Agenda12:00 Bienvenida

12:05 Cuidado de la Salud del Tubo Gástrico– Arlene Lovejoy

12:35 Alimentación Enteral: Resumen y guías prácticas – Sara Swindle

1:05 Preguntas y Respuestas

1:30 Conclusión1

Arlene Lovejoy, CNS

Arlene Lovejoy, MS, RNP, CNS, RNC-NIC, C-NPT, RRT ha trabajado durante 34 años en cuidado de la salud prenatal y pediátrico, y actualmente es la Especialista en Enfermería Clínica en el Centro Médico LAC+USC. Arlene supervisa el planeamiento de descargas de la NICU y actúa como recurso para cuidados clínicos pediátricos y los servicios de cuidado pediátrico agudo de la comunidad en el área.

2

Tubo Gástrico

Cuidados en casa

Arlene Lovejoy, CNSCentro Médico LAC+USC

alovejoy@dhs.lacounty.gov3

Partes ComunesAncla interna• Punta de hongo• Globo

Ancla externa• Disco• Cojinete de cinta/gaza

Longitud del tubo• Varía según el

dispositivoAbrazadera• Opcional• Es preferible que sea

suaveLiga (elástica)

Extremo adaptador• Se conecta al tubo

alimentadorCorpak® or Mic-Key® brands

4

Partes comunesCatéter de Foley• Globo como ancla

interna• Varía en diámetro a

medida que el niño varía• Dos puertos externos

Una con válvula al globoUna sin válvula para alimentar y drenar

• Necesita “adaptaciones”Cinta/cojineteDispositivo conector

5

Partes comunes“Botón” Mic-Key® o Tubo de Alimentación para Gastrostomía de Perfil Bajo• Globo como alcla

interna• Valor de una sola vía en

lugar de la abrazadera• Varía en diámetro y

longitud según varía el niño

• Tubo de broche a presión se conecta con el tubo alimentador 6

Problemas comunes

“Se sale de pronto”• ¿Requiere cuidados urgentes?...• Tubo adicional

Catéter Foley del mismo diámetro

• PrevenciónTejido elástico de puntoEnterizos en niños más pequeños

7

Consejos y ayudasTEJIDO ELÁSTICO DE PUNTO:Una tela elástica tejida utilizada especialmente en hacer ropa interior, vendas y ropa para bebés.

http://www.comfortoandp.com/ 8

Enterizos

9

Problemas comunes

Cuidado de la piel• Cuidados diarios

Limpieza• Retirar el goo de humedad (sin olor)• Remojar el encostrado para retirarlo (mitad

peróxido de hidrógeno)Rotación de un cuarto del tubo en el estomaCojín o cojinete de gaza y cinta

• Cremas y ungüentosEvitar los ungüentos con látex y goma

• Remedios caserosVer recursos 10

Problemas comunes

Infecciones• Enrojecimiento• Manchas rojas separadas en los bordes del

enrojecimientoPosible micosis

• Pus (huele)Antibióticos

Granulaciones• Tejido extra color rosa claro húmedo• Se controla normalmente con palitos de nitrato

de plata11

¿Infección o Irritación?

12

Problemas comunes

Gotea• En la apertura del estoma

¿Crecimiento “normal” del niño?~Reemplazo mensual de rutina del tubo

• En la conexión del tubo de alimentaciónLiga elástica o nuevo dispositivo conector

• Válvula externa o “abrazadera” externaLiga elástica

• Globo internoRetirar el agua semanalmente en la jeringa y reemplazar

13

Problemas comunes

Migración del tubo (con los de tipo Foley)• Medir la longitud del tubo regularmente• Jalar suavemente el tubo para hacer

descansar el globo contra la pared del estómago.

14

Tapaduras/Obturaciones

Prevención• “Flujos” con pequeñas cantidades de agua o

aire después de la alimentación o las medicaciones

Remedios caseros (úsense con precaución)• Converse con el pediatra o la enfermera

practicante• Coca Cola• Seltzer • Ablandamiento de carnes• Bicarbonato de sodio

15

Cuidados generales -- españolhttp://www.cincinnatichildrens.org/visit/spanish/info/abdomen/home/g-tube-care.htm

Cuidados generales --ingléshttp://www.cincinnatichildrens.org/health/info/abdomen/home/g-tube-care.htm

Consejos para el cuidado proporcionados por padres:http://hydranencephaly.com/Care/tipsandtricks.htm

Recursos

16

Más recursosFabricantes:http://www.mic-key.com/index.asp

Tejido elástico de punto:http://www.comfortoandp.com/index2.php?option=com_

docman&task=doc_view&gid=29&Itemid=101

17

Sara Swindle, MS, RD

Sara ha sido dietista para el cuidado en casa durante casi 4 años con Shield Healthcare. Su especilidad es el apoyo a domicilio a la nutrición enteral. Ella ve casos tanto de niños como de adultos y provee educación en equipos enterales caseros y nutrición adecuada.

