galbūt depresija juos lydės visą gyvenimą, tačiau jūs ... · pdf filegalbūt depresija...

Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą,

tačiau Jūs galite PADĖTI JIems IšeITI Iš šIo lAbIrInTo.

Padedant Cymbaltai veskite savo pacientus per klaidų depresijos labirintą.

CYMBALTA 30 ir 60 mg kietosios skrandyje neirios kapsulės. Receptinis. Vienoje CYMBALTA kapsulėje yra 30 arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir noradrenalino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Terapinės indikacijos: Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas. Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas suaugusiesiems. Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas:Vartoti per burną. Suaugusiesiems. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė. Didžiosios depresijos sutrikimas: 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Generalizuoto nerimo sutrikimas: 30 mg kartą per parą. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę didinti iki 60 mg. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos: 60 mg per parą. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 arba 120 mg. Senyviems pacientams: nerekomenduojama koreguoti dozę. Vaikams ir paaugliams: saugumas ir veiksmingumas nebuvo tirtas, todėl jiems skirti CYMBALTA nerekomenduojama. Kontraindikacijos:Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo MAOI, taip pat su CYP1A2 inhibitoriais, tokiais kaip fluvoksaminas, ciprofloksacinas arba enoksacinas, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ligomis, kurios sukelia kepenų pažeidimą, ar esant sunkiam inkstų funkcijos (IF) sutrikimui. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Vengti staigiai nutraukti medikamento vartojimą. Atsargiai skirti, jei buvo diagnozuota manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai, yra padidėjęs akispūdis arba ūminės uždarojo kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Rekomenduojama stebėti kraujo spaudimą, ypač gydymo pradžioje, jei yra hipertenzija ir (arba) kita širdies liga. Esant sunkiam IF sutrikimui, kai taikoma hemodializė padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Kaip ir gydant kitais antidepresantais ankstyvose sveikimo stadijose gali padidėti savižudybės

rizika, todėl reikia atidžiai stebėti didelės rizikos pacientus. Turintiems retą paveldimą fruktozės netoleravimą CYMBALTA vartoti negalima, nes kapsulėse yra sacharozės. Atsargiai skirti preparato pacientams, kuriems yra nustatytas polinkis kraujuoti. Duomenų apie duloksetino vartojimą nėštumo metų nėra. Nėštumo metu CYMBALTA vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetinas ir (arba) jo metabolitai išsiskiria su žindančių moterų pienu. Dėl galimo sedacinio poveikio ir galvos sukimosi preparatas gali trikdyti gebėjimą vairuoti ar valdyti pavojingus mechanizmus. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika: Rekomenduojama imtis atsargumo priemonių, kai CYMBALTA yra vartojamas kartu su kitais CNS veikiančiais vaistais ar medžiagomis, įskaitant alkoholį ir raminamuosius vaistus, negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais MAOI. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausiai pasireiškė pykinimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas ir vidurių užkietėjimas, tačiau dauguma šių reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo, jos paprastai pasireikšdavo gydymo pradžioje ir dauguma praeidavo net toliau tęsiant gydymą. Pakuotė: CYMBALTA 30 mg N28 ir CYMBALTA 60 mg N 28, kapsulės lizdinėse plokštelėse, padengtose aliuminio folija. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1–5, NL-3991 RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vilnius. Pirmojo registravimo data: 2004 m. gruodžio 17 d. Paskutinė teksto peržiūros data: 2011 m. liepos 26 d.

LTCYM00038

�Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 2 (57)

Nervų ir psichikos ligosVyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai

dr. Rūta MaMeniškienėRedaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė špėlytė

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UaB „MiC“. kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UaB „MiC“ sutikimo, draudžiama.Spausdino UaB „panevėžio spaustuvė“. tiražas 600 egz.

leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)Direktorė ingrida JanUškeVičienė projektų vadovė Jolanta aUGUtaVičienė (8 618) 0 16 40

el. paštas: [email protected] redaktorė aurelija Gražina RUkšaitėMaketuotoja asta DaMBRaVaitė-RaškeVičienė

reDAkciNĖ kolegiJAprof. dr. Virginija aDoMaitienė, lSMU Ma psichiatrijos klinikaDr. Ramūnas ArAnAuskAs, VUGyd. Solveiga Blažienėprof. habil. dr. Valmantas BUDRyS, VUprof. habil. dr. Robertas BUneVičiUS, lSMU pRiGyd. ona DaViDonienė, Valstybinis pSCDr. aušra DekSnytė, VUprof. habil. dr. algirdas DembinskAs, VUprof. dr. Milda enDzinienė, lSMUDoc. dr. arūnas GeRManaVičiUS, VUGyd. Mindaugas JaSUlaitiS, VšĮ neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius JatUžiS, VUDoc. dr. Gintaras Ferdinandas kaUBRyS, VUDoc. dr. eugenijus laURinaitiS, VUDoc. dr. Sigita leSinSkienė, VUDoc. dr. Darius leSkaUSkaS, lSMU Ma psichiatrijos klinikaprof. habil. dr. Vanda lieSienė, lSMUDr. Valentinas MačiUliS, VU, RVplDr. aurelija MaRkeVičiūtė, lSMUDr. Valdonė Matonienė, Respublikinės kauno ligoninės padalinys Marių ligoninėDr. Julius neverAuskAs, lSMU pRi, VšĮ neuromedicinos institutasprof. habil. dr. Regina paRnaRaUSkienė, VUDr. kęstutis petRikoniS, lSMUGyd. alvyda pilkaUSkienėDoc. dr. Dainius pūRaS, VUprof. habil. dr. Daiva RaStenytė, lSMU Doc. dr. emilis SUBata, VUDoc. dr. arūnas ščiUpokaS, lSMUDoc. dr. ingrida Ulozienė, lSMUDoc. dr. antanas VaitkUS, lSMUDr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. aurelijus VeRyGa, lSMU

t U R i n y SNeurologijos puslapiai

AkTuAliJosprof. V. Budrys: „Mūsų neurologai –

stipriausi Baltijos regione“ ..........................................................2

gyDyToJui prAkTikuipostiktalinė psichozė. B. Viesulaitė ..................................................4limbinis encefalitas. R. Balčytytė ....................................................7Galvos smegenų pseudotumoro sindromas ir

idiopatinė intrakranijinė hipertenzija. G. Jančienė .................10

FArmAkoTerApiJADonepezilis ir memantinas: jų svarba vidutinei-sunkiai

alzheimerio ligai gydyti. R. Mameniškienė .............................13

skelbimAi .................................................................................3

užsieNio liTerATūros ApžvAlgA ...................6, 9, 18

psichiatrijos puslapiai

gyDyToJui prAkTikui„pamušalas antidepresiniam kostiumui“,

arba pagiriamasis žodis mirtazapinui. A. Deksnytė ..............19Suicido rizikos veiksnių atpažinimas ir įvertinimas

pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. V. Taranda ............21Valgymo sutrikimų gydymas:

medikamentinis, psichoterapija ir motyvacinė terapija (tęsinys). B. Baks .....................................23

Geriamieji ar injekciniai depo vaistai po pirmo šizofrenijos epizodo: ką rodo praktika. A. Pilkauskienė .............................................................................25

ar dvasingumo apraiškos gali nulemti sergančiųjų šizofrenija polinkį į savižudybę? R. Neliubšienė.....................28

eksperTų NuomoNĖValdoksanas – naujausia galimybė

gydyti esminę depresijos priežastį ..........................................30

FArmAkoTerApiJASkausmo ir kitų simptomų greito atsako į gydymą

svarba gydant depresiją. A. Pilkauskienė, V. Šurkutė .............34

koNFereNciJospažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį

su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai (tęsinys). R. Mazaliauskienė ...............37

Įspūdžiai iš vizito Vietnamo psichikos sveikatos įstaigose. B. Baks .........................................................................39

� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 2 (57)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

Šis kongresas vyksta praėjus trejiems me-tams po to, kai Lietuvos neurologai šeimininka-vo svarbiausiam neurologijos renginiui Baltijos šalyse. Jo dalyviai dar neužmiršo Jūsų, tuomečio kongreso prezidento, intriguojančios įvadinės paskaitos „Lietuvos meno indėlis į neurologiją“. Kokį įspūdį pats parsivežėte iš kolegų organizuo-to kongreso Tartu?

Įspūdis geras. estų neurologai visuomet jį ren-gia profesionaliai. Sėkmingas, kokybiškas rengi-nys, suorganizuotas pagal geriausius standartus.

Jei nesikeičia kongreso formatas, jis dar iš-vakarėse pradedamas mokomaisiais praktiniais kursais. Ar šiemet irgi tokie buvo?

Buvo. pats juose nedalyvavau, todėl betarpiš-kai komentuoti negalėčiau. Bet, kiek girdėjau atsi-liepimų, jie labai geri. tiems, kurie dalyvavo, jie buvo labai naudingi.

Kuo šį kartą išsiskyrė mokslinė kongreso programa? Kokiai neurologinei problematikai ji skirta?

kaip ir kaskart, ji apėmė pagrindines neurolo-gijos subspecialybes: epilepsiją, išsėtinę sklerozę, judėjimo sutrikimus, smegenų kraujotakos ligas, neuroreabilitaciją. atskira sesija skirta medika-mentų sukeltiems galvos skausmams. tai buvo pagrindinės diskutuotos sritys. Visa ši proble-matika ir sudaro esminę neurologijos dalį. kaip paprastai, buvo kviestinių svečių, skaičiusių plenarinius pranešimus. andrew lees iš londo-no (Didžioji Britanija) yra judėjimo sutrikimų, parkinsono ligos tarptautinis ekspertas, jis skai-tė pranešimą apie generalizuotus tikus, Gilles de la tourette sindromą, pademonstravo vaizdo medžiagą. patologija reta, bet įdomi. kviestinis lektorius iš olandijos Walter van emde Boas skai-tė pranešimą apie rengiamą naująją tarptautinę epilepsijos priepuolių ir sindromų klasifikaciją. Ji

ruošiama jau daug metų, bet sudėtingos proble-mos neišsisprendžia. Įdomius pranešimus skaitė ir kiti kviestiniai užsienio lektoriai.

Baltijos šalių gydytojai ir mokslininkai prista-tė savo mokslinius darbus įvairiausia tematika. Visi jie buvo įdomūs. Vieno ar kito išskirti neno-rėčiau, nes kiekvienas lektorius šiame kongrese pateikia gerai parengtą medžiagą, negirdėjau nė vieno nieko verto pranešimo. Buvo nemažai stendinių pranešimų. Bene daugiausia jų pristatė lietuviai.

Lietuvos neurologų delegacija Tartu, matyt, buvo pastebima?

lietuvos neurologai visada dominuoja BalCone kongresuose. Mūsų ir dalyvių, ir pra-nešimų būna daugiausiai. šį kartą, kadangi šeimi-ninkai estai, jų buvo santykinai daugiau. tačiau Baltijos regione mes, lietuvos neurologai, bene esame stipriausi. Be lietuvos neurologų šie kon-gresai atrodytų gerokai prasčiau. estijoje neurolo-gijos struktūra irgi neblogai sutvarkyta, latvijoje kiek silpniau, nors ar tai sugraduosi?

Sprendžiant iš juntamo Jūsų įspūdžių šaltu-mo, gal svarbiausiam Baltijos šalių neurologų renginiui reikia pokyčių?

Įspūdžiai šilti. BalCone 2012 – standarti-nio formato kongresas su išsamiais plenariniais, trumpais moksliniais, stendiniais pranešimais ir satelitiniais simpoziumais. tokio formato kongre-sai vyksta ir kitose šalyse. Sunku jame įžvelgti ką nors iš esmės išskirtinio, todėl gal ir nepamaišytų formatą modifikuoti, daugiau akcentuojant Balti-jos šalių pasiekimus ir problematiką.

Nepasigendate asociacijos, kuri vienytų ir atstovautų Baltijos šalių neurologus?

šiuo metu Baltijos šalių neurologų kongresus (BalCone) rengia atskirų šalių neurologų aso-ciacijos. paprastai į mokslinių programų rengimą

prof. V. Budrys: „Mūsų neurologai – stipriausi Baltijos regione“

Ką tik iš 7-ojo Baltijos šalių neurologų kongreso (BALCONE) Tartu (Estija) grįžęs Lietuvos neurologų asociacijos prezidentas prof. Valmantas Budrys negaili pagyrų estams už puikiai organizuotą renginį, bet kupinas pasididžiavimo ir už savo kolegas. Be Lietuvos neurologų šie kongresai būtų kur kas blankesni.

Prof. Valmantas Budrys

aktualijos


NEUROLOGIJA

įtraukiami visų trijų Baltijos šalių mokslininkai, daugiau dirbantys tam tikroje srityje. Jie pirmi-ninkauja sesijoms, siūlo, kuria programas, tačiau Baltijos šalių neurologų asociacijos, turinčios ben-drą valdybą, šiuo metu nėra. nemanau, kad tokia struktūra kažko labai papildomo įneštų. ne tokios didelės Baltijos šalys, tarpusavyje mes, neurolo-gai, puikiai sutariame, tiesiog šeimininkams, kas trejus metus organizuojantiems kongresą, tenka didesnis krūvis ir atsakomybė. taip, kad forma-lios Baltijos šalių neurologus vienijančios struktū-

Kalbino Solveiga POTAPOViENė

ros nėra ir nemanau, kad ji būtų būtina.Kokie Lietuvos neurologų renginiai laukia ar-

timiausius mėnesius? Birželio 8–10 dienomis trakuose vyks jau

dešimtoji, taigi, jubiliejinė lietuvos neurologų vasaros mokykla „neurologijos mokslo ir prak-tikos aktualijos 2012“. o rudenį, spalio 26 dieną, Vilniaus universiteto Centriniuose rūmuose vyks lietuvos neurologų asociacijos ataskaitinis rinki-minis suvažiavimas ir mokslinė konferencija. tai du suplanuoti renginiai, kurie tikrai turi būti.

aktualijos

skelBimai

X-OJi LiETUVOS NEUROLOGŲ VASAROS MOKYKLA

NEUROLOGiJOS MOKSLO iR PRAKTiKOS AKTUALiJOS – 2012Trasalis Resort & Spa (Trakai, Gedimino g. 26)

2012 m. birželio 8–10 d.

programaBirželio 8 d.12.00–13.00 Atvykimas ir registracija13.00–14.00 Pietūs14.00–16.30 i seminaras. Neurologijos istorijos aspektai. Moderatorius: V. Budrys14.00–14.30 Moderniosios neurologijos ištakos irasmenybės(V.Budrys)14.30–15.00 Nobelio premijos laureatai medikai irfiziologai(G.Kaubrys)15.00–15.30 Judėjimosutrikimųistoriniaipavyzdžiai S.A.KinnierWilsonfilme(1924–1925): videoprezentacija(D.Jatužis)15.30–16.00 PrisiminimaiapieLietuvosneurologiją: videoprezentacijairkomentarai16.00–16.30 Kas?Kur?Kada? Neurologijoje: interaktyvi viktorina16.30–17.00KavaEkskursijaįTrakųpilį21.00 Vakaronėbičiuliųbūryje

Birželio 9 d.9.00–9.30 Pusryčiai

9.30–11.00 ii seminaras.Moderatorius:D.Rastenytė9.30–10.00 Epilepsija:paradoksinėnormalizacija (R.Mameniškienė)10.00–10.30 Išsėtinėssklerozėsgydymonaujienos (R.Kizlaitienė)10.30–11.00 Galvossvaigimas:ligonioklinikinioištyrimo praktiniaiaspektai(D.Jatužis,K.Ryliškienė, R.Parnarauskienė)11.00–11.30 Kava11.30–13.00 iii seminaras.Moderatorius:G.Kaubrys11.30–12.00 Parkinsonoligairpažinimofunkcijos: kas naujo per pastaruosius 195-iusmetus? (R.Kaladytė-Lokominienė)12.00–12.30 Parkinsonoligosdiagnostikagalvossmegenų vaizdinimometodais:transkranijinės sonografijosirvienofotonoemisijos kompiuterinėstomografijostyrimųlyginamoji vertė(K.Laučkaitė)

12.30–13.00 Giluminėsmegenųstimuliacija sergantiesiems Parkinsono liga (A.Radžiūnas,K.Skauminas,J.Šidiškis, M.Urbonas)13.00–14.00 Pietūs14.00–16.00 iV seminaras. Moderatorius:D.Jatužis14.00–14.30 Neparaneoplastinislimbinisencefalitas: atvejo pristatymas ir diskusija (A.Kirjazovas,UK)14.30–15.00 Spongiforminėsencefalopatijos: apžvalgairVULSKdiagnozuoti klinikiniaiatvejai(G.Kaubrys)15.00–15.30 Neinvaziniaiultragarsiniaimetodai intrakranijinio spaudimo matavimui (V.Matijošaitis)15.30–16.00 NVNUnaudosirrizikosbalansas, vertinant kardiovaskulinio saugumo ir poveikio virškinamajam traktui aspektu (I.Virketienė)16.00–19.00 Laisvas laikas16.00–17.00 Elektyvinis seminaras neurologijos rezidentamsirjauniesiemsgydytojams „Praktiniaisprendimaiinsultoklinikinėse situacijose“(PSIPpriėmimoskyriuje; atviraovalinėanga:uždarytiarne? antikoaguliantai,trombolizėirkt.– workshopmažosegrupėse) (T.Žuromskis,UK;K.Ryliškienė,D.Jatužis, A.Vilionskis)19.00 Vakaronėbičiuliųbūryje

Birželio 10 d.9.00–9.30 Pusryčiai

Klinikiniai atvejai. Moderatorius: V. Budrys9.30–11.30 I dalis 11.30–12.00 Kava12.00–14.00 II dalis 14.00–15.00 KavaVasarosmokyklosuždarymas


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

gydytojui praktikui

psichoziniai sutrikimai pasireiškia maždaug 2–7 proc. epilepsija sergančių pacientų. Manoma, kad postiktalinė psichozė (toliau – pip) sudaro iki ketvirtadalio šių asmenų psichozių atvejų, tačiau

ji dažnai nediagnozuojama. šiuo metu plačiausiai vartojami logdail ir toone‘s pip diagnostiniai kriterijai (3 lentelė). pip atpažinimas ir adekvatus laiku pradėtas gydymas yra labai svarbūs. šios

Postiktalinė psichozė

Ryšys tarp epilepsijos ir į šizofreniją panašios psichozės (angl. schizophrenia–like psycho-sis) iki šiol išlieka sudėtinga problema ir diskusijų objektas. Psichozes, pasireiškiančias sergant epilepsija, priimta skirstyti pagal jų simptomų ryšį su epilepsijos priepuoliu: pa-sireiškiančias priepuolio metu (iktalines), po priepuolio (postiktalines) ir tarp priepuolių (interiktalines). Taip pat išskiriama alternuojanti psichozė, susijusi su forsuotos elektro-encefalogramos normalizacijos fenomenu. Klinikinė klasifikacija pateikiama 1 lentelėje. Šiame straipsnyje aptarsime bene plačiausiai nagrinėjamas psichozes po priepuolių. Pa-grindinius terminus pateikiame 2 lentelėje.

1lentelė. Klinikinė psichozių, susijusių su epilepsija, klasifikacija (pagal [4])

Psichozės tipas Ryšys su priepuoliais Trukmė eeg GydymasIktalinė Status epilepticus metu Minutės–valandos Priepuolio metu

(būklėbetraukulių)BZDVNE

Postiktalinė Poserijospriepuoliųir liucidinio lango

Dienos–savaitės Nuoritmosulėtėjimopo priepuolioikiįprastos

BZDAntipsichotikai

Alternuojanti Kaipriepuoliaisuretėjęar jųnėra

Savaitės–mėnesiai Geresnėar susinormalizavusi

AntipsichotikaiMažinamiVNE

Lėtinėįšizofrenijąpanaši

Jokiospecifinioryšiosupriepuoliais

Metais Paprastaipatologinė Antipsichotikai

*Priepuoliai=epilepsijospriepuoliai;BZD–benzodiazepinai;VNE–vaistainuoepilepsijos

2lentelė. Terminai (pagal Sachdev, [5])

Psichozė Psichikossutrikimas,apibūdinamaskliedesiais,haliucinacijomis,dezorganizuotakalbaarmąstymu,ir/arsmarkiaidezorganizuotuarkatatoniniuelgesiu.

Trumpalaikė psichozė Psichozė,trunkanti>1d.,bet<1mėn.Kaikuriostrumposepilepsinėspsichozėsgalitęstisiki2–3mėn.Psichozės,trunkančios>6mėn.,yralėtinės,otos,kuriostrunka>3mėnesius,yralinkusiostaptilėtinėmis.

Postiktalinė psichozė Psichozė,išsivystantipo1ardauginiųtraukuliųpriepuolių,per1 sav. po paskutiniojo priepuolio.interiktalinė psichozė Psichozė,išsivystanti,kaiepilepsijasergantisligonisnepatiriapriepuolių>1sav.arkaijinėrasusijusisunesenu

traukuliųdažniopadidėjimu.Alternuojanti psichozė Psichozė,atsirandantipoprieštaibuvusiospatologinėsEEGsusinormalizavimo(forsuotosnormalizacijos

fenomenas)irpriepuoliųsuretėjimo/išnykimo.

3lentelė. Logsdail ir Toone‘s postiktalinės psichozės diagnostiniai kriterijai

1.Psichozėsepizodas(dažnaisusumišimuirdelyru),pasireiškiantisper1savaitępotraukuliųartraukuliųserijos2.Psichozėstrukmė–bent15valandųirmažiaunei2mėnesiai3.Psichikosbūklėapibūdinamadelyru,kliedesiaisarbahaliucinacijomis(pvz.,klausos,regos,somatosensorinėmis,uoslės),

esantaiškiaisąmonei4.Nėrapožymių:

a)Psichozėsanamnezėjeargydymoantipsichotikaispaskutinius3mėnesiusb)Vaistųnuoepilepsijos(VNE)toksiškumoc) EEGregistruojamasnetraukulinisstatus epilepticusd)Nesenosgalvostraumosarintoksikacijosalkoholiu/medikamentais,arnutraukimosindromo(kitųmedikamentųneiepilepsijai

gydytiskiriamibenzodiazepinai)

Gyd. rez. Bernadeta ViESULAiTė Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika,VULSKNeurologijos centras

5Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 2 (57)

NEUROLOGIJAgydytojui praktikui

būklės metu pasireiškiantis agresyvus elgesys gali būti pavojingas tiek paties ligonio, tiek aplinkinių asmenų sveikatai ar net gyvybei. periiktaliniai ir postiktaliniai psichoziniai sutrikimai – seniai žino-mi savižudybės rizikos veiksniai. Fukuchi su kole-gomis (2002), nagrinėję epilepsija sergančių ligonių mirties atvejus, nustatė, kad 14 proc. ligonių mir-ties priežastis buvo savižudybė (visi sirgo tempo-ralinės skilties epilepsija), iš kurių pusė nusižudė pip metu. paprastai ligoniui, kurį ištinka pip, iki tol nebūna diagnozuota psichikos sutrikimų. api-bendrinant būtų galima sakyti, kad pip yra suau-gusiųjų, daugelį metų sergančių epilepsija (lėtinė epilepsija), sutrikimas. Vidutinis pradžios amžius yra 32–35 metai, manifestuoja praėjus maždaug 15–22 metams nuo susirgimo epilepsija (interva-las nuo 1 mėnesio iki 56 metų). Daugumos tyrimų duomenimis, pip paprastai pasireiškia asmenims, patiriantiems dalinius sudėtinius priepuolius (dažnai su antrine generalizacija). Dažniausiai būna po priepuolių serijos ar po konkrečiam ligoniui nebū-dingo (pvz., generalizuotų traukulių) priepuolio. tačiau yra aprašytų pip atvejų ir sergantiesiems pirmine generalizuota epilepsija.

