelném protahování, relaxačním cvičení či masáži svalů předloktí
kvůli rychlejšímu zotavení po náročnější fyzické aktivitě (Gudelj & Kosinac, 2013).
Specifická opatření jsou různě popisována u jednotlivých jednostranných sportů.
Konkrétně u tenisu dáváme pozor zejména na dva faktory: správná technika hry a vhodné
vybavení. Dle Gudeljové a Kosinace (2013) můžeme vhodně zvoleným dávkováním zátěže
21
u sportovců předejít i více než polovině zranění svalů. Obecnou zásadou je vyhýbání
se aktivitám, jež provokují bolest.
Jako prevenci recidiv tenisového lokte můžeme použít tzv. epikondylární pásku, jejíž
výhody a případné nevýhody budou více rozvedeny níže.
3.4 TERAPIE
3.4.1 Neinvazivní léčba
Primárními cíli léčby epicondylitis radialis humeri je úleva od akutní bolesti
a navrácení postižených svalů do původní kondice. Bolest může být kontrolována skrze
relativní klid končetiny, kterým ovšem není myšlena úplná absence pohybu, nýbrž dozor nad
jeho přemírou. Pacient by se měl vyhnout pohybům, které působí bolest v zaměstnání nebo
volnočasových aktivitách (Cohen & Motta Filho, 2012; Vicenzino, 2003).
3.4.1.1 Fyzioterapie
Rehabilitační cvičení se zaměřuje na zvyšování flexibility zápěstí, síly končetiny a její
výdrže. Fyzioterapeut pro dosažení těchto cílů využívá různých technik: izometrická
a dynamická cvičení svalů předloktí, relaxační techniky, měkké a mobilizační techniky.
Významnou roli při konzervativní léčbě tenisového lokte hraje fyzikální terapie, a to zejména
ultrasonoterapie, magnetoterapie, kombinovaná terapie a terapie rázovou vlnou. Dobrých
výsledků v mnoha případech dosahuje i farmakoterapie (Dungl et al., 2005; Gudelj
& Kosinac, 2013).
3.4.1.2 Farmakoterapie
Pomocným prostředkem k dosažení úlevy od bolesti u diagnózy tenisového lokte jsou
často užívaná léčiva ze skupiny nesteroidních antirevmatik (dále NSA). Studie připomínají
fakt, že NSA jsou jedny z nejvíce předepisovaných léčiv praktických lékařů a ortopedů.
Nicméně účinnost používání NSA u laterální epikondylitidy není zcela uznávána. Dříve
se užívala orální NSA, která dokázala zmírnit bolest a snížit pacientovo omezení v rámci
ADL. Na úkor toho měla sice mírné, ale zato velmi časté nežádoucí účinky na
gastrointestinální trakt. V poslední době jsou dostupnější a preferovanější lokální NSA,
převážně kvůli nezatěžování gastrointestinálního traktu. Lokální užití má obecně omezené
nežádoucí účinky v podobě kožních reakcí. Konkrétně autorka uvádí 2% Diclofenac,
který se při úlevě od bolesti a obnovení ADL ukázal jako lepší než placebo. Do budoucna vidí
22
potenciál v přípravku Voltaren Gel (1% Diclofenac sodium), který je nyní indikován pouze
pro artritické bolesti rukou a kolenou (Rohde, 2015).
Možný způsob aplikace farmak může představovat vpravování pomocí iontoforézy.
Jedná se o aplikaci elektricky nabitých částic – většinou iontů – z elektrodového roztoku
elektrody se stejnou polaritou do kůže a podkoží. Využívá se především u externích forem
antiflogisticky působících léků, jako jsou Indomethacin nebo již výše zmiňovaný Voltaren
Gel. Tyto léky díky iontoforéze velmi dobře pronikají kůží i bez přítomnosti elektrického
potenciálu. Farmaka se podávají nejčastěji z katody za přítomnosti vrstevnaté elektrody
s elektricky vodivým celofánem nebo příslušným ochranným roztokem (Poděbradský
& Poděbradská, 2009).
3.4.2 Invazivní léčba
3.4.2.1 Chirurgická léčba
Při obtížích přetrvávajících 6 až 12 měsíců nebo při špatné odezvě na konzervativní
léčbu je indikována léčba operační. Tu podstoupí zhruba 12 % pacientů s diagnózou
tenisového lokte (Dungl et al., 2005).
K řešení laterální epikondylitidy byla popsána celá řada chirurgických výkonů. Dungl
et al. (2005) tyto výkony v zásadě rozdělil do čtyř skupin:
a) operace snižující napětí v začátku svalu uvolněním aponeurózy – Hohmann, 1926
b) intraartikulární výkony s excizí synoviální řasy – Boyd, 1973
c) operace prodlužující m. ECRB – Garden, 1961
d) extraartikulární výkony excidující poškozenou tkáň šlachy při epikondylu – Nirschl,
Pettrone, 1979
Buček et al. (2012) nedoporučuje Hohmannovu a Gardenovu operaci kvůli vyšším
procentům recidiv u pacientů. Z nutnosti komplexního přístupu k řešení patologie začátku
extenzorů se jim naopak osvědčila operace dle Boyda, při které je synoviální řasa
lokalizovaná mezi hlavičkou radia a humeru resekována s částí lig. anulare. Ostrým dlátem je
odstraňováno místo inzerce postižených svalů, zároveň je uvolněn a distalizován počátek
extenzorů zápěstí. Operace tedy řeší více možných příčin bolesti, a přináší tak velmi dobré
výsledky (Buček et al., 2012; Dungl et al., 2005).
23
V poslední době se v literatuře jako možné řešení často objevuje artroskopická revize
humeroradiálního skloubení s následným uvolněním začátku m. ERCB. Pod optickou
kontrolou dochází k protnutí této šlachy (Buček et al., 2012).
3.4.2.2 Obstřiky
Pomocnou miniinvazivní metodou v léčbě tohoto onemocnění mohou být i účinné
kortikosteroidní obstřiky, které jsou kombinací lokálních anestetik s kortikosteroidy. Jejich
cílem je poskytnout úlevu od symptomů, která pacientovi umožní zvládat bolest. Avšak
kortikoidní injekce neurychlují navrácení funkce tkáně. Místo aplikace je do proximálního
úponu šlachy m. ECRB nebo samotného svalu. Kvůli vysokému riziku degenerace kolagenu
ve šlaše se větší počet injekcí nedoporučuje. Právě počet injekcí bývá často diskutován napříč
studiemi, přičemž většina z nich doporučuje 1 až 2 injekce při zahájení léčby. Přestože jsou
kortikoidní injekce často užívány, jejich přínos je spíše krátkodobý. Dlouhodobý účinek bývá
nejistý (Fedorczyk, 2011; Gudelj & Kosinac, 2013; Immerman & Szabo, 2015; Inklebarger
& Clarke, 2015).
Podávání injekčních kortikosteroidů, ačkoli je relativně bezpečné, není kompletně bez
rizik. Nežádoucí účinky užívání obstřiků můžeme rozdělit na systematické a lokální. Mezi
systematické reakce patří hypertenze, intolerance glukózy, potlačení funkce nadledvin nebo
cushingoidní syndrom. Lokální komplikace způsobují intraartikulární kalcifikace nebo
intraartikulární poškození chrupavky (Immerman & Szabo, 2015).
3.4.2.3 Akupunktura
Možnou alternativní léčbu tenisového lokte představuje akupunktura, jejíž popularita
se u veřejnosti a všeobecných lékařů v posledních letech výrazně zvýšila. Akupunktura je
východní tradice, která vyžaduje 3 až 4 roky vzdělávání a nácviku pro její provádění. Kvůli
nedostatku důkazů o účinnosti však stále nebyla uznána za standardní léčbu laterální
epikondylitidy. Na řadu přichází většinou až po aplikování konzervativní terapie (Clincscales,
2015).
Tato miniinvazivní metoda, která stimuluje akupunkturní body jehlami, ulevuje
pacientům od bolesti. Stimulací nervové soustavy dochází k uvolňování látek, které vedou
k biomechanickým změnám, čili podporují fyzický i psychický pocit zdraví. Ovlivněním
specifických akupunkturních bodů byl prokázán vliv na oblasti mozku, které snižují citlivost
na bolest a stres, za současné podpory relaxace a snížení úzkosti. Současné důkazy naznačují,
že akupunktura představuje efektivní zmírnění bolestí u laterální epikondylitidy zejména
24
při terapii delší než 6 měsíců. Avšak neexistují dostatečné důkazy k tomu, abychom
akupunkturu prohlásili jako účinnější metodu ve srovnání s NSA a lokální aplikací injekcí
(Clincscales, 2015).
V současné době akupunktura užívá kovové jehly, které jsou buďto manuálně
vpichovány nebo doplněny o elektrickou stimulaci. Při léčbě pacienta s tenisovým loktem se
akupunkturní jehly kromě postiženého místa vpichují také na druhostrannou
asymptomatickou končetinu. Mohou být zahrnuty i spoušťové body v oblasti ucha
(Clincscales, 2015).
25
4 SPECIÁLNÍ ČÁST
4.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM
Každé vyšetření začíná kvalitně a detailně zpracovanou anamnézou. V anamnéze
loketního kloubu je důležitý údaj o bolesti. Pro onemocnění měkkých tkání z přetížení –
laterální epikondylitida a jiné epikondylalgie – je typická bolest při zátěži. To znamená
nejčastěji při nošení břemen nebo stisku ruky. Klíčovým údajem pro fyzioterapeuta je
i charakter pacientovy zátěže. V současné době je jednou z nejčastějších příčin práce
na počítači, místo dřívější nepřiměřené sportovní zátěže. Důležitou informací
pro fyzioterapeuta je i to, zda se jedná spíše o akutní, nebo o chronickou epikondylitidu.
V případě druhé možnosti se ptáme na předchozí terapii, především však na aplikaci obstřiku
kortikosteroidem (Bitnar, 2009).
Při aspekčním vyšetření sledujeme jednak klidové postavení lokte, ale také jeho pohyb
při chůzi a koordinační funkci svalů loketního kloubu. Známkami akutní epikondylitidy
mohou být zarudnutí v oblasti úponů či otok, který si poté ověřujeme v rámci měření obvodů
(Bitnar, 2009).
Palpačním vyšetřením si ověřujeme teplotu kůže, stav měkkých tkání, zejména jejich
turgor a případnou rezistenci, a samozřejmě i bolestivé body. Při podezření na tenisový loket
vyšetřujeme napětí svalů předloktí, tedy jejich hypotonii či hypertonii, a přítomnost reflexních
změn ve svalových bříškách (Bitnar, 2009).
Fyzioterapeut se dále zajímá o provedení a rozsah aktivního, případně pasivního
pohybu do všech fyziologických směrů loketního, ramenního i zápěstního kloubu. Vyhodnotit
by měl také svalovou sílu kolemkloubních svalů (Bitnar, 2009).
4.1.1 Cílené zátěžové testy
Pro klinickou diagnostiku tenisového lokte jsou přínosné následující relevantní testy,
jejichž výsledky by měly vyšetřující osobě napomoci při shromažďování informací o míře
pacientova onemocnění, utvrzení diagnózy, hodnocení prognózy a při návrhu terapie
(Fedorczyk, 2011).
Stress test 3. prstu (angl. Resisted Middle Finger Extension)
Tento specifický, terapeuty nejčastěji prováděný test má pro diagnostiku tenisového
lokte největší význam. Provádí se při extendovaném loketním kloubu a pronovaném předloktí.
Pacient na vyzvání extenduje 3. prst proti odporu kladenému terapeutem. Pozitivitu testu
26
určuje bolest na laterálním epikondylu, která se šíří descendentně podél extenzorů. Pozice
zápěstí může mít vliv na míru odpovědi. Zápěstí ve flekčním postavení může provokovat větší
bolest než v neutrální pozici či extenzi (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002).
Test židle (angl. Chair Test)
Jak již název napovídá, k provedení tohoto jednoduchého testu je zapotřebí židle
s vhodným opěrátkem. Pacient je požádán, aby zvedl židli tzv. nadhmatem – loketní kloub je
v extenzi s extendovaným a pronovaným zápěstím – za opěradlo. Test je pozitivní v případě,
že pacient cítí bolest v místě úponů extenzorů při tomto pohybu (Fedorczyk, 2011; Tosti,
Jennings, & Sewards, 2013).
Test podání ruky (angl. Simple Handshake Test)
V tomto testu je pacient vyzván k jednoduchému potřesení rukou s vyšetřujícím.