18

Alimentación Enteral:Generalidades y guías prácticas

Sara Swindle, MS, RDShield HealthcareLos Angeles, CA

21 de julio de 2010

19

Objetivos1. Identificar los tubos alimenticios2. Identificar los regímenes alimenticios apropiados3. Reconocer la preparación adecuada de fórmulas, su

almacenamiento y tiempos conservación4. Explica las precauciones para una alimentación enteral

segura5. Discute sobre la transición a la alimentación oral

20

Opciones de Acceso Enteral• Tubo nasogástrico

– alimentación de corto plazo– infantes prematuros

• Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG,por sus siglas en inglés)

– cirugía de paciente no hospitalizado vs cirugía de paciente hospitalizado, anestesia local

– requiere: • estómago funcional• libre de obstrucciones o fístulas

21

Opciones de Acceso Enteral• Tubo gástrico (tubo-G)

– colocación quirúrgica en sala de operaciones• contraindicaciones para realizar una PEG • puede ser colocado durante una cirugía concurrente

– infantes y niños• Gastrostomía de globo

– Colocación tras establecerla posición del estoma

– Opción de perfil bajo

22

Tubo de perfil bajo

23

Opciones de Acceso Enteral• Tubo de yeyunostomía

– colocado quirúrgicamente– obstrucción de la desembocadura gástrica,

gastroparesis, reflujo severo o aspiraciónde los contenidos gástricos

• Tubo de yeyunostomía PEG (PEGJ, por sus siglas en inglés)– tubo colocado mediante ubicación gástrica con extensión

del tubo al yeyuno– puede necesitar mayores ajustes o permanencia en el

hospital en casos en que el tubo se salga del yeyuno hacia el estómago

24

Cuándo iniciar la alimentación gástrica• NG/NJ

– tan pronto como se verifique la colocación• PEG (recomendaciones actuales)

– 2 horas en adultos – 6 horas en infantes y niñosRecomendación anterior: esperar 24 horas

• Colocación quirúrgica de tubos G/J– iniciar la alimentación entre las 24 y 48 horasRecomendación anterior: esperar por un flato o BM

post-operatorio25

Regímenes de alimentación apropiados• NG o tubos-G

– Bolo alimenticio– Gravedad– Infusiones por bomba

• Tubos-Y– La mayoría requiere infusión por bomba

• Bolos/gravedad vs. Bomba– Bolos/gravedad –ambulatorio, mayor libertad– Bomba –mayores tiempos de infusión, equipo

26

Regímenes de alimentación• Alimentación por bolo

– uso de jeringa (con o sin desatascador) – 10-20 min/fdg

• Alimentaciones por gravedad– use bolsa de gravedad– 30-60 min/fdg

• Alimentaciones por bomba– Los tiempos de alimentación varían en base a la tasa de

bombeo y las metas

27

Regímenes de alimentación - Niños• Bolos/Gravedad

– comenzar con 25% del volumen meta total– dividir por el número de alimentaciones diarias– incrementar por 25% cada día conforme sea tolerado

hasta la meta• Bomba

– 1-2mL/kg/hr, aváncese 0.5-1mL/kg/hr cada 6-24 hasta la meta

– “Los niños prematuros, clínicamente enfermos o pueden requerir un volumen inicial menor a 0.5-1mL/kg/hr”

28

Preparación de la fórmula• Agua embotellada o destilada estándar

– Agua estéril para infantes inmunológicamente comprometidos

• Condiciones controladas para fórmulas en polvo reconstituidas

– área limpia de trabajo– lavado de manos apropiado hasta los codos– evítese la contaminación cruzada de utensilios

29

Almacenamiento de fórmulas• La fórmula líquida no abierta debe ser almacenada en

condiciones oscuras secas y frías• Leche materna

– úsese o refrigérese hasta 48 horas de la extracción– de otro modo, congélese y úsese dentro de los 3

meses• Fórmulas en polvo reconstituidas

– úsese o refrigérese inmediatamente dentro de las 24 horas

– téngase solo 4 horas a temperatura ambiente 30

Tiempos de espera para fórmulas• Fórmulas en polvo reconstituidas + modulares

– 4 horas• Leche materna: 4 horas• Neonatos y niños inmunológicamente

comprometidos de cualquier edad – 4 horas

• Fórmula enlatada en sistema abierto– 8 horas– hasta 12 horas para alimentación continua

