g ÆÐastjÓrnun Í heilbrigÐisÞjÓnustu
DESCRIPTION
G ÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU. FOCAL Atvikaskráningakerfi á Landspítala – háskólasjúkrahúsi Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss. EFNISTÖK. A LMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU U PPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH R EYNSLA AF NOTKUN KERFISINS - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU
GÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU
FOCAL Atvikaskráningakerfi
á Landspítala – háskólasjúkrahúsi
Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss
FOCAL Atvikaskráningakerfi
á Landspítala – háskólasjúkrahúsi
Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
ATVIK = FRÁVIKATVIK = FRÁVIK
Óvæntur skaðiMistök
FylgikvilliÓhapp
Óvæntur skaðiMistök
FylgikvilliÓhapp
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
LÆKNALÖG 18.grLÆKNALÖG 18.gr
• Hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skal mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað
• ÓVÆNTUR SKAÐI• Óvæntur skaði er þegar árangur og
afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi
• Hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skal mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað
• ÓVÆNTUR SKAÐI• Óvæntur skaði er þegar árangur og
afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi
AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?
TIL AÐ AUKA GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTUGAGNVART SJÚKLINGUM
TIL AÐ AUKA GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTUGAGNVART SJÚKLINGUM
TIL AÐ GERA VINNUUMHVERFI ÖRUGGARAFYRIR STARFSFÓLK
TIL AÐ GERA VINNUUMHVERFI ÖRUGGARAFYRIR STARFSFÓLK
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA
TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA
• Öryggi er grundvallaratriði í heilbrigðisþjónustu og mikilsverður hluti gæðastjórnunar (WHO, 2002)
• Markmið heilbrigðisþjónustu er að verða sjúklingum að gagni en hún getur einnig valdið skaða (WHO, 2002)
• Öryggi er grundvallaratriði í heilbrigðisþjónustu og mikilsverður hluti gæðastjórnunar (WHO, 2002)
• Markmið heilbrigðisþjónustu er að verða sjúklingum að gagni en hún getur einnig valdið skaða (WHO, 2002)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA
TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA
• Til þess að hægt sé að flokka heilbrigðisþjónustu í háan gæðaflokk verður hún að vera örugg (Moss og Barach, 2002)
• Eitt aðalatriðið við að auka öryggi sjúklinga er hæfileikinn til að læra af mistökum (Department of Health UK, 2000)
• Til þess að hægt sé að flokka heilbrigðisþjónustu í háan gæðaflokk verður hún að vera örugg (Moss og Barach, 2002)
• Eitt aðalatriðið við að auka öryggi sjúklinga er hæfileikinn til að læra af mistökum (Department of Health UK, 2000)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
HVERS VEGNA GERAST ATVIK ?
HVERS VEGNA GERAST ATVIK ?
• Kannanir og rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika - frávika eru í 80 - 90% tilvika vegna galla í kerfinu en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið.
• Kannanir og rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika - frávika eru í 80 - 90% tilvika vegna galla í kerfinu en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið.
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?
• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Mjög mismunandi er hvort
jarðvegur er fyrir umbótastarf og þar með atvikaskráningu og virðist það tengt gildismati og viðhorfum (Walshe og Freeman, 2002)
• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Mjög mismunandi er hvort
jarðvegur er fyrir umbótastarf og þar með atvikaskráningu og virðist það tengt gildismati og viðhorfum (Walshe og Freeman, 2002)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?
• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Fyrirtækjabragur sem hvetur til
nýsköpunar og þess að nota mistök til að læra af þeim skapar betri grundvöll fyrir atvikaskráningu (Firth-
Cozens, 2002)
• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Fyrirtækjabragur sem hvetur til
nýsköpunar og þess að nota mistök til að læra af þeim skapar betri grundvöll fyrir atvikaskráningu (Firth-
Cozens, 2002)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
FYRIRTÆKJABRAGUR- FYRIRTÆKJAMENNINGFYRIRTÆKJABRAGUR
- FYRIRTÆKJAMENNING
“In aviation:What happened ?”
“In aviation:What happened ?”
“In medicine:Whose fault is it ?”
“In medicine:Whose fault is it ?”
(Arnold... M.D, astronaut)(Arnold... M.D, astronaut)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?