Je po něm vyžadován pevný stisk ruky nejprve při extendovaném lokti. Z této polohy pacient
provádí supinační pohyb předloktí proti odporu vyšetřujícího. Poté se stejný mechanismus
opakuje v 90° flexi v loketním kloubu. Výsledek nám udává pravděpodobnost úspěšnosti
terapie. Pokud je při flexi lokte vyvolána bolest menší intenzity, můžeme spíše očekávat
úspěšnou terapii. Naopak v případě vzniku stejné bolesti v obou pozicích bude
pravděpodobně zapotřebí chirurgického zákroku (Fedorczyk, 2011).
Cozenův test
Tento test je specifický pro vyšetření m. extensor carpi radialis. Provádí se v pozici
pacienta vsedě, s vyšetřovaným loketním kloubem v 90° flexi, předloktím v supinaci a
s rukou sevřenou v pěst. Vyšetřující jednou rukou stabilizuje loket, kde zároveň palpuje
laterální epikondyl. Druhou rukou klade odpor proti pronaci předloktí, dorzální flexi a radiální
dukci zápěstí. Tento manévr umožňuje natažení tendinózního začátku m. ECRB a m. ECRL
v místě laterálního epikondylu (Bitnar, 2009).
4.2 FYZIOTERAPIE
Celé spektrum fyzioterapie hraje významnou a nezaměnitelnou roli při léčbě pacientů
s laterální epikondylitidou. Rehabilitace by měla být vždy zahrnuta mezi metody první volby
před chirurgickými a jinými invazivními zákroky. Wolf (2015) uvádí, že více než 85 %
pacientů reaguje pozitivně na tento postup. Zahrnuje sem však i jedince, kteří zaregistrovali
jen mírné zlepšení při fyzioterapeutických postupech. Mnoho studií potvrzuje,
27
že konzervativní terapie je při léčbě nejefektivnější, o čemž svědčí fakt, že chirurgické řešení
vyžaduje jen asi desetina pacientů. Nejuspokojivější výsledky jsou očekávány při kvalitní
rehabilitaci, která zahrnuje metody podporující modulaci bolesti, hojení a regeneraci tkáně,
stav muskulárního aparátu, edukaci pacienta a modifikaci sportovní a pracovní zátěže (Grewal
et al., 2015).
4.2.1 Kinezioterapie
Kinezioterapie by měla být rozdělena do tří fází. První, tzv. akutní fáze,
je charakterizována převážně mírněním bolesti, kterého je dosaženo udržováním končetiny
v klidu a úpravou pohybové činnosti. Druhá, posilovací fáze, začíná ve chvíli, kdy pacient
necítí žádnou bolest končetiny v klidu a pouze minimální bolest je provokována při pohybu.
Třetí, udržovací fáze, zahrnuje korekci pracovních i volnočasových aktivit a dále pokračuje
v zachování kondice jako prevence recidiv (Grewal et al., 2015).
Většina literatury k tématu kinezioterapie u laterální epikondylitidy se shoduje,
že hlavní součástí terapie by mělo být posilovací i protahovací cvičení. Tento názor je
podpořen jednoduchým argumentem, že šlachy svalů potřebují být jednak silné, ale i pružné.
Režim domácí léčby tenisového lokte je obvykle nastaven velmi podobně jako u ostatních
entezopatií, což znamená provádění cvičení jednou až dvakrát denně zhruba po dobu tří
měsíců. Délka režimu kontrolovaného cvičebního programu není s jistotou určena, avšak
na základě zkušeností je doporučeno provádět tento trénink minimálně třikrát týdně po dobu
jednoho měsíce (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).
4.2.1.1 Strečink
Progresivní strečink (angl. stretching) je jednou z nejčastěji užívaných metod
k ošetření zkrácené měkké tkáně. Účelem strečinku je zajistit prodloužení šlachové jednotky
svalu ve snaze zmírnit bolest a ztuhlost příslušné oblasti, které se provádí pohybem do krajní
polohy v daném kloubu. V rehabilitaci je všeobecně preferován statický strečink ve srovnání
s balistickým, což se uplatňuje i v případě léčby tenisového lokte (Dvořák, 2003; Grewal
et al., 2015). Statický strečink je definován jako pasivní protažení svalu a šlachy pomalým
umísťováním segmentu do maximální pozice a setrvání v ní po určitou dobu. Statický strečink
se individuálně liší kvůli zpětné vazbě každého pacienta. Záleží na míře bolesti
nebo diskomfortu během procesu cvičení (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).
Pacient je instruován k provedení pasivní palmární flexe v zápěstním kloubu
s rozdílnou extenzí v kloubu loketním. Účinek strečinku se postupně zvyšuje při pohybu
28
do plné extenze v loketním kloubu s pronovaným předloktím a palmárně flektovaným
zápěstím. Pacient by měl být instruován k šetrnému udržení této pozice po dobu zhruba
15 až 30 sekund. Naopak v případě silných a prudkých pohybů dochází ke zhoršení
symptomů (Grewal et al., 2015).
Dle Johnsona et al. (2005) by strečink měl být zacílen vždy pouze na postižený sval
a jeho šlachu. V případě laterální epikondylitidy bývá strečink směřován hlavně na m. ECRB,
který bývá nejčastěji postižen. Nejlepší pozice pro protažení tohoto svalu je s loketním
kloubem v plné extenzi, předloktím v pronaci a zápěstím v palmární flexi s ulnární deviací.
Podle autorů je optimálního efektu pro zvýšení pružnosti šlachy dosaženo při strečinku
trvajícím v rozmezí 30 až 45 sekund.
4.2.1.2 Postizometrická relaxace
Postizometrická relaxace patří mezi metody sloužící k uvolnění lokalizovaného
spasmu ve svalu. Funguje na principu svalové facilitace a následné postfacilitačně indukované
inhibice. PIR má tedy za cíl odstranit hypertonické oblasti svalu (výše zmíněné spoušťové
body), které vznikly chronickým přetěžováním či funkční poruchou pohybového systému
(Dvořák, 2003). Tato metoda vyžaduje vždy aktivní spolupráci pacienta. Taktéž je výhodou,
že se dá provádět v domácím prostředí jako autoterapie několikrát denně (Lewit, 2003).
Tato metoda je založena na lehké, či spíše minimální izometrické kontrakci
příslušného svalu proti odporu, který klade terapeut. Právě nízkou intenzitou této kontrakce
je dosaženo selektivní inhibice vláken s největší dráždivostí. Před samotnou kontrakcí musí
být terapeutem dosaženo předpětí ošetřovaného svalu ve směru relaxace, tzv. první bariéry.
Při správném provedení by měla terapeutova ruka kladoucí odpor kontrolovat směr,
do kterého kontrakce směřuje. Doba kontrakce se uvádí kolem 7 až 10 sekund. Poté pacient
sval uvolní a terapeut kontaktem kontroluje tuto relaxaci, která by měla být delší než
kontrakce a trvat do doby, dokud terapeut vnímá její prohlubování. Během této doby terapeut
sleduje prodlužování uvolněného svalu a umožňuje pohyb do dříve omezeného rozsahu.
Rozhodně se při fázi uvolnění nejedná o pasivní protažení svalu, nýbrž o vedení pohybu,
který byl spontánní relaxací umožněn. Lewit (2003) uvádí, že neuspokojivou relaxaci
můžeme prohloubit prodloužením izometrické fáze. Naopak je-li relaxace od počátku dobrá,
můžeme izometrickou fázi zkracovat. Celá procedura se následně třikrát až pětkrát opakuje
z nově získaného postavení neboli „terénu“ (Dvořák, 2003; Lewit, 2009).
29
K prohloubení účinku PIR lze užít další facilitační a relaxační fyziologické podněty,
a to zejména navození dechem či pohledem. V případě diagnózy tenisového lokte je více
užitečná synkinéza dechová, ke které dochází v situaci, kdy je pohyb při kontrakci spojen
s nádechem a zadržením dechu a pohyb při relaxaci s výdechem (Lewit, 2009).
U bolestivého laterálního epikondylu se provádí tato technika pro m. supinator,
u kterého zjišťujeme omezenou pronaci. Tento sval ošetřujeme v poloze vsedě nebo vleže
na zádech s flektovaným loketním kloubem, který fixujeme o pacientův hrudník. Z této
polohy otáčíme ruku do pronace, až dosáhneme předpětí svalu. Pacient dostává pokyn
k provedení kontrakce ve směru supinace. Celá terapie poté probíhá podle výše popsaného
postupu. Při autoterapii si nemocný klade odpor vlastní rukou (Lewit, 2003).
Zvýšené napětí také velmi často nacházíme ve svalech skupiny extenzorů ruky a prstů,
kde bývá omezená flexe. Při diagnostice i terapii sedí nejčastěji pacient s terapeutem proti
sobě. Terapeut umístí pacientův flektovaný a supinovaný loketní kloub na pevnou podložku
a poté přikládá svou dlaň dorzálně na prsty a ruku nemocného tak, aby dosáhl předpětí
maximálním přiblížením špiček prstů k předloktí. Po správném dosažení výchozí polohy je
pacient vyzván k extenzi prstů velmi malou silou. Podobně probíhá i ošetření flexorové
skupiny zápěstí a prstů, avšak s pronovaným předloktím. Terapeutova nebo pacientova ruka
při autoterapii se přikládá z palmární strany a předpětí se dosahuje do extenze. Izometrická
kontrakce je poté aktivována do směru flexe prstů. Jako pomůcka pro zapamatování výchozí
polohy při autoterapii může sloužit fakt, že v obou případech jsou prsty vytočené směrem
k tělu pacienta, mění se tedy pouze poloha v radioulnárním skloubení (Lewit, 2003).
Postizometrickou relaxaci lze případně využít i k ošetření dalších svalů, ve kterých
nacházíme reflexní změny ovlivňující laterální epikondylitidu. Může se jednat o relaxaci
m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. supraspinatus nebo také m. levator scapulae či
sestupná vlákna m. trapezius.
4.2.1.3 Technika hluboké masáže
Hluboká masáž (angl. friction massage), známá též pod názvem presura, je bezpečná
a účinná metoda pro úlevu od bolesti nejen u pacientů s laterální epikondylitidou. Její
výhodou je, že může být prováděna jak terapeutem, tak samotným pacientem, který si sám
plně reguluje intenzitu této terapie. Jejím záměrem je ovlivnění ischemické komprese
a uvolnění spoušťových bodů postižených svalových vláken cíleným tlakem na bolestivé
oblasti. Z vlastních zkušeností autoterapie autor uvádí, že při dlouhodobé výdrži manuální
30
presury spoušťových bodů dochází ke svalové kontrakci v oblasti ramenního kloubu, paže,
hrudníku a ruky, což je nežádoucí zejména u rozsáhlejšího stupně terapie. Jako účinnější
a bezpečnější variantu uvádí několik sérií kratších stlačení nárazovitého charakteru napříč
spoušťovými uzlíky. Výhodou druhého způsobu je jednak rychlejší a méně bolestivější
dosažení požadovaného výsledku, ale také menší ohrožení pro ošetřující končetinu (Davies,
2003).
Presura bodů by měla probíhat s frekvencí asi jedno stlačení za dvě sekundy, přičemž
počet stlačení se uvádí šestkrát až dvanáctkrát v nejvíce vyhovujícím směru. K dosažení
nejspolehlivějšího účinku hluboké masáže je zapotřebí, aby pacient uplatnil pouze takové
množství tlaku k vyvolání pocitu příjemné bolesti. Ta by neměla překračovat stupeň 7 v rámci
VAS bolesti (Davies, 2003).
U provádění této techniky by nemělo dojít k příliš násilnému stlačování spoušťových
bodů ani k setrvání ve stavu presury do doby, než body povolí. Davies (2003) tvrdí, že je
přínosné šetrně ošetřit spoušťový bod v bezpečném časovém úseku a přejít k dalšímu.
Několik kratších každodenních terapií přinese více užitku než vysoce intenzivní terapie
dvakrát týdně. Je nutné zmínit, že hluboká masáž může být kontraproduktivní, pokud je
aplikována příliš agresivně nebo příliš dlouze. Taktéž masáž neprospívá zanícené, infikované
nebo jinak poškozené tkáni (Davies, 2003).
Spoušťové body m. ECRL jsou extrémně častou záležitostí u pacientů s laterální
epikondylitidou. Často vyvolávají přenesenou pálivou bolest na vnější straně předloktí
a dorzální straně zápěstí a ruky. M. brachioradialis a m. supinator stejně jako výše zmíněný
sval provokují bolest na zevní straně lokte a radiální straně předloktí a ruky. Tyto tři svaly
se vrstvovitě překrývají, tudíž není snadné jednotlivé spoušťové body rozlišit. Trigger point
m. ECRB působí bolest v oblasti středu dorzální strany zápěstí a ruky. Vytváří pocit napětí,
pálení nebo bolest na zevní straně předloktí, což bývá součástí syndromu tenisového lokte.
