Traumatismul abdominalObiective

• Recunoasterea semnelor de traumatism intraabdominal

• Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat

• Familiarizarea cu procedurile de diagnostic in traumatismele abdominale

- laborator- radiografii simple- lavaj peritoneal- CT- radiografii cu contrast

Traumatismul abdominalIncidenta si mortalitate

• Incidenta:- accidente de motocicleta 7-20%- cadere de la ineltime 5-15% - experientele militare din Vietnam 7-14%

• Mortalitate:- traumatisme abdominale inchise 4-30%- plagi inpuscate 5-15 %- plagi intepate 1-2%

Traumatismul abdominalEfectele duratei pina la instituirea tratamentului asupra mortalitatii

Ore pina lainstituireatratam.

Mortalitatein %

Mortalitateain % asociatcu plagi abd

Primulrazboimondial

12 – 18 8.5 53.5

Al II-learazboimondial

8 – 12 3.3 21.0

Razb dinCorea

2 – 4 2.4 12.0

Razboiul dinVietnam

1 - 4 1.8 4.5

Traumatismul abdominalDiagnostic si Tratament

Prioritati• In primul rind: recunoasterea prezentei socului sau a hemoragiei

intraabdominale

• In al doilea rind: inceperea masurilor de reanimare a socului /hemoragiei

• In al treilea rind: determinarea cauzei socului, singerarii; daca este sau nu abdominala

• In al patrulea rind: determinarea necesitatii laparotomiei de urgenta

• In al cincilea rind: completeaza examinarea secundara, analize de laborator, Rx pentru a determina prezenta unei leziuni”oculte” abdominale

• In al saselea rind: reevaluare frecventa

Traumatismul abdominalSchema de decizie pentru laparotomia de

urgenta• Laparotomia de urgenta este indicata in:

- Hipotensiune/soc cu:- leziune penetranta si hemoragie

exteriorizata- lavaj peritoneal pozitiv- deteriorare ulterioara- distensie abdominala rapida

Traumatism abdominal penetrantSchema de decizie pentru laparotomia de

urgenta

• Laparotomia de urgenta este indicat in:- Plagi impuscate- Corp strain adinc inplantat- Evisceratii- Semne de iritatie peritoneala (peritonitis)- Singe in rect- Singe in stomac (tub ng)

Traumatismul abdominalIndicatiile laparotomiei de urgenta bazata

pe datele examinarii secundare

• Abdomen pe gol/radiografie in ortostatism sau in decubit- aer liber intra- sau retroperitoneal- semne de obstructie intestinala- semne de ruptura de diafragm

• Amilazele serice elevate• CT evidentieaza o leziune operabila• Substanta de contrast ce extravazeaza din tubul g-intest

sau tractul genito-urinar• Angiografia arata o leziune arteriala

Traumatismul abdominalDate importante privind istoricul si

circumstante de aparitie• Mecanismul leziunii

• Ora la care s-a intimplat

• Leziuni asociate

• Probleme abdominale proritare sau chirurgicale

• Folosire de droguri sau alcool

• Medicatia curenta/alergii

Traumatismul abdominalExaminarea clinica

• De cele mai multe ori este parte a examinarii secundare

- inspectia- auscultatia- percutia- palparea

Traumatismul abdominalExaminarea clinica

• Inspectia:- Abraziuni/laceratii

- poate semnifica de asemenea leziunile organelor interne- Distensie

- poate semnifica obstructie intestinala sau singerare- Cicatrici consecutive interventiei chirurgicale de urgenta- Mase palpabile

Traumatismul abdominalExaminarea clinica (scopuri)

• Auscultatia:- de ascultat in cele 4 cadrane- absenta zgomotelor poate semnifica ileus prin leziune sau singerare- zgomote cu tonalitate inalta pot semnifica obstructie intestinala- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote audibile- zgomotele intestinale auzite la nivelul toracelui semnifica ruptura de diafragm

Traumatismul abdominalExaminarea clinica (scopuri)

• Percutia:- de verificat cele patru cadrane- timpanismul semnifica ileus sau obstructie intestinala- matitatea semnifica prezenta intraabdominala de singe sau lichid- sensibilitatea la percutie se coreleaza cu sensibilitatea la palpare

Traumatismul abdominalExaminarea clinica (scopuri)

• Palparea:- examinare pentru durere,aparare musculare, crepitatii- diferentierea durerii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominala adevarata- palpati de asemenea si spatele (prin introducerea miinii sub pacient, chiar daca pacientul momentan nu poate fi intors)- examinarea aripilor iliace -stabilitate si durere

Traumatismul abdominalExaminarea clinica (scopuri)

• Examinarea organelor genitale- Foarte important in general la toti pacientii - Inspectia

- singe la nivelul meatului uretral- hematoame perineale sau scrotale

- Palparea - examinare pentru evidentierea herniei, durerii

- Trebuie efectuat macar tuseu vaginal; examinarea cu specul este de preferat daca se suspecteaza leziune de mucoasa;

- Singerarea vaginala masiva poate necesita mesa

Traumatismul abdominalExaminarea clinica (scopuri)