• STARFSSTÉTT– Hjúkrunarfræðingar eru líklegri til að
skrá atvik en læknar (Firth-Cozens, 2002)
• AFLEIÐINGAR ATVIKS– Skráning er líklegri ef atvikið hefur
afleiðingar (ibid.)
• STARFSSTÉTT– Hjúkrunarfræðingar eru líklegri til að
skrá atvik en læknar (Firth-Cozens, 2002)
• AFLEIÐINGAR ATVIKS– Skráning er líklegri ef atvikið hefur
afleiðingar (ibid.)
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
ATVIKGARDEMOEN – OSLO
2002
“EKKERT” SKEÐIFLUGVÉLIN FÓRST EKKI, ENGINN SLAÐAÐIST
ALVEG ÓÞARFI AÐ GERA EITTHVAÐ FREKAR Í MÁLINU
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
FJÖLDI ATVIKA FJÖLDI ATVIKA • ERU ATVIK ALGENG ?
• The United Kingdom Department of Health (2000) hefur áætlað að fjöldi atvika sé u.þ.b. 850.000 á ári
• Europe´s Working Party on Quality Care in Hospitals áætlar að atvik verði hjá 10. hverjum sjúklingi á sjúkrahúsum í Evrópu
• ERU ATVIK ALGENG ?
• The United Kingdom Department of Health (2000) hefur áætlað að fjöldi atvika sé u.þ.b. 850.000 á ári
• Europe´s Working Party on Quality Care in Hospitals áætlar að atvik verði hjá 10. hverjum sjúklingi á sjúkrahúsum í Evrópu
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
LSH Fjöldi koma Áætlaðurfjöldi atvika
Göngud. 89.000 8.900
Legud. 36.000 3.600
Alls 125 .000 12.500
HVAÐ ÞÝÐIR ÞETTA FYRIR LSH
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráninmgakerfi
HANNA RAFRÆNT KERFI TIL SKRÁNINGAR OG ÚRVINNSLU
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
ÞAÐ SEM Á AÐ SKRÁÞAÐ SEM Á AÐ SKRÁ
• Óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð eða ekki.
• Óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð eða ekki.
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
MARKMIÐMARKMIÐ
• Markmiðið með söfnun upplýsinga um atvik sem varða sjúklinga er að afla vitneskju um hvers vegna þau eigi sér stað svo koma megi af stað umbótum til að koma í veg fyrir þau.
• Farið er með öll gögn sem trúnaðarmál
• Markmiðið með söfnun upplýsinga um atvik sem varða sjúklinga er að afla vitneskju um hvers vegna þau eigi sér stað svo koma megi af stað umbótum til að koma í veg fyrir þau.
• Farið er með öll gögn sem trúnaðarmál
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
KERFI SEM ER AÐGENGILEGT ÖLLUM - ALLTAF
Atvikaskráning.url
ÞESSI SKJÁMYND ER Á ÖLLUM TÖLVUM LSHÞESSI SKJÁMYND ER Á ÖLLUM TÖLVUM LSH
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Prentvæn útgáfa:
Skrá nýtt atvikSkrá nýtt atvik
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Trúnaðarmál
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðar,alPersónuskráning sjúklings
Atvikið átti sér stað
Dags:
Kl:
Deild:
Bygging:
Annars staðar:
Persónuatriði sjúklings
Kennitala:
Nafn:
Heimilisfang:
Fyrir atvikinu varð: Sjúkl. á legudeild Sjúkl. á bráðamóttökuSjúkl. á dagdeild Sjúkl. í sjúkrahústengdri heimaþjónustuSjúkl. á göngudeild
Ástand sjúklings fyrir atvikið: Sjúkdómsgreining: ICD nr:
Áttun:ÁttaðurIlla áttaðurMeðvitundarlaus / Sofandi
Lyfjaáhrif:Undir áhrifum vímuefna / áfengisUndir áhrifum lyfja
Lyf:
ADL:Sjálfbjarga við ADLÞarf aðstoðÓsjálfbjarga
Hreyfigeta:Full fótaferðRúmfasturFótavist m/aðstoðHreyfiskertur
Á blóðþynningu
Stöðluð lýsing
1. Óvænt andlát
2. Atvik tengd tækjabúnaði
3. Lyfjameðferð 4. Atvik tengd blóð- og/eða blóðhlutagjöf
5. Atvik tengd annarri meðferð/rannsókn
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
MIÐLÆGURATVIKASKRÁNINGA
GRUNNUR
Senda skjal
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