Spoušťové body m. extensor carpi ulnaris mohou příležitostně přispívat k bolesti lokte,
ale primárně způsobují bolest na ulnární straně zápěstí, která může připomínat vymknutí
zápěstí. Také m. extensor digitorum se podílí na bolesti v oblasti laterálního epikondylu,
dorzální straně předloktí a proximálních interfalangeálních kloubů ukazováku a prostředníku.
Trigger point v m. anconeus vyzařuje bolest přímo v laterálním epikondylu (Davies, 2003).
Spoušťové body se vyskytují nejen v extenzorech zápěstí, ale i v m. triceps brachii,
kde se mohou nacházet na pěti zřetelných místech. Nejčastější lokalizací bývá bod v dlouhé
31
hlavě tohoto svalu, který přenáší bolest do zadní části m. deltoideus (při velké aktivitě do m.
trapezius a šíjové oblasti) a dorzální strany předloktí (Davies, 2003).
4.2.1.4 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PNF je fyzioterapeuty hojně aplikovaná metoda na neurofyziologickém podkladě,
která je užívána ke zlepšení elasticity svalu, zvýšení pasivního i aktivního rozsahu pohybu
v kloubu a ke zvýšení svalové síly. Tento koncept byl definován jako metodika podporující
odezvu neuromuskulárního systému skrze stimulaci proprioceptorů. Techniky PNF mohou
být použity k cílenému ovlivnění všech aspektů svalového tréninku (např. k facilitaci
koordinace svalových skupin a k redukci bolesti). Koncept PNF můžeme rozdělit do dvou
kategorií: techniky facilitační a relaxační (Bastlová, 2013; Westwater-Wood, Adams,
& Kerry, 2010).
Relaxační techniky jsou zastoupeny výrazně méně, i když patří mezi nejefektivnější
strečinkové techniky vůbec, zejména pokud jde o krátkodobé změny v rozsahu pohybu.
Řídícím mechanismem je reciproční inervace, základním mechanismem účinku potom
tonizace hypotonického agonisty pro relaxaci hypertonického antagonisty. Nejčastěji jsou
v odborné literatuře zmiňovány dvě základní techniky, a to výdrž–relaxace a kontrakce–
relaxace (Bastlová, 2013).
Výdrž–relaxace
Tato myorelaxační technika využívá izometrické kontrakce hypertonických nebo
bolestivých svalů, následované postfacilitační relaxací a reciproční inhibicí. Za cíl si klade
především snížení bolesti, svalovou relaxaci a zvýšení pasivního rozsahu pohybu. Terapie
začíná aktivní kontrakcí, případně pasivním umístěním segmentu do svalové bariéry
terapeutem. Poté je pacient vyzván povelem „držte“ k izometrické kontrakci hypertonických
svalů, u tenisového lokte tedy skupiny extenzorů zápěstí a prstů. Délka izometrické kontrakce
by se měla pohybovat okolo sedmi až patnácti sekund. Následně terapeut pomalu snižuje
odpor a pacient relaxuje po dobu minimálně stejnou, než je doba kontrakce (lépe však dvakrát
delší). Dalším krokem je aktivní pohyb, případně pohyb aktivní s dopomocí, do nové bariéry
ROM. V tomto případě se pacient adaptuje na odpor kladený terapeutem. Za užití vlivu
dýchání opakujeme všechny kroky k dosažení optimálního výsledku (Bastlová, 2013).
32
Kontrakce–relaxace
Další relaxační metodou PNF je strečinková technika kontrakce–relaxace. Funguje
na principu odporované izotonické kontrakce zkrácených svalů, která je následována relaxací
a protažením ke zvýšení ROM se současnou kontrakcí v agonistickém vzoru. Začínáme
pasivním umístěním segmentu těla do svalové bariéry zkráceného svalu. Pokud je to možné,
preferujeme aktivní či aktivně-rezistované dosažení této bariéry. Poté terapeut vyzve pacienta
k maximální stabilizačně-izotonické kontrakci tohoto svalu nebo skupiny svalů. Délka
kontrakce je stejná jako v předchozím případě. Po dostačujícím čase je pacient vyzván
k relaxaci, která by měla opět trvat stejnou až dvakrát delší dobu než předešlá kontrakce.
Následně pacienta s jeho aktivní dopomocí, případně pouze pasivně, protahujeme do nového
limitu ROM (Bastlová, 2013). Tato technika se opakuje do doby, než je dosaženo nového
rozsahu pohybu. Adler et al. (2014) uvádí, že ukončit tuto aktivitu je vhodné aktivně-
rezistovaným cvičením agonistů a antagonistů v novém ROM.
Důležité je zmínit, že při této technice pacient určuje sílu odporu, na kterou se terapeut
pouze adaptuje. Metoda kontrakce–relaxace slouží především ke zvýšení pasivního ROM, ale
také strečinku nebo relaxaci či jako prevence poškození u sportovců (Bastlová, 2013).
4.2.1.5 Mobilizace a manipulace
Ačkoli v současnosti neexistuje jednotná vhodná strategie léčby tenisového lokte,
v nejnovějších studiích a literatuře se čím dál tím častěji objevuje užití mobilizace periferních
kloubů a krční a hrudní páteře. Existují totiž důkazy, že mobilizace kloubů má za následek
klinické změny ovlivňující bolest a motorický systém (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).
Mobilizace krční a hrudní páteře
Řada studií zahrnuje mobilizace cervikothorakálního úseku páteře do léčby laterální
epikondylitidy a hodnotí úspěšnost mobilizačních a manipulačních technik ve srovnání
s jinými (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).
Jako nejúčinnější se jeví technika volně přeložená jako „boční klouzání krční páteře“
(angl. lateral cervical glide), sloužící k léčbě jednak pacientů s bolestmi krční páteře, ale také
pacientů s jinými symptomy na horní končetině. Tato metoda se provádí vleže na zádech
s horní končetinou umístěnou do neurodynamické testovací polohy, která primárně slouží pro
stlačení n. radialis. Při prvotní studii bylo prokázáno, že tato technika vede ke zlepšení ROM
a snižuje bolest krátkodobě do 24 hodin. Dále dochází ke zvýšení prahu bolesti při tlaku a
33
bezbolestné síle úchopu, jakož i k rychlejší odpovědi sympatiku napříč sudomotorickou, kožní
vazomotorickou a srdeční funkci (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).
Mobilizace loketního kloubu
Existuje mnoho typů mobilizací lokte, které se nejčastěji provádí právě při léčení
bolestivých epikondylů. Dle Lewita (2003) jsou z hlediska této diagnózy nejdůležitějšími
technikami distrakce a laterální pružení. Distrakce se provádí vleže na zádech s flektovaným
loketním kloubem. Terapeut opírá pacientovo supinované předloktí o své rameno a ruku,
kterou má položenou těsně pod loktem. Druhou rukou fixuje paži nemocného shora
k podložce těsně nad loktem. Trakce je následně prováděna v podélné ose paže rukou
položenou na předloktí. Laterální pružení se provádí v poloze vsedě nebo vleže s nataženou
horní končetinou, avšak nikoli maximálně, aby nedošlo k uzamčení loketního kloubu
v supinaci. Terapeut stojí čelem k pacientovi na radiální nebo ulnární straně předloktí (závisí
na požadovaném směru mobilizace) a jednou rukou uchopí distální konec předloktí, které si
fixuje k vlastnímu tělu. Druhou rukou terapeut uchopí loketní kloub ze strany s tím, že palec
je umístěn nad a prsty naopak pod tímto skloubením. Z této pozice lehkým tlakem ze strany
dosáhneme předpětí a nastává samotná mobilizace kloubu, ke které můžeme použít techniku
rytmického pružení nebo také nárazovou manipulaci, která bývá u bolestivých epikondylů
zvláště účinná. Při diagnostice postiženého radiálního epikondylu je nálezem buďto omezené
ulnární pružení či jeho úplná absence (Lewit, 2003).
Další mobilizační intervencí je tzv. mobilizace při pohybu (angl. Mobilisation with
Movement), které se v poslední době dostává pozornosti. Na počátku této techniky je
terapeutem identifikována fyzická aktivita, kterou pacient označí za bolestivou.
Vicenzino et al. (2007) uvádí jako nejčastější a nejvíce bolestivý pohyb sevření ruky v pěst.
Následně je pacient požádán o opětovné provedení této bolestivé činnosti, zatímco terapeut
provede laterální posun v loketním kloubu. Předběžné výsledky naznačují, že orientace
laterálního posunu a manuální síla aplikovaná terapeutem mají zásadní význam na účinnost
této techniky. Jako nejvhodnější autoři uvádějí lateroposteriorní nebo čistě laterální směr
vykonaný zhruba dvěma třetinami maximální terapeutovy síly k dosažení největšího
hypoalgezického efektu. MWM metoda je obvykle šestkrát až desetkrát opakována během
jednoho terapeutického sezení. Studie prokazují, že i jediná aplikace MWM v léčbě
tenisového lokte má okamžitý pozitivní účinek na bezbolestnou sílu úchopu (Vicenzino,
Cleland, & Bisset, 2007). Kim et al. (2012) ve své studii o účinnosti metody MWM došel
34
k závěru, že po aplikaci deseti terapií má tato technika pozitivní efekt na snížení bolesti
a zvýšení funkčních aktivit u pacientů s laterální epikondylitidou.
Obrázek 2. Laterální posun mobilizace při pohybu (Vicenzino, Clealand, & Bisset, 2007, 51).
Další velmi rozšířenou technikou je Millova manipulace (angl. Mill’s manipulation).
Tato metoda je definována jako pasivní pohyb prováděný na konci rozsahu loketního kloubu
do směru extenze s vysokou rychlostí úderu při mobilizaci. Hlavním cílem této metody je
prodloužení jizevnaté tkáně natržením adhezí, díky čemuž se postižená oblast stane
mobilnější a méně bolestivější. Millova manipulace se provádí v pozici vsedě. Terapeut stojí
za pacientem a jednou rukou podporuje jeho horní končetinu v loketní jamce. Ošetřovaná
končetina je v 90° abdukci v ramenním kloubu s vnitřní rotací. Předloktí automaticky zaujímá
pronační postavení. Terapeut následně klade svůj palec do oblasti pacientovy dlaně, konkrétně
do oblasti mezi první a třetí prst. Dalším krokem je pasivní flexe pacientova zápěstí a pronace
předloktí. Terapeutova ruka podporující celou končetinu je přesunuta z dorzální strany lokte
a za udržení úplné flexe zápěstí a pronace předloktí je provedeno rychlé dosažení plné pasivní
extenze v loketním kloubu. Typicky při této manipulaci dochází ke slyšitelnému lupnutí
adheze (Stasinopoulos & Johnson, 2004; Viola, 1998).
Mobilizace zápěstí
Taktéž mobilizace zápěstí byla mnohokrát podrobena testování účinnosti v rámci
terapie u pacientů s tenisovým loktem. Studie Struijse et al. (2003) porovnávala účinnost
35
mobilizace zápěstí (konkrétně os scaphoideum) spolu s aplikací ultrazvuku, hluboké masáže
a s programem posilovacího cvičení. Existují tedy důkazy, že u skupiny, která byla léčena
manipulací os scaphoideum, došlo během dne ke značnému poklesu nebo úplnému vymizení
bolesti měřeno podle VAS bolesti (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).
Manipulace os scaphoideum se provádí vsedě, pacientovo předloktí volně spočívá
na podložce palmární stranou směřující k zemi, zápěstí se nachází mimo tuto podložku.
Terapeut sedí v pravém úhlu vedle pacientovy ošetřované horní končetiny. Následně terapeut
oběma rukama uchopí os scaphoideum mezi palec z dorzální a prostředník z palmární strany.
Z této pozice terapeut provede mírnou pasivní flexi zápěstí, ze které poté manipuluje
os scaphoideum ventrálně (Struijs et al., 2003).
4.2.1.6 Izometrické a koncentrické cvičení
Postupný odporovaný trénink by měl v rehabilitaci nastat poté, co je pacient zcela bez
klidové bolesti a minimální bolesti uvádí pouze u lehké fyzické aktivity. Tento program by
měl začít izometrickým posilováním extenzorů a flexorů zápěstí, extenzorů a flexorů prstů
a rotátorů předloktí v různých směrech. Jakmile je dosaženo tolerance zátěže s minimálním
nárůstem symptomatiky, pacient postupuje ke koncentrickému cvičení extenze zápěstí.