Klinikiniai bruožai

Vienas iš išskirtiniausių pip požymių yra švie-susis (liucidinis) intervalas tarp priepuolio pabaigos ir psichozės simptomų atsiradimo, kuris gali trukti nuo keleto valandų iki savaitės, tačiau retai trun-ka ilgiau kaip 72 valandas (liucidiniu langu, pagal daugumą autorių, priimta laikyti 2–72 val. inter-valą). ligonis jo metu gali atrodyti visai normalus, tačiau dažnai būna tam tikrų sąmonės pokyčių (la-biau prislopęs, suglumęs ar net lengvai sumišęs).

postiktalinė psichozė apibūdinama įvairiais mąstymo sutrikimo, klausos ir regos haliucinacijų, kliedesių (didybės, religinių, persekiojimo), pa-ranojos, afekto pokyčių (manijos ar depresijos) ir agresijos deriniais. pažymėtina, kad pip fenomeno-logija labai varijuoja tarp atliktų tyrimų. kanner ir kt. (1996) atliktos apžvalgos duomenimis, daugu-mai ligonių (90 proc.) buvo afektinių sutrikimų, 70 proc. ligonių buvo dirglūs, 20 proc. turėję suicidinių minčių; kliedesius patyrė 90 proc. (religinio turinio, didybės idėjos), haliucinacijas – 40 proc. ligonių. Visi ligoniai orientavosi laike, vietoje ir savyje. pip metu neretai pasitaiko staigaus neprovokuoto agresy-vaus elgesio proveržių, kurie gali būti grėsmingi tiek pačiam ligoniui, tiek aplinkiniams. kanemoto su kolegomis (2002), nagrinėję smurto/agresijos ryšį su postiktaline psichoze, pabrėžia šio agresyvaus postiktalinio elgesio pavojingumą. ligonio sąmonė būna aiški ar santykinai aiški, priešingai nei sumi-šimas, būnantis iškart po priepuolio. Savižudybės pip metu yra viena iš priežasčių, kodėl sergančiųjų

epilepsija suicidiškumas yra didesnis nei bendroje populiacijoje. Dar du būtent pip būdingi klinikiniai bruožai yra religinio turinio kliedesiai ir artėjančios mirties baimė, kurie paprastai būna kartu. Religi-nio turinio kliedesiai būna iki 25 proc. pip ir tik 2 proc. interiktalinių psichozių metu.

encefalogramos pokyčiai (eeg). kai kuriuo-se tyrimuose psichozės metu buvo registruojama eeG: vieni tyrimai parodė eeG pablogėjimą, ta-čiau, kitų duomenimis, buvo pastebėtas pagerė-jimas ar tik nedidelis difuzinis foninio aktyvumo sulėtėjimas. psichozės neuropatofiziologiniai me-chanizmai sergant epilepsija kol kas nėra iki galo išaiškinti. išties įdomu, kad, esant audringai psi-chozės simptomatikai, eeG gali būti tik minimalūs pokyčiai. literatūroje aprašomas forsuotos normali-zacijos fenomenas (angl. forced normalization). šiam fenomenui būdinga, kad, susinormalizavus prieš tai buvusiai patologinei eeG, ištinka psichozė, va-dinama alternuojančia. šis fenomenas pasitaiko ir pip atveju. Dauguma tyrimų nurodo pip ryšį su temporalinės skilties epilepsija.

literatūroje nurodoma pačios postiktalinės psichozės trukmė plačiai varijuoja – nuo 1 iki 90 dienų, vidutiniškai nuo 3 iki 14,3 dienos. pip daž-niausiai baigiasi savaime. pagal tarptautinės lygos prieš epilepsiją komisijos siūlymą, jei pip tęsiasi ilgiau kaip 1 mėnesį, reikėtų peržiūrėti ir pakeisti diagnozę į interiktalinę psichozę. pastebėta, kad ligoniams, kurių intelektas žemesnis, pip linkusi trukti ilgiau.

Gydymas ir prognozė

labai trumpų pip epizodų atveju, pagal tarp-tautinio 2011 m. sutarimo rekomendacijas, psi-chozės simptomų gydymą galima nutraukti po 5 dienų. ilgesnių psichozės epizodų atveju (kai simptomai trunka ilgiau nei keletą dienų) po vi-siško simptomų išnykimo rekomenduojama gydy-mą tęsti 1–2 mėnesius [6]. literatūroje nurodoma, kad pirmos eilės vaistai yra benzodiazepinai, ta-čiau dažniausiai yra skiriamas benzodiazepinų ir atipinių neuroleptikų derinys. Gerai žinoma, kad neuroleptikai turi prokonvulsinio poveikio riziką (gali sukelti paroksizminius eeG pokyčius ar net išprovokuoti traukulių priepuolius). šis šalutinis poveikis priklauso nuo paties vaisto ir jo dozės. pats epileptogeniškiausias iš antipsichotikų yra klozapinas. pažymėtina, kad, nepaisant šios neuroleptikų savybės, jie gali būti saugiai skiriami epi-lepsija sergantiems asmenims psichozei gydyti. Re-komenduojama skirti mažas–vidutines dozes (nors šis klausimas retai nagrinėjamas sisteminiuose ty-rimuose). Belgijos neurologų ir psichiatrų 2003 m. sutarime dėl psichozių sergant epilepsija gydymo rekomenduojami šie mažo epileptogeniškumo


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

gydytojui praktikui

neuroleptikai: olanzapinas, risperidonas, kvetiapinas, amisulpridas. Rothenhäusler (2006) prie santykinai mažos prokonvulsinės rizikos neuroleptikų priski-ria ir haloperidolį. klozapinas iš esmės nerekomen-duotinas psichozėms sergant epilepsija gydyti.

andres M. kanner (2000) pabrėžia ankstyvųjų pip simptomų (tokių, kaip nemiga) atpažinimo reikšmę, kad laiku būtų galima paskirti 1–2 mg risperidono, užkertant kelią psichozės vystymuisi. tokiais atvejais gali pakakti 3–5 dienų gydymo. Jei pip atsiranda beveik po kiekvienos traukulių prie-puolių serijos, neuroleptikas pip profilaktikai ga-lėtų būti skiriamas dar priepuolių serijos metu.

yra atlikta tik keletas ilgalaikės stebėsenos tyri-

mų, todėl apie pip prognozę duomenų nėra daug. Vis dėlto panašu, kad pip linkusi pasikartoti, daž-nai stereotipiškai, o kai kuriems ligoniams (iki 25 proc.) išsivysto lėtinė interiktalinė psichozė.

Apibendrinimas

postiktalinės psichozės atpažinimas yra labai svarbus, leidžiantis laiku pradėti adekvatų gydy-mą. Gera priepuolių kontrolė gali apsaugoti nuo pip, kuri dažnai yra pasikartojantis sutrikimas ir gali būti susijusi su elgesio pokyčiais tarp prie-puolių, jų progresavimu. neuroleptikai turi būti skiriami psichozėms, pasireiškiančioms sergant epilepsija, gydyti.

1. Sachdev p.S. Schizophrenia – like psychosis and epilepsy // Sachdev p.S., keshavan M.S ed. Secondary Schizophrenia. – Cambridge, Cambridge University press, 2010, p. 79–111.

2. Devinsky o. postictal psychosis, Common, Dangerous, and treatable //epilepsy Currents. – 2006, Vol. 8, no. 2, p.31–34.

3. Fukuchi t., kanemoto k., kato M. et al. Death in epilepsy with special attention to suicide cases // epilepsy Research. – 2002, 51, p. 233–236.

4. Guidelines for recognition and treatment of the psychoses associated with epilepsy (consensus of Belgian French–speaking group of neurologists, neuropediatricians and psychiatrists 2003) // acta neurologica Belgica. – 2005, 105, p. 14–17.

5. Sachdev p.S. alternating and postictal psychoses, Review and a Unifying Hypothesis // Schizophrenia Bulletin. – 2007, Vol. 33, no. 4.

LiTERATūRA: 6. international consensus clinical practice statements for the treatment of

neuropsychiatric conditions associated with epilepsy // epilepsia. – 2011, 52 (11), p. 2133–2138.

7. trimble M., kanner a., Schmitz B. postictal psychosis (review) // epi-lepsy & Behavior. – 2010, p. 159–161.

8. Rothenhäusler H.B. klinik, Diagnostik und therapie epilepsieassoziierter depressiver Verstimmungen und psychosen // Der nervenartzt. – 2006, Bd 77, H 11, p. 1381–1391.

9. kanner a.M. psychosis of epilepsy, a neurologist’s perspective (Review) // epilepsy & Behavior. – 2000, 1, p. 219–227.

10. kanner a.M., Stagno S., kotagal p. et al. postictal psychiatric events dur-ing prolonged video – electroencephalographic monitoring studies // ar-chives of neurology. – 1996, 53, p. 258–263.

UžSiENiO LiTERATūROS APžVALGA

Danijoje atlikta pacientų, varginamų prie-širdžių virpėjimo (pV) ir gaunančių vitamino k antagonistus (Vka), aspiriną ar abiejų šių vaistų derinį, retrospektyvioji duomenų analizė, ver-tinusi vaistų efektyvumą, kraujavimo riziką ir placebo poveikį.

Duomenys buvo renkami iš Danijos naciona-linio pacientų registro (kuris dokumentuoja visas pacientų hospitalizacijas), Danijos vaistinių pro-duktų statistikos registro (registruoja visus išra-šytus medikamentus atskirai kiekvienam pacien-tui) ir iš nacionalinio mirties priežasčių registro. šio tyrimo metu buvo vertinama tromboemboli-nių įvykių ir kraujavimo rizika 146 000 pacientų, varginamų pV. Duomenys publikuoti 2011 spalio mėnesio žurnale „thrombosis and haemostosis“.

Danų tyrimo duomenimis, aspirinas nėra nei saugus, nei efektyvus insulto profilaktikai paci-entams, varginamiems pV. nors iki šiol aspirinas buvo laikomas saugesne varfarino alternatyva.

tyrimo metu nustatyta, kad varfarinas yra kliniškai naudingas visiems pacientams, vargina-miems pV, išskyrus tuos, kuriems insulto rizika

Aspirinas nėra naudingas insulto profilaktikai pacientams, varginamiems PV

yra labai maža (0 balų pagal CHa2DS2-VaSc). šie duomenys netaikomi naujos kartos geria-miesiems antikoaguliantams, kadangi jie dar tik ateina į rinką ir į tyrimą nebuvo įtraukti. insul-to rizikos veiksniams įvertinti yra naudojamos CHaDS2 ir CHa2DS2-VaSc. pastaroji laikoma jautresne nei CHaDS2. Jei pagal CHaDS2 yra 0 balų, pacientams vis dar gali būti kai kurių rizi-kos veiksnių, todėl balai turėtų būti perskaičiuo-jami pagal CHa2DS2-VaSc. Jei pagal CHa2DS2-VaSc yra 0 balų, tromboembolijų rizika yra labai maža (apie 0,78 šimtui asmenų per metus).

kita šio tyrimo išvada yra ta, kad orfarinas naudingiausias pV varginamiems pacientams, kuriems yra didžiausia kraujavimo rizika. šiems pacientams paprastai būna ir didžiausia insulto rizika, todėl orfarino nauda nusveria jo sukelia-mą kraujavimo riziką.

tyrimo metu pastebėta, kad geriamieji anti-koaguliantai neretai yra labai mažai vartojami in-sulto profilaktikai pacientams, varginamiems pV.

Parengta pagal http://www.medscape.org/viewarticle/751699?src=cmemp

Parengė Milda ŠEŠEiKAiTėVilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika,VULSKNeurologijos centras



pirmą kartą limbinis encefalitas paminėtas Brierley ir kt. 1960 m., aprašant 3 pacientus, ser-gančius „poūmiu encefalitu, pasireiškusiu vy-resniame amžiuje, pažeidusiu limbinę sistemą“. limbinio encefalito terminą 1968 m. pavartojo Corsellis ir kt., aprašęs kitus 3 pacientus, kuriems nustatytas pilkosios medžiagos uždegimas ir de-generacija temporalinėse skiltyse [1].

limbinio encefalito (le) metu uždegimo proce-sas pažeidžia ne tik limbinę sistemą (amono ragą, migdolinį kūną, pagumburį, insulos ir gyrus cingu-li žievę), tačiau daugelio patologinių tyrimų metu uždegiminiai infiltratai rasti ir kitose galvos sme-genų dalyse (ypač paraneoplastinio le atveju) [2].

Klinika

limbiniam encefalitui būdinga: • kognityviniai, ypač atminties, sutrikimai

(dažniausiai dėl limbinės sistemos pažeidimo);• epilepsijos priepuoliai (kylantys vienoje ar

abiejose temporalinėse skiltyse);• limbinės sistemos pokyčiai, matomi galvos

magnetinio rezonanso tyrimo metu (MRt) (ypač hipokampo) [2].

limbinis encefalitas dažniausiai pasireiškia ūmiai ar poūmiai (per kelias dienas ar savaites) atsiradusiais trumpalaikiais atminties praradimo epizodais, depresija, miego sutrikimais, trauku-liais, elgesio pasikeitimais, haliucinacijomis. Dau-guma pacientų atrodo sutrikę, klausinėja tų pačių klausimų. kartais pacientai neramūs, vyrauja de-lyrinė, paranojinė simptomatika [1].

Diagnostika

limbinio encefalito diagnozė nustatoma re-miantis klinikiniais simptomais, pokyčiais atlie-kant magnetinio rezonanso tyrimą, elektroencefa-logramą (eeG), cerebrospinalinį skystį [1, 2].

eeG beveik visada užregistruojamas lokalus epileptinis aktyvumas vienoje arba abiejose tem-poralinėse skiltyse arba generalizuotas lėtų bangų aktyvumas [1, 2].

ištyrus likvorą, 80 proc. pacientų randama limfocitinė pleocitozė, dažniausiai <100 leu/µl,

padidėjęs baltymo kiekis (<150 mg/dl), normali gliukozės koncentracija, dažnai padidėjęs igG in-deksas ir oligokloninės juostos. tačiau pakitimų likvore gali ir nebūti [1, 2].

70–80 proc. pacientų MRi FlaiR arba t2 reži-mu matomas hiperintensinis signalas temporalinė-se skiltyse. šie pakitimai dažniausiai asimetriniai, retai kaupiantys kontrastinę medžiagą [1, 2].

bendrieji diagnostikos principai: kitoms pa-našiais simptomais pasireiškiančioms ligoms at-mesti tikslinga atlikti bendrą kraujo tyrimą, įver-tinti uždegimo rodiklius, skydliaukės funkciją, atlikti platų antikūnų ištyrimą: ar nėra sisteminių jungiamojo audinio ligų, paraneoplastinio proce-so, atlikti tyrimus dėl infekcinių veiksnių: Herpes simplex viruso, žmogaus herpeso viruso – 6, 7 (HHV-6, 7), sifilio, žiV [2].

Diferencinė diagnostika

limbinio encefalito diferencinė diagnostika la-bai plati ir pateikiama 1 lentelėje.

pasireiškus limbinio encefalito klinikai, pir-miausia reikėtų pagalvoti apie Herpes simplex virusinį (HSV) encefalitą. tačiau jo atveju simp-tomatika pasireiškia ir progresuoja greičiau – iki sąmonės sutrikimų su židininiais simptomais, galvos smegenų edema ir hemoraginio encefalito

Gyd. rez. Rima BALčYTYTė

Vilniaus universiteto Neurologijos ir

neurochirurgijos klinika,VULSK

Neurologijos centras

Limbinis encefalitas

Limbinis encefalitas – tai autoimuninė liga, pasireiškianti ūminiais ar poūmiais encefalo-patijos reiškiniais, epilepsijos priepuoliais, kognityviniais, elgesio ir psichikos sutrikimais. Šiame straipsnyje trumpai supažindinama su limbinio encefalito klinika, diagnostika ir gydymo principais.

1lentelė.Limbinio encefalito diferencinė diagnostika [3]

infekcinės ligos Herpes simplexvirusas,žmogausherpeso virusas–6,7,neurosifilis,ŽIV

Uždegimo procesai Vaskulitas,ūminisdiseminuojantisencefalomielitas,progresuojantidaugiažidininėleukoencefalopatija

Autoimuninės ligos Sisteminėraudonojivilkligė,Sjogrenosindromas,Hašimototiroiditas,antifosfolipidinissindromas

Metabolizmo sutrikimai Wernick‘eencefalopatija,vit.B12stoka,uremija,kepenųnepakankamumas

Navikai PirminiaiirantriniaiCNSnavikai,limfomaNeurodegeneracinės ligos Creutzfeldt-Jacobliga,AlzheimerioligaKraujagyslinė patologija Cerebrovaskulinėliga,praeinantiglobalinė

amnezija,hipoksijaPsichiatrinės ligos Ūminėpsichozė


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

gydytojui praktikui

požymiais MRt. kai kurių šaltinių duomenimis, empiriškai rekomenduojama skirti aciklovirą. Di-agnozuojama nustatant HSV RnR likvore polime-razinės grandininės reakcijos (pGR) metodu.

kitas virusas, sukeliantis panašius simptomus imunosupresinės būklės asmenims po kaulų čiul-pų transplantacijos, yra žmogaus herpeso virusas 6 (HHV-6) [1, 2].

atmetus virusinę encefalito kilmę, kitas žings-nis diagnozės link – nustatyti, ar limbinis encefalitas yra paraneoplastinės (2 lentelė), ar neparaneoplas-tinės kilmės. paraneoplastinio limbinio encefalito diagnostikos kriterijai pateikiami 2 lentelėje. 70–80 proc. atvejų paraneoplastinis le gali pasireikšti anksčiau negu nustatyta onkologinė liga [1].

onkologinei ligai atmesti atliekama krūtinės, pilvo, dubens kt arba viso kūno pozitronų emisi-jos tomografija (pet), paraneoplastinių antikūnų tyrimas. tačiau 40 proc. atvejų onkologinė liga iš pradžių neaptinkama [1, 2].

Limbinio encefalito variantai

pagal randamus antikūnus, limbinis encefali-tas gali būti: a) susijęs su intraląstelinių neuronų antigenų antikūnais (visi paraneoplastiniai ag) ir b) susijęs su ląstelės membranos antigenų antikū-nais (VGkC, nMDaR ir kt.) [1].

limbinis encefalitas, susijęs su intraląstelinių antigenų antikūnaisDažniausi intraląsteliniai antigenai, susiję su

limbiniu encefalitu, yra Hu, Ma, rečiau – CV2/

CRMp5 ir amfifizinas. encefalitai, susiję su vienais ar kitais antikūnais, pasireiškia tipiškais le simp-tomais, tačiau turi ir skirtingų bruožų (3 lentelė). Uždegimo procesas šiuo atveju susijęs su t-ląstelių citotoksiniu mechanizmu, todėl šiuo atveju atsakas į imunoterapinį gydymą blogesnis [1, 3, 5, 6].

Antihu limbinio encefalito atveju gali būti pažeista bet kuri nervų sistemos dalis: smegenų žievė, limbinė sistema, kamienas, smegenėlės, nu-garos smegenys, nervai. kartu su le simptomais dažnai pasireiškia parestezijos, jutimo sutrikimai, randama refleksų asimetrija. Dažniausiai susijęs su smulkialąsteliniu plaučių vėžiu (nustatoma apie 50 proc. pacientų) [1].

Antima2 antikūnai susiję su encefalitu, pažei-džiančiu limbinę sistemą, pogumburį, kamieną. Simptomatika progresuoja lėčiau negu kitų para-neoplastinių sindromų. šalia tipiškų le simptomų gali pasireikšti miego sutrikimai: narkolepsija, ka-tapleksija, mieguistumas, taip pat akių judesių su-trikimai. Dažniausiai susijęs su sėklidžių, krūties ir nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu [1].

Anticv2/crmp5 randama rečiau, susiję su paraneoplastiniais sindromais sergant smulkialąs-teliniu plaučių vėžiu, timoma. Dažnai kartu pasi-reiškia sensomotorinė neuropatija, chorėja, uvei-tas, optinis neuritas, asmenybės sutrikimai [1].

kiti rečiau randami antikūnai, susiję su para-neoplastiniais sindromais, yra: anti-Ri, antiamfifi-zinas, anti-ak5.

limbinis encefalitas, susijęs su ląstelės membranos antigenų antikūnaisDažniausiai randami ir geriausiai žinomi

įtampos valdomų kalio kanalų VGkC (angl. vol-tage-gated potassium channel) antikūnai, nMDaR (n-metyl-D-aspartato receptorių), aMpaR (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolepropio-ninės rūgšties receptorių), GaBaβR (gama ami-nosviesto rūgšties beta receptorių) antikūnai. trečia, nežinomų antigenų, esančių neuronų ir jų ataugų membranoje, antikūnų grupė šiuo me-tu aktyviai tiriama. Skirtingai nuo pirmos grupės encefalito, gydymas imunoterapijos priemonėmis veiksmingesnis [1, 2, 5, 6].

Antivgkc limbinio encefalito metu be tipiš-kų le simptomų dažnai nustatoma hiponatremi-ja, 30 proc. atvejų randamas navikas – dažniau-siai timoma arba smulkialąstelinis plaučių vėžys. palyginti su kitais le, šio encefalito metu likvoro pokyčių nebūna arba jie būna minimalūs [1]. Siū-loma pradėti gydymą plazmaferezėmis arba in-traveniniais imunoglobulinais, vėliau bent 6 mėn. skirti kortikosteroidus didelėmis dozėmis [3].

AntiNmDAr limbinis encefalitas dažniau-siai pasireiškia jaunoms moterims, sergančioms kiaušidžių teratoma. liga pirmiausia pasireiškia į

2lentelė.Paraneoplastinio LE diagnostikos kriterijai (pagal Paraneoplazinių neurologinių sindromų registrą) [1]

1) Perkeletądienų(iki12savaičių)prasidėjęepilepsijospriepuoliai,trumpalaikiaiatmintiespraradimaiirpsichikossutrikimai,sumišimas;

2) Patologiniaisarradiologiniaistyrimais(MRT,SPECT,PET)nustatytaslimbinėssistemospažeidimas;

3) Atmestoskitospriežastys,galinčiospažeistilimbinęsistemą;4) Onkologinėliga,nustatytaper5metusnuoneurologiniųsimptomų

pradžiosarbaesanttipiškiemslimbinėssistemospažeidimosimptomamsirnustačiusparaneoplastinioprocesoantikūnus(anti-Hu,anti-CV2,antiamfifizinas,anti-Ri).

3lentelė.Paraneoplastiniai antikūnai, susiję su LE [1]

Antikūnas Sindromas NavikasAnti-Hu LE,encefalomielitas SLPV,kitiAnti-Ma baltymas Limbinis,tarpiniųsmegenų,

kamienoencefalitasSėklidžių,ne-SLPV,kiti

Anti-CV2/CRMP5 LE,striatumpažeidimas (chorėja),smegenėlinėataksija,periferinėneuropatija,uveitas

SLPV,timoma

Antiamfifizinas LE,sustingusiožmogaussindromas

Krūtis,SLPV

SLPV–smulkialąstelinisplaučiųvėžys;LE–limbinisencefalitas



gripą panašiais simptomais, vėliau išryškėja nuo-taikos ir afektiniai sutrikimai, progresuojantys iki sunkių elgesio ir asmenybės sutrikimų, haliu-cinacijų, autonominės sistemos sutrikimų. MRt paprastai pakitimų nerandama. nustačius ligą, reikia kuo greičiau pašalinti naviką. Skiriamas gy-dymas kortikosteroidais, plazmaferezėmis, imu-noglobulinais [1].

kai kuriais atvejais, esant tipiškiems limbinio encefalito simptomams, tipiškų antikūnų neran-dama. tokie pacientai priskiriami seronegatyvių pacientų grupei. Jų gydymas yra sudėtingas, pa-tvirtintų rekomendacijų nėra [1, 3]. Remiantis kli-

nikinių atvejų analize, siūloma tokius pacientus gydyti intraveniniu metilprednizolonu (1 g per dieną 3 dienas), tęsiant peroraliniu prednizolonu (1 mg/kg/d.). Būklei negerėjant, galimas plazma-ferezių kursas (iki 5 kartų) arba intraveninis imu-noglobulinas (0,4 g/kg/d., 5 dienas) [3].

išvada

limbinis encefalitas yra sunki gana dažna liga, kartais pasireiškia sergant onkologine liga. labai svarbu kuo greičiau nustatyti limbinio encefalito diagnozę ir etiologiją, nes, parinkus tinkamą gy-dymą, gaunami geri rezultatai.

1. tüzün e., Dalmau J. limbic encephalitis and variants, classification, diag-nosis and treatment // neurologist. – 2007, 13, p. 261–271.

2. Schott J.M. limbic encephalitis, a clinician‘s guide // pract neurol. – 2006, 6, p. 143–153.

3. ahmad B.S.a., archer a.H., Rice M.C. et al. Seronegative limbic encepha-litis, case report, literature review and proposed treatment algorithm // pract neurol. – 2011, 11, p. 355–361.

4. Gultekin S.H., Rosenfeld M.r., Voltz r., eichen J., posner J.b., Dalmau J.

LiTERATūRA: paraneoplastic limbic encephalitis, neurological symptoms, immunologi-cal findings and tumour association in 50 patients // Brain. – 2000 Jul, 123 (pt 7), p. 1481–1494.

5. lee R., Buckley C., irani R.S., Vincent a. autoantibody testing in encepha-lopathies // pract neurol. – 2012, 12, p. 4–13.

6. najjar S., pearlman D., zagzag D., Devinsky o. Spontaneously resolving seronegative autoimmune limbic encephalitis // Cogn Behav neurol. – 2011 Jun., 24(2), p. 99–105.


lengvas kognityvinis sutrikimas (lkS) api-būdinamas kaip subjektyvus ir objektyvus kog-nityvinių funkcijų susilpnėjimas, kuris neatitin-ka demencijos kriterijų ir yra tarpinė būklė tarp normalaus senėjimo ir lengvos demencijos. ni-kotininių acetilcholino receptorių stimuliavimas centrinėje nervų sistemoje (CnS) gali būti daug žadanti strategija lkS simptomams pagerinti ir lėtinti progresavimui iki demencijos. kognity-vinėms funkcijoms svarbūs dviejų tipų – α4β2 ir α7 acetilcholino receptoriai. alzheimerio liga (al) sergantiems pacientams nustatomas niko-tininių receptorių nykimas, susijęs su plokštelių ir tinklelių susidarymu CnS. taip pat yra stip-rių įrodymų, kad kaip neuroprotektorius veikia pats nikotinas.

kognityvinių funkcijų pagerinimas yra vie-nas iš žinomiausių nikotino terapinių poveikių. klinikiniuose tyrimuose buvo pastebėtas teigia-mas intraveniškai, po oda arba transderminiu būdu skiriamo nikotino poveikis al sergančių ligonių pažintinėms funkcijoms. lkS diagnozė yra optimali nikotino terapijos veiksmingumui įvertinti, nes jo metu dar yra išlikę daug nikoti-ninių receptorių ir kognityvinės funkcijos sutri-

Lengvo kognityvinio sutrikimo gydymas nikotinu: 6 mėnesių dvigubai aklas bandomasis tyrimas

kusios ne itin ryškiai.šio JaV atlikto tyrimo tikslas buvo įvertinti

nuolatinio gydymo nikotinu saugumą nerūkan-tiems vyresnio amžiaus žmonėms ir nustatyti, ar nikotinas pagerina pažintinių funkcijų testų atlikimą ir klinikinę būklę. Į tyrimą buvo įtrauk-ti 74 nerūkantys asmenys, atitinkantys lkS kriterijus. tyrimas truko 6 mėnesius. tiriamie-siems buvo skiriami 15 mg nikotino pleistrai. pastebėtas ryškus su nikotinu susijęs dėmesio, atminties pagerėjimas ir psichomotorinio grei-čio padidėjimas. nikotino vartojimo saugumas ir tolerancija buvo puikūs, nutraukus gydymą nebuvo abstinencijos požymių.