• Tuseu rectal- important de efectuat la mai toti pacientii- Verifica:

- tonusul sfincterian - durere / masa palpabila- pozitia prostatei (pozitia inalta semnifica

ruptura de uretra)- proba de scaun- de efectuat inainte de punerea sondei

vezicale

Traumatismul abdominalNecesarul de radiografii - initial

• Bazin AP- poate fi efectuat de rutina

• Abdomen pe gol sau in ortostatism (sau decubit lateral)- daca se suspecteaza prezenta de aer liber sau obstructie intestinala- “Flat plate” uneori este necesara pentru verificarea pozitiei tubului ng

• Coloana lombara AP si lateral

Traumatismul abdominal

Analize de laborator • Grup sangvin

- trebuie cerut imediat- se cere chiar daca pacientul este stabil si nu prezinta pierderi masive de singe

• Hemoleucograma• Test de sarcina din urina sau ser• Amilazele sangvine• Sumar de urina• Alcoolemia• Teste toxicologice• Teste functionale hepatice• Electroliti, uree, creatinina, glucoza• Nivelul seric al unor medicamente (ex. Digoxin)• Trombocite, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina

Traumatismul abdominalNecesitatea si interpretarea analizelor de

laborator• Hemoleucograma - trebuie avut la toate cazurile majore

- nivelul crescut al leucocitelor poate fi din cauza:- stressului - fracturilor- leziune de ficat sau splina- infectie concomitenta

- batrinii sau pacientii cu sistemul imun compromis pot sa nu prezinte nr de leucocite crescute corespunzator- hematocritul poate fi normal initial, chiar daca este o hemoragie acuta

Traumatismul abdominalNecesitatea si interpretarea

analizelor de laborator• Amilazele serice

- pot fi normale in cazul leziunilor pancreatice- pot fi crescute din cauza traumatismului la glandele salivare- nivelul crescut nu este in corelatie cu severitatea leziunii

• Analize din urina- sticksuri pentru hemoglobina, cu acuratete la fel de mare ca si un examen microscopic- poate fi normal chiar in prezenta citorva tipuri de leziune la nivelul tractului uro-genital

Traumatismul abdominalNecesitatea si interpretarea

analizelor de laborator• Transaminazele

- SGPT si SGOT crescute in leziuni hepatice- SGOT ridicat de asemenea in leziuni musculare- nu sunt importante in majoritatea traumatismelor

• Glicemia- se cere de urgenta in starile confuzionale (pentru a exclude hipoglicemia)

• Electroliti / uree /creatinina- in mod normal nu sunt necesare, doar daca pacientul este cunoscut avind probleme renale si tratament cu diuretice

Traumatismul abdominal……….

• 20% din pacienti cu leziuni majore intraperitoneale pot sa nu prezinte nici o manifestare clinic- examinarea este insuficienta (sensibilitatea sau apararea musculara pot fi absente, reduse sau mascate):

- traumatisme craniene / confuz- intoxicatii alcoolice- intoxicatii medicamentoase- retardat mental- necooperant- leziuni de maduva

Traumatismul abdominalIndicatiile lavajului peritoneal

• Poate fi efectuat in general in cadrul examinarii secundare (sonda ng si sonda vezicala instalate inainte)

• Traumatism nepenetrant- Pacient instabil - posibil hemoragie interna- Suspect ruptura de diafragm- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent

• Traumatism penetrant- Pacient stabil

- plaga injunghiata abdominala fara semne peritoneale - plaga injunghiata sau impuscata toracica sub nivel mamelonar

- plaga injunghiata la nivelul flancurilor sau dorsal

Traumatismul abdominalContraindicatiile lavajului

peritoneal• Laparotomia este de neevitat:

- Plaga impuscata- Evisceratii- Semne peritoneale- Aer liber

• Cicatrici in urma unor laparotomii anterioare- O noua deschidere este posibila

• Sarcina avansata- Accesul supraombilical fiind totusi posibil

Traumatismul abdominalConditii esentiale pentru reusita

unui lavaj peritoneal

• Sonda ng sub aspiratie

• Sonda vezicala Foley

• Examinare abdominala completa

• Radiografii abdominale pentru excluderea nivelelor aeriene (nu sunt necesare in cazul unui pacient instabil; lavajul peritoneal poate introduce aer in cavitatea peritoneala)

Traumatismul abdominalTehnica efectuarii lavajului

peritoneal percutanat “inchis”• Dezinfectie cu iod• Anestezie locala punctiforma (linia mediana, 1-4 cm, sub

ombilic)• Crestarea pielii• Introduceti trocarul usor, directionat fiind spre pelvis• Introduceti ghidul prin trocar• Avansati cateterul pe ghid• Retrageti ghidul• Aspirati cu o seringa pe cateter• Daca nu reflueaza singe, atasati o perfuzie si introduceti

lichid

Traumatismul abdominalTehnica lavajului peritoneal

deschis• Dezinfectie cu iod si anestezie locala

• Incizia pielii, a tesutului subcutanat, a fasciei; in general 3-5 cm

• Pensati si trageti de marginile plagii

• Identificati, ridicati si incizati peritoneul

• Ridicati peritoneul si inserati cateterul de lavaj spre pelvis

• Aspirati cu o seringa

• Daca nu vine singe, atasati o perfuzie si introduceti lichid

Traumatismul abdominalConcluzii privind tehnicile

lavajului peritoneal• Daca reflueaza puternic singe in seringa opriti manevra,

retrageti cateterul si trimiteti pacientul in sala de operatii pentru laparotomie