Koncentrická kontrakce využívá zkracovací fáze svalu, tzn. že při kontrakci se k sobě svalové
úpony přibližují. Později se k programu přidávají izotonické kontrakce, které však začínají
s nízkými intenzitami i hmotnostmi zátěže. Pacient by měl být instruován k počátečnímu
cvičení s pěti opakováními, které se postupně zvedá na dvacet až třicet opakování. Počet sérií
je doporučován na jednu až tři, a to dvakrát až třikrát denně (Grewal et al., 2015;
Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).
4.2.1.7 Excentrické cvičení
Klíčovou komponentou úspěšné rehabilitace pacientů s epicondylitis radialis humeri
by se mohlo stát právě použití excentrického cvičení. Tento typ cvičení, u kterého je
využíváno prodlužovací fáze svalové aktivity, je terapeuty dlouhodobě obhajován jako řešení
bolesti spojené s chronickými tendinopatiemi. Většina terapeutů se shoduje na tom, že právě
excentrické cvičení má nejprospěšnější účinky pro léčbu tenisového lokte, avšak mělo by být
aplikováno pouze na poraněnou šlachu. V případě této diagnózy je důležité trénink zaměřit na
nejpostiženější šlachu m. ECRB (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).
Excentrické posilování zatěžuje svalové a šlachové jednotky, aby došlo k ovlivnění
normální trofiky svalu a zvýšení tažné síly a zároveň ke snížení napětí šlachy během pohybu.
36
Excentrické zatížení může taktéž poskytovat lepší podnět pro tvorbu kolagenu produkovaného
uvnitř šlachy, čímž šlacha mnohem lépe odolává větší síle během přetěžujících a dráždících
aktivit. Toto tvrzení je podloženo faktem, že excentrické cvičení snižuje neovaskularizaci
v místě postižené šlachy, která je pravděpodobně příčinným faktorem u bolestivých
entezopatií (Grewal et al., 2015).
Stasinopoulos et al. (2005) popisuje tři principy excentrického cvičení, kterými jsou
odpor, rychlost a frekvence kontrakcí. Hlavním principem je právě kladený odpor při cvičení.
Zvyšování tohoto odporu zřetelně vystavuje šlachu většímu tlaku, a vytváří tak základ pro
progresi cvičebního programu. Terapeuti se domnívají, že odpor excentrického cvičení by měl
být postupně zvyšován na základě pacientových příznaků, při nedodržení této zásady je totiž
vysoká pravděpodobnost opětovného poranění šlachy. Z tohoto důvodu nemůže být míra
zvýšení zátěže mezi pacienty normalizována. Na rozdíl od odporu se setkáváme s různými
stanovisky u otázky rychlosti excentrického cvičení. Stanish et al. zastává názor, že rychlost
tohoto tréninku by se měla s každou následující terapií zvyšovat. Avšak mnohem více autorů
se přiklání ke stanovisku, že by kontrakce měly být prováděny v malé rychlosti, aby se
zabránilo opětovnému zranění. Na rozdíl od traumat, která jsou způsobena vysokou rychlostí
činnosti, nízká rychlost excentrického zatížení pravděpodobně nepřekračuje mez pružnosti
šlachy, a vytváří tak méně škodlivého tepla uvnitř šlachy. Uspokojivé řešení otázky rychlosti
přináší právě sami pacienti, kteří volí pomalejší provádění excentrických cviků, aby předešli
bolesti. Třetí princip představuje frekvence kontrakcí, která se taktéž může napříč literaturou
lišit. Terapeuti tvrdí, že cvičení po třech sadách o deseti opakováních s loketním kloubem
v plné extenzi, předloktím v pronaci a s podporou horní končetiny může být normálně
prováděno bez přetížení postižených šlach. Celé cvičení by ovšem mělo přihlížet k pacientově
toleranci. V tomto postavení je dosaženo nejlepšího posilovacího účinku. Při nepodpoření
horní končetiny si pacienti často stěžují na bolesti v dalších vzdálenějších anatomických
oblastech, jako je rameno, krční páteř či lopatka. Mezi jednotlivými sadami je doporučena
minimálně jedna minuta odpočinku. Pacienti jsou instruováni k pokračování v excentrickém
posilování, i když pociťují mírnou bolest. Důvod k přerušení cvičení přichází ve chvíli, kdy se
bolest stává omezující (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).
Problematikou účinnosti excentrického cvičení u léčby laterální epikondylitidy se
zabývá mnoho studií. Cullinane et al. (2014) ve svém systematickém přehledu porovnává
hned dvanáct studií různé kvality, které se zabývají tímto tématem. Studie celkem zahrnovaly
616 pacientů, kteří podstoupili rehabilitaci excentrickým cvičením, z nichž 336 byly ženy.
37
U většiny studií bylo výsledkem snížení bolesti, zlepšení pohybových funkcí a zvýšení síly
úchopu ruky oproti původnímu stavu. Pouze jedna studie neprokázala významné zlepšení
v bolesti, avšak ta byla již na začátku označena jako nízké kvality. Nepříznivé účinky nebyly
nalezeny v žádné ze studií. Na základě těchto faktorů můžeme říci, že je přínosné začlenit
excentrické cvičení do rehabilitačního programu pacientů s laterální epikondylitidou. Autoři
v diskuzi tohoto přehledu naznačují, že v budoucích výzkumech by měly být prioritou
zejména jasně definované parametry excentrického cvičení a diagnostické testy pro lepší
standardizaci epicondylitis radialis humeri (Cullinane, Boocock, & Trevelyan, 2014).
4.2.1.8 Fyzioterapie dle Cyriaxe
Princip této metody vypracoval doktor J. H. Cyriax, britský internista a ortoped. Tato
metoda popisuje tzv. deep transverse friction, volně přeložitelnou jako technika hloubkové
příčné masáže, v kombinaci s již zmíněnou Millovou manipulací. Tento typ hluboké masáže
je specifický tím, že je aplikován přesně do oblasti struktur měkkých tkání, jako je například
šlacha. Je nezbytné, aby masáž byla prováděna pouze na přesném místě poškození s hloubkou
tlaku odpovídající pacientově toleranci. Taktéž musí být aplikována napříč postiženou tkání,
na rozdíl od povrchových masáží, které jsou uskutečňovány paralelně k cévám. Příčná
hluboká masáž se provádí zhruba deset minut. Dochází k hyperémii šlachy, která slouží jako
příprava pro následující manipulaci. Při správném provedení masáže dochází k rychlému
analgetickému efektu nad místem léčené oblasti (Stasinopoulos & Johnson, 2004).
Millova manipulace přichází na řadu ihned po masáži a je prováděna dle popisu výše.
Aby mohla být celá procedura považována za fyzioterapii dle Cyriaxe, je nutné, aby obě
techniky byly použity společně v uvedeném pořadí. Pacient též musí celý protokol absolvovat
třikrát týdně po dobu čtyř týdnů (Stasinopoulos & Johnson, 2004).
4.2.2 Fyzikální terapie
4.2.2.1 Kryoterapie
Jedním ze způsobů úlevy od bolesti pro pacienty s laterální epikondylitidou je
kryoterapie, což je metoda spočívající v odnímání tepla z povrchu organismu s léčebným
cílem. Používá se při počátečních příznacích tohoto onemocnění. Může být aplikována po
jakékoliv aktivitě se záměrem minimalizovat pozátěžovou bolestivost a redukovat zánět,
pokud je přítomný. Doporučená délka a frekvence procedury se pohybuje okolo pěti až
patnácti minut několikrát denně. Tělesné teplo je možné odnímat několika způsoby: kondukcí,
konvekcí nebo evaporací. V případě lokální problematiky tenisového lokte je nejvhodnější
38
užití kryosáčků či klasického ledování. Kryoterapie poskytuje však jen krátkodobou úlevu od
příznaků výše zmíněné diagnózy (Grewal et al., 2015; Poděbradský & Poděbradská, 2009).
4.2.2.2 Magnetoterapie
Další oblastí fyzikální terapie, kterou můžeme využít v léčbě tenisového lokte,
je magnetoterapie, jež využívá pro terapeutické účely biologické účinky magnetické složky
elektromagnetického pole. Toto pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká elektrický
proud, a jeho vlastnosti závisí právě na vlastnostech elektrického proudu. Tento jev
je označován jako elektromagnetická indukce (Poděbradský & Poděbradská, 2009).
Do popředí terapie se dostává hlavně magnetoterapie nízkofrekvenční. Hlavní indikací
jsou fraktury kostí a paklouby, avšak hojně se používá i u degenerativních a zánětlivých
onemocnění či u funkčních poruch pohybového systému. Ačkoli mechanismy účinku nebyly
doposud uspokojivě vysvětleny, empiricky byla aplikace této terapie opakovaně prokázána.
V oblasti fyziologických účinků důležitých pro naši diagnózu se magnetoterapii připisuje
mj. schopnost vazodilatace v oblasti prekapilárních svěračů. Dále má účinek analgetický,
který je způsoben zvýšenou sekrecí endorfinů. Výhodou je také účinek antiedematózní,
myorelaxační pro hypertonické svaly či spasmolytický, který souvisí se zvýšenou perfuzí
(Poděbradský & Poděbradská, 2009).
4.2.2.3 Ultrasonoterapie
Ultrasonoterapie je využití mechanické energie podélného vlnění hmotného prostředí
s frekvencí vyšší než 20 000 Hz (tzv. ultrazvuku) k terapeutickým účelům. Ultrazvuk se
v rámci fyzikální terapie řadí do mechanoterapie, jelikož při jeho aplikaci neprochází tkáněmi
žádný elektrický proud. Generuje se v aplikační hlavici rozkmitáním piezoelektrického
krystalu nebo keramické destičky vysokofrekvenčním proudem. Kmitání se přenáší z hlavice
na tkáně a formou podélného vlnění se šíří do hloubky (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Jedním z využitelných účinků ultrasonoterapie je tzv. mikromasáž, která je
doprovázena disperzním účinkem (přeměna gelu v sol). K mikromasáži dochází díky
ultrazvukovému paprsku, který má schopnost rozkmitat všechny atomy a molekuly ve své
dráze. Důležitým účinkem ultrazvuku je přeměna mechanické energie v tepelnou, čímž
dochází k ohřevu hluboko ležících tkání. Tkáně v těchto místech většinou neobsahují
termoreceptory, tudíž není možné subjektivně vnímat vzestup lokální teploty. Tyto vlastnosti
ultrazvuku v těle vyvolávají řadu fyziologických účinků. Myorelaxační účinek je dán
převážně mikromasáží, která zasahuje kontraktilní a především nekontraktilní složky svalu.
39
Účinek antiedematózní je vyvolán přeměnou gelifikovaných extravazátů na formu solu,
která umožňuje jejich resorpci. Trofotropní účinek je vysvětlován zlepšením lokální cirkulace
tkáně – s rostoucí teplotou totiž roste vazodilatace (Poděbradský & Poděbradská, 2009;
Poděbradský & Vařeka, 1998).
K terapeutickým účelům se využívá nosná frekvence vyšší než 0,8 MHz, avšak
v současnosti se obvykle setkáváme s hodnotami 1 až 3 MHz. Frekvence ultrazvuku se vybírá
dle požadované hloubky cílové tkáně – 1 MHz se volí v případě účinnosti na hluboko uložené
tkáně, zatímco nastavení 3 MHz je vhodné pro tkáně povrchové. V posledních letech jsou
výrobci dodávány dvě velikosti hlavic s ERA 1 a 4 cm2. Kontakt ultrazvukové hlavice musí
být pro správnou aplikaci zajištěn kontaktním médiem ve formě speciálního gelu nebo dříve
užívaného parafínového oleje (Poděbradský & Poděbradská, 2009).
U diagnózy epicondylitis radialis humeri je na hypertonus extenzorů ruky nejvhodnější
použití kontinuálního ultrazvuku o nosné frekvenci 3 MHz a vyzařovací ploše hlavice 4 cm2.
Intenzita ultrasonoterapie se používá v rozmezí 1,2 až 1,6 W/cm2 s pozitivním stepem
0,2 W/cm2. Poděbradský a Poděbradská (2009) uvádějí jako nejvhodnější dobu aplikace
tři minuty na každý trigger point semistatickou aplikací. Počet aplikací se doporučuje
v rozmezí tří až pěti s každodenní frekvencí návštěv.