AÐGANGUR AÐ UPPLÝSINGUM ÚR GRUNNINUM
FORSTJÓRI
LÆKNINGAFORSTJÓRI
HJÚKRUNARFORSTJÓRI
GÆÐADEILD
FORSTJÓRI
LÆKNINGAFORSTJÓRI
HJÚKRUNARFORSTJÓRI
GÆÐADEILD
ALLAR UPPLÝSINGAR
ALLAR UPPLÝSINGAR
SVIÐSTJÓRI LÆKNINGA
SVIÐSTJÓRI HJÚKRUNAR
SVIÐSTJÓRI LÆKNINGA
SVIÐSTJÓRI HJÚKRUNARALLAR DEILDIR
SVIÐSINSALLAR DEILDIR
SVIÐSINS
YFIRLÆKNIR
DEILDARSTJÓRI
YFIRLÆKNIR
DEILDARSTJÓRIVIÐKOMANDI
DEILDVIÐKOMANDI
DEILD
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál
Persónuatriði sjúklings
Hvenær varð atvikið
Hvar varð atvikið
Læstirreitir
Ástand sjúklings fyrir atvikið
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál
1. Óvænt andlát 2. LyfjameðferðHeit lyfs............Skammtur...........
3. Atvik tengd tækjabúnaði
HjartastoppKöfnunÖndunarstoppSjálfsvíg
OfnæmisviðbrögðFékk lyf annarsRöng lyfjafyrirmRangt lyfLyf ekki gefið................................................
Lýsing á atviki
Tæki/áhald ónothæftTæki/áhald starfarekki réttTæki/áhald rangtsett uppTæki/áhald ekki stilltréttTæki/áhald jarlægt af sjúklingi................................
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál
Afleiðingar
1. Áverkar 2. Taugakerfi 3. Hjarta og blóðrás
ÞrýstingssárHruflMarSkurður..........................
AugnskaðiSkaði á heyrnBreyting á meðv.KramparDofi......................
HjartsláttartruflanirHjartavöðvadrepHjartabilunHjartastoppAnnað
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál
Viðbrögð deildar við atviki
Viðbrögð við atvikinu..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hvernig má koma í veg fyrir að svona atvik endurtaki sig,- tillögur um leiðir................................................................................................................................................................................................
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál
Úrvinnsla
1. Atvik sem krefst ekki frekari skoðunar................................................................................................................
2. Atvik sem krefst frekar skoðunar............................................................................................................
3. Alvarleg atvik..................................................................................................................................................................
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
SKRÁÐUM ATVIKUM FJÖLGAÐI UM 100 %SKRÁÐUM ATVIKUM FJÖLGAÐI UM 100 %
NIÐURSTÖÐUR HAFA VERIÐ NOTAÐAR TIL UMBÓTANIÐURSTÖÐUR HAFA VERIÐ NOTAÐAR TIL UMBÓTA
JÁKVÆÐ REYNSLAJÁKVÆÐ REYNSLA
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
ERFIÐLEIKARERFIÐLEIKAR
TÆKNILEGSEÐLIS
Vandamál með
netþjónKerfiðhrynur
Kerfið frýsVankunnátta
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU
UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH
REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS
NÆSTU SKREF
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
ÚRVINNSLA ATVIKA Í FASTAN FARVEG
ÚRVINNSLA ATVIKA Í FASTAN FARVEG
• GARA AÐGANGSSTÝRINGU AÐ VERULEIKA
• NÝTA NIÐURSTÖÐUR TIL UMBÓTASTARFS
• VERKLAGSREGLUR UM ÚRVINNSLU VARÐANDI– sjúklinga og aðstandendur– starfsfólk
• NÝIR GRUNNAR
• GARA AÐGANGSSTÝRINGU AÐ VERULEIKA
• NÝTA NIÐURSTÖÐUR TIL UMBÓTASTARFS
• VERKLAGSREGLUR UM ÚRVINNSLU VARÐANDI– sjúklinga og aðstandendur– starfsfólk
• NÝIR GRUNNAR
8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH
NÝIR GRUNNAR
ATVIK
KVARTANIRÁBENDINGAR
ÞJÓNUSTA
GÆÐI OGÖRYGGI
ÞJÓNUSTU LSH