• Daca aspiratia este negativa:- infuzati un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)- Dupa ce ati introdus lichidul coboriti perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului- Numarati eritrocitele si leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele, gram stain)- Retrageti cateterul si suturati pielea

Traumatismul abdominalCriteriile unui lavaj peritoneal

pozitiv• Oricare din urmatoarele sunt indicatii pentru laparotomie- Nr. de hematii >100000/mm3 (traumatism

nepenetrant)- Nr. De hematii > 10 000/mm3 (traumatism toracic

penetrant)- Nr. De leucocite > 500 / mm3

- Fecale, fibre alimentare sau bila- Prezenta lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul

ng, sau sonda vezicala- Amilaze crescute in lichidul de lavaj

• Incapacitatea recuperarii lichidului se considera lavaj pozitiv

Traumatismul abdominalCT sau LP ?

• Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusa pentru identificarea surselor de hemoragie interna

• LP poate detecta uneori mici perforatii intestinale, neidentificate cu alte examinari

• CT are o acuratete mai mare in delimitarea dilacerarilor de organe parenchimatoase (splina, ficat)

• CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP

• In cazul folosirii substantelor de contrast (pe sonda ng sau IV) CT-ul poate rapid, prompt detecta perforatii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

Traumatismul abdominalCT sau LP ?

Avantaje Dezavantaje

CT Identifica leziunile deorgan,retroperitoneale,genito-urinare

O metoda mai inceata,mobilizareapacientului, necesitasubst de contrast pecale ng sau IV

LPMai rapida,Mai ieftina?

Nu identifica sediulanatomic al singerarii,poate influentaeventuale examinariulterioare, este invaziva

Traumatismul abdominalMamagementul nonchirurgical al

leziunilor de organe parenchimatoase

• O serie de leziuni nonhilare splenice si dilacerari hepatice decelate prin CT pot fi tratate nonchirurgical:– pacientul trebuie sa fie stabil hemodinamic– Virsta < 50 ani– monitorizare intr-o unitate de terapie intensiva– singe de perfuzat si sala de operatie disponibile– examinari repetate si determinari de hematocrit

Traumatismul abdominalAlte metode diagnostice

• Daca CT cu substanta de contrast nu poate fi efectuat:- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior

- suspiciune de perforatie intestinala- suspiciune de ruptura de diafragm- posibil hematom duodenal

- Pielografie IV- suspiciune de leziune de tract uro-genital

- nu are acuratete la fel de mare ca si CT pentru traumatismele renale

- Angiografia - posibila leziune arteriala sau singerare continua in fracturi pelviene

Traumatismul abdominalNecesitatea tubului NG

• Permite decompresia stomacului

• Reduce riscul de aspiratie

• Indeparteaza toxinele si reziduurile din stomac

• Poate evidentia o hemoragie digestiva superioara

• Necesar introducerea inaintea unui lavaj peritoneal

• Contraindicat in fracturi nazale sau mediofaciale sau diateze hemoragice (poate fi pusa orogastric)

Fracturi de coloana toracica sau lombara

• Fracturile lombare pot fi asociate cu perforatiile intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene

• Prezenta oricarui deficit neurologic indica consult neurochirurgical de urgenta

• Pastrati coloana imobilizata

Fracturi de coloana toracica sau lombara

• Indicatiile pentru CT de coloana, dupa radiografii simple- deficit neurologic sau sx- fractura elementelor posterioare- fractura de corp vertebral, alta decit angulatia simpla anterioara- posibila dar incerta linie de fractura (ca in cazurile severe de DJD sau malformatii congenitale sau post-chirurgicale- suspect de fractura patologica

Traumatismul abdominalConsideratii finale

• Antibiotice - in orice traumatism penetrant- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol,

Clindamicina) sau cefalosporina de gen. aIII-a (Cefoxitin, etc.)

- Indicate in orice posibila leziune intestinala- A se administra cit mai precoce posibil

• ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) daca au trecut 5 ani de la ultima imunizare

• Tratatamentul durerii, daca hemodinamic pacientul este stabil si diagnosticul este complet

• Discutii cu pacientul, apartinatorii in vederea interventiei

Traumatismul abdominalSUMAR

• Evaluati abdomenul ca o posibila sursa de soc sau hemoragie

• Incepeti reechilibrarea (resuscitation)• Complectati examenul abdominal cu examinarea secundara• Decideti daca se impune o laparotomie urgenta sau foarte

urgenta• Decideti daca aveti nevoie de alte examinari paraclinice• Reevaluati frecvent• Decideti daca este nevoie de transfer la centrul de trauma