4.2.2.4 Kombinované terapie
V současné době představuje kombinovaná terapie nejúčinnější metodu v rámci
fyzikální terapie k vyhledávání a odstranění reflexních změn ve svalech. Má totiž speciální
myorelaxační účinek, cílený na nejdráždivější svalová vlákna pod místem aplikace. Odlišnosti
reflexně změněných svalových vláken, která jsou vyřazena z normálního mechanismu
relaxace, se zvýrazňují v ultrazvukovém poli, a snižují tak práh elektrické dráždivosti
(Poděbradský & Poděbradská, 2009).
Touto terapií rozumíme simultánní aplikaci ultrazvuku a kontaktní elektroterapie,
při které je hlavice ultrazvuku využívána jako diferentní elektroda. Druhou elektrickou složku
obvykle tvoří nízkofrekvenční proudy, středofrekvenční proudy nebo TENS. Nízkofrekvenční
forma kombinované terapie je vhodná především pro povrchově uložené svaly, avšak její
velkou nevýhodou je nezanedbatelný galvanický účinek především diadynamických proudů.
Středofrekvenční proudy na rozdíl od nízkofrekvenčních nemají galvanický účinek prakticky
žádný. Avšak nejpříznivěji pro diagnózu laterální epikondylitidy se jeví kombinace
40
ultrazvuku s TENS, která si zachovává pozitivní účinky ultrazvuku s nízkofrekvenčními
proudy při odstranění nežádoucích účinků galvanických (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Při lokalizaci i terapii TrP je nutné umístit indiferentní deskovou elektrodu
transregionálně tak, aby byl zajištěn shodný průběh dráhy proudu a ultrazvukového paprsku.
Pro diagnostiku reflexních změn se na přístroji nastaví poměr impuls–pauza na 1:4.
Subjektivní intenzita elektroterapie by měla být nadprahově senzitivní, avšak mimo oblast
TrP. Při pohybu ultrazvukové hlavice nad oblast TrP totiž dochází ke svalovému záškubu
reflexně změněných vláken – tedy intenzitě prahově motorické. Následně se pro terapii změní
poměr impuls–pauza na 1:2 či 1:1. V literatuře se pro povrchové svaly extenzorové skupiny
předloktí doporučuje semistatické ošetření každého TrP jednotlivě po dobu jedné minuty,
s intenzitou pulzního ultrazvuku 3 MHz, ERA 1 cm2 a intenzitou 0,5 W/cm
2. Parametry
elektrické složky jsou doporučeny proudy TENS kontinuální 100 Hz. Aplikace kombinované
terapie je u této diagnózy doporučena denně, celkem dvakrát až třikrát (Poděbradský
& Poděbradská, 2009).
4.2.2.5 Terapie rázovou vlnou
Terapie rázovou vlnou je nová neinvazivní léčebná metoda, jejíž klinické využití se
v průběhu let neustále zvyšuje. Aplikace ESWT se více než deset let užívá u léčby
muskuloskeletálních onemocnění, a to zejména entezopatií nadměrně zatížených šlach,
která nejčastěji vznikají při sportovních aktivitách. Mimo léčbu laterální epikondylitidy
humeru se tento postup hojně využívá u plantární fascitidy, kalcifikující i nekalcifikující
tendinitidy ramenního kloubu nebo například patelární tendinopatie. Účinnost ESWT se
u pacientů s epicondylitis lateralis humeri pohybuje okolo 68 až 91 %, přičemž komplikace
spojené s touto metodou jsou nízké až zanedbatelné. Organizace FDA jako první schválila
terapii rázovou vlnou pro léčbu laterální epikondylitidy v roce 2003 (Wang, 2012).
Wang (2012) uvedl tři hlavní zdroje rázových vln. Tyto generátory fungují
na elektrohydraulickém, elektromagnetickém anebo piezoelektrickém principu. Jsou popsány
dva účinky těchto vln. První účinek je přímo způsoben mechanickými silami, které mají za
následek maximálně prospěšnou pulzní energii, soustředěnou v místě s žádoucím
terapeutickým účinkem. Sekundární účinek naopak působí silami nepřímými, které mohou
kavitací zavinit negativní dopad na tkáň či její úplné poškození. Mechanismus ESWT není
zcela objasněn. Avšak použití této metody pro ortopedické účely neslouží k rozpadu tkáně,
41
jako tomu je například v urologii odstraňování ledvinových kamenů, nýbrž k mikroskopické
reakci vedoucí k regeneraci tkáně (Wang, 2012).
Efekt terapie rázovou vlnou u laterální epikondylitidy byl porovnáván mimo jiné
s účinkem ultrazvuku nebo laseru. Ve srovnání s ultrazvukem dosáhla léčba ESWT lepších
a hlavně dlouhodobějších výsledků, které přetrvávaly po dobu tří měsíců. I v porovnání
s terapií laserem dopadla ESWT lépe, zejména v redukci bolesti (Devrimsel et al., 2014;
Lizis, 2015).
4.2.2.6 Laser
Laser (z angl. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je optický
zdroj elektromagnetického záření. Tento paprsek světla má charakteristické vlastnosti,
kterými jsou monochromatičnost (jedna vlnová délka v jednotlivém případě), polarizace
(vlnění v jedné rovině), koherence (kmitání světla v jedné fázi) a hlavně tzv. nondivergence,
což znamená relativně malou rozbíhavost paprsku. Díky těmto vlastnostem má laserový
paprsek vysokou energii, která však ve fyziatrii není zcela využívána jako například v odvětví
průmyslu. Při výkonech fyzikální terapie se užívá kategorie nízkovýkonných laserů, tzv. soft
lasery s výkonem do 200 mW. Laser se mimo léčení laterální epikondylitidy přednostně
používá ke zvýšení hojení jizev či popálenin. Využití pro své účinky najde také u vředových
stavů nebo dekubitů. Díky přímému termickému účinku dochází k místnímu zvýšení teploty
tkáně, obvykle o maximálně 0,5 až 1 °C. Laser má i nepřímé účinky, a to biostimulační,
protizánětlivý a analgetický (Poděbradský & Poděbradská, 2009).
Epikondylitidy bývají nejčastěji ošetřovány bodovou technikou na spoušťové body.
Laser lze však také použít ploště nad hyperalgickými zónami. Poděbradský a Vařeka (1998)
doporučují pro laseroterapii u léčby tenisového lokte užití optimálně polovodičového
přístroje, který dobře proniká do hloubky. Procedura by měla probíhat denně v celkovém
počtu pěti sezení. Místo aplikace je přímo na bolestivý epikondyl s nulovou vzdáleností
sondy.
Zahraniční literatura má ne zcela jednotný názor na použití laseru při léčbě
epicondylitis lateralis humeri, soudě podle protichůdných výsledků při testování účinnosti
nízkovýkonných laserů. Avšak Devrimsel et al. (2014) uvádí, že při aplikaci vhodného režimu
dávkování je laser účinnou a hlavně bezpečnou léčbou entezopatií.
42
4.2.3 Tejpování
Tejpování, angl. taping nebo také kinesiotaping, je moderní pomocná metoda, která
se stala součástí současné léčby nejen sportovců, ale i běžné populace. Byla vyvinuta teprve
v 70. letech minulého století japonským lékařem a chiropraktikem Kenzo Kasem.
Tato metoda slouží jednak k rehabilitačním potřebám (regeneraci a doléčení úrazů), ale také
jako prevence právě před úrazy. Bylo zjištěno, že aplikací tejpu dosahujeme zvýšení
prokrvení v dané oblasti, stimulace proprioceptorů, podpory svalového a kosterního systému
nebo zlepšení rozsahu pohybu v kloubu. Při správné aplikaci je také podpořen systém
lymfatický (Kobrová & Válka, 2012).
V akutní fázi laterální epikondylitidy pomocí kinezio tejpu redukujeme zejména bolest
a otok, taktéž zmírňujeme progresi zánětu a inhibujeme svalový tonus extenzorů, případně
i pronátorů. Terapeutickou variantou může být i mechanická korekce k odlehčení začátků
svalů extenzorů zápěstí, která funguje na podobném principu jako epikondylární páska –
přítlakem usnadňuje přenos sil ze svalů na šlachy. V praxi se pro tenisový loket aplikuje
základní inhibiční technika na extenzory zápěstí a prstů a její kombinace. Nejužívanější
kombinací je inhibiční technika spolu s technikou fasciální korekce. První inhibiční tejp
tvaru „Y“ se aplikuje s kotvou do oblasti nad hlavičkami metatarsů v neutrální pozici a je
veden směrem k laterálnímu epikondylu humeru. Koncem tejpu se obkružuje místo bolesti.
V druhém kroku terapeut nalepí fasciální korekci stejného tvaru kolmo přes inhibiční aplikaci,
taktéž okolo místa největší bolesti. Mezi cípy obou propojených tejpů tak vzniká prázdné
místo, což je zóna maximálního účinku. Vylepšit výše zmíněný postup lze umístěním kuličky
připravené z kousku tejpu, která je lokalizována přímo do místa spoušťového bodu, kde
působí jemnou presuru (Kobrová & Válka, 2012).
Studie dle Kachanathua et al. (2013) porovnávala účinnost tejpingu a epikondylární
pásky v managementu léčby. Autoři došli k závěru, že obě metody mají podstatný pozitivní
efekt na sílu úchopu i funkční obtíže. Z hodnocení však vyšlo jednoznačně lépe užívání
epikondylární pásky, u které tedy můžeme v budoucnosti očekávat větší užití v kombinaci
s fyzioterapeutickou léčbou.
43
Obrázek 3. Inhibiční a korekční techniky na extenzory zápěstí (Kobrová & Válka, 2012, 95).
4.3 ORTOTICKÉ POMŮCKY
Řízení léčby laterální epikondylitidy stále zůstává kontroverzním tématem. Avšak
užití ortotických pomůcek při léčení a kontrole symptomů tohoto onemocnění není konceptem
novým. Účinnost samotného užívání ortotických pomůcek lze z nejnovější literatury jen
obtížně vyčíst, jelikož se zřídkakdy studie zabývají pouze jedinou formou léčby. Daleko
častěji totiž zkoumají komprehenzivní léčebný program. Právě kvůli tomuto faktu jsou
současná doporučení pro užití dlah převážně založená na tradičním smýšlení a neoficiálních
zkušenostech (Daley, Haines, & Meister, 2015).
4.3.1 Imobilizace dlahami
Dlahování stále zůstává klíčovou komponentou většiny léčebných postupů. Teoretický
podklad pro tento způsob terapie představuje redukce svalové aktivity extenzorů zápěstí
během funkční aktivity, k čemuž dochází kompresí právě na masu těchto svalů. Primárním
cílem dlahování je tedy úleva od bolesti a navrácení svalové kondice. Účinkem taktéž může
být pomoc při hojení mikroskopických trhlin ve svalech, které dlaha fixuje ve zkrácené
pozici. Další příznivou vlastností je užití dlahy jako připomínka samotnému pacientovi, že by
se měl vyhýbat aktivitám, které zhoršují jeho stav. V dnešní době existuje řada komerčně
dostupných dlah, které se liší tvarem, velikostí nebo značkou. Většina z nich je umístěna nad
44
úpony svalů extenzorů na laterálním epikondylu, čímž zamezují plné flexi loketního kloubu
(Daley, Haines, & Meister, 2015; Kachanatchu et al., 2013).
Přikládání dlah u onemocnění epicondylitis radialis humeri může být provedeno
imobilizací zápěstí, loketního kloubu nebo kombinací těchto dvou možností. Předpokládá se,
že imobilizace zápěstí v neutrální pozici nebo 15° extenzi sníží svalovou aktivitu, a tím sníží
napětí na nemocnou šlachu (Daley, Haines, & Meister, 2015).
4.3.2 Epikondylární páska
Epikondylární páska je neelastická protetická pomůcka, která zajišťuje odlehčení
úponu postiženého svalu, a tudíž zlepšuje biomechanické poměry daného segmentu. Páska
se typicky umísťuje kolem proximálního předloktí. Cíleným terapeutickým efektem v tomto
segmentu je redukce tlaku na laterálním epikondylu, která je dosažena snížením přenosu síly
na šlachu m. ECRB. Pozitivní efekt této pásky při léčbě tenisového lokte byl v mnoha studiích
prokázán, ačkoli každý z autorů popisuje jiný mechanismus účinku. Pilný a Fibír popisují, že
principem dlahy je změna směru svalových tahů působících na laterální epikondyl. Dungl
vysvětluje účinek tak, že páska omezuje plné prodloužení svalů, a tím snižuje napětí vláken
postižených počátků svalů. Svou teorii doplňuje faktem, že při aplikaci ortézy na předloktí
bylo u elektromyografického testování prokázáno snížení aktivity extenzorů zápěstí. Tato
skutečnost se stala obecnou hypotézou. Pro hodnocení účinnosti epikondylární pásky
se kromě elektromyografie hojně využívá také dynamometr pro testování úchopové síly
(Bittner, Mokruschová, & Šifta, 2015).
