Gabriel Levy Hara

Hospital Carlos G Durand

Buenos Aires

Argentina

http://www.frontiersin.org/Antimicrobials,_Resistance_and_Chemotherapy/10.3389/fmicb.2011.00230/full

�12- 20% de prescripciones ambulatorias

�Aproximadamente dos tercios se utilizan en infecciones respiratorias.

�El 50- 75% de los estudios a nivel mundial muestran uso inadecuado de los ATB

� El Antimicrobial Stewardship Working Group de la International Society of Chemotherapy se creó en 2009, con el objetivo de promover el uso adecuado de los antimicrobianos y estimular la colaboración a nivel global.

� Actualmente, los cinco continentes están representados en nuestro grupo, y expertos de todos ellos participaron en la creación y discusión de estos 10 mensajes pivotes para el médico práctico que desarrolla sus actividades en la comunidad.

� Existen muchos otros factores que fuertementeinfluyen sobre el mal uso de los ATM:

� Utilización en agroindustria y veterinaria (al menos la mitad de la producción mundial anual).

� Deficiente educación médica para el cuidado de los ATM.

� Pobre o inexistente control sobre la producción, marketing y promoción de ATM.

� Falta de información orientada hacia la comunidadrespecto de sus usos y riesgos.

� Pobre regulación sobre las farmacias y puntos de venta que dispara la autoprescripción

� …entre otras…!!!

� El 80% de los cuadros VAS son virales...

...pero el 60-80% reciben ATB!!!

� Datos recientes sugieren que el costo total anual de las infecciones virales del tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dólares.

� Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales en dicho país, que generan alrededor de 84 millones de visitas a los clínicos

� El uso de ATB en faringitis estreptocóccica en países donde la FR no es un problema escontrovertido {Del Mar, 2006; NICE, 2008}.

� Sobreuso en otitis media en niños sin fiebreelevada ni vómitos {Little, 2001; Spurling, 2007}

� Otras situaciones donde no se requieren ATB:

� fiebre sin foco

� diarreas auto-limitadas {Chiu, 1999; Sirinavin, 2000};

� bacteriurias asintomáticas (excepto embarazo) {Nicolle, 2005; Tambyah, 2000};

� colonización asintomáticas de úlceras, quemaduras y heridas.

� El paciente o sus padres se beneficiarán mucho más con una breveexplicación sobre lasmedidas de soporte(baños, antipiréticos, hidratación y reposo…)

� Gastar…perdón…aprovechar unos pocos minutos para explicarles el impacto del abuso de ATB puede prevenir que vayan a buscar otro colega…más generoso con su lapicera prescriptora serial!!!

� Infecciones respiratorias

Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y Haemophilus influenzae

� Infecciones urinarias

Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae

� Diarreas

E. coli, Salmonella spp. y Shigella spp.

� Piel y PB

Staphylococcus aureus y S. pyogenes

� ETS

Neisseria gonorrhoeae

� Meningoencefalitis aguda

Neumococo, H. influenzae y N. meningitidis

� La tendencia y patrones de sensibilidades locales debieran estar siempre disponibles y fácilmente accesibles a los médicos.

� Elegir siempre el menor espectro posible

� Reducir el uso de clases de ATB con mayor potencial de seleccionar resistencia, como los macrólidos de vida media larga y las quinolonas.

� La mayoría de las posologías indicadas son antiguas.

� Los datos de PK/PD y la resistencia recién emergían a la luz.

� En algunos casos, como para los AG, han sido modificados, pero siguen existiendo muchas deficiencias en los esquemas estándar.

� En adultos, por su parte, los ATB suelen utilizarse en dosis fijas – a diferencia de en niños.

� …y es poco probable que un paciente de

1.50 m y 45 kg requiera la misma dosis que otro de 1.90 m and 110 kg…

� Tal vez haya llegado el momento de adecuar dosis a peso {Falagas, 2010}

� Los tratamientos suelen ser innecesariamente prolongados.

� Existen algunos muy buenos estudios que nos permiten hoy acortar la duración para:

� ITU {Arredondo-García, 2004; Kyriakidou, 2008; Lutters, 2008; Vogel, 2004}

� OMA {Kozyrskyj, 2010},

� Exacerbación de EPOC {El Moussaoui, 2008; Falagas, 2008}

� Faringitis estreptocóccica {Altamimi, 2009}

� Sinusitis aguda {Falagas, 2009}

� En contraste, no suele existir evidencia firme que sostenga los esquemas tradicionales de 10-14 días, basados más en sabiduría tradicional, cultural y opinión de expertos

� En resumen: cuanto más corto…mejor!!!

