REMISION DE IIECLAMACIONES POR SINIESTIIO

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CJtev~tmjetto d CldvelOocymentOJ Qie IPNbe talidld deprop ttarlo arrendtlhD 0 PO$cedor(gt61o doble cgtampI1Ult octu d debldment pdOta _

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REMITIOO A c()iIe~

Mahates Enero 2 de 2014

No---~euro)-=--~7_Archl on _

MAHATESSU(t~qos SfcAESPAgenel Nla

o l EME

REClSI 0SenoresSURTIGAS SA ESPMahates - Bolivar

Fotocopia del seguraFotocopra de la Ultima factura del servicio de gas canceladaFotocopia cedula ciudadania de mfaFotocopia cedula ciudadania de mi hijaFotocopia histcrta clinica de mi hlJaFotocopia Reglstro de Defunci6n de rm hlJaFotocopia Reglstro Cwil de Nacimiento de mi hija

Cordialsaludo

Yo VIVIANA ESTHERPADIllA SARABIA idennficada con la cedula de oudadanla No30871372 expedrda en Mahates madre de la fallecida YUUS MARIA GUERREROPADILLA quien se identlflC3ba con la cedula de ciudadania Nol0489362S1 expedidaen Mahates me difiJO a ustedes muy respetuosamente con el fin de sohcitarles se hagaefecnvo la cancelaci6n del Seguro BRILlA [Suramericana] ya que rm hlJa falleci6 el dia4 de julio de 2013

Agradezco la atenci6n que Ie merezca la presente

Anexo los slguientes documentos

Atentamente 11 vo-rVCr- (J(-d f ~)

VIVIANA ESTHERPADIllA SARABIACCNo 30871372 de MahatesC6digo ServlCio 3743609Dif Cll9 K 33 -106 - MahatesCeI3145190112

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UlUarlO 37436091 Clave 324105

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11 100 III)T 100

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NO 672903663DIRfCCION

COOIGD DE SERVICID 1I1o~IIIM

I

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PAOtUA SARABIA VIVIANACu 9 I( 33 bull 106 MAHATESrug K33 middot06 MAHATESOg)

1eoozampI72t 2MAHATpoundS13amp3311)82710CON SERY1CQOOMESTICO

FECHA VENCIMIENTO

TOOOPAGOEXP~ESS ON II~ElUClAvt INTERNET -------

Gi261t4322 298

9494 949middoti m721 4320lt

)6 36

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J~ Nil 8904008699

33656

o

13653

TOTAL A PAGAR

bull

NUIP

REPUBLICA DE COLOMBIA

ORGAN~CTO~RfGISTRADVRIANACIONAL DELESTADOCIVILOIRfCCION NACIONAI DE RfGlt$Tl1()CML

REGDSTRO CIVILOle INlACDMBIEINTO

tndicativoSeriaJ 42238162

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REPLBLICA 01 COLOMBIIlIDENTlFICCIlN PERlDNll

CEnULA Il CIUCW1MllA_ 30871372

PADILLA SARABIAVIVIANA ESTkEII-v tc_ P 0f)iI_

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MAHATESCeouvAIIt)

U-01Cmiddot1973

165bull IIIU 00

FlJ~middotIII1l1N1Ans

(MIt y ~ tlI p--~ ---

CODIGO

SISTEMA DE GESTION DE LA CAUDAD I-FEC_HA_ IREVISION No

DOCUMENTOCONTROLADO

EPICRISISW HDSPrrRL UlUVERSllRmD llfL CMmePAGINA

CAMANo A

I C Entrada 1

0) Salida

Hora

-__----

Hemogrmo - NUreico r c y AillbiOgfama CdOQulmlCO Pa~oIogla

v SchrnentaclOn I C(ll)fOlOgico Oil rublnemla Inmun~ico5 RxSimplG IIH CIaooIcor F_

Tfansaminasas VlU Rx COIItrasttda ~jP CN10(10 - Proteinogratnil

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-- ~UrianaScI r Pfoteina CR r ICOrmonas MedulOg Bxamiddot ~CreatlnlnA Grom OfogaS Sericas Endosc()I)in ouos

Cod FP01025

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CENTRO RAOIO ONCOLOGICO OEL CARI8E LIDA bullbull euroIE-~NIT 806007650 - 3 (~~