Bittner, Mokruschová a Šifta (2015) zkoumali vliv pásky na viskoelastické vlastnosti
měkkých tkání u probanda s diagnózou tenisového lokte. Jejich měření probíhalo ve třech
podmínkách: bez epikondylární pásky, bezprostředně po nasazení epikondylární pásky
a bezprostředně po jejím sejmutí na postižené, ale i zdravé končetině. Autoři došli k závěru,
že páska má okamžitý efekt na viskoelastické vlastnosti měřené tkáně na obou testovaných
stranách, avšak s významnější změnou na postižené končetině. Taktéž snižuje svalový tonus
extenzorů zápěstí.
Význam protetických pomůcek je diskutabilní. Nemá žádnou prokázanou výhodu,
která by ortotiku stavěla jako lepší techniku v porovnání s ostatními. Existuje však důkaz, že
je výhodná imobilizace protetickými pomůckami při krátkodobém užití. Nicméně při
dlouhodobém užívání nemusí být nošení těchto pomůcek o nic lepší než ponechání
přirozeného průběhu onemocnění bez léčby (Daley, Haines, & Meister, 2015).
45
5 KAZUISTIKA
VYŠETŘENÍ PŘED REHABILITACÍ (27. 11. 2015)
ZÁKLADNÍ ÚDAJE
Jméno pacienta: B. K.
Věk: 49
Pohlaví: muž
Lateralita: pravák
Diagnóza: epicondylitis lateralis humeri dx. (M77.1)
RELEVANTNÍ ANAMNÉZA
Osobní anamnéza
Pacient si v roce 1983 zhmoždil při pádu levý ramenní kloub při zápase juda. Uvádí
také bolesti bederní páteře, které jej provází od 14 let. Lékařem byla na základě RTG snímku
diagnostikována diskopatie v úseku L2-L3. Skrze bolest zad pacient vydrží v jedné poloze
pouze pár minut, proto polohy často střídá. Jako nejbolestivější uvádí sed.
Farmakologická anamnéza
Pacient je dlouhodobě bez trvalé medikace. Přes den si občas vtírá do místa
na loketním kloubu bylinnou mast, která mu přináší dočasnou úlevu.
Pracovní anamnéza
Pacient je povoláním kovář. Jeho zaměstnání většinou denně zahrnuje zhruba
čtyřhodinovou manuální práci s kladivem, nárazově pak i dlouhodobou práci s počítačem
a řízení automobilu. I přes pacientovu snahu střídat výše zmíněné pracovní činnosti dochází
ke zvyšování bolesti, pravděpodobně z důvodu nevyhovujících ergonomických podmínek
jednotlivých pracovních poloh a pohybů.
Sportovní anamnéza
Pacient se aktivně nevěnuje žádnému typu sportu, z důvodu pracovního vytížení ani
neuvádí jiné volnočasové aktivity a koníčky kromě občasné hry kulečníku. Dříve se věnoval
zmiňovanému judu.
46
Nynější onemocnění
Pacient přichází k lékaři pro bolest v oblasti pravého laterálního epikondylu lokte,
která začala zhruba před pěti týdny. Diagnostikována laterální epikondylitida lokte. Na
základě diagnózy byla předepsána kombinovaná terapie na reflexní změny a LTV. Nyní je
pacient v pracovní neschopnosti.
Bolest popisuje jako tupou, nikam nevystřelující. Cítí mírnou bolest přes celý den,
která se stupňuje s konkrétními činnostmi. V noci bolest úplně odeznívá. Největší potíže činí
manipulace s těžšími předměty nad 1 kilogram a práce proti odporu při úchopu. Konkrétně
pacient uvádí největší bolest při práci s kladivem, menší pak při česání vlasů. Diskomfort
popisuje například u používání nosního spreje. Naopak zvedání hrnku s nápojem nebo práce
u PC pacientovi nečiní žádné obtíže. Pacient také uvádí bolest a výraznou ztuhlost loketního
kloubu po ránu, kdy se probouzí v poloze na pravém boku s loktem flektovaným pod hlavou
a s hlavou ve značné protrakci.
KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
vyšetření stoje
Zezadu: crista iliaca symetrická, zadní horní spiny symetrické, infragluteální rýhy
symetrické, normální tonus gluteálních svalů, levá podkolenní jamka níže, mírná
oboustranná zevní rotace v kyčli, symetrické postavení pat a Achillovy šlachy,
asymetrické teile – vpravo větší, pravá lopatka o 1 cm níž
Zboku: pánev ve středním postavení, výraznější bederní lordóza a hrudní kyfóza,
vyklenuté břicho, protrakce obou ramen, výrazné předsunuté držení hlavy
Zepředu: přední horní spiny ve stejné výši, oslabené břišní svalstvo, levé rameno výš
VYŠETŘENÍ LOKETNÍHO KLOUBU
aspekce: loket je bez otoku i bez zarudnutí
palpace: palpačně bolestivý hlavně při úponech extenzorů na laterálním epikondylu,
zejména m. ECRB
teplota: v porovnání s druhou stranou bez rozdílu teplot
47
ANTROPOMOTORICKÉ VYŠETŘENÍ
MĚŘENÍ OBVODŮ na HK PRAVÁ LEVÁ
Obvod paže 34 32
Obvod paže při kontrakci 36 33
Obvod lokte 29 29
Obvod předloktí 29 28
Obvod zápěstí 19 19
Obvod přes hlavičky
metakarpů 22 22
GONIOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ (pohyb aktivní)
KLOUB POHYB PRAVÁ LEVÁ
Ramenní kloub
Extenze 30° 35°
Flexe 160° 160°
Abdukce 155° 145°
Zevní rotace 70° 65°
Vnitřní rotace 50° 50°
Loketní kloub Extenze 0° 0°
Flexe 130° 130°
Radioulnární kloub Supinace 75° * 90°
Pronace 70° 75°
Zápěstí
Extenze 60° 60°
Flexe 60° 65°
Radiální dukce 25° 30°
Ulnární dukce 35° 40°
* pro omezený rozsah pohybu proveden i pohyb pasivní, naměřeno 80°
FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST DLE JANDY
POHYB SVAL PRAVÁ LEVÁ
Lopatka
Abdukce m. seratus anterior 4+ 5
Addukce mm. rhomboidei
m. trapezius pars medialis. 5 5
48
Elevace m. trapezius pars cranialis 5 5
Deprese m. trapezius pars caudalis 4+ 5
Ramenní
kloub
Extenze m. deltoideus pars posterior
m. latissimus dorsi 5 5
Flexe m. deltoideus pars anterior
m. coracobrachialis 5 5
Abdukce m. deltoideus pars medialis
m. supraspinatus 5 5
Vnější rotace m. infraspinatus
m. teres minor 5 5
Vnitřní rotace
m. subscapularis
m. pectoralis major
m. latissimus dorsi
5
5
Loketní
kloub
Extenze m. triceps brachii
m. anconeus 5 5
Flexe
m. biceps brachii
m. brachialis
m. brachioradialis
4+
5
4+
5
5
5
Předloktí
Supinace m. supinator
m. biceps brachii 4-
5
Pronace m. pronator teres
m. pronator quadratus 4+ 5
Zápěstí
Extenze s abdukcí m. extensor carpis radialis longus
m. extensor carpi radialis brevis 3+ 5
Extenze s addukcí m. extensor carpi ulnaris 5 5
Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis 4+ 5
Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris 5 5
SPECIÁLNÍ TESTY
PRAVÁ LEVÁ
Stress test pro 3. prst pozitivní negativní
Test židle pozitivní negativní
49
Test podání ruky pozitivní negativní
VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY
PRAVÁ LEVÁ
m. trapezius 0 0
m. levator scapulae 1 1
m. sternocleidomastoideus 1 1
m. pectoralis major 1 1
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Veškeré neurologické vyšetření bez patologického nálezu. Reflexy v normě, vyvolány
bez zesilovacích manévrů.
VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ
stereotyp abdukce v ramenním kloubu: pohyb začíná aktivací m. deltoideus,
nedochází k elevaci ramene, v polovině pohybu dochází k nedostatečné stabilizaci
lopatky dolními fixátory, viditelné na obou stranách, výraznější vpravo
zkouška kliku: převaha aktivity horních vláken m. trapezius, dochází k odlepení
lopatek od hrudníku, výraznější vpravo, při provedení značná lordotizace páteře
stereotyp flexe hlavy a krku: znatelná převaha m. sternocleidomastoideus nad
hlubokými flexory šíje, pacient má snahu provést flexi šíje sunutím místo obloukové
flexe, děje se bez rotací
VYŠETŘENÍ PO REHABILITACI (11. 1. 2016)
Subjektivní nález
Pacient se po terapii cítí subjektivně lépe. Popisuje zlepšení úchopové funkce ruky,
zejména při česání vlasů. Uvádí časté křeče v m. biceps brachii při delším telefonování a tupé
bolesti v oblasti laterálního epikondylu. Ráno při vstávání cítí ztuhlost celé horní končetiny,
která začíná u krční páteře a končí na předloktí. Ranní rozhýbání trvá kolem pěti minut.
Pacient omezil práci s kladivem, většinu času v práci tráví u počítače. Denně provádí sestavu
cviků, do místa bolesti zřídkakdy vtírá mast z technického konopí.
50
Objektivní nález
Při kineziologickém rozboru i aspekci loketního kloubu nebyly nalezeny žádné změny
oproti vyšetření před rehabilitací. Palpací byly vyhmatány reflexní změny v m. biceps brachii,
m. extensor communis a m. ECRB. Došlo ke zlepšení ROM v dříve omezených pohybech
do pronace, flexe a extenze zápěstí, radiální a ulnární dukce. Změnila se i svalová síla
m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. supinator a m. pronator teres na stupeň 5 dle
svalového testu.
KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
Během rehabilitace jsem se snažila o uvolnění spoušťových bodů předloketních svalů
za pomoci kombinované terapie a měkkých technik. Měkké techniky jsem prováděla také
na m. trapezius a m. levator scapulae pro uvolnění svalového hypertonu. Dále jsem využila
cviky na stabilizaci ramenního pletence a aktivaci dolních fixátorů lopatky. Velkou část
rehabilitace jsem věnovala zvýšení rozsahu pohybu v zápěstí a v loketním kloubu, zejména do
supinace a pronace. Taktéž zvýšení svalové síly předloketních i pažních svalů.
DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
V dlouhodobém rehabilitačním plánu bych se zaměřila zejména na korekci pracovní
polohy a nácvik pracovní činnosti pacienta tak, aby se mohl vrátit ke svému manuálnímu
povolání. Taktéž bych nacvičovala pro pacienta potřebné ADL, které mu činí obtíže.
V neposlední řadě bych se zaměřila na korekci pacientovy polohy při spánku.