šis tyrimas pateikia i klasės įrodymus, kad 6 mėnesius transderminiu būdu skiriamas ni-kotinas (15 mg/d.) pagerina pažintinių funkcijų testų atlikimą, bet ne pokyčio klinikinį visuminį įspūdį nerūkantiems asmenims, kuriems anam-nezėje yra buvęs lkS. ar šis gydymas nikotinu kliniškai reikšmingas, turės įvertinti tolimesni didesni tyrimai.

Šaltinis: Newhouse P. et al. Nicotine treatment of mild cognitive impairment. A 6-month double-blind pilot

clinical trial // Neurology. – 2012, 78, p. 91–101. http://www.neurology.org/content/78/2/91

Parengė Karolina NOREiKAiTė

Vilniaus universiteto Neurologijos ir

neurochirurgijos klinika,VULSK

Neurologijos centras

�0 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 2 (57)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

gydytojui praktikui

idiopatinei intrakranijinei hipertenzijai (iiH) būdinga padidėjęs intrakranijinis slėgis ir aukštas kūno masės indeksas. tai viena iš galvos smegenų pseudotumoro priežasčių, tačiau ryšys su padidė-jusiu kūno svoriu nėra aiškus.

pastaraisiais metais daug gilinamasi į iiH vys-tymosi mechanizmus. Vieni autoriai mato tiesiogi-nį ryšį tarp nutukimo ir padidėjusio intrakranijinio slėgio (dėl riebalų pasiskirstymo organizme), kiti neigia bet kokį iiH ryšį su antsvoriu, dalis mano, kad yra tam tikra priešprieša tarp iiH ir didėjančio svorio [1].

Etiopatogenezė

tiksli iiH patogenezė iki šiol išlieka nežinoma. Siūlomos kelios etiopatogenezės teorijų, kurios apima: 1) smegenų veninio kraujo nutekėjimo anomalijas, 2) padidėjusį CFS nuotėkio rezisten-tiškumą, 3) su nutukimu susijusį abdominalinio ir intrakranijinio spaudimo padidėjimą, 4) natrio ir vandens susilaikymą organizme, 4) vitamino a metabolizmo sutrikimus.

Padidėjęs intrakranijinis veninis spaudimas sieja-mas tiek su simptomine iH, tiek su Spt. ši teorija grindžiama tuo, kad abiem atvejais būna vienodi klinikiniai simptomai. antrinė iH galima dėl ve-ninių sinusų trombozės ir kitų veninio nuotėkio obstrukciją sukeliančių priežasčių.

Įrodyta, kad esant centrinio tipo nutukimui pa-didėja intraabdominalinis slėgis, pleuros, širdies prisipildymo ir centrinis veninis spaudimai. todėl didėja intrakranijinis veninis spaudimas, kas ir le-mia iiH atsiradimą.

iiH patogenezė taip pat siejama su intoksikacija vitaminu A. Manoma, kad retinolio ir retinolį su-jungiančio baltymo perteklius smegenų skystyje trukdo smegenų skysčio (CFS) rezorbcijai, o tai sukelia iiH.

kita hipotezė teigia, kad strėlinio ančio mikro-trombozė blokuoja CFS rezorbciją esant voratinkli-nio dangalo granuliacijoms. tačiau dažniausios CFS absorbcijos sutrikimo priežastys (subarach-noidinė hemoragija, infekcinis meningitas) ar pa-didėjusi CFS gamyba (plexus chorioideus papiloma) sukelia hidrocefaliją, o tai nėra būdinga iiH [2].

Kitos patofiziologinės priežastys

kūno riebalų pasiskirstymas viršutinėje ir apa-tinėje kūno dalyje matuojamas vertinant liemens ir klubų apimtį. lyginant iiH nutukusių asmenų ir kontrolinę grupę, pasirodė, kad liemens ir klu-bų apimtis iiH grupėje buvo 0,79, o kontrolinėje grupėje – 0,84 ir 0,91. tai rodo, kad iiH grupės asmenims riebalai linkę labiau kauptis apatinėje kūno dalyje. o daugumos nutukimo komplikaci-jų – hipertenzijos, cukrinio diabeto, metabolinio sindromo – metu vyrauja viršutinės kūno dalies nutukimas.

paneigiant nutukimo hipotezę, aprašyti vieno-do kMi asmenys, sergantys lėtiniu įtampos tipo galvos skausmu ir iiH. šių grupių pacientams CFS slėgis kito nuo 20 iki 35 cmH2o. tai paneigia hipo-tezę, kad nutukimas sukelia intrakranijinę hiper-tenziją ir nevaidina esminės reikšmės iiH patoge-nezėje azijiečių populiacijoje.

paskutinių tyrimų duomenimis, nutukimas siejamas su sutrikusia uždegiminių ir su riebalais susijusių citokinų cirkuliacija, taip pat su kortizo-lio apykaitos sutrikimu. tiriant 26 pacientus nu-statyta, kad pacientams, kuriems buvo iiH, rasta daug didesnė leptino koncentracija CFS, palyginti su kontroliniais tiriamaisiais. kontrolinės grupės pacientams kMi koreliavo su serumo ir CSF lep-tinu, tačiau tai nebuvo iiH priežastis. todėl da-roma išvada, kad leptino kiekis CSF yra svarbus iiH vystymuisi ir kad nutukimas sergant iiH gali

Galvos smegenų pseudotumoro sindromas ir idiopatinė intrakranijinė hipertenzija

Galvos smegenų pseudotumoro (SPT) terminą 1904 m. pasiūlė Nonne. išnagrinėjęs susi-siekiančiąją hidrocefaliją ir priežastis, didinančias intrakranijinį slėgį, teigė, kad SPT – tin-kamiausias terminas, apibūdinant normalaus svorio pacientus, kuriems nėra hidroce-falijos ir tumoro ir kuriems yra padidėjęs intrakranijinis slėgis. Vėliau tapo populiarus gerybinės intrakranijinės hipertenzijos terminas, kuris dažnai tapatintas su SPT.

Gyd. rez. Giedrė JANčiENėVilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika,VULSKNeurologijos centras

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 2 (57)


būti dėl hipotalamo leptino rezistentiškumo. kitų tyrėjų nuomone, reikšmingesnis yra CSF citokino CCl2 padidėjimas, o ryšys tarp leptino koncentra-cijos pokyčių ir iHH yra nereikšmingas.

Galutinai neišspręstas ir ryšio tarp iiH ir trom-bofilijos klausimas. 51 paciento (visiems jiems bu-vo iiH ir nutukimas) kohortoje nustatyti antifos-folipidiniai antikūnai, padidėjusi Viii faktoriaus, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 ir lipoproteinų koncentracija [1].

Klinika ir diagnostika

iiH klinika pateikiama 1 lentelėje [3]. iiH diag-nozuojama atmetus kitas galimas iH priežastis. iiH diagnozuoti gali būti naudojami modifikuoti Dandy kriterijai (2 lentelė). Vienas iš vertintinų požymių yra papilinė edema, nustatoma akių dug-no tyrimo metu. kryžminės analizės būdu ištyrus 353 iiH sergančius pacientus, tik dvidešimčiai tiriamųjų (5,7 proc.) papilinės edemos požymių nerasta. taigi, esant iiH, regos laukas gali kisti ir nesant papilinės edemos. Vertinant regos aštrumą, 65 proc. pacientų diagnozuojamas funkcinis regos pablogėjimas, tačiau daugumai tirtų pacientų bu-vo ryški psichiatrinė, psichologinė ar kita medici-ninė patologija [1].

Optinė tomografija (OCT) parodo regos nervo skaidulų storį optiniame diske. Juo galima nusta-tyti papilinę edemą pacientams, sergantiems iiH. Sergantiems iiH pacientams, kuriems išsivysčiusi lengva papilinė edema, regos nervo skaidulos 75 proc. (78,5 micron) storesnės nei kontrolinėje gru-pėje. Regos nervo skaidulų atrofija gali būti susiju-si su regos aštrumo sumažėjimu [1].

Regos lauko tyrimas. tiriant Glodmannó kine-tine arba kompiuterine perimetrija, dažniausiai nustatomi šie pakitimai: padidėjusi akloji dėmė, generalizuota konstrikcija, inferonazalinis regos praradimas. Retesniais atvejais nustatomos cen-trinės, paracentrinės lanko formos ar altitudinės skotomos [1].

Magnetinio rezonanso venografijos (MRV) tyri-mo metu diagnozuojamos kietojo galvos smegenų dangalo veninių sinusų stenozės, veninių sinusų trombozė ir kompresija, kurios sukelia iCp padi-dėjimą daugeliui iiH sergančių pacientų. tačiau ispanų atlikti tyrimai rodo, kad tik 58 proc. ptC pacientų būna skersinio ančio prisipildymo defek-tų. interpretuojant MRV svarbu atsižvelgti į anato-minius variantus.

Kompiuterinės tomografijos venografija atskleidžia veninės sistemos morfologiją ir kaulų struktūras, todėl galima įvertinti ir skersinį antį [1]. zheng ir kiti aprašė pacientą, kuriam buvo iiH ir kuriam venografijos metu nustatyta gigantiška arachnoi-dinė granuliacija kairiajame skersiniame sinuse.

Stentavus veninį antį, sumažėjo iiH simptomai. taip patvirtintas ryšys tarp veninio nutekėjimo obstrukcijos ir iiH [1].

kiti veninės cirkuliacijos sutrikimai, tokie kaip juguliarinio vožtuvo nepakankamumas, nustato-mi tiriant refliukso trukmę kontroliuojamo valsalvės mėginio metu. Juguliarinio vožtuvo nepakanka-mumas dažnesnis sergantiesiems iiH (70 proc., palyginti su kontroline grupe), todėl nutukusiems žmonėms intraabdominalinis spaudimas lengviau perduodamas į intrakranijinę veninę sistemą [1].

Galvos magnetinio rezonanso tomografija (MRT) atliekama šioms antrinėms iiH priežastims atmes-ti:

• intrakranijinis tūrinis procesas (abcesas, na-vikas)

• padidėjus CFS gamyba, pvz., plexus chorioi-deus papiloma

• Sumažėjusi CFS absorbcija, pvz., voratinkli-nio dangalo granuliacijos, sąaugos po persirgto

2lentelė.Modifikuoti Dandy kriterijai

Padidėjusiointrakranijinioslėgiosimptomai

Galvosskausmai,pykinimas,vėmimas,praeinantys regos sutrikimo simptomai arpapilinėedema1

Nėralokalizuotųpožymių Išskyrus atitraukiamojo nervo (VIgalvinionervo)paralyžių2

NormaliKTarMRT3 NėrasmegenųtrombozėspožymiųAtliekant LP cerebrospinalinio skysčioslėgis>25mmH2O

Normalicerebrospinalinioskysčiobiocheminėircitologinėsudėtis

Nėraintrakranijinėshipertenzijospriežasties1Nustatyta,kadIIHgalibūtinesantgalvosskausmoarpapilinėsedemos2Retaisatvejaisgalimaskonjuguotasžvilgsnioparalyžiusarveidinionervoparalyžius3Daugeliuatvejųneurovizualiniaistyrimaisnustatomaantrinių,dėlIIHatsiradusiųpožymių,tokiųkaipintraselarinėarachnoidinėišvarža,regosnervodangaloišsipūtimas,regosnervodiskoedemairkt.ŠiepakitimainėraspecifiškiIIHKT–kompiuterinėtomografija;MRT–magnetiniorezonansotomografija;LP–juosmeninėpunkcija

1lentelė. Dažniausi iiH simptomai

• Galvosskausmas1

• Praeinantis regos sutrikimas2

• Ūžimasgalvoje(pulsuojantisūžimasausyse)• Fotopsija• Retrobulbarinisskausmas• Dvejinimasis3

• Ilgalaikis apakimas1SPTbūdingivienpusiaipulsuojančiopobūdžiogalvosskausmai.Jiegalibūtitrumpa-laikiaiarnuolatiniai,vargintikasdienarepizodiškai.Galvosskausmuspabloginakūnopadėtieskeitimas,pagerėjabūnantramybėsbūsenosarišgėrusNVNU.Reikiaatskirtinuomigrenosarįtampostipogalvosskausmų.NorsgalvosskausmasyradažnasIIHsimptomas(iki92proc.),tačiaujogaliirnebūti.Taippatgalvosskausmairetesnivaikams.2 Praeinantys regos simptomai galimi 2/3pacientų,kuriemsišsivystopapilinėedema.Trunkasekundėmis,galibūtivienosirabiejųpusių.Praeinantiemsregossimptomamspriskiriamatrumpalaikisžaibavimas,mirgėjimasakyse,kurieprovokuojamikeičiantkūnopadėtįatliekantValsalvėsmėginį.3DėlvienpusioirabipusioVIgalviniųnervųporospažeidimo.

�� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 2 (57)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

gydytojui praktikui

bakterinio ar kt., infekcinio meningito, subarach-noidinės hemoragijos

• obstrukcinė hidrocefalija• Veninių sinusų trombozė, jungo venos kom-

presijaesant kontraindikacijų arba klaustrofobijai,

atliekama kompiuterinė tomografija (KT) [3]. austra-lai aprašė moterį, kuriai MRt tyrimo metu nusta-tytos pakartotinės venų obstrukcijos, jos iš dalies susitvarkė sumažinus cerebrospinalinį slėgį iki 11 cmH2o ir regresavo sumažinus iki 8 cmH2o. šis atvejis paremia teiginį, kad padidėjęs CSF slėgis yra daugiau veninės smegenų trombozės priežas-tis nei pasekmė [5].

Juosmeninė (lumbalinė punkcija – LP) atliekama tuomet, kai neurovizualiniais tyrimais nepavyksta nustatyti iiH sukeliančios priežasties. Matuojamas CFS spaudimas (įdūrus punkcinę adatą į suba-rachnoidinį tarpą ir prijungus manometrą), atlie-kamas citologinis ir biocheminis likvoro tyrimas. Viršutinė CFS spaudimo normos riba suaugu-siems yra 200 mmH2o, o jei asmuo nutukęs, – iki 250 mmH2o [3].

Gydymas

pastaruoju metu daugumai pacientų su iiH nustatoma netrombuota kietojo galvos smegenų dangalo sinusų stenozė, todėl padaugėjo tokio gy-dymo metodo, kaip endovaskulinis stentavimas, šalininkų.

Veninių ančių stentavimas yra gydymo nau-jovė, tačiau nereikia pamiršti ir kitų iiH gydymo būdų.

Gyvenimo būdas. ilgą laiką manyta, kad acetazo-lamidas gali apsaugoti nuo iiH sukeliamos žalos organizmui, kol bus numesta pakankamai svorio. tirtoms 25 m. amžiaus nutukusioms (kMi – 25) moterims, kurioms išsivysčiusi papilinė edema ir padidėjęs intrakranijinis slėgis (didesnis nei 25 cmH2o), trims mėnesiams buvo skirta mažo kalo-ringumo (425 kcal/d.) dieta. tyrimo metu suma-žėjo svoris (15,7 kg), krito iCp (8,0 cmH2o), nor-malizavosi regos simptomai. Smarkiai sumažėjo galvos skausmai ir papilinė edema. tai rodo, kad per 3 mėn. smarkiai sumažėjo iiH simptomų ir iiH stabilizavosi per 3 mėn. baigus gydymą dieta.

Medikamentinis gydymas. CSF gamybą galima sumažinti vartojant acetazolamidą (karboanhidra-zės inhibitorių). netoleruojant acetazolamido, gali

būti skiriamas furozemidas, bendroflumetiazidas ir topiramatas. 2007 m. tyrimo metu lygintas to-piramato ir acetazolamido poveikis gydant iiH. esminių skirtumų nepastebėta, išskyrus tai, kad topiramato grupėje smarkiai krito svoris.

Chirurginis gydymas. neprospektyviųjų atsi-tiktinių imčių tyrimų metu lygintos lumbo-peri-tonealinio šunto, ventrikulo-peritonealinio šunto ir regos nervo dangalo fenestracijos procedūros. procedūros pasirinkimas priklauso nuo galimy-bių ir klinikinės išraiškos. Remiantis vieno tyri-mo duomenimis, lumbo-peritonealiniai šuntai 77 proc. pacientų sumažino galvos skausmus ir 86 proc. nebuvo pooperacinių regos pokyčių. 35 proc. dėl distalinės obstrukcijos buvo reikalinga šunto revizija.

Dažniausia bariartrinė procedūra yra Roux-en-y skrandžio šuntas. per 90 proc. iiH simptomų ir 97 proc. papilinės edemos atvejų regresavo taikant šį gydymo metodą. Cerebrospinalinis slėgis po operacijos sumažėjo vidutiniškai 25 cmH2O.

endovaskulinis stentavimas iiH simptomus sumažino 78 proc. pacientų, 85,1 proc. sumažėjo papilinė edema. padaryta išvada, kad endovasku-linis stentavimas turi būti atliekamas visiems iiH pacientams, kuriems nustatoma veninių sinusų stenozė [1].

Akcentai

• idiopatinė intrakranijinė hipertenzija yra būklė, kai padidėjęs intrakranijinis slėgis yra susi-jęs su aukštu kūno masės indeksu.

• Birmingemo tyrimas parodė, kad moterims, kurios laikėsi mažo kaloringumo dietos 3 mėn., labai sumažėjo iiH simptomų, kurie stabilizavosi dar 3 mėn. po dietos.

• išlieka kontroversija, ar veninių sinusų trom-bozė yra iiH priežastis, ar iiH pasekmė.

• klinikinių atvejų tyrimai įrodo teigiamą in-tervencinio gydymo (cerebrospinalinio skysčio nuleidimas, veninių sinusų stentavimas ir bariar-trinė chirurgija) poveikį, tačiau dar nėra atlikta 1 pakopos tyrimų.

• Pseudotumor cerebri išlieka kaip sindromas, apibūdinantis pacientus, kuriems yra padidėjęs intrakranijinis slėgis, kuriems nėra hidrocefalijos ar masės efekto arba kai buvusi priežastis pašalin-ta (kietojo smegenų dangalo sinusų trombozė arba fistulė) ir paciento kMi nėra padidėjęs.

1. Clare Fraser, Gordon t. plant. the syndrome of pseudotumour cerebri and idiopathic intracranial hypertension // Current opinion in neurology. – 2011, 24, p. 12–17.

2. lee a.G., MD, Wall M., MD. idiopathic intracranial hypertension (pseudo-tumor cerebri) // epidemiology and pathogenesis. www.uptodate.com

3. andrew G. lee, MD, Michael Wall, MD. idiopathic intracranial hyperten-sion (pseudotumor cerebri) // Clinical features and diagnosis. www.up-todate.com

LiTERATūRA: 4. zheng H.B., zhou M., zhao B. et al. pseudotumor cerebri syndrome and

giant arachnoid granulation, treatment with venous sinus stenting // J Vasc interv Radiol. – 2010, 21, p. 927–929.

5. lee S.W., Gates p., Morris p. et al. idiopathic intracranial hypertension, immediate resolution of venous sinus „obstruction“ after reducing a cer-ebrospinal fluid pressure to <10cmH(2)o // J Clin neurosci. – 2009, 16, p. 1690–1692.


NEUROLOGIJA

Gydant demencijas taikomi gydymo princi-pai, suteikiantys galimybę apsaugoti nuo tolesnio smegenų pažeidimo. Skiriami vaistai, užtikrinan-tys ilgalaikę psichinių funkcijų stabilizaciją netgi tada, kai patologinis procesas progresuoja toliau. tinkamas, racionalus gydymas sumažina gydymo ir slaugos išlaidas. ypač svarbu šią ligą pastebėti ir diagnozuoti esant ankstyvoms jos stadijoms, kai pažintinės funkcijos pažeidimai yra dar nedideli ir medikamentai gali sulėtinti demencijos progresa-vimą ir stabilizuoti ar sulėtinti socialinių įgūdžių praradimą, ir taip padėti pacientams ir jų artimie-siems kuo ilgiau išlikti įprastoje aplinkoje. ligos simptomų sumažinimas ar progresavimo sulėti-nimas vertinamas kaip gydymo sėkmė. todėl šiuo aspektu vyksta tyrimai tiek kuriant naujus vaistus, tiek praplečiant jau esamų preparatų skyrimo in-dikacijas ar ieškoma naudos derinant esamus pre-paratus.

Remiantis šiuolaikinėmis demencijų išsivys-tymo teorijomis, vienas iš mechanizmų, dėl ko sergant įvairių etiologijų demencijomis išsivysto pažintiniai, funkciniai, afektiniai ir elgesio sutriki-mai, tai sumažėjęs acetilcholino aktyvumas smege-nyse žuvus cholinerginiams neuronams. teoriškai cholinerginę neurotransmisiją galima pagerinti skatinant acetilcholino gamybą ir išsiskyrimą, ap-saugant jį nuo irimo arba pakeičiamąja terapija. acetilcholinas gaminamas iš fosfatidilcholino (leci-tino) ir acetil-Coa. atrodytų logiška, kad lecitinas, kuris yra maisto sudedamoji dalis ar parduodamas kaip maisto papildas, galėtų paveikti pažintines funkcijas. tačiau tyrimai su didelėmis lecitino do-

zėmis (20–25 g per dieną) neįrodė didesnio povei-kio pažintinėms funkcijoms. Vis dėlto efektyviau-siais šiuolaikiniais centriniais cholinomimetiniais preparatais laikomi cholinesterazės inhibitoriai. Susijungdami su CnS cholinesteraze ir blokuo-dami jos aktyvumą, cholinesterazės inhibitoriai sulėtina acetilcholino suirimą, pailgina jo veikimo laiką sinapsėje ir taip pagerina cholinerginę neuro-transmisiją.

eksperimentinėmis sąlygomis nustatyta, kad neuroprotekcinės cholinesterazės inhibitorių sa-vybės gali būti susijusios ir su kitais demencijos vystymuisi įtaką darančiais mechanizmais. šie vaistai lėtina amiloidinių plokštelių susidarymą smegenyse, apsaugo ląsteles nuo toksinio amiloido ir laisvųjų radikalų poveikio, mažina uždegiminių citokinų išsiskyrimą mikroglijoje, gerina smegenų perfuziją (dėl vazodilatacinio aktyvumo).

tyrimais įrodytas cholinesterazės inhibitorių efektyvumas gerinant arba stabilizuojant pažinti-nes funkcijas alzheimerio liga sergantiems pacien-tams, visų pirma – sergantiesiems lengva ir vidu-tinio sunkumo ligos forma, taip pat sergantiesiems kraujagyslinėmis ir mišriomis demencijos formo-mis, demencija su lewy kūneliais, demencija, pa-sireiškiančia parkinsono liga.

šiuo metu lietuvoje lengvai ir vidutinio sunku-mo alzheimerio ligai gydyti įregistruoti trys choli-nesterazės inhibitorių grupės vaistai: donepezilis, galantaminas ir rivastigminas, iš kurių kompen-suojamas donepezilis. šie trys vaistai vienas nuo kito šiek tiek skiriasi tiek pagal veikimo mechaniz-mą, tiek pagal farmakokinetines charakteristikas,

Donepezilis ir memantinas: jų svarba vidutinei-sunkiai Alzheimerio ligai gydyti

Alzheimerio liga (AL) – tai pirminė degeneracinė smegenų liga, pasireiškianti didėjančia smegenų atrofija ir lydima žievinių smegenų funkcijų sutrikimų, pereinančių į visišką silpnaprotystę. Kad ši liga bus sudėtinga medicininė būklė ir didžiulė socialinė problema, įžvelgė vokiečių psichiatras A. Alzheimeris, aprašęs šią ligą dvidešimtojo amžiaus pra-džioje ir jau tada ją pavadinęs XX a. blogiu. Tačiau visos problemos persikėlė ir į mūsų laikus. Pasaulyje AL kasmet suserga apie 187 žmones iš 100 000 gyventojų, ir šios ligos dažnis didėja. Kadangi sergamumas šia liga didesnis tarp vyresnio amžiaus žmonių, ilgė-jant gyvenimo trukmei ir didėjant pagyvenusių žmonių skaičiui, sergamumas AL didėja. Ši liga yra didžiulė našta individams, šeimoms, sveikatos apsaugos infrastruktūrai ir tiek kiekvienos šalies, tiek pasaulio ekonomikai.

Dr. Rūta MAMENiŠKiENė

Farmakoterapija


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

nors atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės duo-menys rodo, kad klinikinis visų šių trijų preparatų efektyvumas yra panašus. Jau yra duomenų, kad minėti vaistai veiksmingi gydant ne tik lengvo ir vidutinio sunkumo pažintinių funkcijų sutrikimus, bet ir sunkius.