_~_~ Oireoi6n IM Pedro Hengtdla era 48 Esquina -Telefonos 6628083 6628084 TeIF_ 6740347 - CElular 315-56058l2 ~~9IlnIidoaJden~onaxaribecraquoal - hppt wwwampeibOiOiOeltacom L_

CMTAGEIIADE IJIDllIS D T yc - COLOMBIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

~

PAOENTE _

Hombre YULIS MARIA GUERRERO PADILLA HktDria Olnlce NO000001048936251enero FCMENINO Fecha de NadmlenlXlMIbCIlIeS 01 de SeptJemtn de 1991 pounddad 20 Allc(s) 11 Mcs(es) 171l1a(s)dentlf1aod6n PropIedad PROPIA Tlpo TARlTA DE 10000DAD NUrnero 1048936251

ReslcNncA DlreaI6n MAHATES BOUVAA BARRIO LAHAWAYANA Cudad CARTAGENA (BOUVAIT~ono()5e1I- SOCIal Enti~ ltXlHFNmJAA CARTAGENA EPS-S

T1po de Atillado 8ENERC1AIUO T1po de urio REGIMEN SUBS1DlAOO bull TOTAl Plan

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-8

FeIN de Acnd6n ~ 21 de IqtSO de 2012 a las 1306_ de Amnd6n CENTRO RADIO ONCXltOGICO DEl CAAJBE lT1lA CAATAGaIA (BOUVAA) bull UNlOAD DE RADIO 0NC0L0G1A

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RADIOTERAPIA

He comprendldo los riesgos Que me han informado y autort20 al personal Medico y Paramedlco del CENTRO RADIOONCOlOGICO DEL CARIBE LTDA Que me admlnlstrcn cl tratamiento de RADIOTERAPIA tenlenclo pleno conodmiento Quelas radlClclones lonlzantes t1enen efectos toxlcos muco-cutancos (Ieslones en mucosas piel y calda del vello pubico)Inmunol6glcas y hematolOglcas (baja de hemogloblna globulos blancos y ptequetas) gastrolntestlnales (nauseasvornitosdiarrea) y genltourinarios (inflamadon y sangrado de recto y vejlga fistula vesico-vaglnal rectovaglnal)

Previo a este procedlmlento se me reilizara slmuladon coo ooIocacIon de sanda vesical vo rectal (tratamocntos peMcoslmiddotAcIetMs me han elCplkado los posd~ i ItsgOs deia i i bullbull iiCb previa de Ia sanda vesical (sangilldo uretrlll rupture deureua)

Igualmente estoy enterado (a) que prevlamente me han realilildo estudias radiokiolcos exameoes de Patologia y delaboratorlos La cIosls del tratamlento son Ofdenados tenlendo en cuenta eI protocoIo estableddo bull

Adernas he redbldo eI fotleto sabre Guia de auto ayuda para los padentes de cancerOedarad6n

MEDICO RESPONSASLE he infoonado 21 este paciente del propOsltD Y naturaieza del tratamlento desa1to arriba de susaltematlvas rlesgos y de los resultados Que se espera

Hombre VMNltA PADILlAPaetwD HAOftfT~_ 31260649S4ooan-tD 11gt Ftrmo Cid Re allie -- - -- indoce ono -

Mahates Enero 2 de 2014

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MAHATESSU(t~qos SfcAESPAgenel Nla

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Fotocopia del seguraFotocopra de la Ultima factura del servicio de gas canceladaFotocopia cedula ciudadania de mfaFotocopia cedula ciudadania de mi hijaFotocopia histcrta clinica de mi hlJaFotocopia Reglstro de Defunci6n de rm hlJaFotocopia Reglstro Cwil de Nacimiento de mi hija

Cordialsaludo

Yo VIVIANA ESTHERPADIllA SARABIA idennficada con la cedula de oudadanla No30871372 expedrda en Mahates madre de la fallecida YUUS MARIA GUERREROPADILLA quien se identlflC3ba con la cedula de ciudadania Nol0489362S1 expedidaen Mahates me difiJO a ustedes muy respetuosamente con el fin de sohcitarles se hagaefecnvo la cancelaci6n del Seguro BRILlA [Suramericana] ya que rm hlJa falleci6 el dia4 de julio de 2013

Agradezco la atenci6n que Ie merezca la presente

Anexo los slguientes documentos

Atentamente 11 vo-rVCr- (J(-d f ~)

VIVIANA ESTHERPADIllA SARABIACCNo 30871372 de MahatesC6digo ServlCio 3743609Dif Cll9 K 33 -106 - MahatesCeI3145190112