51
6 PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ
1. presura bolestivých míst
Provedení:
- jedním či více prsty vyhmatejte
bolestivé body ve svalu nebo jeho
úponu
- stlačujte vámi zvolenou
intenzitou do pocitu úlevy
od bolesti
- podmínkou je maximální
relaxace ošetřované končetiny
Znázornění laterálního epikondylu
- oblast nejčastějších bolestí
2. strečink skupiny flexorů
Provedení:
- natáhněte ošetřovanou horní
končetinu před sebe dlaní vzhůru
- druhou rukou uchopte prsty
a přitahujte je směrem k tělu
- v této pozici vydržte 20 sekund
až 1 minutu
52
2. varianta:
- horní končetinu ve stejném
postavení opřete dlaní o pevnou
plochu
- fixujte ruku tak, aby se dlaň
neodlepovala od podložky
- proveďte mírný záklon trupu,
až ucítíte tah
3. strečink skupiny extenzorů
Provedení:
- natáhněte ošetřovanou horní
končetinu před sebe dlaní k zemi
- druhou rukou uchopte prsty
a přitahujte je směrem k tělu
- v této pozici vydržte 20 sekund
až 1 minutu
2. varianta:
- horní končetinu ve stejném postavení
opřete dlaní o pevnou plochu
- fixujte ruku tak, aby se hřbet ruky
neodlepoval od podložky
- proveďte mírný záklon trupu,
až ucítíte tah
53
4. postizometrická relaxace skupiny flexorů
Provedení:
- opřete pokrčený loket o pevnou
podložku, dlaň vytočte vzhůru ke
stropu a druhou rukou uchopte prsty
- v tomto postavení dosáhněte předpětí
ve směru protažení
- klaďte prstům odpor o minimální síle
do opačného směru po dobu 7 sekund
- poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou
dobu nechte končetinu zaujmout nové
předpětí
5. postizometrická relaxace skupiny extenzorů
Provedení:
- shodné jako v předchozím případě,
avšak výchozí pozice je s dlaní
vytočenou k pevné podložce
54
6. postizometrická relaxace m. supinator
Provedení:
- v pozici vsedě nebo vleže
- ošetřovaná končetina je ohnutá
v lokti, druhá ruka ji uvádí do
pronačního předpětí (dlaní k zemi)
- klaďte předloktí odpor ve směru točení
dlaně vzhůru po dobu 7 sekund
- poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou
dobu nechte končetinu zaujmout nové
předpětí v opačném směru kontrakce
7. posilovací cviky s činkou
Krok č. 1:
- pozice vsedě s předloktím volně
spočívajícím na stole vedle těla,
zápěstí a ruka jsou ve vzduchu
- rukou držte činku válcovým
úchopem
Krok č. 2:
- pomalým pohybem zvedejte
zápěstí vzhůru a brzděte pohyb
zpět
55
- cvik č. 2
Krok č. 1:
- pozice vsedě, předloktí volně spočívá
na pevné podložce u těla
- uchopte činku za jeden kraj
kulovým úchopem
Krok č. 2:
- pomalu vytáčejte dlaň vzhůru
tak, aby se činka dostala do
rovnoběžné polohy se zemí
Krok č. 3:
- z předchozí pozice vytočte
předloktí tak, aby se činka opět
dostala do rovnoběžné polohy se
zemí, tentokrát s dlaní směřující
k zemi
- pozn. tento cvik lze provádět
i s větším kladivem nebo
naplněnou plastovou láhví
56
6. posilovací cviky s thera-bandem
Krok č. 1:
- pozice ve stoji či vsedě
- obě horní končetiny spočívají
u těla s lokty pokrčenými v pravém
úhlu
- uchopte gumu mezi palec a
ukazovák a obtočte kolem zápěstí
Krok č. 2:
- odtlačujte ruce od sebe do upažení
- brzděte pohyb zpět
7. Posilování s flex-barem
Krok č. 1:
- postiženou horní končetinou
uchopte flex-bar válcovým
úchopem na jeho spodním konci
tak, aby druhý konec ukazoval
vertikálně ke stropu
57
Krok č. 2:
- zdravou končetinou uchopte
druhý konec pomůcky tak, aby se
předloktí nacházelo v pronaci
Krok č. 3:
- v tomto kroku přetočte obě
končetiny tak, aby byly
rovnoběžně předpažené
- dbejte na to, abyste pevně drželi
oba úchopy
- při správném provedení nesmí
dojít k protočení flex-baru
v dlaních
Krok č. 4:
- postiženou horní končetinou
proveďte brzděný pohyb vpřed
proti síle flex-baru
- tento pohyb připomíná pouštění
plynu při řízení motocyklu
58
8. Posilování s pružinovým posilovačem prstů nebo gumičkou
Krok č. 1:
- spojte konečky prstů k sobě
a navlékněte na koncové články
gumičku
Krok č. 2:
- plynule roztahujte prsty proti
odporu gumičky do maxima
- brzděte pohyb zpět
- pozn. tento cvik lze provádět
izolovaně na vybraném prstu
59
7 DISKUZE
Fyzioterapie se dle mnoha studií ukázala jako významná v léčbě epicondylitis radialis
humeri. Wolf (2005) uvedl 85% úspěšnost rehabilitačních postupů u pacientů s těmito
obtížemi. Tomu zhruba odpovídá i fakt, že chirurgické řešení potřebuje dle Dungla (2005)
i Grewala (2015) jen 8 až 10 % pacientů. Předpokládám, že zbylá procenta lidí s laterální
epikondylitidou jsou neléčené nebo recidivující stavy, které ovšem nejsou indikací
k chirurgickým zákrokům.
Nejčastěji pacienti s laterální epikondylitidou navštěvují rehabilitační zařízení
a ambulance lékařů pro bolest. Typicky tato bolest vzniká při odporovaných pohybech,
které se však individuálně u pacientů liší. Prvotním cílem každého fyzioterapeuta by mělo být
utlumení bolesti, a tím i co nejrychlejší navrácení k ADL. Sekundárně by se měl zabývat
i prevencí recidiv tohoto onemocnění.
Součástí rehabilitace tenisového lokte je skupina protahovacích cvičení a relaxačních
technik, které jsou prospěšné zejména u pacientů s četnými palpačními nálezy spoušťových
bodů. Tyto techniky také bývají součástí akutnějších stádií tohoto onemocnění, kdy je
doporučen klidový režim končetiny. Sölveborn (1997) porovnával dlouhodobou účinnost
léčby strečinkovým cvičením předloketních svalů dvakrát denně s užíváním epikondylární
pásky. Autor došel k závěru, že obě tyto metody sice byly úspěšné a dosáhly dlouhodobější
redukce hodnocených symptomů, avšak celkový výsledek byl statisticky významný u skupiny
pacientů provádějících strečinková cvičení. Výhodou obou metod, které shodně fungují na
principu snížení svalového tonu, je jednak možnost autoterapie, ale také minimum
nežádoucích účinků. Strečink je pravděpodobně účinnější metodou díky nutnosti aktivního
přístupu pacienta a pozitivní zpětné vazby při dosahování stále větších rozsahů pohybu.
Naproti tomu epikondylární páska je spíše pasivní prostředek léčby.
V rámci rehabilitace je doporučován a hojně užíván strečink statický, který zvláště
v akutních stádiích dosahuje okamžitých výsledků. Je indikován zejména ke zvýšení rozsahu
pohybu v daném kloubu či k úpravě kolagenových vláken, jako je tomu právě v případě
tenisového lokte. Strečink dynamický se ve fyzioterapii prakticky neužívá, nalézt jej můžeme
nejčastěji u tréninkových programů sportovců, avšak ani zde není dlouhodobě doporučován.
Page (2012) ve svém klinickém komentáři porovnával efekt statického strečinku s relaxačními
metodami využívajícími kontrakci před protažením. V mnoha studiích vyšlo najevo, že právě
60
PIR a další techniky fungující na podobném principu vedou ke zvýšení rozsahu pohybu.
Do této skupiny se řadí i relaxační techniky PNF.
Je nezbytné zmínit i mobilizace a manipulace loketního kloubu, jejichž účinností se
v poslední době zabývá řada studií. Zahraniční literatura nejčastěji zmiňuje MWM, ale také
manipulaci Millovu, které se dostává pozornosti jednak samostatně, jednak v rámci Cyriaxovy
fyzioterapie, jíž je nedílnou součástí. V roce 2006 Stasinopoulos a Stasinopoulou vydali studii
zabývající se účinností Millovy manipulace a hluboké masáže v porovnání s excentrickým
cvičebním programem nebo aplikací světelné terapie Bioptron. Výsledkem bylo zjištění, že
tato mobilizace je srovnatelná se světelnou terapií, která se v léčbě diagnózy tenisového lokte
pokládá za druhořadou v porovnání s excentrickým cvičením. Z této studie vyplývá, že
Millova manipulace není sama o sobě významným terapeutickým nástrojem. Naskytuje se
nám tedy otázka účinnosti fyzioterapie dle Cyriaxe. V medicínských databázích lze najít
mnoho studií zabývajících se touto problematikou. Fyzioterapie dle Cyriaxe byla mimo jiné
porovnávána s iontoforézou, tejpováním nebo také s excentrickým cvičením. Avšak jako
nejvhodnější se jeví srovnání této metody s MWM, které vydali Bhardwaj a Dhawan (2011).
Ačkoli v tomto případě byla Cyriaxova fyzioterapie považována za metodu podřadnou,
výsledky obou léčených skupin měřené ihned po léčbě byly velmi podobné. Avšak
v dlouhodobějším horizontu se dle analýzy jeví prospěšnější MWM. Tudíž můžeme
Cyriaxovu fyzioterapii považovat za podřazenou této manipulační technice.
Po výrazném zmírnění pacientovy bolesti by se fyzioterapeut měl zaměřit na zvýšení
svalové síly postižených svalů. V některých případech mohou být extenzory předloktí mírně
hypotrofické po dlouhodobé imobilizaci. Zajímavým současným trendem pro zvýšení svalové
síly u chronických obtíží tenisového lokte je excentrické cvičení. Peterson et al. (2014) jej
porovnával s koncentrickým cvičením na 120 osobách po dobu delší než tři měsíce. Rychlejší
zvýšení svalové síly a redukce bolesti jsou připisovány excentrickému cvičení. S tímto
stanoviskem se ztotožňuje mnoho dalších autorů.
Nedílnou součástí komplexní rehabilitace je fyzikální terapie, která poskytuje poměrně
mnoho možností. Pacientům s laterální epikondylitidou subjektivně největší úlevu od bolesti
přináší kombinovaná terapie, což platilo i v případě mého pacienta.
Avšak sporných výsledků u této diagnózy, ať už na základě studií či subjektivního
sdělení pacientů, dosahuje terapie rázovou vlnou. Tato metoda se využívá i k léčbě entezopatií
mimo oblast loketního kloubu, kde má znatelně lepší efekt. Thiele et al. (2015) vydal přehled
61
studií hodnotících účinnost terapie rázovou vlnou na pacienty s laterální epikondylitidou.
Studie, probíhající v letech 2002 až 2008, následně rozdělil dle dosažených výsledků na ty
s pozitivním efektem a s efektem negativním. Za zmínku stojí především výzkumy hodnotící
terapii rázovou vlnou v porovnání s placebovým efektem, na základě kterých můžeme dospět
k závěru, zda ESWT funguje sama o sobě. Studie zmíněné ve speciální části práce totiž
porovnávaly ESWT s jinými metodami, výsledky tudíž neřeší účinnost pouze této metody
samostatně. Jednu z nejrozsáhlejších studií porovnávajících tuto metodu s placebovým
efektem vydal Haake et al. (2002), která zahrnovala 271 pacientů. Ta došla k závěru, že
ESWT je neefektivní metoda pro léčbu chronické laterální epikondylitidy, jelikož po šesti
týdnech, třech měsících ani jednom roce po léčbě nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi léčenou a
placebovou skupinou. Totéž potvrdil i Melikyan et al. v roce 2003. Na základě protichůdných
důkazů o účinnosti ESWT zveřejnil Rompe et al. (2004) studii, která byla taktéž postavena na
léčené a placebové skupině. Autoři se shodli na závěru, že ESWT má významný přínos při
léčbě chronického tenisového lokte, jelikož došlo k minimálně 50% redukci bolesti u všech
pacientů tři měsíce po léčbě. Autoři taktéž připustili, že u neléčené skupiny pacientů
s chronickou laterální epikondylitidou existuje nemalý placebový efekt při užití této metody.
Avšak z vyplývajících poznatků se nedá jasně říct, zdali je metoda rázové vlny spolehlivým
řešením obtíží tenisového lokte. Pro mnohé lékaře a fyzioterapeuty tedy zůstává i nadále
metodou spornou.
Tuto práci doplňuje kazuistika pacienta s tenisovým loktem, s nímž jsem vedla
měsíční terapii. V rámci této terapie se podařilo zmírnit klidovou bolest i bolest při pohybu,
zejména díky kombinované terapii, cílené presuře a strečinku. Pacient byl vybaven několika
základními cviky na posílení a protažení svalů. Mnohé z nich jsou znázorněny v praktickém
manuálu. Během terapie byl značný důraz kladen na správné provedení autoterapie a na
ergonomii při pracovních a volnočasových činnostech. V případě tohoto pacienta bylo nutné
řešit kromě oblasti loketního kloubu i zřetězené dysfunkce. Tyto potíže mohly pramenit
z nesprávné fixace ramenního pletence při jeho kovářské profesi, či z nevhodné polohy při
spánku.
62
ZÁVĚR
Tato práce shrnula veškeré základní poznatky k problematice tenisového lokte
a detailně popsala současné rehabilitační přístupy u této diagnózy. Byly splněny všechny cíle
stanovené na počátku psaní práce, zejména pak vytvoření praktického manuálu cviků, který je
sestaven z názorných obrázků a přesného popisu jednotlivých cviků.