Donepezilio hidrochloridas yra specifinis grįž-tamojo poveikio acetilcholinesterazės, kuri yra svarbiausia cholinesterazė smegenyse, inhibito-rius. Geras šio vaisto biologinis prieinamumas, il-ga pusinio eliminavimo trukmė lemia, kad vaistas dozuojamas patogiai – vieną kartą per parą.

atsitiktinių imčių 6 mėn. trukmės ir ilges-ni klinikiniai tyrimai įrodė, kad 5 ir 10 mg dozės veiksmingai gerina pažintines funkcijas ir bendrąją savijautą. atlikti du vienerių metų trukmės atsitik-tinių imčių klinikiniai tyrimai, kurių metu įrody-tas donepezilio efektyvumas išsaugant pažintines funkcijas. Doody ir kt. atliktas vienerių metų tyri-mas (2001), kurio metu buvo lyginti sergančiųjų, gydytų donepeziliu ir placebu, pažintinių funkcijų pokyčiai po vienerių metų, ir nustatyta, kad pažin-tinių funkcijų silpnėjimas (remiantis MMSe – pro-tinės būklės trumpuoju tyrimu) buvo statistiškai reikšmingai lėtesnis nei negydytų pacientų. Įver-tinus ilgalaikių tyrimų duomenis manoma, kad poveikis išsaugant pažintines funkcijas, palyginti su placebu, išlieka apie dvejus metus ar ilgiau. pa-teikiama įrodymų, kad donepezilis gali sumažinti elgesio problemas ar koreguoti kitus simptomus.

pasaulyje donepezilis skiriamas 70 proc. pacien-tų, kuriems nustatoma alzheimerio liga. šio vaisto šalutinis poveikis yra nedidelis, efektyvumas esant pirmai ir antrai ligos stadijai – didžiausias.

klinikinių tyrimų metu pastebėti šie vaisto ne-pageidaujami poveikiai: viduriavimas, mėšlungis, nuovargis, pykinimas, vėmimas ir nemiga (jų pasi-reiškė iki 5 proc. pacientų donepezilio grupėje).

nedaug atlikta tyrimų, rodančių neigiamą vaistų vartojimo nutraukimo poveikį pažintinėms funkcijoms ar elgesiui. Holmes ir kt., atlikę placebu kontroliuojamą tyrimą, pastebėjo, kad, nutraukus gydymą donepeziliu, sergantiesiems lengva ir vi-dutinio sunkumo alzhaimerio liga paryškėjo neu-ropsichiatriniai simptomai. todėl kartais gydymas šiais vaistais, netgi esant nedideliam poveikiui pa-žintinėms funkcijoms, veiksmingas dėl teigiamo poveikio elgesiui.

2011 metų niCe gairės rekomenduoja, kad cho-linesterazės inhibitoriai donepezilis, rivastigminas ir galantaminas yra skiriami sergantiesiems lengva ar vidutine al. tačiau pastaruoju metu atlikta keletas tyrimų, įskaitant ir remiamą Didžiosios Britanijos alzheimerio draugijos, kurios rodo, jog cholinesterazės inhibitoriai galėtų būti naudingi ir sergantiesiems sunkia alzheimerio ligos stadi-ja. tačiau situacija su cholinesterazės inhibitoriais

yra įdomi, indikacijos vartoti donepezilį europos Sąjungoje ir JaV skiriasi. FDa (JaV maisto ir vais-tų administracija) donepezilį rekomenduoja skirti sergantiesiems visų stadijų al, o eMa patvirtintos indikacijos vartoti donepezilį yra lengvos arba vi-dutinio sunkumo al gydyti.

Daugiausia tyrimų, kurie nagrinėjo cholineste-razės inhibitorių įtaką gydant alzheimerio ligą, buvo orientuotos į pacientus, sergančius lengva ir vidutine al, tikintis, kad vaisto vartojimas pri-stabdys simptomų progresavimą į sunkesnes sta-dijas.

niCe gairėse rekomenduojami cholinesterazės inhibitoriai lengvai ir vidutinei al gydyti, tačiau kai kur sutinkamos rekomendacijos nutraukti gy-dymą donepeziliu, kai liga progresuoja iki sunkios. o rekomenduojama vidutinio sunkumo ir sunkią al gydyti memantinu. Memantino efektyvumas pirmiausia buvo įrodytas pacientams, sergantiems vidutine ir sunkia al, todėl gydymas memantinu ir pradedamas tik esant vidutinei ar sunkiai alz-heimerio ligos stadijai.

nedidelio skaičiaus atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo viduti-ne ir sunkia ar tik sunkia al sergantys pacientai, re-zultatai rodo, kad vartojami cholinesterazės inhibi-toriai pagerina šių pacientų pažintinę ir funkcinę būklę.

Vienas iš šių tyrimų – švedijoje atliktas 6 mėn. trukmės atsitiktinių imčių dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas donepezilio efektyvumui įvertinti sergantiesiems sunkia al (vienas įtrauki-mo kriterijų – balų skaičius pagal MMSe nuo 0 iki 10). 248 pacientams buvo skirta donepezilio arba placebo. Gydymo efektyvumas vertintas pagal pa-žintinės funkcijos pokyčius. tyrimas parodė, kad pacientai, gydyti donepeziliu, patyrė reikšmingą pažintinių funkcijų pagerėjimą, palyginti su place-bo grupe.

taip pat su sergančiaisiais sunkia al buvo atliktas vadinamasis Japonijos 24 sav. tyrimas ir dar keli nedideli tyrimai, kurių metu donepezilio vartojimas sunkiai al gydyti, palyginti su place-bu, pagerino sergančiųjų būklę. šių tyrimų užteko, kad FDa, įvertinusi įrodytą naudą pacientams, patvirtintų cholinesterazės inhibitorių indikaciją sunkiai al gydyti JaV.

tačiau iki šiol nebuvo tirta tęstinio gydymo nauda pacientams, sergantiems vidutine-sunkia ar sunkia al. nėra daug klinikiniais tyrimais pagrįs-tų įrodymų, kuriais galima remtis ruošiantis pri-imti svarbų sprendimą, kai demencija progresuoja iki sunkios – nutraukti ar tęsti gydymą cholineste-razės inhibitoriais. Dėl to labai svarbus kiekvienas tokio pobūdžio tyrimas, palengvinantis gydytojo apsisprendimą, nulemiantį tolesnį paciento ir jo slaugytojų gyvenimą.

Farmakoterapija


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

nutrauktas donepezilis ir pradėtas gydymas me-mantinu (placebas + memantinas); ketvirtoji – gru-pė, kuriai tęstas gydymas donepeziliu ir pradėtas gydymas memantinu (donepezilis + memantinas). pacientai taip gydomi buvo 52 savaites.

Rezultatai buvo vertinami pagal standartizuo-tą Mini Mental protinės būklės įvertinimo skalę (SMMSe) ir pagal Bristolio kasdieninio aktyvu-mo vertinimo skalę (BaDlS, kurioje galimas balų skaičius yra nuo 0 iki 60, kur aukštesni balai rodo didesnį pablogėjimą). nustatytas minimalus kli-niškai reikšmingas skirtumas pagal SMMSe skalę buvo 1,4, o pagal BaDlS skalę – 3,5.

pacientų grupėje, kuriai buvo tęsiamas gydy-mas donepeziliu, palyginti su grupe, kuriai gydy-mas donepeziliu buvo nutrauktas, buvo didesnis SMMSe balų skaičius vidutiniškai 1,9, o balų skai-čius pagal BaDlS buvo mažesnis vidutiniškai 3,0 (abiejų p<0,001). tos pacientų grupės, kuriai buvo paskirtas memantinas, palyginti su grupe, kuriai buvo skiriamas memantino placebas, SMMSe balai buvo vidutiniškai 1,2 aukštesni (p<0,001), o BaDlS balų skaičius – 1,5 mažesnis (p=0,02). taip pat nebuvo pastebėta reikšmingos naudos skiriant kartu donepezilį su memantinu, palyginti vien tik su donepeziliu.

šis dvigubai aklas placebu kontroliuojamas ty-rimas su sergančiaisiais vidutine ar sunkia al, jau gydytais cholinesterazės inhibitoriais, parodė, kad tęsiant donepezilį 12 mėnesių gaunama nauda pa-

1 pav. Balų skaičius pagal standartizuotą protinės būklės trumpąjį tyrimą (SMMSE, kurioje galimas balų skaičius yra nuo 0 iki 30 ir aukštesni balai rodo geresnę pažintinę funkciją) ir Bristolio kasdieninio aktyvumo vertinimo skalę (BADLS, kurioje galimas balų skaičius yra nuo 0 iki 60, kur aukštesni balai rodo ryškesnį pablogėjimą), pagal vizito savaitę ir tyrimo grupę

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

00 6 18 30 52

Vizito savaitė

smm

se

placebas + placebas

placebas + memantinas

donepezilis+ placebas

donepezilis+memantinas

0 6 18 30 52Vizito savaitė

42

40

38

36

34

32

30

28

260

Bad

ls

Pagerėjimokryptis

Pagerėjimokryptis

todėl pristatomas naujas 2012 metų kovo mė-nesį publikuotas tyrimas, kurį rėmė Didžiosios Britanijos medicininių tyrimų taryba (U.k. Medical Research Council) ir Didžiosios Britanijos alzhei-merio draugija.

šiame tyrime dalyvavo namuose gyvenantys vidutine ir sunkia al sergantys pacientai, jau gy-domi donepeziliu. Vertinta, ar yra naudinga toliau tęsiant gydymą donepeziliu ir ar naudinga me-mantino pridėti esant minėtai situacijai. tyrėjai iš-sikėlė tris pagrindinius tikslus: pirma, išsiaiškinti, ar, tęsiant donepezilį 52 sav., bus gauta nauda pa-žintinėms funkcijoms ir funkcinei būklei, palyginti su pacientais, kuriems donepezilis nutrauktas; an-tra, nustatyti, ar gydymas memantinu, palyginti su placebu, bus susijęs su geresnėmis pažintinėmis funkcijomis ir funkcine būkle; trečia – ar gydymas donepezilio ir memantino deriniu duos didesnę naudą.

Į tyrimą įtraukti 295 namuose gyvenantys pa-cientai, sergantys vidutine-sunkia al (5–13 balų pagal standartizuotą Mini Mental protinės būklės įvertinimo skalę (SMMSe), kurioje galimas balų skaičius yra nuo 0 iki 30, o aukštesni balai rodo geresnę pažintinę funkciją) ir bent tris mėnesius gydyti donepeziliu. tiriamieji suskirstyti į ketu-rias grupes: pirmoji – grupė, kuriai buvo tęsiamas gydymas donepeziliu (donepezilis + placebas); an-troji – grupė, kuriai nutrauktas gydymas donepe-ziliu (placebas + placebas); trečioji – grupė, kuriai

Farmakoterapija


NEUROLOGIJA

žintinėms funkcijoms ir funkcinei būklei. SMMSe balų skirtumas tarp tęsiančių donepezilio varto-jimą ir nutraukiusių gydymą juo viršijo iš anksto nustatytą kliniškai reikšmingą 1,4 balų skirtumą. tačiau BaDlS skalės balų skirtumas buvo mažes-nis nei kliniškai reikšmingas 3,5. terapijos meman-tinu pradėjimas buvo susijęs su pažintinių funkcijų ir funkcinės būklės pagerėjimu, nors nauda buvo mažesnė nei gauta gydant donepeziliu, ir skirtu-mas tarp pacientų, gydytų memantinu ir gydytų placebu, buvo mažesnis nei nustatytas kliniškai reikšmingas skirtumas. terapija donepezilio ir me-mantino deriniu nebuvo efektyvesnė už gydymą vien tik donepeziliu.

tikimybė, kad pacientas nutrauks tyrimo pri-skirtą gydymą, buvo perpus mažesnė gydant do-nepeziliu nei jį nutraukus (duodant donepezilio placebo). pacientams, gydytiems memantinu, tiki-mybė nutraukti gydymą taip pat buvo mažesnė nei gaunantiems memantino placebo. abiejų p<0,001.

pacientai, sergantys alzheimerio liga ir gydomi donepeziliu, į šį tyrimą buvo atrinkti iš anglijos ir škotijos nacionalinės sveikatos tarnybos (national Health Service) klinikų. nors ir sudėtinga buvo į tyrimą įtraukti pacientus, tačiau nustatyta didelė nauda pažintinėms funkcijoms ir funkcinei būklei (p<0,001) tęsiant gydymą donepeziliu, o gydymo memantinu pradėjimas buvo mažiau naudingas nei gydymo donepeziliu tęsimas, jų p<0,05. trečio-ji idėja – ar donepezilio ir memantino derinys turi papildomą naudą, šiame tyrime nepasitvirtino. po-grupių analizė neįrodė didesnės naudos prie gydy-

1. Howard R., McShane R., lindesay J. et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe alzheimer’s disease // n engl J Med. – 2012, 366, p. 893-903.

1. kaduszkiewicz H., zimmerman t., Beck-Bornholdt H.p., van den Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with alzheimer’s disease, system-atic review of randomised clinical trials // BMJ. – 2005, 331, p. 321–327.

2. Burback D., Molnar F.J., St John p., Man-Son-Hing M. key methodological features of randomized controlled trials of alzheimer’s disease therapy, minimal clinically important difference, sample size and trial duration // Dement Geriatr Cogn Disord. – 1999, 10, p. 534–540.

3. national institute for Health and Clinical excellence. Donepezil, galan-tamine, rivastigmine and memantine for the treatment of alzheimer’s dis-ease. niCe technology appraisal guidance 217, 011 (http, //guidance.nice.org.uk/ta217).

4. areosa S.a., Sherriff F., McShane R. Memantine for dementia // Cochrane Database Syst Rev. – 2005, 3, CD003154.

5. tariot p.n., Farlow M.R., Grossberg G.t., Graham S.M., McDonald S., Gergel i. Memantine treatment in patients with moderate to severe alzhe-imer disease already receiving donepezil, a randomized controlled trial // JaMa. – 2004, 291, p. 317–324.

6. porsteinsson a.p., Grossberg G.t., Mintzer J., olin J.t. Memantine treat-ment in patients with mild to moderate alzheimer’s disease already re-ceiving a cholinesterase inhibitor, a randomized, double–blind, placebo–controlled trial // Curr alzheimer Res. – 2008, 5, p. 83–89.

7. Feldman H., Gauthier S., Hecker J. et al. a 24–week, randomized, dou-ble–blind study of donepezil in moderate to Severe alzheimer’s disease // neurology. – 2001, 57, p. 613–620. [erratum, neurology. – 2001, 57, 2153.]

8. tariot p.n., Cummings J.l., katz i.R. et al. a randomized, double–blind, placebocontrolled study of the efficacy and safety of donepezil in patients with alzheimer’s disease in the nursing home setting // J am Geriatr Soc. – 2001, 49, p. 1590–1599.

9. Feldman H., Gauthier S., Hecker J. et al. efficacy and safety of donepezil in patients with more severe alzheimer’s disease, a subgroup analysis from a randomised, placebo–controlled trial // int J Geriatr psychiatry. – 2005,

LiTERATūRA: 20, p. 559–569.

10. Winblad B., kilander l., eriksson S. et al. Donepezil in patients with se-vere alzheimer’s disease, double–blind, parallelgroup, placebo–controlled study // lancet. – 2006, 367, p. 1057–1065. [errata, lancet. – 2006, 367, 1980, 368, 1650.]

11. Black S.e., Doody R., li H. et al. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe alzheimer disease // neurology. – 2007, 69, p. 459–469.

12. Homma a., imai y., tago H. et al. Donepezil treatment of patients with Se-vere alzheimer’s disease in a Japanese population, results from a 24–week, double–blind, placebo–controlled, randomized trial // Dement Geriatr Cogn Disord. – 2008, 25, p. 399–407.

13. Gill S.S., anderson G.M., Fischer H.D. et al. Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors, a popula-tion–based cohort study // arch intern Med. – 2009, 169, p. 867–873.

14. Jones R., Sheehan B., phillips p. et al. DoMino–aD protocol, Donepezil and Memantine in Moderate to Severe alzheimer’s Disease – a multicentre randomised controlled trial // trials. – 2009, 10, 57.

15. Mckhann G., Drachman D., Folstein M., katzman R., price D., Stadlan e.M. Clinical diagnosis of alzheimer’s disease, report of the ninCDS–aDRaDa Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services task Force on alzheimer’s Disease // neurology. – 1984, 34, p. 939–944.

16. Molloy D.W., Standish t.i. a guide to the standardized Mini–Mental State examination // int psychogeriatr. – 1997, 9, Suppl. 1, p. 87–94.

17. Mcentegart D.J. the pursuit of balance using stratified and dynamic rand-omization techniques, an overview // Drug inf J. – 2003, 37, p. 293–308.

18. Bucks R.S., ashworth D.l., Wilcock G.k., Siegfried k. assessment of ac-tivities of daily living in dementia, development of the Bristol activities of Daily living Scale //age ageing. – 1996, 25, p. 113–120.

19. Cummings J.l., Mega M., Gray k., Rosenberg-thompson S., Carusi D.a., Gornbein J. the neuropsychiatric inventory, comprehensive assessment of psychopathology in dementia // neurology. – 1994, 44, p. 2308–2314.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2 pav. Tikimybė nutraukti paskirtą tyrimo vaistą. žemiau esančioje lentelėje pateiktas vaistą vartojančių pacientų skaičius tam tikru laiku (įprasto vizito datos)

Vaistą vartojančių pacientų skaičius

placebas + placebas

72 67 41 32 20

placebas + memantinas

74 67 54 45 27

donepezilis + placebas

73 69 63 55 34

donepezilis+ memantinas

72 68 63 56 38

placebas + placebasplacebas + memantinasdonepezilis+ placebasdonepezilis+ memantinas

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

p<0,001

0 42 126 210 364Dienos nuo suskirstymo į grupes

Tiki

myb

ė nu

trau

kti

pask

irtą

tyrim

o va

istą

mo donepeziliu pridėjus gydymą memantinu.

išvados

pacientams, sergantiems vidutine ar sunkia alzheimerio liga, 12 mėnesių tęsiamas gydymas donepeziliu susijęs su nauda pažintinėms funkci-joms ir funkcinės būklės pagerėjimu.

Farmakoterapija


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA


Neurologai nesijaučia laimingiRemiantis 2006 metų duomenimis, skelbian-

čiais, kad 34 proc. amerikiečių jaučiasi labai lai-mingi, 50 proc. pakankamai laimingi ir 15 proc. nėra labai laimingi, Medscape paprašė 29 025 įvai-rių specialybių (25) gydytojų įvertinti asmeninį gyvenimą pagal penkiabalę sistemą, kur skaičius 5 reiškė didžiausią įsivaizduojamą laimę. Vidu-tinis pasitenkinimo gyvenimu įvertinimas buvo 3,96 (geresnis nei vidutinis, bet ne idealus). pagal laimingiausią specialybę: laimingiausi specialis-tai yra reumatologai (4,09), dermatologai (4,05), urologai (4,04), oftalmologai (4,03) ir intensyvio-sios terapijos specialistai (4,01). trys mažiausiai laimingos profesijos (3,88): neurologai, gastroen-terologai ir bendrosios praktikos gydytojai. kiek mažiau nelaimingi asmeniniame gyvenime jau-čiasi onkologai, chirurgai ir plastikos chirurgai (3,89) (1 lentelė).

Dauguma JaV neurologų yra vedę ir mažiau linkę keisti partnerius, palyginti su kitais medici-nos specialistais. palyginti su bendra populiacija (67 proc.), alkoholį vartoja 71 proc. neurologų. tai yra šiek tiek daugiau nei vidutinis šalies pro-centas. tačiau, kaip ir visi apklausti gydytojai, neurologai nėra linkę piktnaudžiauti alkoholiu: daugiau nei pusė respondentų teigė išgeriantys ne daugiau kaip 1 gėrimą per dieną. Didesnis pro-centas (2,7 proc., palyginti su 1,8 proc. kitų specia-lybių) neurologų rūko.

laisvalaikiu neurologai skaito ir keliauja, jų kasmetinės atostogos trunka vidutiniškai nuo 2 iki 4 savaičių, o savo kelionių nuotraukas, kaip ir dauguma kitų sričių specialistų, sukelia į socia-linį tinklalapį Facebook. tačiau keliauti tenka ne

tik į gražias vietas, bet ir į darbą. populiariausias automobilis tarp neurologų – „toyota“, toliau „nissan“, „Honda“, „BMW“, „Merzedes-Benz“ ir „lexus“ automobiliai.

nepaisant aktyvaus sporto, net 32 proc. neu-rologų turi antsvorio ir 4,8 proc. yra nutukę. kaip mėgstamiausias sportas nurodoma aerobika, taip pat joga ir tai chi.

Daugiau nei 40 proc. aktyviai praktikuojančių neurologų atvirai sako, kad neturi jokių arba turi tik minimalias santaupas juodai dienai.

Psichiatrai laimingesni

Remiantis Medscape Psychiatrist Lifestyle re-port 2012, apklausus 28 108 gydytojus paaiškėjo, kad pagal asmeninio gyvenimo laimės vertini-mą psichiatrai yra aštuntoje vietoje iš dvidešimt penkių pagal specialybes. Vidutinis psichiatrų asmeninio gyvenimo vertinimas pagal penkia-balę sistemą siekė 3,99 (bendras visų gydyto-jų – 3,96).

kaip ir kiti medikai, laisvalaikiu psichiatrai keliauja (54,1 proc.), domisi kultūra (20 proc.), maistu ir vynais. Jie daugiau skaito, bet mažiau sportuoja, palyginti su kitų sričių specialistais. tik 17 proc. atostogauja ilgiau nei 4 savaites per metus (tai – mažiau, palyginti su kitų specialybių) ir net 30 proc. ilsisi tik 2 savaites.

tik 71 proc. psichiatrų yra sukūrę šeimas (pa-lyginti su 81 proc. kitų specialybių), dažniau nei kiti (8 proc. vs. 5,7 proc.) linkę skirtis.

Savo sveikatą psichiatrai vertino balas žemes-niu balu nei dermatologai, plastikos chirurgai, endokrinologai, ortopedai ir kardiologai. Be psi-chiatrų, savo sveikatą blogai vertino chirurgai, ginekologai, pediatrai ir reanimatologai.

psichiatrai nėra labiau nutukę, palyginti su ki-tų specialybių gydytojais: trečdalis (32 proc.) turi antsvorio ir 5,6 proc. yra nutukę. kaip ir tarp kitų specialybių atstovų, sportuojančiųjų daugėja tarp vyresnių: 4 ir daugiau kartų per savaitę sportuoja 33 proc. 50-mečių, 35 proc. 60-mečių ir 38 proc. 70-mečių. Dažniau nei kitų specialybių gydytojai užsiima joga ir tai chi sportu (19 proc., palyginti su 14,6 proc.). tik 3 proc. psichiatrų rūko (paly-ginti su 18 proc. bendros populiacijos), 12 proc. yra buvę rūkaliai. Remiantis apklausa, 69 proc. psichiatrų vartoja alkoholį ir likusi dalis – 31 proc. nevartoja jokių alkoholinių gėrimų.

Parengta pagal: Medscape Physician Lifestyle Report: 2012 Results http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2012

1lentelė.Skirtingų specialybių gydytojų asmeninio gyvenimo laimingumo vertinimo vidurkis (1 – absoliučiai nelaimingi, 5 – labai laimingi)

Reumatologai 4,09 Pulmonologai 3,95Dermatologai 4,05 Patologai 3,93Urologai 4,04 Kardiologai 3,92Oftalmologai 4,03 Kritiniųbūklių 3,90Reanimatologai 4,01 Nefrologai 3,90Pediatrai 4,00 Endokrinologai 3,90Anesteziologai 3,99 Plastikos chirurgai 3,89Psichiatrai 3,99 Chirurgai 3,89Radiologai 3,99 Onkologai 3,89Šeimosgydytojai 3,97 Terapeutai 3,88Ortopedai 3,96 Gastroenterologai 3,88Ginekologai 3,96 Neurologai 3,88

Parengė dr. Rūta MAMENiŠKiENė


PSICHIATRIJAgydytojui praktikui

Mirtazapino nuopuolio istorijaMirtazapinas vaistų rinkoje pasirodė santy-

kinai neseniai (1990), tačiau jau išgyvena antrąjį pakilimą. šiuo vaistu pradėta gydyti Jungtinėse amerikos Valstijose kaip naujos kartos keturcikliu antidepresantu. ilgą laiką juo buvo gydoma sunki depresija su nerimu ir nemiga, nes vaistas pasižy-mėjo vienu stipriausių iš naujųjų antidepresantų raminamuoju ir migdomuoju poveikiu. Jis sukel-davo santykinai mažiau nepageidaujamų poveikių ir buvo gerai toleruojamas tiek jaunų, tiek vyresnio amžiaus žmonių. tačiau gana dažnai pacientai, o ypač jaunos pacientės, gydant mirtazapinu, pri-augdavo svorio. ilgainiui mirtazapinas tarp pasta-rųjų tapo visai nepopuliarus. pirmos eilės vaistai afektiniams sutrikimams su nerimu gydyti siūlo-mi selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRi), o dabar jau ir serotonino bei noradrenalino reabsorbcijos inhibitorių (SnRi) grupių antidepre-santai. tačiau neretai šie vaistai sukelia nemažai nepageidaujamų poveikių, tokių kaip nerimas, širdies palpitacija, pykinimas, vėmimas, viduria-vimas, drebulys, o pats sunkiausias iš jų gali būti serotonino sindromas. ypač sunku šiais vaistais gydyti sergančiuosius panikos sutrikimu ir agora-fobija. tad nors vaistas turėtų tikti, tačiau pacien-tai jo atsisako, nes nepajėgia sulaukti, kol pasibaigs nepageidaujami poveikiai, arba tie nepageidauja-mi poveikiai būna tokie sunkūs ir taip išgąsdina pacientus, kad jie iš viso atsisako tęsti gydymą antidepresantais. tokiais atvejais atsiranda rizika, kad pacientai pradės nekontroliuojamai vartoti benzodiazepinus ir taps nuo jų priklausomi, taip ir nepasveikę nuo depresijos su nerimu ar panikos sutrikimo.