� La adherencia – entendida básicamente como el cumplimento de las dosis indicadas, en intervalos y duraciones prescriptas) es en promedio de un 50%

� La comunicación es clave: el médico debe asegurar que el paciente comprende la prescripción, asistirlo en elegir los horarios de acuerdo a sus actividades, sugerir el uso de alarmas (ej, celulares)

� Drogas administradas una o dos veces al día tienen mejor adherencia

� Las combinaciones de ATB aumentan la exposición bacteriana, seleccionando más resistencia, aumentando costos, efectos adversos y potencial interacción de drogas.

� Para las infecciones de la comunidad, la mejor droga usualmente es la que se utiliza sola…!

� Una de las pocas excepciones, hoy por hoy, es S. aureus (CA-MRSA) que obliga al uso – en general, empírico- de TMS o clindamicina sumado al beta lactámico seleccionado.

� “Baja calidad” y “sub-standard”: drogas genéricas que no reúnen los requerimientos de bioequivalencia (98-102% del ingrediente activo, 85-125% de Cmax y AUC respecto de la droga original).

� Los genéricos de baja calidad pueden aumentar los períodos de concentración sub-inhibitoria, conduciendo a la falla terapéutica y/o resistencia.

� Bioequivalencia no es necesariamente un test de eficacia clínica…

� La falta de controles de calidad, el exceso de corrupción, contrabando de drogas, deficitarios controles en farmacias -comunes en países en desarrollo-, disminuyen la confianza en los genéricos.

� Por supuesto que este no es el problema de todos los genéricos, ni mucho menos…

� Muchos estudios a nivel mundial, y la experiencia diaria de la mayoría de nosotros nos aseguran que podemos utilizar gran parte de las marcas disponibles en el mercado!

� La auto-prescripción – que incluye el consejo de amigos, parientes y personal de la farmacia…- no es la principal causa de mal uso en la mayoría de los países, y no se corrije solamente exigiendo recetas para su compra.

� Sin embargo, esta condición de uso es alta, variando de 20- 40% en diferentes países.

� Conversemos con los pacientes sobre sus consecuencias (resistencia bacteriana, efectos adversos, costos…)

� Las guías y recomendaciones constituyen la base para la elección de los tratamientos.

� … muchas companías suelen patrocinarlas a través de “expertos de opinión” que “ocultan” sus conflictos de intereses...

� Algunas revistas científicas se unieron a esta tendencia, permitiendo la publicación de esas recomendaciones sesgadas, en general como suplementos.

� Estas publicaciones han resultado tener pobre calidad metodólógica, al ser evaluadas “en ciego” por expertos en la materia…

� Es preciso aprender a leer entre líneas las guías, buscar aquellas basadas en revisiones sistemáticas, describiendo los niveles de evidencia – y yendo a las referencia a confirmar, discutir y avalar…- o no- dichos niveles!!!

� Aún las mejores guías terapéuticas suelen enfocarse en la eficacia y seguridad, pero no en la promoción de resistencia.

� Algunos modelos matemáticos predicen que el uso de guías que estimulan la utilización de unas pocas drogas puede colaborar en la selección de resistencia {Laxminarayan, 2003}.

� Finalmente, la medicina no es solamente una cuestión de guías (en dicho caso, un buen software podría reemplazar al médico sin mayores dificultades…)

� Debemos, además, pensar!

� Obviamente, realizar cultivos en infecciones prevalentes (ITU, diarreas, etc) permite un tratamiento más adecuado y seguro.

� Los médicos debieran conocer el laboratorio con el que trabajan (contar con documentados controles de calidad, cepas de referencia, etc.)

� …y conocer cómo obtener las muestras, y las limitaciones de diferentes estudios.

� La cantidad de datos de susceptibilidad que se obtienen globalmente es impresionante: congresoslocales e internacionales están llenos de posters, presentaciones y simposios así lo demuestran...

� Muchos de estos datos son generados por proyectosde las compañías farmacéuticas, por lo que debemosleerlos con sumo cuidado…

� Simples contradicciones pueden revelar dichossesgos: si dos fluoroquinolonas presentan actividadsignificativamente diferente frente a E.coli, o si un set de neumococos es altamente resistente a FQ y muy sensible a macrólidos, debemos sospechar de la calidad/transparencia de dichos resultados.

� Muchas redes de vigilancia están intrínsecamente sesgadas, ya que los médicos envían materiales a cultivo solamente frente a complicaciones o fallos de tratamientos iniciales.

� En consecuencia, muchas veces los datos de resistencia están sobreestimados, generando el sobre uso de ATB más nuevos y costosos.

� Los ATB son bienes limitados y no renovables quenecesitaremos durante todas nuestras vidas.

� Cada ATB utilizado en forma innecesaria, o en tiempo y duración incorrectas, y cada utilizacióninnecesaria en animales y agricultura, estánpotencialmente firmando la muerte de un futuropaciente

� No podemos esperar a que los gobiernosimplementen medidas que regulen el uso y la promoción de los ATB….

� …El cambio debe comenzar con todos nosotros, y ahora!!!

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN !!!