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FECHA VENCIMIENTO

TOOOPAGOEXP~ESS ON II~ElUClAvt INTERNET -------

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TOTAL A PAGAR

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ORGAN~CTO~RfGISTRADVRIANACIONAL DELESTADOCIVILOIRfCCION NACIONAI DE RfGlt$Tl1()CML

REGDSTRO CIVILOle INlACDMBIEINTO

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CODIGO

SISTEMA DE GESTION DE LA CAUDAD I-FEC_HA_ IREVISION No

DOCUMENTOCONTROLADO

EPICRISISW HDSPrrRL UlUVERSllRmD llfL CMmePAGINA

CAMANo A

I C Entrada 1

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Hora

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Hemogrmo - NUreico r c y AillbiOgfama CdOQulmlCO Pa~oIogla

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Tfansaminasas VlU Rx COIItrasttda ~jP CN10(10 - Proteinogratnil

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Cod FP01025

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CMTAGEIIADE IJIDllIS D T yc - COLOMBIA

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Hombre YULIS MARIA GUERRERO PADILLA HktDria Olnlce NO000001048936251enero FCMENINO Fecha de NadmlenlXlMIbCIlIeS 01 de SeptJemtn de 1991 pounddad 20 Allc(s) 11 Mcs(es) 171l1a(s)dentlf1aod6n PropIedad PROPIA Tlpo TARlTA DE 10000DAD NUrnero 1048936251

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RADIOTERAPIA

He comprendldo los riesgos Que me han informado y autort20 al personal Medico y Paramedlco del CENTRO RADIOONCOlOGICO DEL CARIBE LTDA Que me admlnlstrcn cl tratamiento de RADIOTERAPIA tenlenclo pleno conodmiento Quelas radlClclones lonlzantes t1enen efectos toxlcos muco-cutancos (Ieslones en mucosas piel y calda del vello pubico)Inmunol6glcas y hematolOglcas (baja de hemogloblna globulos blancos y ptequetas) gastrolntestlnales (nauseasvornitosdiarrea) y genltourinarios (inflamadon y sangrado de recto y vejlga fistula vesico-vaglnal rectovaglnal)

Previo a este procedlmlento se me reilizara slmuladon coo ooIocacIon de sanda vesical vo rectal (tratamocntos peMcoslmiddotAcIetMs me han elCplkado los posd~ i ItsgOs deia i i bullbull iiCb previa de Ia sanda vesical (sangilldo uretrlll rupture deureua)

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FECHA VENCIMIENTO

TOOOPAGOEXP~ESS ON II~ElUClAvt INTERNET -------

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TOTAL A PAGAR

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NUIP

REPUBLICA DE COLOMBIA

ORGAN~CTO~RfGISTRADVRIANACIONAL DELESTADOCIVILOIRfCCION NACIONAI DE RfGlt$Tl1()CML

REGDSTRO CIVILOle INlACDMBIEINTO

tndicativoSeriaJ 42238162

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CMTAGEIIADE IJIDllIS D T yc - COLOMBIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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He comprendldo los riesgos Que me han informado y autort20 al personal Medico y Paramedlco del CENTRO RADIOONCOlOGICO DEL CARIBE LTDA Que me admlnlstrcn cl tratamiento de RADIOTERAPIA tenlenclo pleno conodmiento Quelas radlClclones lonlzantes t1enen efectos toxlcos muco-cutancos (Ieslones en mucosas piel y calda del vello pubico)Inmunol6glcas y hematolOglcas (baja de hemogloblna globulos blancos y ptequetas) gastrolntestlnales (nauseasvornitosdiarrea) y genltourinarios (inflamadon y sangrado de recto y vejlga fistula vesico-vaglnal rectovaglnal)

Previo a este procedlmlento se me reilizara slmuladon coo ooIocacIon de sanda vesical vo rectal (tratamocntos peMcoslmiddotAcIetMs me han elCplkado los posd~ i ItsgOs deia i i bullbull iiCb previa de Ia sanda vesical (sangilldo uretrlll rupture deureua)

Igualmente estoy enterado (a) que prevlamente me han realilildo estudias radiokiolcos exameoes de Patologia y delaboratorlos La cIosls del tratamlento son Ofdenados tenlendo en cuenta eI protocoIo estableddo bull

Adernas he redbldo eI fotleto sabre Guia de auto ayuda para los padentes de cancerOedarad6n

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