Kaip mes atradome mirtazapinąpatyrę, kad mirtazapinas apsaugo nuo aukš-

čiau aprašytų nemalonių dalykų, pradėjome jį skir-ti ne tik kaip pagrindinį antidepresantą, bet ir kaip vaistą, paruošiantį pacientą tolimesniam gydymui SSRi ar SnRi grupės vaistu, t. y. pradėjome var-toti mirtazapiną kaip „pamušalą antidepresiniam kostiumui“. porą trejetą dienų skirdavome mirta-zapiną nedidelėmis dozėmis (3,75–7,5 mg) nakčiai, o kai pacientai tapdavo ramesni ir sumažėdavo jų jautrumas, su ta pačia mirtazapino priedanga pridėdavome SSRi arba SnRi grupės preparato. taip pacientai nejausdavo SSRi ar SnRi grupės antidepresantams būdingų šalutinių poveikių, ir buvo galima greičiau pasiekti efektyvią terapinę šių vaistų dozę. kartu ir remisija būdavo greites-nė. Vėliau mirtazapiną nutraukdavome arba taip ir tęsdavome kaip migdomąjį ir raminamąjį vaistą ta pačia nedidele doze. tik vėliau radome tam teo-rinį pagrindimą ir studijuodami medicininę lite-ratūrą sužinojome, kad daugelis pasaulio medikų atranda panašius dalykus apie mirtazapiną, ir šiuo metu mirtazapiną jie skiria ne tik kaip pagrindinį vaistą sunkiai depresijai gydyti, bet ir kaip vaistą, sumažinantį nepageidaujamus kitų antidepresan-tų poveikius.

taigi pasaulio medikų bendruomenės nariai mirtazapinu gydo SSRi ar SnRi sukeltą seksualinę disfunkciją ir virškinamojo trakto sutrikimus, taip pat SSRi, SnRi ar noradrenalino bei dopamino re-absorbcijos inhibitorių (nDRi) sukeltą aktyvaciją ir/ar ažitaciją. naujausioje literatūroje aprašomi atvejai, kai nedidelėmis dozėmis mirtazapino sėk-mingai buvo gydomi kitų gydymo metodų sukelti nepageidaujami poveikiai. Mirtazapinas plačiai

Dr. Aušra DEKSNYTė

Vilniaus universiteto psichiatrijos klinika

Vilniaus universiteto ligoninėsSantariškiųklinikos psichiatrijos

skyrius

„Pamušalas antidepresiniam kostiumui“, arba pagiriamasis žodis mirtazapinui

Medikai žino nemažai faktų, kaip, atsiradus veiksmingam vaistui vienai ar kitai ligai gy-dyti, farmakologai tik vėliau pateikia teorinį šio poveikio pagrindimą. Arba atsiradęs rinkoje vaistas kurį laiką vartojamas pagal paskirtį, o vėliau, nepateisinęs į jį dėtų vilčių ir atsiradus naujesniems medikamentams, „nueina nuo arenos“. Po kiek laiko, atradus naujas šio vaisto savybes, jis tarsi įgauna „antrąjį kvėpavimą“, t. y. pradedamas vartoti ne tik pagal tiesioginę ir pirminę savo paskirtį, bet ir kitiems sutrikimams gydyti. Tokį „antrojo kvėpavimo“ atsivėrimą dabar ir išgyvena noradrenalino ir specifinio serotoner-ginio (NaSSa) poveikio antidepresantų grupei priskiriamas mirtazapinas.


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gydytojui praktikui

vartojamas gydant sergančiuosius onkologinė-mis ligomis. šie ligoniai dažnai būna netekę daug svorio, juos vargina ligų ir medikamentų sukeltas pykinimas ir kiti virškinamojo trakto sutrikimai, įvairūs skausmai. aprašyti atvejai, kai mirtazapi-nu gydytas morfino ir chemoterapinių preparatų sukeltas pykinimas ir vėmimas. Mirtazapinas pa-sižymi skausmą mažinančiu poveikiu, todėl, deri-nant mirtazapiną ir nuskausminamuosius vaistus, pastarųjų dozės gali būti mažesnės. Dažnai vien mirtazapinu ar kartu su analgetikais gydomi įvai-rios kilmės galvos skausmai.

Teorinis pagrindimasSerotonino, serotonino ir noradrenalino reab-

sorbcijos inhibitoriai (SSRi, SnRi) veikia panašiai, t. y. jie blokuoja serotonino (5-Ht) ir/ar noradre-nalino (na) transporterius. Dėl šių transporterių blokados serotonino ir/ar noradrenalino sugrąžini-mas į neuroną mažėja, ir tai nulemia neurotransmi-terių koncentracijos sinapsiniame plyšyje padidėji-mą. taip sustiprėja noradrenerginė ir serotonerginė neuotransimisija, sukelianti antidepresinį poveikį. Be to, šie antidepresantai tiesiogiai stimuliuoja postsinapsinius 5-Ht1, 5-Ht2 ir 5-Ht3 receptorius, iš kurių antidepresinis poveikis susijęs tik su 5-Ht1 stimuliacija. Stimuliuojant 5-Ht2 receptorius, pa-sireiškia seksualinė disfunkcija, o stimuliuojant 5-Ht3 receptorius – poveikiai virškinamajam trak-tui (pykinimas, vėmimas, viduriavimas).

keturcikliai antidepresantai (a/d), tokie kaip maprotilinas, mianserinas ir mirtazapinas, veikia kitaip nei SSRi, SnRi, nDRi ir netgi nei klasikiniai tricikliai tCa. Jie sustiprina centrinę noradrener-ginę ir serotonerginę neurotransmisiją, ne slopin-dami neuromediatorių reabsorbciją, o sąveikauda-mi su centriniais receptoriais. Mirtazapinas yra centrinių presinapsinių 2 autoreceptorių (na) ir 2 heteroreceptorių (5-Ht), atsakingų už šių neu-romediatorių atgalinį įsiurbimą, antagonistas. tai lemia abiejų neurotransmiterių (na ir 5-Ht) atsi-palaidavimą į sinapsinį plyšį. kaip ir SSRi bei Sn-Ri antidepresantai, mirtazapinas stimuliuoja 5-Ht1 postsinapsinius receptorius, sukeldamas antide-presinį poveikį. Skirtingai nei SSRi ar SnRi, mir-tazapinas ne stimuliuoja, o blokuoja 5-Ht2 ir 5-Ht3 postsinapsinius receptorius. šios blokados dėka išvengiama seksualinės disfunkcijos, pykinimo ir

vėmimo nepageidaujamų poveikių. Be to, blokuo-jant šiuos receptorius, dar labiau pastiprinama se-rotonerginė neurotransmisija.

Šiuolaikinės mirtazapino vartojimo galimybės

paskutinių mokslinių tyrimų duomenimis, mir-tazapinas yra vienas veiksmingiausių ir geriausiai toleruojamų antidepresantų. 2009 metais publi-kuotame straipsnyje, kuriame pateikta informacija apie dvylikos populiariausių antidepresantų veiks-mingumą ir toleranciją, mirtazapinas pasirodė esąs pranašesnis už visus įtrauktus SSRi ir SnRi gru-pės vaistus, taip pat už reboksetiną, bupropioną, mianseriną ir trazadoną. Mirtazapino nepageidau-jamų poveikių profilis atitiko visų antidepresantų vidurkį. tyrimu, kurio metu mirtazapinas lygintas su monoaminooksidazės inhibitoriumi (Maoi) tranilkiprominu, nustatyta, kad mirtazapinas yra toks pats veiksmingas, kaip ir tranilkiprominas, tik daug geriau toleruojamas ir turi daug mažiau są-veikų nei šis Maoi grupės antidepresantas.

Mirtazapinas daug rečiau nei kiti antidepresan-tai sukelia serotonino sindromą. kai kurie autoriai teigia, kad mirtazapinas netgi gali būti taikomas serotonino sindromui gydyti. Mirtazapinas dažnai skiriamas kartu su SSRi, SnRi ar tCa antidepre-santais, kai reikia sustiprinti pastarųjų poveikį. Gydyti mirtazapino ir šių antidepresantų deriniais yra saugiau nei panašaus poveikio antidepresantų deriniais. Mirtazapino ir kitų antidepresantų deri-niai dažnai vartojami atspariai depresijai gydyti. o venlafaksino ir mirtazapino derinys kartais net vadinamas „kalifornijos raketų kuru“, kadangi tai pats stipriausias antidepresinis derinys.

Vietoje išvados

taigi mirtazapinas yra vienas stipriausių šiuo-laikinių antidepresantų, deriniuose taikomų net atspariai depresijai gydyti, o, atsižvelgiant į mirta-zapino bei SSRi ir SnRi a/d poveikio skirtumus, logiška tikėtis, kad, gydant mirtazapinu kartu su SSRi ar SnRi grupės a/d, ne tik galima pasiekti geresnį antidepresinį poveikį, bet ir sumažinti ne-pageidaujamus pastarųjų antidepresantų sukeltus poveikius, tokius kaip ažitacija, seksualinė disfunk-cija ir šalutiniai poveikiai virškinamajam traktui.

1. Baune B.t., eyre H. anti-inflammatory effects of antidepressant and atypi-cal antipsychotic medication for the treatment of major depression and co-morbid arthritis: a case report // J Med Case Reports. – 2010 Jan. 12, 4, 6.

2. Bendtsen l., Buchgreitz l., ashina s., Jensen r. Combination of low–dose mirtazapine and ibuprofen for prophylaxis of chronic tension–type head-ache // eur J neurol. – 2007 Feb., 14(2), p. 187–193.

3. Blier p., abbott F.V. putative mechanisms of action of antidepressant drugs in affective and anxiety disorders and pain // J pyschiatry neurosci. – 2001, 26(1), p. 37–43.

4. Cipriani a., Furukawa t.a., Salanti G., Geddes J.R., Higgins J.p., Church-

LiTERATūRA: ill R., Watanabe n. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new–generation antidepressants, a multiple–treatments meta–analysis // lancet. – 2009 Feb., 28, 373(9665), p. 746–758. Review.

5. Chang F.l., Ho S.t., Sheen M.J. efficacy of mirtazapine in preventing in-trathecal morphine–induced nausea and vomiting after orthopaedic sur-gery* // anaesthesia. – 2010 Dec., 65(12), p. 1206–1211.

6. Christodoulou C., Douzenis a., Moussas G., lykouras l. effectiveness of mirtazapine in the treatment of postherpetic neuralgia // J pain Symptom Manage. – 2010 apr., 39(4), e3–6.




Ar reiktų klausti apie suicidines mintis?

Gydytojai gali būti neryžtingi klausdami apie suicidines mintis, nerimaudami, kad tokia apklau-sa gali privesti iki bandymo nusižudyti. tačiau ty-rimai to nepatvirtina. priešingai, pacientai dažnai ieško galimybės aptarti suicidines mintis, bet be paraginimo nelabai gali savo rūpesčius išreikšti žodžiais. pasiryžimas apsilankyti pas gydytoją ga-li būti vienintelis suicidinių tendencijų požymis. pacientai gali nenorėti atskleisti savo ketinimų nu-sižudyti, tačiau paklausti savo gydytojui dažniau-siai apie jas pasako.

Suicidinių tendencijų atpažinimas gali būti iššūkis pirminės sveikatos priežiūros aplinkoje. Jokie tyrimai neparodė, kad suicidinių tenden-cijų nustatymas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje sumažina savižudybių ar ketinimų nu-sižudyti skaičių. Depresijos nustatymo ir jos sun-kumo įvertinimo įrankiai apima klausimus apie suicidines mintis („ar galvojote, kad būtų geriau, jei būtumėt miręs?“ arba „ar kaip nors žalojotės?“) ir gali paskatinti tolimesnę tikslingą gydytojo ap-

klausą. tačiau nėra priemonių, kurios leistų tiks-liai nuspėti, kurie pacientai, varginami suicidinių minčių, bandys nusižudyti.

Nustačiau rizikos veiksnius: kas toliau?

apklausos metu atpažinus suicido riziką (pvz., pacientui teigiamai atsakius į klausimą apie savižudybę apklausos metu), kitas žingsnis yra įvertinti sucidinių minčių dažnį, trukmę, jų inten-syvumą ir turinį, minčių kontrolės laipsnį (ar paci-entas nors kiek kontroliuoja šias mintis), bet kokį nuolatinių minčių pokytį. pokalbis gali prasidėti klausiant paciento, ar jis/ji jaučia, kad be jo/jos būtų geriau, ar prarado susidomėjimą gyvenimu, ar galvojo apie savo gyvenimo nutraukimą? Gali būti naudinga paklausti, ko tikisi iš savo mirties. Gali atsiskleisti paciento motyvacija vėl susivie-nyti su mylimuoju, nubausti kitus ar pabėgti nuo skausmingos situacijos.

paciento savižudybės plano ištyrimas būtų naudingas įvertinant sucidinio ketinimo sunku-

Suicido rizikos veiksnių atpažinimas ir įvertinimas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje

SUiCiDAS (savižudybė) – tai sąmoningas savo gyvenimo nutraukimas, mirtis, ištinkanti tyčia save sužalojus. Kiekvieno žmogaus gyvenime būna sunkių minučių, įvairių proble-mų, kurias kiekvienas skirtingai išgyvename ir bandome išspręsti, tačiau ne kiekvienas pagalvoja apie savižudybę kaip problemų sprendimo būdą. Savižudybė nėra kokio nors vieno išorinio streso ar įvykio padarinys, ji – ilgai trunkančio proceso rezultatas. Kokia nors konkreti priežastis dažniausiai būna paskutinis lašas, galutinai priverčiantis žmogų apsispręsti ir įvykdyti savižudybę. žmogus nusižudo ne dėl skausmo ar streso, o dėl to, kad šis absoliučiai subjektyvus skausmas yra nebepakeliamas, ir šis žmogus tiesiog nesugeba susidoroti su konkrečia gyvenimo situacija. Sergantiesiems depresija suicido rizika yra 20 kartų didesnė, palyginti su bendra populiacija. 60 proc. savižudžių yra sirgę sunkia depresija. Maždaug 8 proc. sergančiųjų sunkia depresija yra bandę bent kartą gy-venime žudytis. Šis procentas padidėja esant komorbidiniams nerimo sutrikimams (pvz., 25 proc. padidėja esant komorbidiniam panikos sutrikimui ir 38 proc. – potrauminio stre-so sindromo sutrikimui). Kasmet maždaug 31 000 žmonių JAV ir vienas milijonas visame pasaulyje nusižudo. Pasiryžimas apsilankyti pas gydytoją gali būti vienintelis suicidinių tendencijų požymis.

Parengė gyd. psichiatras

Vytautas taraNda


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gydytojui praktikui

mą. klausimai, kuriais reikėtų remtis šiuo atveju, pateikiami lentelėje žemiau:

paramos mobilizavimas; prieigos prie šaunamųjų ginklų, medikamentų ar kitų potencialiai mirtin-gų priemonių sumažinimas; nuolatinio kontakto su padedančiais profesionalais ir parama užtik-rinimas. neturėtų būti užmiršti nauji stresoriai, įprastiniai gyvenimo sunkumai, komorbidiniai psichiniai sutrikimai.

„Susitarimai“ dėl saugumo gali suteikti neti-krą saugumo jausmą. nėra pakankamai įrodymų, kad tai veiksminga. labiau rekomenduojamas tie-sioginio bendravimo palaikymas ir pakartotinis būklės įvertinimas. naudingos įvairios palaikymo formos: palaikančios pirminės slaugos konsulta-cijos, psichoterapija, įtraukimas į bendruomenę, religinė ir šeimyninė parama. kognityvinė-elgesio terapija gali būti ypač naudinga asmenims, ku-riems beviltiškumas yra pagrindinė problema.

Įspėjimas apie suicido riziką yra beveik visų antidepresantų pakuočių informacijoje. tačiau priminti apie tai pacientams ir dažniau vertinti pacientų, sergančių depresija ir turinčių suicidinių minčių, būklę yra būtina. JaV 5 metų (1998-2003 m.) laikotarpiu 91 proc. padidėjo antidepresantų paskyrimas ir 33 proc. sumažėjo sėkmingų savi-žudybių skaičius. paskelbus įspėjimus apie galimą antidepresantų ir suicidinių minčių bei elgesio ryšį (2003 m. JaV Maisto ir vaistų administracija ir ke-li europos reguliuotojai), 22 proc. sumažėjo SSRi antidepresantų išrašymas jaunimui JaV ir nyder-landuose, tuo pat metu 14 proc. padidėjo sėkmin-gų savižudybių skaičius 2003–2004 m. JaV ir 49 proc. 2003–2005 m. nyderlanduose. taigi gydymo antidepresantais nereikėtų vengti dėl jų tikimybės retais atvejais padažninti suicidines mintis.

pirminės sveikatos priežiūros gydytojas turėtų palaikyti nuolatinį tolimesnį kontaktą su pacien-tais, kuriems nustatyta savižudybės rizika. Savi-žudybės rizika kinta ir turėtų būti dažnai pakar-totinai įvertinta.

pirminės sveikatos priežiūros grandies medikų svarba mažinant savižudybių skaičių yra didžiulė. 75 proc. nusižudžiusiųjų vienerius metus iki mir-ties kontaktavo su savo pirminės sveikatos prie-žiūros grandies klinicistu. tik trečdalis šių pacien-tų kontaktavo su psichinės sveikatos tarnybomis.

taigi svarbiausias dalykas bendraujant su šiais pacientais – geras kontaktas. kartais tik jis ir pade-da išgelbėti beviltiškam žingsniui pasiryžusį žmo-gų. Svarbu išlikti dėmesingam, išklausyti, padėti šiems pacientams išreikšti jausmus ir emocijas. kalbant su žmogumi, turinčiu suicidinių ketini-mų ar jau bandžiusiu žudytis, reikėtų išsiaiškinti biografinius faktus, paprašyti jį papasakoti apie šeimą, artimus žmones, kalbėti apie dalykus, pri-vedusius jį iki šios būsenos. Dažnai kalbėti apie jausmus, skatinti juos išreikšti, išsakyti.

• Arsavižudybėsplanasapgalvotas smulkmeniš-kai: numatytas savižudybėsbūdas, vieta ir lai-kas?

• Arsavižudybeibuvoruošiamasiišanksto(pvz.,piliuliųrinkimas,testamentokeitimas,atsisvei-kinimorašteliai)?

• Arpacientasbuvobandęsnusižudytianksčiau?• Kopacientas tikisi išplano? (Kokiospasekmėsyralaukiamos?)

• Arsavižudybeireikalingospriemonėspacientuiyraprieinamos?

• Arpacientasžino,kaipjomisnaudotis?• Kurslypiplanomirtingumas?• Kokiayrapacientomirtiessąvoka?• Kokiayragalimybėpacientąišgelbėti?• Kokiostiprumoyraketinimasrealizuotisuicidi-nesmintisirplanus,galimybėkontroliuotisavoimpulsyvumą?

tolimesne apklausa reiktų išsiaiškinti bet ko-kius galinčius skatinti savižudybę įvykius (myli-mojo mirtis; skyrybos; nesėkmė darbe, mokykloje ar bendraujant; seksualinio identiškumo krizė ar trauma). Duomenys apie paciento beviltiškumo jausmus, piktnaudžiavimą alkoholiu ar bet ko-kiomis kitomis psichoaktyviomis medžiagomis, išgertuves, impulsyvumą, šeimyninės ir socialinės paramos poreikį ir įvairių stresorių nustatymas padėtų parenkant tinkamą gydymo planą. taip pat svarbu įvertinti, ar pacientas yra gydomas ir vartoja skirtus medikamentus, naujus stresorius, galinčius mažinti paciento galimybę susidoroti su sunkumais.

Rizikos veiksnių valdymas

Remiantis prieš tai pateikta informacija, savi-žudybės rizika turėtų būti įvertinta kaip:

• Neišvengiama (pvz., gali būti bandoma nusižudyti per artimiausias 48 val.):

kai pacientai turi tikslų planą nusižudyti ar ketinimų susižaloti ir jau paruoštas mirtinas prie-mones. šiai rizikos grupei priskiriami psichozės būsenos ligoniai, ypač girdintys balsus, liepian-čius jiems nusižudyti, ar tie, kuriems trūksta nuo-vokumo. šiuos pacientus dažniausiai reikia sku-biai hospitalizuoti greitosios medicinos pagalbos automobiliu.

• Aukšta, bet išvengiama (pvz., tie, kurie trokšta nusižudyti, bet neturi aiškaus plano):

šios grupės pacientams reikia agresyvaus gy-dymo, bet hospitalizacija nebūtina. Gali būti veiks-mingas psichiatrinis gydymas, įvairių substancijų vartojimo kontroliavimas; šeimos ir socialinės



Medikamentinis gydymas neturėtų tapti val-gymo sutrikimų (VS) gydymo pagrindu, bet jis gali papildyti psichoterapinį gydymą arba padėti įveikti fizines ir gretutines psichikos ligas. Gydyto-jai praktikai dažnai sako – „pagrindinis vaistas yra maistas”, t. y. reguliari ir tinkama mityba. pastebė-ta, kad normalizavusis svoriui dažnai išnyksta ir depresijos simptomai, nuotaikų kaita, obsesišku-mas. nervine anoreksija (na) sergantiems paci-entams medikamentų skiriama siekiant sumažinti pagrindinius sutrikimo simptomus, paskatinti svo-rio augimą arba susilpninti susijusius nuotaikos svyravimus (treasure and Schmidt, 2001). kadan-gi nedidelį pagerėjimą lydi nepageidaujami povei-kiai (pvz., Qt intervalo pailgėjimas), mokslininkai linkę daryti išvadą, kad vaistai, kaip papildoma įprasto gydymo priemonė, yra mažai veiksmingi (Vandereycken, 1984). Gydant nervinę bulimiją (nB) vaistai irgi nelaikomi pirmaeiliu pasirinkimu, tačiau esama įrodymų, kad antidepresantai, ypač selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRi), prisideda prie persivalgymo impulsų įvei-kimo. išsekimas gali taip pat veikti vaistų veikimo mechanizmą, pvz., yra tyrimų, rodančių mažesnį antidepresantų efektyvumą esant mažam estroge-nų kiekiui (Halbreich & kahn, 2000). antidepre-santai gali būti ir mažiau efektyvūs dėl triptofano lygio pakitimų. Dėl pakitimų badaujant, vemiant, dėl dehidratacijos ar hiperhidracijos gali kisti ir far-makokinetika (vaistų absorbavimas, toksiškumas). kachektiški pacientai, kuriems yra elektrolitų dis-balansas, priklauso didelės širdies sistemos komp-likacijų rizikos grupei. šiems pacientams vaistai, galintys turėti šalutinį poveikį širdies sistemai, turi būti skiriami labai atsargiai ar net išvis neskiriami (pvz., vaistai ilginantys Qtc intervalą, – neurolep-tikai, tricikliai antidepresantai, makrolidiniai anti-biotikai, kai kurie antihistamininiai vaistai).

Gydymo galimybės, pasirinkimai turėtų bū-ti išsamiai aptarti su pacientu, kad šis galėtų pa-sirinkti. taip jis tampa labiau atsakingas už savo būklę ir sveikimą. atsižvelgiant į ligos ambivalen-tiškumą, motyvacijos didinimas padėtų gydymo efektyvumui. tik maža dalis na pacientų nesuge-ba nuspręsti dėl savo sveikatos ir saugumo.

išsamesnės Valgymo sutrikimų medikamen-tinio gydymo gairės, parengtos pasaulio biolo-ginės psichiatrijos draugijų federacijos (WFSBp), išspausdintos biologinės psichiatrijos žurnale, jas galima rasti ir draugijos internetiniame puslapyje www.pri.kmu.lt/Biologine psichiatrija (zurnalas).

Psichoterapinės intervencijos

parenkant efektyviausią gydymo būdą VS kenčiančiam pacientui, reikia atsižvelgti į daugy-bę aplinkybių: medicininę ir psichologinę riziką, motyvaciją, socialinę pagalbą, komorbidiškumą ir amžių. Dažnai, o ypač na atveju, planuojant gy-dymą prireikia suderintų tarpdisciplininių, fizinių, psichoterapinių intervencijų. linkstama manyti, kad psichoterapija turėtų būti sutelkta į pagrindi-nių sutrikimus sukėlusių priežasčių išsiaiškinimą ir į ilgalaikes baigtis. Jaunesniems pacientams, ypač tiems, kurie yra priklausomi nuo artimųjų ar globėjų, dažnai pasiteisina šeimos arba sisteminė terapija, Maudsly metodas įtraukiant visus kartu gyvenančius šeimos narius.

kalbant apie atskiras psichoterapijos technikas, daugiausia duomenų esama apie kognityvinę-el-gesio terapiją (ket), nors daug geriau žinomas jos poveikis gydant nuo nB ir persivalgymo sutriki-mo, nei nuo na kenčiančius pacientus. Daugėja duomenų apie tokias psichoterapijos technikas, kaip palaikomoji ar motyvacinė. kompleksiniais atvejais galima rinktis tokias specializuotas psicho-terapijos technikas, kaip kognityvinė-analitinė te-rapija (kat) arba dialektinė-elgesio terapija (Det). pastaroji veiksminga linkusiems pakartotinai save žaloti pacientams (treasure and Schmidt, 2003).