• Fórmula estéril en sistemas cerrados– De 24 a 48 horas 31

Precauciones para alimentaciones seguras

• HOB elevado a entre 30 y 45 ̊̊

– ayuda a prevenir la aspiración y la neumonía

• Si no se puede elevar el HOB– El paciente debe echarse de forma recta

pero la cama de angularse para elevar la cabeza

32

Alimentaciones seguras• ¿Por qué se obstruyen los tubos?

– Tasa de alimentación lenta de fórmula densa en calorías o que contiene fibra (sedimentos)

– Diámetro pequeño (tamaño francés) del tubo– Enjuague inadecuado– Administración no apropiada de medicamentos.

33

Alimentaciones seguras• Prevención de obstrucciones - enjuague

– Alimentación por bomba adultos: 30 ml de agua de enjuague cada 4 horas

– Alimentación por bolo adultos: antes y después de cada alimentación

– Alimentación por bomba niños: enjuague cada 4 a 6 horas• <10 años de edad = 1mL por año con un mínimo de 3mL• >10 años de edad = 10-30mL

– Alimentación por bolo niños: Antes y después de los alimentos y medicamentos

• Siga las recomendaciones de su doctor para la cantidad 34

Alimentaciones seguras• Limpie las tapas de las latas y agite bien antes de abrir

• Administración adecuada de medicamentos– No agregue medicamentos directamente a

la fórmula– Administre cada medicación por separado– Enjuague con 15mL para adultos antes y después de

cada medicamento– Enjuague con al menos entre 3 a 5mL con niños a

menos que se le indique una restricción35

Alimentaciones segurasAdministración adecuada de medicamentos

(continuación) • Medicamentos líquidos en lo posible• Medicamentos enterales / cubiertos de película

– No triturar– Aglomere cuando se diluyan

Notea Los endulzantes y estabilizadores en los medicamentos líquidos pueden incrementar la osmolaridad y causar diarrea

36

Alimentaciones segurasAdministración adecuada de medicamentos (continuación)

• Triturar los medicamentos– Mezcla fina de polvo– Úsese agua esterilizada si se indica– No triture los medicamentos de liberación

modificada (dosis menos efectiva vs. liberación de dosis excesiva la primera vez)

• Cápsulas de gelatina sólida– Abra la cápsula y mezcle con agua

37

Alimentaciones seguras

Para desobstruir los tubos• Úsese agua tibia

– No hay datos que muestren que las bebidas carbonatada funcionen mejor

38

Alimentaciones segurasVolumen Gástrico Residual (GRV, por sus siglas en inglés) –

cuándo revisar y cuánto volumen residual es demasiado

GRV para niños con enfermedades agudas• Alimentaciones continuas

– revise el GRV q cada 4 horas– suspenda TF si el GRV es > la tasa de alimentación

• Alimentación por bolo– revise el GRV antes de las alimentaciones– suspenda si el volumen es > ½ mitad del volumen de

alimentación anterior

No hay reglas generales para los niños estables 39

• Los tubos de alimentación son retirados cuando se come bien por la boca y se crece bien durante varios meses– Remoción sin hospitalización– Proteja la piel con una gasa y crema protectora, deje curar solo

• Permita al infante o niño tener sensaciones placenteras durante la hora de las comidas– suspenda durante la alimentación– déle un chupón– siéntese en una silla alta

• Lactancia, alimentación con biberón, dieta sólida– Combine las alimentaciones– Dieta modificada– Consulte a su enfermera o doctor sobre la terapia para ayudar con las

capacidades orales

Alimentaciones transicionales

40

Información para llevar a casa• Tres lugares de acceso a la alimentación

– Tubos NG, -G y -Y• Tres métodos de administración

– Bolo, gravedad y bomba• Guías específicas para preparar, almacenar y utilizar las

fórmulas• Precauciones para alimentaciones enterales seguras• Consejos para las alimentaciones transicionales

41

Gracias

Shield Healthcare 1 800-372-6205www.shieldhealthcare.comReferencia:ASPEN –Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y

EnteralASPEN Recomendaciones para la Práctica de Nutrición

Enteral: JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 122 publicado originalmente vía web el 26 de enero del 2009

42