63
SOUHRN
Ačkoli rehabilitace nabízí řadu možností ke zmírnění symptomů laterální
epikondylitidy loketního kloubu, neexistuje osvědčený postup, který by se dal účinně
aplikovat na většinu pacientů. Velkým problémem jsou zároveň velmi časté recidivy
a přechod onemocnění do chronicity. Zejména pak u pacientů, jejichž obtíže vyvolávají
pracovní činnosti. Tento významný vyvolávající faktor lze totiž ovlivnit pouze dočasnou
pracovní neschopností, na rozdíl od sportovních a rekreačních aktivit.
Tato práce, jak již bylo výše zmíněno, je zaměřena především na rehabilitaci obtíží
akutního i chronického stádia tenisového lokte. Avšak na tuto diagnózu nahlíží mnohem
komplexněji. Lepší vhled čtenáře do problematiky umožní již první kapitoly, zabývající se
anatomií a kineziologií loketního kloubu, za kterými následuje vyjádření se k oblasti
etiologie, patogeneze, nejčastějších příznaků a diagnostiky epicondylitis radialis humeri.
Speciální část nabízí přehled nejužívanějších technik, vybraných ze současné domácí
i zahraniční literatury. V praxi se nejvíce využívají strečinková cvičení a technika
postizometrické relaxace postižených svalových skupin. Také samotná presura bolestivých
spoušťových bodů se ukazuje jako ulevující, jelikož ji lze provádět prakticky kdekoliv
a několikrát denně. Součástí rehabilitace je posilování oslabených postižených svalů.
Nejvhodnější z těchto cviků uvádím v praktickém manuálu.
Účinek většiny kinezioterapeutických metod a fyzikální terapie jsem konfrontovala
se zahraničními studiemi, které velmi často porovnávaly jednotlivé v práci uvedené metody
mezi sebou.
Závěr bakalářské práce tvoří kazuistika pacienta s návrhem krátkodobého
a dlouhodobého rehabilitačního plánu a jistě užitečný manuál cviků pro pacienty s touto
diagnózou.
64
SUMMARY
Although rehabilitation offers a number of possibilities for mitigating the symptoms
of lateral epicondylitis, there is no single proven method that could be efficiently applied
to most of the patients. A huge challenge is posed by frequent recurrence and development
of chronicity, especially in patients whose problems with the elbow joint are caused by their
activity at work. The point is that this important factor may only be eliminated by a temporary
absence from work, unlike in case of patients whose complaints are caused by sport or leisure
activities.
This thesis, as has been mentioned above, focuses mostly on rehabilitation of tennis
elbow in the acute as well as the chronic phase, taking a comprehensive look at the diagnosis.
The reader may obtain a better insight into the topic by fading the first chapters dealing
with the anatomy and kinesiology of elbow joint followed by comments on aetiology,
pathogenesis, the most frequent symptoms and diagnostics of the condition.
The special part offers a review of the most frequently used techniques selected
from the current Czech and foreign literature. Stretching exercises and the technique
of postisometric relaxation of the affected muscle groups are used most frequently in practice.
Applying pressure on the painful trigger point also seems to bring relief, as it can be made
practically anywhere and several times per day. Part of the rehabilitation is strengthening
of the weakened affected muscles. The most suitable exercises may be found in the practical
manual that is part of the thesis.
I have confronted the effect of most movement therapy methods and physical therapy
with foreign studies, many of which compare the methods mentioned in the thesis.
The concluding part of the Bachelor’s thesis consists of a patient case study
with a proposed short-term and long-term rehabilitation plan and useful manual of exercises
for patients diagnosed with the tennis elbow.
65
11 REFERENČNÍ SEZNAM
Adler, S. S., Beckers, D., & Buck, M. (2014). PNF in Practice (4th ed.). Berlín: Springer.
Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie a pohybového aparátu. Praha: Maxdorf.
Bastlová, P. (2013). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Olomouc: Univerzita Palackého
v Olomouci (UPOL).
Bhardwaj P., & Dhawan A. (2011). The relative efficacy of mobilization with movement
versus Cyriax physiotherapy in the treatment of lateral epicondylitis [Abstract]. Indian Journal
of Physiotherapy & Occupational Therapy,5(1), 142-146. Retrieved 24. 3. 2016 from EBSCO
database from the World Wide Web:
http://eds.b.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=1&sid=69cb6816-bdb1-4364-b930-
f73fa15cbbae%40sessionmgr113&hid=127&bdata=JnNpdGU9ZWRzLWxpdmU%3d#AN=8
2896761&db=edb.
Bisset, L. M., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal
of Physiotherapy, 61, 174-181.
Bitnar, P. (2009). Kineziologie loketního kloubu. In P. Kolář et al. (Eds.), Rehabilitace v klinické praxi
(pp. 152-154). Praha: Galén.
Clinkscales, C. M. (2015). Alternative Treatments for Tennis Elbow: Acupuncture, Plorotherapy, and
Shock Wave Lithotripsy. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 85-
92). New York: Springer.
Cohen, M., & Motta Filho, G. da R. (2012). Lateral epicondylitis of the elbow. The Revista Brasileira
de Ortopedia, 47(4), 414-420.
Cullinane, F. L., Boocock, M. G., & Trevelyan, F. C. (2014). Is eccentric exercise an effective
treatment for lateral epicondylitis? A systematic review. Clinical Rehabilitation, 28(1), 3-19.
Čihák, R. (2011). Anatomie 1, třetí upravené a doplněné vydání (3rd ed.). Praha: Grada Publishing,
a.s.
Daley, R. A., Meister, D. W., & Haines, B. (2015). Orthotic Use in the Management of Epicondylitis:
What is the Evidence?. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 93-98).
New York: Springer.
Davies, C. (2003). Self-treatment of lateral epicondylitis (tennis elbow): trigger point therapy for
triceps and extensor muscles. Journal of body work and movement therapy, 7(3), 165-172.
66
Devrimsel, G., Kücükali Türkyilmaz, A., Yildirim, M., & Ulasli, A. M. (2014). A Comparison of
Laser and Extracorporeal Shock Wave Therapies in Treatment of Lateral Epicondylitis.
Physical Medicine and Rehabilitation, 60, 194-198.
Dungl, P. a kolektiv. (2005). Ortopedie. Praha: Grada Publishing, a.s.
Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie (2nd ed.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
Fedorczyk, J. M. (2011). Elbow Tendinopathies: Clinical Presentation and Therapist’s Management of
Tennis Elbow. In T. Amadio et al. (Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2-
volume set (pp. 1098-1113). Philadelphia: Elsevier Mosby.
Grewal, R., Pipicelli, J. G, Kaminski, D. S., & Chinchalker, S. J. (2015). Role of Therapy and
Rehabilitation. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 39-60). New
York: Springer.
Gromnica, R., & Kundrát, P. (2014). Laterální epicondylitida humeru v klinické praxi oddělení
nemocí z povolání. Pracovní lékařství, 66(2-3), 90-93.
Gudelj, J., & Kosinac, Z. (2013). Prevention and treatment of ‚tennis elbow‘. Sport Science, 6(1), 113-
117.
Haahr, J. P., & Andersen, J. H. (2003). Physical and psychosocial risk factors for lateral epicondylitis:
a population based case-referent study. Occupational Environment Medicine, 60, 322-329.
Hart, R., Janeček, M., Klusáková, I., & Buček, P. (2012). Loketní kloub ortopedie a traumatologie.
(2nd ed.). Praha: Maxdorf.
Herquelot, E., Bodin, J., Roquelaure, Y., Ha, C., Leclerc, A., Goldberg, M., Zins, M., & Descatha, A.
(2013). Work-Related Risk Factors for Lateral Epicondylitis and Other Cause of Elbow Pain
in the Working Population. American Journal of Industrian Medicine. 56, 400-409.
Immerman, I., & Szabo, M. (2015). Steroid Injections. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical
management (pp. 61-72). New York: Springer.
Inklebarger, J., & Clarke, T. (2015). Corticosteroid injections for tennis elbow – a hard habit to break.
International musculoskeletal medicine, 37(3), 108-110.
Kachanathu, S. J., Miglani, S., Grover, D., & Zakaria, A. R. (2013). Forearm band versus elbow
taping: as a management of lateral epicondylitis. Journal of Musculoskeletal Research, 16(1),
1-9.
67
Kim, L. J., Choi, H., & Moon, D. (2012). Improvement of Pain and Functional Activities in Patients
with Lateral Epicondylitis of the Elbow by Mobilization with Movement: a Randomized,
Placebo-Controlled Pilot study. Journal of Physical Therapy Science, 24(9), 787-790.
Kobrová, J., & Válka, R. (2012). Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada Publishing.
Koudela, K. (2002). Tenisový loket: příspěvek k etiopatogenezi, diferenční diagnostice a operační
léčbě. Plzeň: d-PRESS, s.r.o.
Krogh, T. P., Fredberg, U., & Ellingsen, T. (2015). Chronic Lateral Epicondylitis: New Perspectives
on Injdection Strategies and Ultrasound Evaluation. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow:
Clinical management (pp. 23-31). New York: Springer.
Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. (5th. ed.). Praha: Sdělovací technika.
Lewit, K. (2009). Mobilizace měkkých tkání. In P. Kolář et al. (Eds.), Rehabilitace v klinické praxi
(pp. 246-248). Praha: Galén.
Lizis, P. (2015). Analgesic effect of extracorporeal shock wave therapy versus ultrasound
therapy in chronic tennis elbow. Journal of Physical Therapy Science, 27(8), 2563-
2567.
Mokruschová, A., Šifta, P., & Bittner, V. (2015). Vliv epikondylární pásky na viskoelastické
vlastnosti měkkých tkání u diagnózy tenisový loket. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 22(1),
32-36.
Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita
Palackého v Olomouci.
Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada
Publishing.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.
Rohde, R. S. (2015). Medical Management: Role of NSAIDs/Topical Meditaions. In J. M. Wolf
(Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 33-37). New York: Springer.
Smedt, T., de Jong, A., Leemput, W. V., Lieven, D., & Glabbeek, F. V. (2007). Lateral epicondylitis
in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. British Journal of Sports
Medicine, 41, 816-819.
68
Stasinopoulos, D., & Johnson, M. I. (2004). Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral
epicondylitis. British Journal of Sports Medicine, 38, 675-677.
Stasinopoulos, D., Stasinopoulou K., & Johnson, M. I. (2005). An exercise programme for the
management of lateral elbow tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 39, 944-947.
Struijs, P., Damen, P. J., Bakker, E., Blankevoort, L., Assendelft, W., & van Dijk, C. N. (2003).
Manipulation of the Wrist for Management of Lateral Epicondylitis: A Randomized Pilot
Study. Journal of the American Physical Therapy Association, 7(83), 608-616.
Thiele, S., Thiele, R., & Gerdesmeyer L. (2015). Lateral epicondylitis: This is still a main indication
for extracorporeal shockwave therapy. International Journal of Surgery, 24, 165-170.
Tosti, R., Jennings, J., & Sewards, J. M. (2013). Lateral Epicondylitis of the Elbow. The American
Journal of Medicine, 126(4), 357.e1-357.e6.
Véle, F. (2006). Kineziologie – Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku
a terapii poruch pohybové soustavy.(2nd ed.) Praha: Triton.
Vicenzino, B. (2003). Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Manual
therapy,8(2), 66-79.
Vicenzino, B., Cleland, J. A., & B. Bisset, L. M. (2007). Joint manipulation in the Management of
Lateral Epicondyalgia: A Clinical Commentery. The Journal of Manual & Manipulative
Therapy, 15(1), 50-56.
Viola, L. (1998). A critical review of the current conservative therapies for tennis elbow (lateral
epicondylitis). Australasian chiropractic & Osteopathy, 7(2), 53-67.
Westwater-Wood, S., Adams, N., & Kerry, R. (2010). The use of proprioceptive neuromuscular
facilitation in physiotherapy practice. Physical therapy Reviews, 15(1), 23-28.
Walton, M. J., Mackie, K., Fallon, M., Butler, R., Breidahl, W., Zheng, M. H., & Wang, A. (2011).
The Reliability and Validity of Magnetic Resonance Imaging in the Assessment of Chronic
Lateral Epicondylitis. Journal of Hand Surgery, 36(3), 475-479.
Wang, Ch. (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Journal of
Ortopaedic Surgery and Research, 7(11), 1-8.
Waseem, M., Nuhmani, S., Ram, C. S., Sachin, Y. & (2012). Lateral epicondylitis: a review of the
literature. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 25, 131-142.