Specializuoti Valgymo sutrikimų centrai vado-vaujasi psichoterapine paradigma ir savo koman-doje turi psichiatrą-psichoterapeutą, psichologą, dietologą, kineziterapeutą. terapeuto, socialinio darbuotojo ir kitų specialistų konsultacijos organi-zuojamos pagal poreikį. Specializuotuose centruo-se gydymas tęsiamas normalizavus ir stabilizavus gyvybines funkcijas terapinėse ligoninėse. esant pernelyg mažam svoriui, psichoterapinis gydymas neveiksmingas.

kadangi VS kenčiantiems žmonėms dažnai bū-

Brigita BaksVPSC universitetinis valgymosutrikimųcentras

Valgymo sutrikimų gydymas: medikamentinis, psichoterapija ir motyvacinė terapija (Tęsinys)


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gydytojui praktikui

dingas ambivalentiškumas, įvertinimo nereikėtų atsieti nuo gydymo, nes pirmasis paciento įspūdis apie tarnybą gali turėti didelės įtakos gydymo pa-

sirinkimui. Svarbus motyvacinės terapijos taiky-mas atsižvelgiant į pasirengimo keistis etapus (žr. 4 lentelę).

PacientėJ.,23metųamžiaus,studijuojakūnokultūrą.Perdėtaisu-sirūpinusisvoriunuopaauglystės.KaiKMIbuvo21,pradėjospor-tuotinorėdamanumestisvorį,bėgiojoilgasdistancijas6 dienas per savaitę2kartusperdieną.Kaisvorispradėjokristi(KMI–19,8),la-baisavimididžiavosiirdarlabiaustengėsi,vengdama„storinančiomaisto”.Būdama18metųpradėjobadauti:keliriešutaiarobuolyskasantrądieną,pervaržybas–kelišaukštaispagečių.KMItapo16,išnykomėnesinės.Suvalgiusinormalųmaistokiekį,jausdavosipersi-valgiusiirbausdavosavepapildomaibėgiodama,kartaispo3–6 val. perdieną,pasportavusinusiramindavo(KMI–20,6).Vėliauprisidė-jopersivalgymaiirvėmimaipojų,potobadavimaiirperdėtasspor-tavimas po 2–3val.perdieną(KMI–21,2,tačiauamenorėjaišliko).TuometkreipėsiįUVScentrą,pradėjoreguliariaiadekvačiaimaitin-tis 4–5kartusperdieną,betnuolatjudėjo,pasitaikiusprogaibėgio-jo,netskaitydavovaikščiodama.Vėlpradėjomestisvorįirnutraukėgydymą.Ribojomaistą,badavo,sportuodavopo6val.perdieną,dalyvaudavomaratonuose.Pradėjovemtipo15–20kartųperdie-ną(KMI–17).KeletąkartųnualpusibuvovėlhospitalizuotaįUVScentrą,kurslaptatęsėsportavimą,nuolatjudėdavo,normalizavussomatinębūklęirpradėjusaugtisvoriui,gydymąvėlnutraukė.

Pacientainuolatabejojagydymu–taijaučiasibeviltiškiligoniai,tai„sveiki”,pasirinkęsavogyvenimobūdąir ligąkaipidentifikaciją,niekonenoriarbijokeisti.Todėl irpradėjusgydymąmotyvacinėterapija išlieka aktuali.Paprastaisvorionormalizavimofazėpriimamasudidžiuliudisstresuirbaime,kad svorioaugimasniekadanesiliaus.Būtinamotyvuotigydytispabrėžiantatsirandančiuspasikeitimus –gerėjančiąfizinęsavijautą,šalčiopojūčiomažėjimą,mažesnįnuovargį,geresnįmie-gą,mažėjančiasmintisapiemaistą,oypač„poilsįnuovėmimų”irpan.Būtinapaaiškintiirgalimąstaigųsvoriopakilimądėlvėmimųnutraukimo,kurisvykstadėlskysčiųretencijos.Kiekvienąkartąapta-riant,kasvykstasuorganizmu,išsakantnerimąiraptariantstrategi-jas,neleidžiamapabėgti,kaipįprastašiemspacientams,įpatologinįelgesįbejokiosrefleksijos.Refleksija,supratimas,kasvyksta,–vie-

naslabiausiaipadedančiųmotyvuotigydytisžingsnių.Kaipacientaspotruputįatgaunasavopatieselgesiokontrolę,dažnainaudingapaklausti:„kienodabartaisprendimas–jūsųaranoreksijos?”Kuolabiauribojamasmaistasarkuointensyvesnisšalinantiselge-sys,tuointensyvesnipersivalgymai,pokuriųvėlvykstamėginimassukontroliuotisvorįkompensaciniuelgesiu.

Prekontempliacijosetapepacientasnematoproblemosirprasmėskeistis.Kontempliacijos–pacientasambivalentiškas, įsisąmoninęsgalimybęirkartaisnetnorąkeistis,bettaippatsuvokiasunkumusir pavojusmėginant keistis. Pasiruošimo stadijojedaugmąstymoirveiksmųplanavimo.Palaikymostadija–esminėnorintįtvirtintinaujus įgūdžius, išmokti įveikti „slidinėjimus“ ir tikrus atkryčius.Sveikstant paprastai patiriami keletas atkryčių. Pacientai juda išvienosstadijosįkitądienos(kartaisnetvalandų)laikotarpiuirgalibūtikiekvienoelgesioskirtingosestadijose–galinorėtikeistiper-sivalgymus, vėmimus, piktnaudžiavimą laisvinamaisiais, bet būtiambivalentiškidėlperdėtosportavimo,irprekontempliacijojedėlišlikimo kiek galima plonesnei.

Klinikinis atvejis

3lentelė. Motyvacinio interviu principaiTikėkitės ambivalencijos. NegalitikėtisišVSpaciento„ištikrųjųnorėtipasikeisti”. Padrąsinkitepacientuspasiskaitytidaugiauinformacijosišpatikimųšaltinių,tokiųkaipknygos,internetas,centroparuoštamedžiaga,tyrimųrezultatų,kadgalėtųpatysįvertintineigiamasligospasekmesirsuvoktiprivalumus(antri-nęnaudą).Supratimas leispacientamskovotiatsisakant ligos„privalumų”.Parodykite empatiją. VS–nesėkmė,betnenusikaltimas!Nau-dokite atvirus klausimus ir atspindintį aktyvųklausymąsi; ne-kelkiteįtampossu„bet”konfrontavimu.Žmonėslabiaulinkęlaikytisnuostatų,kuriaspatysišsako!„Riedėkite” kartu su pasipriešinimu. Jeipastebite,kadjauįsi-traukėte į kovąatakuodamiVS, opacientasgina ligą, STOP!Pripažinkite tai ir kompensuokite. Susitarkite kartu žiūrėti išpaciento labiausiaiprieinamos tammomentuigerovėspusės;net jeigu tuo momentu darote kitokias prielaidas.Palaikykite savarankišką efektyvumą. Palaikykiteviltį,parody-kite,kadtikitepasveikimu.Paremkiteirpadrąsinkitepacientopastangas.Pastebėkitekitassritis,kuriosepacientuisekasi.Pa-dėkitesudarytirealistinįsveikimoplaną,individualiustikslusirtikrinkite,priminkite,vertinkitekartužengtusžingsnelius.

2lentelė. Uždaras bulimijos ratas jaučiamasalkis,betir

gėda,baimėpriaugtisvorioribojamas valgymas

šalinantiselgesys, kt. kompensacinis elgesys

didėjantisalkisdietosribojimųnepaisymas

persivalgymas

1lentelė. Pacientės J. ligos eigos schema (8 metai)perdėtassportavimas,

maistoribojimas,KMI16, riebalai 6%,amenorėja

perdėtassportavimas, subjektyvūspersivalgymai,KMI20,6,

riebalai 18%,amenorėja

perdėtassportavimas, KMI19,8,riebalai16%,

amenorėja

perdėtassportavimas,persivalgymai,vėmimai,maistoribojimas,KMI21,2,

riebalai 21,1%,mėnesinės

perdėtas sportavimas,

normalusvalgymas,KMI20, riebalai 18%,amenorėja

4lentelė. Pokyčių stadijos

pasiruo-šimas

veiksmui

veiksmaskontemp-liacija

palaikymas naujaiįgytųįgūdžių

atkrytis

pre-kontemp-

liacija



Tyrimai rodo, kad veiksmingi vaistai neužtikrina gydymosi

5 metus trukę stebėjimo tyrimai parodė, kad pirmą kartą nuo šizofrenijos psichozės gydy-tiems, bet nutraukusiems paskirtų vaistų vartoji-mą pacientams būklė vėl pablogėja beveik penkis kartus dažniau nei tęsiantiems gydymą. o vaistų nuo psichozės (Vnp) vartojimą ligoniai nutraukia ganėtinai dažnai: Catie (angl. Clinical Antipsy-chotic Trials for Intervention Effectiveness) tyrimo duomenimis, net 74 proc. lėtine šizofrenija ser-gančių pacientų nutraukia po 18 mėn., o eUFeSt (angl. European First Episode Schizophrenia) tyrimo duomenimis, net 42 proc. pirmąkart susirgusiųjų gydymą nutraukia jau po 12 mėn.

aišku, nepaisant visko, klinikiniame darbe gydytojui reikia pasverti visus veiksnius, taip pat tokius, kaip Vnp sukeliamų šalutinių poveikių tikimybė ir sunkumas, ir tai, kad apie 20 proc. ligonių perserga vieninteliu psichozės epizodu. Beje, praėjus pirmos ūminės psichozės gydymo fazei, rekomenduojama tęsti gydymą Vnp bent vienerius metus, tačiau trūksta sutarimo, kiek gi pacientas turėtų tęsti gydymą, kai ligos simptomų nėra.

štai trys sisteminės apžvalgos, vertinusios psichoze sergančių pacientų bendradarbiavimą, pažymėjo, kad pacientai suvartoja maždaug 58 proc. jiems rekomenduotų vaistų, o 41,2 proc. pa-cientų vartoja jų nereguliariai. pažymėtina, kad dauguma tokių tyrimų atlikti pasiremiant pacien-tų apklausomis, tad nenorintieji apklausoje daly-vauti į tyrimus neįtraukiami. tad reikia manyti, kad pastarųjų pacientų gydymosi motyvacija dar

mažesnė, ir labai tikėtina, kad minėti skaičiai dar didesni.

kaip matome, nors šiuolaikiškų veiksmin-gų vaistų šizofrenijai gydyti nestinga, vis dėl-to, norint ligą adekvačiai valdyti, vien paskirti tų veiksmingų vaistų nepakanka. todėl psichi-atrijoje iškyla papildomas uždavinys – ne tik parinkti tinkamą gydymą, bet reikia dėti papil-domų pastangų, kad pacientai laikytųsi gydymo režimo. Vienas iš sprendimo būdų galėtų būti depo vaistų skyrimas. pavyzdžiui, young l. su kolegomis, ankstėliau atlikę dvi sistemines me-taanalizes, nurodo, kad skiriant injekcinius depo preparatus gydymo režimo nesilaiko maždaug 24 proc. pacientų, o štai Shi l. teigia, kad tokios formos Vnp suvartojimo metinis vidurkis – net 91 proc. Beje, juk gydymo rekomendacijos siūlo depo preparatus skirti palaikomajam šizofreni-jos gydymui būtent tada, kai iškyla vaistų var-tojimo problemų. o kaipgi skiriasi šizofrenijos baigtys vartojant vienos ar kitos formos Vnp? Metaanalizė parodė, kad atkryčio rizikos skirtu-mų gydant pirmos kartos depo Vnp, palyginti su geriamaisiais, nėra, tačiau bendras pagerė-jimas vis dėlto didesnis depo vaistais gydytoje grupėje.

Depo Vnp nėra dažnai skiriami po pirmojo psichozės epizodo, nepaisant to, kad nebendra-darbiavimo rodikliai aukšti ir stipriai susiję su atkryčiu. Deja, ir ilgalaikių tyrimų, lyginančių injekcinių depo ir geriamųjų vaistų vartojimą po pirmojo ligos epizodo, nėra.

Suomijos mokslininkai, įvertinę aukščiau ap-rašytas problemas ir iškylančius klausimus, atliko atvejų tyrimą, naudodamiesi Suomijos naciona-

Geriamieji ar injekciniai depo vaistai po pirmo šizofrenijos epizodo: ką rodo praktika

Nors naujoviškų veiksmingų vaistų šizofrenijai gydyti nestinga, vis dėlto, norint šią ligą adekvačiai valdyti, vien paskirti tų veiksmingų vaistų nepakanka. Psichiatrijoje iškyla papildomas uždavinys – ne tik parinkti tinkamą gydymą, bet dėti papildomų pastangų, kad pacientai laikytųsi paskirto gydymo režimo. Galbūt vienas iš sprendimo būdų galėtų būti injekcinių depo vaistų skyrimas? Juk gydymo rekomendacijos siūlo depo preparatus skirti palaikomajam šizofrenijos gydymui būtent tada, kai iškyla vaistų vartojimo proble-mų. O ką rodo praktika? Plačiau apie tai – straipsnyje.

Parengė gyd. Alvyda PiLKAUSKiENėKaunoDainavos

poliklinikaŽurnalo„Nervų

ir psichikos ligos“ redakcinėskolegijos

narė


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gydytojui praktikui

line ligoninių duomenų baze. šis tyrimas apėmė visus pirmąkart šizofrenija susirgusius ligoninėje gydytus pacientus.

Tyrimas Suomijoje

Stebėjimo tyrimas apėmė visus į Suomijos nacionalinę ligoninių duomenų bazę įtrauktus 16–65 m. amžiaus asmenis, kuriems 2000–2007 m. pirmą kartą diagnozuota šizofrenija (F20 pa-gal tlk–10) ir jiems neturėjo būti išrašyta vaistų nuo psichozės 6 mėnesius iki gydymo ligoninėje. tokius reikalavimus atitiko 2 588 pacientai. paci-entų amžiaus vidurkis – 37,8 m., 62 proc. sudarė vyrai. Mokslininkai analizavo: kartotinės hospi-talizacijos riziką, vaistų vartojimo dėl bet kokių priežasčių nutraukimą ir mirtingumą vartojant ar nevartojant Vnp.

tyrėjams buvo svarbu įvertinti, koks Vnp veiksmingiausias palaikomojo gydymo fazėje po gydymo ligoninėje. paveiksle pavaizduota karto-tinės hospitalizacijos rizika vartojant vienų ar kitų Vnp. Jame matome, kad tik geriamieji klozapinas (santykinė rizika [HR] =0,48; 95 proc. pasikliau-tinasis intervalas [Ci] =0,31–0,76) ir olanzapinas (santykinė rizika [HR] =0,54; 95 proc. pasikliauti-nasis intervalas [Ci] =0,41–0,73) siejasi su mažesne

pakartotinės hospitalizacijos rizika nei geriamasis risperidonas.

o gydant injekciniu risperidonu pakartotinės hospitalizacijos rizika tokia pati, kaip gydant ge-riamaisiais klozapinu ar olanzapinu. lyginant injekcinius depo preparatus su jų pačių geria-mųjų vaistų ekvivalentais, didesnių kartotinės hospitalizacijos rizikos skirtumų nepastebėta, tačiau atlikus papildomus skaičiavimus paaiškė-jo, kad depo Vnp siejasi su daug mažesne kar-totinės hospitalizacijos rizika (santykinė rizika [HR] =0,36; 95 proc. pasikliautinasis intervalas [Ci] =0,17–0,75, p=0,007). Gauta, kad bet kurio Vnp vartojimas susijęs su mažesniu mirtingu-mu.

Tyrimo aptarimas

šis pirmasis tokio pobūdžio tyrimas rodo, kad, nepaisant to, kad Suomijos – aukšto išsivys-tymo šalies gyventojams Vnp yra visiškai kom-pensuojami, vis dėlto daugiau nei pusė pacientų neatvyksta išsirašyti vaistų jau po 30 dienų nuo išvykimo iš ligoninės arba nutraukia gydymą net nepraėjus 30 dienų. Reiktų dar priminti, kad čia kalbama tik apie pirmąkart šizofrenija susirgu-sius asmenis.

anksčiau atlikti didelės apimties atsitiktinės atrankos kontroliuojami tyrimai parodė, kad gy-dymo nutraukimo dažnis visiems pacientams dėl bet kokių priežasčių po 18 mėn. yra 74 proc. (Catie) ir per 12 mėn. – 42 proc. (eUFeSt). Be-je, kaip parodė šie tyrimai, gydymo nutraukimo dažnis dėl bet kokių priežasčių po 2 mėn. – ma-žesnis nei 50 proc. Reikia manyti, kad įprastoje kasdienėje gyvenamojoje aplinkoje, kur paciento stebėjimas nėra toks intensyvus nei paminėtuose Catie ir eUFeSt tyrimuose, pacientų gydymosi motyvacija dar mažesnė ir jie gydymą nutraukia dar dažniau.

Suomijos stebėjimo tyrimas parodė, kad gydymas injekciniais depo vaistais susijęs su 50–65 proc. mažesne kartotinės hospitalizacijos rizika, palyginti su tos pačios veikliosios medžiagos geriamosiomis vaistų formomis. anks-tesnėse sisteminės atsitiktinės atrankos kontro-liuojamų tyrimų apžvalgose nebuvo nustatyta skirtumų vartojant vienos ar kitos formos vaistų. tačiau tai suprantama, nes tyrimuose pacientai motyvuoti vartoti jiems skiriamus vaistus. o nebendradarbiaujantys pacientai niekaip nega-li būti priversti dalyvauti atsitiktinės atrankos kontroliuojamuose tyrimuose, tad stebėjimo tyri-mai – vienintelis kelias, leidžiantis šią problemą aiškintis.

Suomijos šizofrenijos gydymo rekomendaci-

Pav. Kartotinės hospitalizacijos rizika po pirmo stacionare gydyto šizofrenijos epizodo, tęsiant palaikomąjį gydymą (n=2 588)

Haloperidolis(depo)

Klozapinas

Olanzapinas

Kitivaistainuopsichozės

Risperidonas(depo)

Perfenazinas(depo)

Polifarmakoterapija

Zuklopentiksolis(depo)

Risperidonas(per os)

Perfenazinas(per os)

Kvetiapinas

Nevartojavaistų

Haloperidolis(per os)

Zuklopentiksolis(per os)

Santykinė rizika, 95 proc. pasikliautinasis intervalas

0 1 2 3 4



jos teigia, kad šizofrenija sergantį pacientą, jam išvykus iš stacionaro, medikai privalo apžiūrė-ti bent kartą per mėnesį 6 mėnesių laikotarpiu. tačiau kaip laikomasi šių rekomendacijų, nėra aišku. Vis dėlto turbūt nevertėtų ginčytis, kad reguliarus paciento kontaktas, užsimezgantis su psichikos sveikatos priežiūros specialistais, pa-skyrus injekcinius depo Vnp, tikrai palankiau veikia ligonio sveikatą, nes gerėja ligos baigtys. Suomijoje atlikto stebėjimo tyrimo autoriai tei-gia, kad jų gauti rezultatai rodo, jog depo vaistai aiškiai susiję su geresnėmis visomis šizofrenijos baigtimis.

Reiktų pridurti, kad neseniai paskelbtoje ap-žvalgoje rašoma, jog Jungtinėje karalystėje depo vaistai buvo išrašyti 1/4 ar net 1/3 pacientų (skai-čiaus svyravimai priklausė nuo gydymo įstaigos). Galima daryti prielaidą, kad depo vaistai daž-niausiai skiriami prasčiausiai bendradarbiaujan-tiems pacientams. Betgi išplėtus populiaciją, t. y. apimant įžvalgesnius ir geriau bendradarbiaujan-čius pacientus, kuriems būtų skiriami depo vais-

tai, galima tikėtis, kad kartotinės hospitalizacijos būtų dar retesnės.

išvados

• Suomijoje atliktas stebėjimo tyrimas paro-dė, kad tik mažuma pirmą kartą šizofrenija su-sirgusių pacientų po gydymosi ligoninėje 60 d. laikosi paskirto gydymo režimo vaistais nuo psi-chozės.

• injekcinių depo Vnp vartojimas susijęs su reikšmingai mažesne pakartotinės hospitaliza-cijos rizika, palyginti su geriamaisiais tos pačios veikliosios medžiagos vaistais.

• iš geriamųjų Vnp tik klozapinas ir olanza-pinas siejasi su reikšmingai mažesne pakartotinės hospitalizacijos rizika nei geriamasis risperido-nas.

• pakartotinės hospitalizacijos rizika gydant injekciniu risperidonu tokia pati, kaip gydant ge-riamaisiais klozapinu ar olanzapinu.

• Bet kurio Vnp vartojimas susijęs su mažes-niu mirtingumu.

1. Crossley n.a., Contante M., McGuire p. et al. efficacy of atypical vs typi-cal antipsychotics in the treatment of early psychosis: meta–analysis // Br J psychiatry. – 2010, 196, p. 434–439.

2. Barnes t.R., Shingleton–Smith a., paton C. antipsychotic longacting in-jections: prescribing practice in the Uk // Br J psychiatry Suppl. – 2009, 52, p. 37–42.

3. Haddad p.M., Sharma S.G adverse effects of atypical antipsychotics: differential risk and clinical implications // CnS Drugs. – 2007, 21, p. 911–936.

4. young J.l., Spitz R.t., Hillbrand M. et al. Medication adherence failure in schizophrenia: a forensic review of rates, reasons, treatments, and pros-pects // J am acad psychiatry law. – 1999, 27, p. 426–444.

5. kahn R.S., Fleischhacker W.W., Boter H. et al. effectiveness of anti-psychotic drugs in first–episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial // lancet. – 2008, 371, p. 1085–1097.

6. Mcevoy J.p., lieberman J.a., Stroup t.S. et al. Catie investigators: ef-fectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment // am J psychiatry. – 2006, 163, p. 600–610.

7. national institute for Health and Clinical excellence (niCe): Schizophre-nia: Core interventions in the treatment and Management of Schizophre-

LiTERATūRA: nia in adults in primary and Secondary Care (Updated edition), (na-tional Clinical Guideline 82) // the British psychological Society & the Royal College of psychiatrists, 2010.

8. Shi l., ascher–Svanum H., zhu B. et al. Characteristics and use pat-terns of patients taking first–generation depot antipsychotics or oral antipsychotics for schizophrenia // psychiatr Serv. – 2007, 58, p. 482–448.

9. Schooler n.R. J Relapse and rehospitalization: comparing oral and depot antipsychotics // Clin psychiatry. – 2003, 64 (Suppl. 16), p. 14–17.

10. tiihonen J., Haukka J., taylor M. et al. a nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia // am J psychiatry. – 2011, 168(6), p. 603–609.

11. tiihonen J., Wahlbeck k., lönnqvist J. et al. effectiveness of antipsy-chotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective dis-order: observational follow–up study // BMJ. – 2006, 29, 333(7561), p. 224.

12. Werneck a.p., Hallak J.C., nakano e. et al. time to rehospitalization in patients with schizophrenia discharged on first generation antipsy-chotics, non–clozapine second generation antipsychotics, or clozapine // psychiatry Res. – 2011, 188(3), p. 315–319.


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Kaip suprasti ir apibrėžti dvasingumą

apibrėžti dvasingumo sąvoką yra pakankamai sudėtinga, kadangi dvasingumas – daugelį dalykų apimantis reiškinys.

Įvairiais požiūriais ir remiantis pasaulinės sveikatos organizacijos požiūriu bei dvasingumui vertinti parengta metodine medžiaga, dvasingu-mą apibrėšime kaip tam tikrą ryšio su dievybe ar aukštesne jėga lygį, suteikiantį gyvenimo prasmės, pasigėrėjimo, savo vietos pasaulyje suvokimo po-jūtį, teikiantį dvasinės stiprybės, vidinės taikos, vilties, optimizmo ir tikėjimosi teigiamų įvykių ateityje. Dvasingumas tai nebūtinai religingumas, nors dažniausiai būtent religingumo praktikomis žmonės linkę pagrįsti savo dvasingumą.

nors visame pasaulyje moksliniai tyrimai vis labiau pagrindžia nuomonę apie dvasingumo nau-dą sveikatai, lietuvoje panašaus pobūdžio tyrimų yra labai mažai. Vieną iš jų aptarsime straipsnio pabaigoje.

Šizofrenija ir savižudiškos tendencijos

Vienas sudėtingiausių psichikos sutrikimų ši-zofrenija dažniausiai sukelia negalią. šizofrenija nėra retas sutrikimas. Maždaug vienas procentas žmonijos kenčia nuo šios ligos. Dėl didesnės sa-vižudybės rizikos šizofrenija sergančių asmenų gyvenimo trukmė vidutiniškai apie 12–13 metų trumpesnė. Daugelis teorijų mėgina išsiaiškinti

polinkio į savižudybę aspektus, tačiau tokios teo-rijos sukurti greičiausiai neįmanoma.

po ilgai trunkančio gydymo kurso apie 20–25 proc. šizofrenija sergančių žmonių visiškai pa-sveiksta ir vėl gali gyventi kaip anksčiau. Dar 20 proc. ligonių kai kurie simptomai lieka, bet jie pajėgia patenkinamai ir produktyviai gyventi. 50 proc. sergančiųjų šizofrenija yra mėginę nusižudy-ti, 10 proc. nusižudo. Manoma, kad pavojingiau-sias laikotarpis yra pirmieji 6 metai po susirgimo. net 2/3 pacientų mėgina nusižudyti būtent šiuo laikotarpiu. žmonės, kenčiantys nuo psichikos ligų, tokių kaip šizofrenija, dažniau galvoja apie savižudybę kaip išeitį ir dažniau nusižudo.

Didžiausia rizika atsiranda šiais atvejais: • ligos pradžioje, kai žmogus jaučiasi sutrikęs

ir/arba suglumęs; • prasidedant pagerėjimui, kai išoriški ligos

požymiai nebe tokie ryškūs, tačiau ligoniai tuo metu būna labai pažeidžiami;

• būsenai ėmus blogėti, kai žmogus jau tarėsi įveikęs ligą ir buvo nusiraminęs, bet štai jam vėl iškilo ta pati grėsmė;

• netrukus po išrašymo iš ligoninės. polinkis į savižudybę – įvairialypis veiksmas,

visais laikais svarbus tiek individualiu, tiek visuo-meniniu požiūriu. tai opi ne tik psichikos sveika-tos, bet apskritai visuomenės sveikatos problema, todėl žinant, kokia sunki yra šios ligos našta, bū-tina pasitelkti visas įmanomas priemones lengvi-

Renata NELiUBŠiENėPsichologė

Ar dvasingumo apraiškos gali nulemti sergančiųjų šizofrenija polinkį į savižudybę?

Apytikriais Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, apie 1–2 proc. visų pasaulio gyventojų kenčia dėl rimtų psichikos susirgimų. Lietuva – taip pat ne išimtis. Pastaruoju metu užsienio šalyse vis daugiau dėmesio skiriama dvasingumui, kurio nauda sveikatai, gydymo efektyvumui ir kartu mažesniam polinkiui į savižudybę yra įrodyta daugeliu tyrimų. Dvasingumo įtraukimą į medicinos, psichologijos mokslus nulemia ir tai, kad pri-pažįstamas mokslinės medicinos galimybių ribotumas. Gyvenimas pateikia daug sunkių išbandymų ir ligos sukelta kančia yra liūdnas, nesikeičiantis faktas. Medicininis gydymas ir psichologinė pagalba padeda sumažinti kančias, tačiau pacientai dažnai jaučiasi kaip mechaniški procedūrų objektai, kurių asmeniniai išgyvenimai lieka neišsakyti, neišjausti. Todėl straipsnyje pabandysime bent šiek tiek prisiliesti prie minties ir kartu mokslinio pagrindimo, kad žmonės, sergantys šizofrenija ir neabejingi dvasingumo praktikoms, rečiau galvoja apie savižudybę ir rečiau tai ketina daryti.

gydytojui praktikui


PSICHIATRIJA

nant ligos eigą ir užkertant kelią bet kokiai savi-žudybės rizikai.

Sergančiųjų šizofrenija ryšys su dvasingumu

Bene svarbiausiu faktoriumi, turinčiu sąsajų su polinkiu į savižudybę ir jį mažinančiu, buvo ir yra laikomas dvasingumas. kaip rodo dauguma užsienio šalyse atliktų tyrimų, dvasingumas teikia dvasinės ramybės ir visumos pajautimo viltį, kuri yra bene svarbiausias aspektas sergančiam žmo-gui susidūrus su sunkumais. žinojimas, kad Die-vas turi planą kiekvienam ir kad kentėjimai laiki-ni, gali sukelti drąsą ir pasiryžimą vėl sutikti naują dieną. Dvasingumas pacientams, sergantiems sunkia psichikos liga, yra jėga, skatinanti geresnę savijautą, kuri išreiškiama kaip tikrojo savęs atra-dimas per priėmimą, santykį ir dėkingumą.

Svarbu, kad tiek savo aplinkoje, tiek ir gydymo įstaigose rimta psichikos liga sergantys pacientai turėtų galimybę puoselėti, išreikšti savo įsitikini-mus, kurie dažnai yra geresnės savijautos priežas-tis. taip pat ir sveikatos programose vietos turėtų atsirasti dvasingumo praktikų prieinamumui, sa-vęs išraiškai ir tobulinimui. čia yra ypač svarbus pastoracinių centrų atsiradimas, glaudus medikų, psichologų, socialinių darbuotojų ir dvasininkų bendradarbiavimas. integravus daugiau dvasin-gumo praktikų, pagerinus dvasingumo, religinių ir asmeninių įsitikinimų bendradarbiaujantį cha-rakterį tarp pacientų ir medicinos personalo, psi-chologų, šizofrenija sergančių pacientų būklė būtų stabilesnė, pagerėtų sveikata ir noras gyventi.

Dvasingumo ir savižudiškų tendencijų tyrimas Lietuvoje

kaip jau minėjome pradžioje, nors pasaulinė mokslinė praktika vis labiau pagrindžia teiginį, kad dvasingumas turi didelę įtaką sergančiųjų sunkia psichikos liga savižudiškoms tendenci-joms: mintims, ketinimams, bandymams, lietu-voje panašaus pobūdžio tyrimų yra labai mažai. Vienas iš jų – dalis Gyvenimo, kokybės ir dvasin-gumo projekto, kurį vykdė Vytauto Didžiojo uni-versiteto teorinės psichologijos katedra ir prienų psichikos sveikatos centras 2005–2006 metais.

Sergančiųjų šizofrenija prienų psichikos Svei-

katos Centre iš viso buvo užregistruoti 194 paci-entai. Sergančiųjų šizofrenija ir patekusių į tyri-mą – 166, tai sudarė 85,6 proc. visos sergančiųjų šizofrenija populiacijos.

taigi šiame tyrime taip pat buvo pagrindo ma-nyti ir tikėtis, kad dvasingumas padeda mažinti savižudiškas tendencijas. Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo rastas tarp dvasingumo ir savi-žudiško polinkio (p=0,006). Regresijos koeficien-tas (–0,029). Wald kriterijaus reikšmė (7,492) turi didesnę įtaką šioje sąveikoje nei lyties ir amžiaus kintamieji. Vadinasi, esant didesniam dvasingu-mui, polinkio į savižudybę tikimybė mažėja.

(Gauti duomenys pateikti lentelėje.)

Vietoj pabaigos

tai tik nedidelis bandymas žvilgtelti į pasaulio praktikas ir įvertinti mūsų pačių bandymus, gali-mybes ir norus įžvelgti prasmę ten, kur iš pirmo žvilgsnio jos galbūt ir nesimato.

psichologinės intervencijos priemonėms ge-rinti naudinga ieškoti priemonių, patvirtinančių, jog kalbėjimasis apie dvasingumo dalykus tarp paciento ir medicinos personalo darbuotojo – taip pat yra efektyvi priemonė mažinant sunkios psi-chikos ligos simptomus ir kovojant su neigiamais jos pasireiškimais. šizofrenija yra sutrikimas, sie-jamas su aukštu socialinės naštos lygiu ir su nesu-skaičiuojamais individualiais kentėjimais. tačiau akivaizdu, kad priežiūros rezultatai gali būti tiek pat sėkmingi, kiek ir kitų ligų atvejais. efektyvios priežiūros sistemos sergantiesiems šizofrenija įgy-vendinimas yra daugiau nei techninės pastangos. tai turėtų būti ilgalaikė vizija.

Lentelė. Savižudiško polinkio ryšys su socialiniais-demografiniais duomenimis ir bendru dvasingumu

Nepriklausomi kintamieji

Regresijos koeficientas

(B)

Standartinė regresijos

koeficiento paklaida

Wald kriterijaus reikšmė

Laisvės laipsniai

pExp(B)

Lytis –0,680 0,341 3,983 1 0,046 0,507Amžius 0,712 0,356 4,001 1 0,045 2,037Dvasingumas –0,029 0,011 7,492 1 0,006 0,971Konstantė 1,989 0,593 11,250 1 0,001 7,305p–statistinisreikšmingumas(p≤0,05)

1. american psychiatric association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. – Washington, DC: author, 2000.

2. astrow a.B., puchalski C.M., Sulmasy D.p., Religion, spirituality, and health care: Social, ethical and practical consideration // american Journal of Medicine. – 2001, 16, p. 90–95.

3. Brown S., inskip H., Barraclough B.M. Causes of the excess mortality of schizophrenia // British Journal of psychiatry. – 2000, 177, p. 212–217.

4. Caldwell C.B., Gottesman i.i. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide // Schizophrenia Bulletin. – 1990, 16, p. 571–589.

5. Canda e.R. Spirituality. in R.l. edwards ed., encyclopedia of social work, Washington, DC: naSW press, 1997, p. 299–309.

LiTERATūRA: 6. Carroll M.M. Social work’s conceptualization of spirituality // Social

thought. – 1998, 18, p. 1–13.7. Drake R.e., Cotton p.G. Hopelessness and suicide in chronic schizophrenia

// British Journal of psichiatry. – 1986, 148, p. 554–559.8. Fallot R.D. Spiritual and religious dimensions of mental illness recovery

narratives. in R.D. Fallot edition, Spirituality and religion in recovery from mental illness, San Francisco: Jossey-Bass, 1998, p. 35–44.

9. Fitchett G., Burton l.a., Sivan a.B. the religious needs and resources of psychiatric inpatients // the Journal of nervous and Mental Disease. – 1997, 185, p. 320–326.


gydytojui praktikui


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

EKSPERTŲ NUOMONė

Valdoksanas – naujausia galimybė gydyti esminę depresijos priežastį

Giorgio A. racagNi farmakologijosprofesorius,Neuropatologijoscentrodirektorius,Milanouniversitetas,Farmakologijosklinikosvadovas,Milano universitetas

Cirkadinio ritmo sutrikimas yra labai būdingas depresijos bruožas. Siekiant išspręsti šią problemą, sukurta nauja farmakologinė antidepresantų klasė, kurios pirmasis atstovas yra Valdoksanas.

Vaistas pasižymi nauju veikimo mechanizmu. Jis veikia tris tarpusavyje susijusius receptorius: me-latonerginius Mt1 ir Mt2 receptorius kaip agonistas ir 5-Ht2C receptorius kaip antagonistas (1 pav.). šis sinergistinis poveikis lemia didelį antidepresinį veiksmingumą ir atkuria paciento biologinį ritmą.

Vaistas vartojamas prieš miegą, nes tuomet re-ceptorių aktyvumas būna maksimalus.

1 pav. Antidepresanto Valdoksano veikimo mechanizmo apžvalga

Cirkadinio ritmo resinchronizacija

Antidepresinis veikimas

Sinergistinis veikimo mechanizmas

Anksiolitinis veikimas

Pagerėjusi miego kokybė

Sutrikusios seksualinės funkcijos atstatymas

mt1/mt2 agonistas

5-ht2c antagonistas

Göran hajak Psichiatrijosklinikosvadovas,Psichosomatinėsmedicinos,psichoterapijosirsocialiniųmokslųinstitutas,Bambergas;Erlangenouniversitetodėstytojas,Vokietija;psichiatrijosprofesorius,Regenburgouniversitetas,Vokietija

Valdoksanas – svarbus veiksnys terapiniame bendradarbiavime

pradedant depresijos gydymą, svarbus paciento ir gydytojo bendradarbiavimas. Daugelis pacientų ven-gia gydymo, baimindamiesi abstinencijos simptomų, sunkaus nepageidaujamo poveikio ar priklausomybės nuo vaistų. Valdoksanas nesukelia nė vieno iš šių po-veikių.

antidepresinis Valdoksano efektyvumas puikiai ati-tinka depresija sergančių pacientų poreikius, nes veikia visus depresijos simptomus. Dauguma pacientų atžymi geresnę savijautą jau nuo pirmųjų gydymo dienų. tai sa-vaime gerina bendradarbiavimą su depresija sergančiu pacientu.

Valdoksanu gydomi pacientai dėl ilgalaikio šio vais-to veiksmingumo ir retai pasitaikančio šalutinio povei-kio geriau laikosi gydymo režimo. šis vaistas nekeičia kūno svorio, išsaugo visavertį seksualinį gyvenimą.

Philip gorwood ParyžiausDescartesuniversitetoprofesorius;Psichikossutrikimų,INSERMmokslinėslaboratorijos vadovas

Kitoks antidepresinis veiksmingumas

Vaistai, turintys naują veikimo mechanizmą, suteikia naujų vilčių ir keičia požiūrį į antidepresinio poveikio ver-tinimą. aš pacientams, kuriuos gydau Valdoksanu, nau-doju trumpą klausimyną.

Gydymo laikotarpiu tarp 3 ir 5 dienos, jei nėra gali-mybės susitikti, pasiūlau pacientui pokalbį telefonu. Daž-niausiai užduodu tokius klausimus:

1. ar Jūs pastebėjote kokį nors pasikeitimą pabudęs ry-te?

2. ar šiuo laikotarpiu pasireiškė šalutinis poveikis?3. ar jautėtės žvalus ir energingas per pastarąsias kele-

tą dienų?kadangi grįžtamasis ryšys dažniausiai yra puikus, jis

paprastai sustiprina paciento bendradarbiavimą ir gerą reakciją į gydymą. Būklė pagerėja po 14 dienų (20 proc. sumažėja pradiniai simptomai), o tai rodo didesnę pasvei-kimo tikimybę.


PSICHIATRIJA

Depresija – pagrindinė visuomenės sveikatos problema

Depresija yra pagrindinė nedarbingumo prie-žastis daugelyje šalių. Dažniausi depresijos simp-tomai – tai liūdesys, nerimas, malonumo ir susi-domėjimo įprastine veikla praradimas, sumažėjusi energija, sutrikęs miegas ir dėmesio koncentracija, beviltiškumo, kaltės jausmai, išsakomi somatiniai nusiskundimai, skausmas ir virškinimo sutrikimai, sunkiais atvejais – mintys apie savižudybę ir ban-dymai nusižudyti.

pasaulinio masto liganeseniai 18-oje šalių atliktas tyrimas parodė,

kad panašus depresija sergančių pacientų skaičius yra tiek tarp dideles, tiek tarp mažas, tiek ir tarp vi-dutines pajamas gaunančių gyventojų. Didžiosios depresijos sutrikimas yra svarbi visuomenės svei-katos problema visuose pasaulio regionuose. Be to, pastebėta ankstyva susirgimo pradžia.

Valdoksanas veiksmingai gerina blogą nuotaiką

kokia nuotaika yra būdinga depresijos epizodui?kai kuriems depresija sergantiems pacientams

būdingi nespecifiniai depresijos simptomai (virš-kinimo ar miego sutrikimai). Vertinant depresijos laipsnį, labai svarbus yra nuotaikos įvertinimas. nuotaika dažnai blogiausia būna ryte ir paprastai pagerėja į dienos pabaigą.

koks valdoksano poveikis?kad Valdoksanas veiksmingai pagerina nuotai-

ką depresijos metu, buvo patvirtinta keliais kliniki-niais tyrimais. aprašyti du pagrindiniai bruožai:

• Vidutinio ir sunkaus depresijos epizodo atve-ju Valdoksanas buvo labai veiksmingas. Sunkų de-presijos epizodą patiriantiems pacientams vaistas stipriau gerina blogą nuotaiką (2 pav.).

• pacientai jau per pirmąsias 2 savaites pastebi nuotaikos pagerėjimą.

siems depresija beveik visada pasireiškia skirtingo išreikštumo anhedonija.

kaip anhedonija įvertinama klinikiniuose tyrimuose?pagrindinė Hamiltono depresijos vertinimo

skalė, kuri dažnai naudojama klinikinių depre-sijos tyrimų metu, nevertina anhedonijos. Jai nustatyti naudojama speciali Snaith-Hamiltono malonumo skalė (angl. Snaith-Hamilton Pleasure Scale – SHapS), kurią sudaro 14 punktų, pagrįstų andedonijos vertinimu ambulatoriškai gydomiems ligoniams. Didesnis bendras SHapS rezultatas ro-do didesnę anhedoniją.

kuo gydyti anhedoniją?yra įrodyta, kad selektyvieji serotonino reab-

sorbcijos inhibitoriai (SSRi) efektyviai mažina ne-gatyvius depresijos simptomus. tačiau pastaruoju metu kelia abejonių SSRi galimybės atkurti teigia-mas emocijas, energingumą, motyvaciją ir malonu-mo pojūtį. naujausi duomenys rodo, kad gydymas SSRi gali sumažinti neuroninį perdavimą – ne tik negatyvių, bet ir teigiamų emocijų. kai kuriems SSRi gydomiems pacientams pastebimas pilnas emocijų priblėsimas. tai sukelia abejones dėl SSRi veiksmingumo didinant pacientų motyvaciją ir malonumo pojūtį.

kuo gali padėti valdoksanas?Valdoksanas turi unikalią savybę stipriai su-

mažinti anhedoniją. tai patvirtino SHapS skale vertintas tyrimas (3 pav.), kai pirmą gydymo Val-doksanu savaitę buvo pastebėta, kad vaistas veiks-mingumai mažina anhedoniją. šis jo efektyvumas yra 3 kartus stipresnis nei gydant venlafaksinu.

EKSPERTŲ NUOMONė

2 pav. Valdoksano efektyvumo įvertinimas gydant depresiją

0,4

0,3

0,2

0,1

0Vidutinėarsunkidepresijosforma

Sunki depresijos forma(HAM-D≥25)

Labai sunki depresijos forma(HAM-D≥25+CGI≥5)

∆=0,29p<0,001

∆=0,30p<0,001

∆=0,35p<0,001

Valdoksano – placebo skirtumas, vertinant HAM-D 1 (liūdna nuotaika)

Valdoksanas pasižymi stipriu antidepresiniu po-veikiu sunkia depresija sergantiems pacientams.

Valdoksanas veiksmingai mažina anhedoniją

kas tai yra? anhedonija – tai vienas iš pagrindinių depre-

sijos simptomų diagnozuojant klinikinę depresiją. anhedonija yra nesugebėjimas patirti teigiamų emocijų išgyvenant malonumą teikiančius įvy-kius, tokius kaip valgymas, lavinimasis, socialinis bendravimas ar seksualinė veikla. Ji taip pat gali pasireikšti nuoboduliu ir abejingumu. Sergantie-

Valdoksanas pasižymi unikaliu antidepresiniu poveikiu gydant depresija sergančius pacientus, sugrąžina malonumo pojūtį, emocijas ir pagerina aktyvumą.


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Valdoksanas veiksmingai mažina nerimą

kodėl nerimas yra svarbus simptomas?nerimo simptomai sergant depresija yra labai dažni. tai

gali pasireikšti nepagrįsta objektyvios veiklos arba pavo-jaus baime ar nerimu. nerimas gali būti stiprus pacientams, kuriems yra somatinių negalavimų, tokių kaip tremoras ar padažnėjęs širdies plakimas. Fiziniai ligos simptomai yra vyraujantis negalavimas gydant depresija sergančius paci-entus pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose.

Sunkia depresija su nerimo simptomais sergančių paci-entų būklė yra blogesnė nei tų, kuriems nerimas nepasireiš-kia; taip pat tai siejasi su didesne suicido rizika ir gydymo rezistentiškumu. StaR-D tyrimo metu tarp pacientų, ser-gančių depresija su nerimu, buvo pastebėta retesnė remisija (22 proc., palyginti su 33 proc.), jiems pasireiškė daugiau šalutinių poveikių ir stebėtas ilgesnis laikas iki remisijos.

kaip gydyti nerimą?Gretutinio nerimo gydymas yra labai svarbus siekiant,

kad pacientas visiškai pasveiktų. praktikoje antidepresantai plačiai skiriami kartu su anksiolitikais, kurie veiksmingai sumažina nerimą per trumpą laiką, bet gali sukelti priklau-somybę, atsitiktinį perdozavimą ar perdozavimą suicido tikslais. todėl priimtiniausias būdas dabar yra monotera-pija.

ką suteikia valdoksanas?Valdoksano poveikis vertinant 6 kontroliuojamus tyri-

mus buvo palygintas su SSRi (fluoksetinu ir sertralinu) ir SnRi (venlafaksinu). Gauti pagrindiniai duomenys:

• kuo intensyvesnis nerimas, tuo didesnis Valdoksano anksiolitinis poveikis.

• Valdoksanas smarkiai sumažina nerimo lygį jau per pirmąsias dvi gydymo savaites net su labai stipriu nerimu depresija sergantiems pacientams.

• Valdoksanas nerimą veikia efektyviau nei SSRi ir SnRi (4 pav.).

3 pav. Valdoksano veiksmingumas mažinant anhedoniją depresija sergantiems pacientams pirmąją gydymo savaitę

Anhedonijos skalė (SHAPS)

Pa

ge

rėji

ma

s

7,06,56,05,55,04,54,03,53,0

p<0,05

Pradinis taškas

1savaitė 2savaitė 8savaitė

Valdoksanas greitai ir stipriai mažina nerimą, todėl indi-kuotinas gydant depresiją su nerimo simptomais.


PSICHIATRIJA

Valdoksanas veiksmingas siekiant, kad pacientas pasveiktų

pirmosiomis gydymo savaitėmis pastebimas greitas ir kompleksinis Valdoksano veikimas, kuris koreliuoja su pa-ciento asmeninio, socialinio ir profesinio gyvenimo pagerė-jimu (5 pav.).

šis ankstyvas pagerėjimas yra būdingas Valdoksano po-veikiui. Simptomų pagerėjimas pacientui yra tiesioginis tin-kamo gydymo patvirtinimas. turime paskatinti pacientus visada kurti ir tobulinti terapinį aljansą ir laikytis paskirto gydymo.

pasiekę nuolatinį ir visišką pagerėjimą, pacientai atgau-na normalų socialinį funkcionavimą, grįžta į normalų asme-ninį gyvenimą.

4 pav. Anksiolitinis Valdoksano veikimas gydant depresija sergančius pacientus

Depresija sergantys pacientai su stipriu nerimu*

30

25

20

15

10

SSRI/SNRI (sertralinas,fluoksetinas,venlafaksinas)

Valdoksanas

LyginantValdoksaną suSSRI/SNRI

skirtumas 1,72

p=0,032

Pradinis taškas

6/8savaitė

Nerimas (HAM-A skalė)

5 pav. Ankstyvas šeimyninio, socialinio gyvenimo ir profesinės veiklos pagerėjimas gydant Valdoksanu

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Šihano neįgalumo skalės vidurkis

Šeimyninis gyvenimas

Darbas/ mokykla

Socialinis gyvenimas

*

*

*

*

*

*

*p<0,001

Pradinistaškas(n=111)Pirmasavaitė(n=110)Aštuntasavaitė(n=94)

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Farmakoterapija

Kas sieja skausmą ir depresiją?

Gerai žinome, kad depresijai būdingi įvairūs simptomai. lengviausia ją nustatyti, kai pacien-tas skundžiasi bloga nuotaika, beviltiškumu ir mintimis apie savižudybę. Daug sunkiau diagno-zuoti, kai žmogų vargina somatiniai simptomai, ypač įvairios lokalizacijos nespecifiniai skausmai. tokio pobūdžio skausmais skundžiasi net apie 65 proc. sergančiųjų depresija. Būtent dėl depresi-jos kilmės skausmo simptomų pacientai pirmiau-sia kreipiasi į šeimos gydytojus.

Skausmas gali būti depresijos požymis, jos iš-sivystymo priežastis arba pasekmė (pvz., lėtinis skausmas gali paskatinti depresijos išsivystymą, o sergant depresija padidėja jautrumas skausmui, todėl atsiranda lėtinio skausmo tikimybė).

nustatyta, kad depresijos su skausmo simpto-mais ilgalaikes baigtis blogina tiek netinkamas jos, tiek nenusisekęs nespecifinio skausmo gydymas. Stiprėjant skausmui, sunkėja depresija, blogėja paciento funkcionavimas, darbingumas, sociali-nis aktyvumas ir gyvenimo kokybė, kartu dažnė-ja vaistų nuo skausmo vartojimas ir apsilankymai pas gydytoją. o pablogėję depresijos simptomai stiprina skausmą.

Kodėl antidepresantai gydo ir depresiją, ir skausmą?

Įrodyta, kad nuotaiką ir skausmą sieja sero-tonino ir noradrenalino neurotransmiterių sis-temos. Depresija išsivysto sutrikus serotonino ir noradrenalino pusiausvyrai. periferinio skausmo signalo perdavimą gali sustiprinti vieno ar abiejų minėtų neurotransmiterių kiekio sumažėjimas. Būtent todėl antidepresantai (aD), didinantys serotonino ir noradrenalino kiekį, susilpnina

skausmo signalų perdavimą. Selektyvių seroto-nino reabsorbcijos inhibitorių poveikis skausmui yra menkesnis nei emociniams depresijos simp-tomams. Subalansuoto dvejopo poveikio aD duloksetinas (Cymbalta) slopina tiek serotonino, tiek noradrenalino atgalinį įsiurbimą. šio vaisto veiksmingumas įrodytas gydant depresiją kartu su pasireiškiančiais skausmo simptomais ar be jų, generalizuoto nerimo sutrikimą ir diabetinės po-lineuropatijos skausmą.

Skausmo gydymas ir depresijos remisijos tikimybė

Veiksmingas skausmo, pasireiškiančio kartu su depresija, gydymas padidina šios ligos remi-sijos tikimybę. Remiantis trumpalaikių tyrimų duomenimis, didesnė skausmo redukcija gydant duloksetinu susijusi su didesne depresijos remi-sijos tikimybe (pvz., atliekant du 9 sav. trukmės atsitiktinės atrankos dvigubai aklus tyrimus nu-statyta, kad remisija dvigubai dažniau išsivystė pacientams, kuriems, gydant duloksetinu, ben-dras skausmas pagal Vizualinių analogų ska-lę (angl. Visual analog scale, VaS) sumažėjo ≥50 proc., palyginti su tais, kuriems skausmas susilp-nėjo menkiau ar visiškai nesusilpnėjo (atitinkamai 36,2 proc. ir 17,8 proc.).

Silpnėjant skausmui, gerėjo bendra sveikata ir gyvenimo kokybė. p.J. Gaynor ir kt. atliktame 8 sav. trukmės atsitiktinės atrankos dvigubai akla-me placebu kontroliuojamame tyrime dalyvavo depresiją ambulatoriškai besigydantys pacientai, kuriuos vargino vidutinio sunkumo nespecifinis skausmas. Buvo nustatyta, kad pacientai, kuriems gydant duloksetinu (60 mg/p.) bendras skausmas pagal trumpą skausmo skalę (angl. Brief Pain In-

Skausmo ir kitų simptomų greito atsako į gydymą svarba gydant depresiją

Naujausių klinikinių tyrimų duomenų analizė rodo, kad sėkmingoms ilgalaikėms depresi-jos baigtims svarbus įvairių depresijos simptomų ankstyvas atsakas į gydymą. Dulokseti-ną (Cymbalta) galima apibūdinti kaip plataus spektro ir greito poveikio antidepresantą, nes jis ne tik veiksmingai gydo depresijos simptomus, bet ir mažina skausmą, be to, veikia ir kitus psichopatologinius simptomus (plačiau apie tai žr. straipsnyje).

Parengė gyd. Alvyda PiLKAUSKiENėKaunoDainavospoliklinika,

gyd. Vilija ŠURKUTė


PSICHIATRIJAFarmakoterapija

ventory, Bpi) susilpnėjo ≥30 proc., daug dažniau pasiekė depresijos remisiją. Be to, mažėjo skaus-mo poveikis kasdieniam gyvenimui.

Ankstyvo atsako svarba ilgalaikėms depresijos baigtims

Didėja susidomėjimas įvairių depresijos simptomų ankstyvo atsako svarba numatant de-presijos baigtis. Vienas naujausių – 6 mėn. truk-mės perspektyvusis stebėjimo tyrimas paDRe aiškinosi ryšį tarp ankstyvo skausmo simptomų atsako į gydymą duloksetinu ir ilgalaikių depre-sijos simptomų pokyčių. šiame tyrime dalyvavo 4 517 ambulatoriškai depresiją besigydančių pa-cientų. 80 proc. iš jų kentė vidutinį arba stiprų skausmą (vertinta pagal VaS). 72,1 proc. pacien-tų nustatytos kartu pasireiškiančios somatinės ligos (pvz., skeleto ir raumenų sistemos ligos). prieš tyrimą 45,8 proc. pacientų nevartojo jokių antidepresantų (t. y. duloksetinas buvo pirma-sis aD); 50,3 proc. pacientų ankstesnis gydymas keistas duloksetinu, nes buvo neveiksmingas; li-kusiems ligoniams ankstesnis gydymas dulokse-tinu pakeistas dėl kitų priežasčių (nepaaiškinta – kokių). Mažesnė nei rekomenduojama terapinė duloksetino dozė (t. y. pradinė dozė 30 mg/p., kuri yra mažesnė nei rekomenduojama) paskirta 72,9 proc. tiriamųjų. antrą savaitę 60 mg/p. du-loksetino gavo 64,8 proc. sergančiųjų, o ketvirtą savaitę – 73 proc. Duomenys vertinti tyrimo pra-džioje, po 2 sav., po 1, 3, 6 mėn. ir tyrimą nutrau-

kus per anksti. iki paDRe tyrimo pabaigos dalyvavo 73,5

proc. pacientų. Dažniausios pasitraukimo iš ty-rimo priežastys buvo paciento sprendimas (34 proc.) ir šalutiniai vaisto poveikiai (23,2 proc.). Ryšys tarp ankstyvo skausmo susilpnėjimo ir il-galaikių depresijos baigčių buvo akivaizdus jau po 2 sav., o po 4 sav. tapo dar labiau matomas.

Depresijos simptomams vertinti naudotos skalės taip pat parodė, kad ankstyvas skausmo stiprumo mažėjimas susijęs su ilgalaike depresi-jos simptomų redukcija. pavyzdžiui, anksti susilp-nėjus skausmui, didėjo tikimybė, kad, praėjus 6 mėn., Depresijos simptomų skalės (angl. Inven-tory for Depressive Symptomatology, iDS) bendrieji balai sumažės 50 proc. tyrimo pabaigoje didesni remisijos dažniai nustatyti pacientams, kuriems po 2 ir 4 sav. skausmas sumažėjo ≥50 proc. (pagal VaS) (pav.).

papildomos (angl. post-hoc) analizės duomeni-mis, ankstyvam skausmo ir depresijos simptomų atsakui į gydymą būdinga panaši vertė numa-tant ilgalaikes gydymo antidepresantais baigtis. paDRe tyrimo rezultatai svarbūs tiek sergan-tiems depresija, tiek generalizuoto nerimo sutri-kimu kartu su depresija ar be jos. Reikia pabrėžti, kad šie duomenys prieštarauja vyraujančiai nuo-monei, jog atsakas į gydymą aD pasireiškia tik po kelių savaičių, o tai gali padėti sutrumpinti ne-veiksmingo gydymo laikotarpį apgalvojus vaisto keitimą jau po pirmųjų 2–4 sav.

Pav. Remisijos dažnis (iDS-C* ≤12) po 6 gydymo duloksetinu mėnesių

75

50

25

0

Paci

enta

i (pr

oc.) n=3291

n=570n=945

n=2565n=2177

Pacientai,kuriemspasireiškė atitinkamiskausmopokyčiaipo2 sav.

Pacientai,kuriemspasireiškė atitinkamiskausmopokyčiaipo4 sav.

Visi pacientai Pacientai,kuriemsskausmas sumažėjo≥50 proc.

Pacientai,kuriemsskausmas nesumažėjo ≥50 proc.

*IDS-C–Depresijossimptomųskalė(angl.Inventory for Depressive Symptomatology)n=pacientųskaičius


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Duloksetinas pasižymi plačiu veikimo spektru

8 sav. trukmės atsitiktinės atrankos dvigubai aklame placebu kontroliuojamame tyrime daly-vavo depresija sergantys ambulatoriškai besigy-dantys, nespecifinio vidutinio stiprumo skausmo varginami asmenys. tyrimu siekta įvertinti, kaip siejasi psichikos sutrikimo ir skausmo simptomų kitimas gydymo metu, kokią įtaką šių simptomų mažėjimas daro ligonio funkcionavimui ir per kiek laiko išnyksta ligos požymiai. pradžioje ligo-niams skirta 30 mg/p. duloksetino, o antrą savai-tę dozė padidinta iki 60 mg/p.

pagal patikslinto simptomų katalogo-90 (angl. Symptom Checklist-90 Revised, SCl-90-R) somatizacijos, obsesijos-kompulsijos, tarpas-meninio jautrumo, depresijos, nerimo, priešiš-kumo, fobinio nerimo, paranoidinio mąstymo, polinkio į agresyvumą/tarpasmeninį priešišku-mą poskalių balus atsakas į gydymą pasiektas (t. y. 50 proc. būklė pagerėjo) didesniam skai-čiui duloksetinu gydytų tiriamųjų, palyginti su gavusiais placebą. Didžiausias atsakas gautas vertinant pykčio/priešiškumo ir tarpasmeninio jautrumo rodmenis. atsakas į gydymą dulokse-tinu pykčio/priešiškumo, fobinio nerimo ir po-linkio į agresyvumą/tarpasmeninį priešiškumą poskaliuose ir daugumoje iš skausmo poveikio funkcionavimui punktų nustatytas anksčiau, nei palengvėjo skausmas. panašaus laikotarpio atsa-kui į gydymą prireikė pagal skausmo sunkumo ir Montgomerio-asbergo depresijos vertinimo ska-lės (angl. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, MaDRS) pokyčius.

Gydant duloksetinu daugumai pacientų nu-statytas ≥70 proc. depresijos palengvėjimas ir ≥50 proc. skausmo intensyvumo susilpnėjimas. Vi-dutinis atsako laikas (t. y., kai 50 proc. pacientų nustatomas 50 proc. būklės pagerėjimas) pagal MaDRS duloksetino grupėje buvo 43 d. ir place-

bo grupėje – 61 d. Vidutinis atsako laikas pagal Bpi vidutinio skausmo intensyvumą duloksetino grupėje – 56 d., placebo grupėje jo nebuvo.

Gydant duloksetinu vienas pirmųjų pokyčių yra silpstantis skausmo poveikis funkcionavimui (bendram aktyvumui, nuotaikai, vaikščiojimui, įprastam darbui, bendravimui, miegui, gyvenimo džiaugsmui). Jis pastebimas anksčiau nei viduti-nio skausmo intensyvumo pokyčiai. placebo gru-pėje pirmiausia silpnėjo skausmas, vėliau mažėjo depresija, nerimas. Skirtinga simptomų pokyčių eiga duloksetino ir placebo grupėse įrodo, kad atsako laikas padeda charakterizuoti gydymo re-zultatus.

išvados

• Serotonino ir noradrenalino apykaitos sutri-kimas yra svarbus ir skausmo, ir depresijos pato-genezėje.

• Depresijos remisija dažnesnė tiems pacien-tams, kuriems kartu su depresijos simptomų leng-vėjimu mažėja ir skausmas.

• ankstyvam skausmo ir depresijos simpto-mų atsakui į gydymą būdinga panaši vertė nu-matant ilgalaikes gydymo antidepresantais baig-tis.

• Duloksetinas ne tik veiksmingai gydo dep-resiją ir kartu pasireiškiančius skausmo simp-tomus, bet ir mažina kitus psichopatologinius simptomus (priešiškumą ir tarpasmeninį jautru-mą, nerimą ir polinkį į agresyvumą/tarpasmeninį priešiškumą). tiek ankstyvas skausmo, tiek anks-tyvas depresijos atsakas į gydymą duloksetinu gali praktiškai padėti planuoti ilgalaikes depresi-jos baigtis ir keisti/taikyti gydymą.

• praktikoje ilgalaikes depresijos baigtis ir gy-dymo pakeitimo tikslingumą gali padėti planuoti tiek ankstyvas skausmo, tiek ankstyvas depresijos atsakas į gydymą duloksetinu.

LTCYM00048 05/20125

1. arnold l.M., Meyers a.l., Sunderajan p. et al. the effect of pain on out-comes in a trial of duloxetine treatment of major depressive disorder // ann. Clin. psych. – 2008, 20, p. 187–193.

2. Demyttenaere k., Desaiah D., petit C. et al. time course of improvement of symptoms in patients with MDD and pain treated with duloxetineor placebo // Curr. Med. Res. & opin. – 2012, 28 (1), p. 41–48.

3. Gaynor p.J., Gopal M., zheng W. et al. Duloxetine versus placebo in the treatment of major depressive disorder and associated painful physical symptoms: a replication study // Curr. Med. Res. & opin. – 2011, 27 (10), p. 1859–1867.

4. linton S.J. and Bergbom S. Understanding the link between depression and pain // Scand. J. pain. – 2011, 2, p. 47–54.

LiTERATūRA: 5. Schneider e., linden M., Weigmann H. et al. early reduction in pain-

ful physical symptoms is associated with improvements in long-term depression outcomes in patients treated with duloxetine // BMC psych. – 2011, http://www.biomedcentral.com/1471–244X/11/150.

6. Szegedi a., Jansen W.t., van Willigenburg a.p. et al. early improvement in the first 2 weeks as a predictor of treatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta–analysis including 6562 patients // J. Clin. psych. – 2009, 70, p. 344–353.

7. Vaccarino a.l., Sills t.l., evans k.R. et al. Multiple pain complaints in patients with major depressive disorder // psychosom. Med. – 2009, 71, p. 159–162.

Farmakoterapija


PSICHIATRIJAkoNFereNcijos

Ryšys tarp traumos ir disociacijos

Jau 1941 m. Ross t.a. pasakė: „Mes visi turi-me savo lūžio tašką. kai kurie jį pasiekia anksčiau už kitus.“ tai yra traumos metafora. šiomis die-nomis Marlene Steinberg (JaV), apibendrindama daugiamečius tyrimų duomenis, teigia, kad sunki disociacija visada yra traumos pasekmė. taigi, ar kalbėsime apie asmenybės disociaciją, ar diskusiją susiaurinsime iki isterinės psichozės(ip), traumos pėdsakas pastebimas bet kuriuo atveju.

panašios nuomonės laikėsi ir p. Janet: „Traumos pagal nuo savo intensyvumą, trukmę ar pasikartojimą sukelia savo dezintegruojamąjį poveikį.“ paul Federn (1971–1950) kalbėjo apie savęs „plyšimą“ kaip traumos pasekmę.

onno van der Hart (nyderlandai) savo pra-nešime apie traumos ir disociacijos ryšį teigė, kad asmenybei, kuriai išsivysto disociacija, trūksta gebėjimo integruoti traumuojančią patirtį, todėl atsiranda dvi ar daugiau nepakankamai integruo-tos, bet dinamiškos posistemės, galinčios ilgą laiką būti latentinės būsenos. Svarbu tai, kad kiekviena šių sistemų turi pirmo asmens perspektyvą – bent jau rudimentinę.

Įdomūs yra Charles S. Myers pastebėjimai. Ji pirmojo pasaulinio karo metu stebėjo kareivius, patyrusius ūmines traumas. Juos išskyrė į ven-giančius traumuojančios patirties (tuomet vyrauja akivaizdžiai normalios asmenybės dalys) ir tuos, kuriems vyrauja į traumą fiksuotos dalys, t. y. emo-cinės asmenybės dalys. Disocijavusios asmenybės dalys turi pralaidžias tarpusavio psichologines ri-bas. šias ribas palaiko traumuojančių įvykių prisi-minimai ir baimės, esančios disociacinėse dalyse.

Janet kalbėjo apie ip kaip apie atsirandan-čią vyraujant antrinei fiksuotai idėjai ar antrinei emocinei būsenai. Jis išskyrė ir tam tikrą realybės hierarchiją. Joje yra išskiriama tolima (mirusi) ir artima praeitys. Emocinės asmenybės dalys gyvena traumos laikotarpiu, t. y. mirusioje praeityje.

Disociaciją galima išskirti į kelius lygius:• pirminis (paprastas potrauminis streso sutri-

kimas)• antrinis (lėtinis potrauminis streso sutriki-

mas; trumpas psichozės epizodas, Disociacinis sutrikimas, kitur neklasifikuojamas)

• tretinis – DaS (Disociacinis asmenybės sutri-kimas, kitur neklasifikuojamas)

emocinės asmenybės dalys gali greitai persi-jungti dėl reaktyvuojamų traumuojančių prisimi-nimų. Gana dažnai susiformuoja antrinė ir tretinė struktūrinė disociacija. tokiais atvejais galima diagnozuoti disociacinę psichozę.

Disociaciniai simptomai gali būti: 1. negatyvūs (funkcija „iškrinta“) ir pozityvūs

(kažkas atsiranda)2. psichoforminiai (pvz., „balsai“) ar somato-

forminiai (pvz., anestezija)Įdomus reiškinys yra klausos haliucinacijos, at-

sirandančios disociacijos metu. apie jas kalbėjo ir p. Janet, jis aprašė „antrines įkyrias mintis“ – trau-muojančios patirties transformaciją į simbolines haliucinacijas (skiriasi nuo pirminių įkyrių min-čių – prisiminimų apie traumuojančią situaciją). tuo metu traumuojančios patirties elementai do-minuoja naujomis formomis (valdo emocinė asme-nybės dalis); o traumuojančios haliucinacijos kyla iš traumuojančios patirties. tokia patirtis gali būti išgyvenama ir fantastinėmis formomis.

Boons 2009 m. apibūdino tam tikrus DaS metu girdimų balsų ypatumus:

• prasideda iki 18 metų • nuolatiniai• gali būti ir vidiniai, ir išoriniai balsai• girdi du ir daugiau balsų• gali girdėti vaiko ir suaugusiojo žmogaus

balsusViena klausos haliucinacijų rūšių gali būti vadi-

namoji „piktybinė pohipnozinė įtaiga“ – balsai, ku-rie draudžia ką nors daryti, kitaip jie kažką pada-

Parengė gyd. Ramunė

MAzALiAUSKiENėVšĮRespublikinėsKaunoligoninėspadalinysMarių

ligoninė

Pažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai(Tęsinys)


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

koNFereNcijos

rys pačiam asmeniui ar jam svarbiems žmonėms. 1996 m. nurcombe ir kt. aprašė disociacinę

haliucinozę (DH). Ji būna ūminė ir dramatiška, lydima atmetimo ar prievartos baimės (emocinės asmenybės reaktyvacija). Gali pasireikšti impulsy-vumas, padidėjęs sujaudinimas, bandymai nusižu-dyti. Haliucinacijos būna susijusios su trauma ir su ja sietina patirtimi. tokia psichozė gali būti laiko-ma sudėtinga potrauminio streso sutrikimo forma, kur haliucinacijos yra ryškiausias simptomas.

Įdomus ryšys tarp buvusios psichotraumuo-jančios patirties ir ūminio streso. tokiais atvejais kartais galima stebėti „dvigubą emociją“ – reiš-kinį, kai dabartinė emocija reaktyvuoja praeityje buvusią emociją. kaip atskirą šio ryšio rūšį galima išskirti „jubiliejinę reaktyvaciją“ – traumuojanti patirtis atkuriama psichotraumuojančio įvykio jubiliejaus proga. kartais galime pastebėti ūminio streso ir potrauminio streso mišinį.

pabaigoje norėčiau pažymėti, kad, kalbant apie isterinę psichozę, bent jau viena idėja išliko beveik nepasikeitusi – tai galimybė pasveikti. apie tai

kalbėjo jau pirmieji autoriai, tyrinėję šį fenomeną, pvz., Breukink (1923). Jis teigė, kad paciento gebė-jimas būti užhipnotizuotam yra geras prognostinis ženklas. panašios idėjos vyrauja ir tarp dabartinių specialistų. Manoma, kad psichoterapija gali būti pasirinktinis gydymo būdas. kituose žurnalo nu-meriuose plačiau pakalbėsiu apie psichoterapiją, taikomą pacientams, kuriems yra diagnozuotas disociacinis sutrikimas ir kurie išsako klausos haliucinacijas. Įdomus yra šių dienų tyrinėtojų o. Van der Hart ir e. Witztum (2008) pastebėjimas: isterikams pasidaro geriau, jei jie randa aistrą kam nors; o kai ši aistra dingsta, jiems išsivysto psicho-zė. pirmąją šios frazės dalį gali iliustruoti kelių garsių moterų, kurios, manoma, patyrė ip, gyveni-mas. pirmoji – tai leonora Carrington (1917–2011), kuri 23-jų metų amžiuje patyrė psichozę po to, kai gestapas areštavo jos draugą. Vėliau ji tapo žymia dailininke. kita – Sabina Spielrein (1885–1942). 1904 m., būdama 19-os metų amžiaus, ji patyrė psichozę ir buvo gydoma 10 mėnesių. Ji buvo žymi psichoanalitikė.


PSICHIATRIJAkoNFereNcijos

konfucijaus šaknys Vietnamo kultūroje tra-diciškai nulėmė stiprų bendruomenės jausmą. tradicinis gyvenimo būdas – keleto kartų pa-laikomas šeimos namų ūkis, kur įprasta pasirū-pinti ligoniais, seneliais, vaikais ar nedirbančiais šeimos nariais. 50 proc. šalies gyventojų jaunesni nei 25 metų, tačiau, mažėjant gimstamumui ir di-dėjant išgyvenamumui, vietnamiečių populiacija greitai sensta.

Vietnamo psichinės sveikatos politikos pa-skutinė reforma buvo atlikta 1989 metais. iki pat 2004-ųjų buvo orientuojamasi į šizofrenijos ir epilepsijos gydymą ligoninėse. Dar 1945 m. buvo priimtos ir įgyvendintos gairės vystyti tradicinę mediciną, atliekant tyrimus, populiari-nant ir derinant ją su šiuolaikine medicina, todėl sveikatos draudimas visiškai dengia tradicinės medicinos gydymą ir vaistus. tradicinės medici-nos specialistus ruošia Hanojaus medicinos uni-versitete. kiekviena ligoninė turi tradicinės me-dicinos skyrių. psichiatrijoje tradicine medicina paprastai gydomi psichosomatiniai sutrikimai, nerimas.

Sveikatos apsauga suskirstyta į keturis ly-gius – centrinį, provincijų (64-rios), rajonų ir ben-druomenės. psichiatrai dirba tik centriniame ir provincijų lygiais. psichiatrinės ligoninės didelės ir dažnai toli nuo gyvenamosios vietos. tačiau, kiek teko pastebėti, personalas šiltai bendrauja su pacientais, nors netaikoma nei psichoterapija, nei užimtumas, nei reabilitacija.

10 000 gyventojų tenka 0,63 psichiatrijos lovų (palyginkime: 5,8 – Jk, 7,7 – JaV). ligoninės ir centrai aprūpinti bent vienu vaistu iš kiekvienos psichotropinių medikamentų grupės: antipsicho-tiku, antidepresantu, nuotaikos stabilizatoriumi, anksiolitiku, vaistu nuo epilepsijos.

Bendruomenės bendrosios praktikos centrų gydytojai menkai pasiruošę psichikos ligų diag-

Brigita BaksVPSC universitetinis valgymosutrikimų

centras

Įspūdžiai iš vizito Vietnamo psichikos sveikatos įstaigose

Vietnamas – antra pagal gyventojų tankumą pietryčių Azijos šalis. Joje gyvena 84 mili-jonai gyventojų. Didžioji dalis jų (73 proc.) – kaimo vietovėse. Vidutinės pajamos – 750 JAV dolerių per capita, skurdo rodiklis – 16 proc. (2006). Pagal Pasaulio banko (2004) kriterijus, šalis yra pereinamajame periode iš mažų pajamų į vidutinių pajamų šalių grupę.

1 nuotrauka. Slaugytojų postas Danang psichiatrijos ligoninėje

2 nuotrauka. Quang Tri bendruomenės bendrosios praktikos centras


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

koNFereNcijos

3 nuotrauka. Danang psichiatrijos ligoninė, moterų skyriaus kiemelis

4 nuotrauka. Quang Tri bendruomenės bendrosios praktikos centras, jame dirba 1 gydytojas, 2 felčeriai, 2 slaugytojos ir 1 gydytojo asistentas

nostikai ir pacientų priežiūrai. Vieno mėnesio psichiatrijos kursas bendrosios praktikos gydyto-jų studijose daugiausia orientuotas į psichozinius sutrikimus. Depresijos sutikimas labai stigmatiz-muotas, ir dažniausiai pacientai labiau linkę skųs-tis psichosomatiniais sutrikimais, neįvardindami prislėgtos nuotaikos. Demencijos iš viso nėra di-agnozuojamos dėl šių pokyčių tradicinio suvoki-

mo kaip natūralaus senėjimo proceso.nacionalinė asamblėja tvirtina ir prižiūri

sveikatos politiką, o komunistų partijos mokslo ir švietimo komitetas vysto sveikatos politikos kryptį.

Medicinoje diagnostikai naudojama tlk–10. Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, psichiatrijos ligoninėse gydomi pacientai trijų di-agnozių grupių: šizofrenija, šizotipinis ir kliedesi-nis sutrikimas (60 proc.), nuotaikos sutrikimai (15 proc.), neuroziniai, susiję su stresu ir somatofor-miniai sutrikimai (15 proc.). psichiatrijoje tik ši-zofrenijos ir epilepsijos gydymas yra apmokamas vyriausybės. Sergantieji kitomis ligomis moka patys. per metus skiriama 2 mln. JaV dolerių psi-chikos sveikatai (palyginkime: 46 mln. – tailande ir 0 – laose).

psichiatrais dirba gydytojai ir baigusieji 3 metų specializaciją ar 1 metų psichiatrijos kur-sus. Dar neseniai Snežnevkio mokykla buvo vyraujanti psichiatrijos mokykla. yra psichiat-rų, kurie mokėsi Maskvoje. pastaruoju metu labiau orientuojamasi į angliakalbę psichiatrijos mokyklą. pastebima didelė australijos įtaka, ypač autizmo srityje. 2004 metais 100 000 gyven-tojų dirbo 0,32 psichiatro (palyginkime: 11 – Jk ir 13,7 – JaV). neurologijos ir psichiatrijos dis-ciplinos labai susiliejusios.

Medicinos mokyklos dvejų metų programos rengia slaugytojas, farmacininkes, gydytojų asis-tentus. tik 1 proc. slaugytojų renkasi psichiatriją. Gydytojų asistentų mokymo programoje 2 val. mokoma pristatyti pacientą gydytojui, 10 val. skiriama psichiatrijai (šizofrenija, epilepsija, dep-resija, kt. būklės, vaistai). Gydytojų asistentai 6 mėn. mokosi prevencinės medicinos. Jie nėra mo-komi diagnozuoti ligų. tačiau jie gali tęsti gydy-tojo paskirtus vaistus.

psichologai mokosi tik bendrosios, bet ne kli-nikinės psichologijos ar psichoterapijos. tik 0,03 psichologo tenka 100 000 gyventojų. Jei toks spe-cialistas dirba ligoninėje, jis atlieka testus. Socia-liniai darbuotojai labai retai dirba psichikos svei-katos srityje. Jie pradėti rengti tik pastaraisiais metais.

Stiprioji Vietnamo pusė – psichinės sveikatos vystymas bendruomenės centrų stiprinimo kryp-timi, įtraukiant nevyriausybines organizacijas.

www.medinfocentras.lt – svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite:

sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse;

skaityti elektroninius periodinius leidinius „Endokrinologas.lt“; „Nervų ir psichikos ligos“;

susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų;

rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos.

Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!

www.medinfocentras.lt – greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos!

RIS/

SCH/

Leaf/

Oct20

11/LT

-005

galbūt depresija juos lydės visą gyvenimą, tačiau jūs ... · pdf filegalbūt depresija...

Documents