gangren-diabetik

7/17/2019 GAngren-diabetik

http://slidepdf.com/reader/full/gangren-diabetik-568d83b31a425 1/15

BAB 1

PENDAHULUAN

Salah satu komplikasi penyakit diabetes melitus yang sering dijumpai

adalah kaki diabetik. Kaki diabetik ini dapat bermanifestasi sebagai infeksi, ulkus,

dan gangren. Kaki diabetik merupakan komplikasi yang paling ditakuti oleh para

penderita diabetes melitus karena dapat mengakibatkan kecacatan, kehilangan

anggota tubuh, bahkan berujung pada kematian.

Hampir sepertiga dari kasus diabetes melitus yang dirawat memiliki

masalah pada kaki. Hal ini berakibat hari rawatan menjadi lebih lama dan biaya

pengobatan juga semakin tinggi.

Sampai saat ini persoalan kaki diabetik berupa ulkus bahkan berlanjut

menjadi gangren masih kurang mendapat perhatian dan dipahami secara

komperhensif, sehingga masih muncul konsep dasar yang kurang tepat terhadap

pengelolaan kaki diabetik. Akibatnya banyak penderita diabetes melitus yang

mengalami gangren harus menjalani amputasi pada kaki. Di samping itu,

pemahaman masyarakat tentang kaki diabetik juga harus menjadi prioritas utama

sebagai usaha promotif dan preventif, sehingga penderita kaki diabetik akan lebih

tanggap dalam mencegah terjadinya kaki diabetik, serta mencari pelayanan

kesehatan pada tahap yang lebih dini untuk mendapatkan penanganan.

1



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan

yang mengalami kematian atau nekrosis dalam jumlah besar. angren pedis

diabetik adalah luka pada kaki yang berwarna merah kehitam!hitaman dan berbau

busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar pada

tungkai.

Gambar 2.1 Gangren pedis diabetik

2.2 Anatomi tungkai baa! "an kaki

Secara anatomis, bagian proksimal dari tungkai bawah antara pelvis dan

lutut adalah paha, bagian antara lutut dan pergelangan kaki adalah tungkai. "ulang

tungkai bawah terdiri dari tulang femur #tulang terpanjang dan terkuat dari semua

rangka tubuh$, tulang tibia medial dan fibula lateral.

2



%ergelangan kaki dan kaki tersusun atas &' tulang yang diatur dalam tiga

rangkaian. "ulang tarsal, tulang metatarsal, dan falang. "ujuh tulang tarsal yaitu(

os talus, os kalkaneus, os navikular, tiga os kuneiform, dan os kuboid. "elapak

kaki dan arkus longitudinal terbentuk dari lima tulang metatarsal yang diberi

urutan nomor dari satu sampai lima dimulai dari sisi medial ibu jari kaki. Dan

terakhir adalah tulang falang yang berjumlah empat belas tulang

Susunan muskulo dari otot yang menggerakkan tungkai dan persendian

lutut diantaranya( m.rectus, m.vastus lateralis, m vastus medialis, m. vastus

intermedius, m. Sartorius, m. grasilis, m. biseps femur, m. semitendinosus, m.

semimembranosus. )tot yang menggerakkan lutut dan kaki diantaranya( m.

tibialis anterior dan posterior, m. popliteus, m. ekstensor ibu jari kaki longus, m.

ekstensor jari kaki longus, m. peroneus tersier, m. peroneus longus, m.

gastroknemius, m. soleus, m. plantaris.

%ersarafan pada tungkai bawah dimulai dari *&, *+, *, *- dan S, S&,

S+, S, dan S-.

2.# Etio$ogi

/anyak faktor penyebab yang berperan dalam terbentuknya gangren kaki

diabetik. 0aktor ini berupa infeksi, insufisiensi vaskular, #menyebabkan hipoksia

jaringan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka$ serta neuropati baik

neuropati motorik, sensorik, dan otonom.

3



1askularisasi ekstremitas inferior ditunjukkan oleh gambar(

Gambar 2.2 vaskularisasi ekstremitas inferior

2.% Patogenesis

Secara garis besar gangren pedis diabetikum dapat di sebabkan oleh

beberapa faktor diantaranya ( insufisiensi vaskular, neuropati baik motorik,

sensorik, maupun otonom.

a. Insufisiensi &asku$a'

%ada pembuluh darah akibat komplikasi diabetes melitus, terjadi ketidak

rataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi

turbulen yang berakibat mudahnya terbentuk trombus. Selain itu, perubahan

viskositas darah dan fungsi trombosit, serta penurunan produksi prostasiklin

4



#vasodilator dan anti platelet aggregating agent $ akan memacu terbentuknya

mikro trombus dan penyumbatan mikrovaskuler.

%ada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat. %erfusi jaringan

yang tidak memadai dan aliran kolateral yang tidak mencukupi akan terjadi

iskemia kemudian jaringan mengalami nekrosis sehingga dapat menimbulkan

ulkus bahkan gangren yang luas dan tidak jarang memerlukan amputasi.

2anifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita diabetes melitus

antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer yang

terutama sering terjadi pada tungkai bawah. %embuluh darah yang paling awal

mengalami angiopati adalah arteri digitalis pedis, arteri tibialis, arteri popliteal

dan femoralis profunda dibagian distal.

%erfusi aliran darah yang terganggu sehingga jaringan mengalami iskemia

bahkan nekrosis dapat dengan mudah mengalami infeksi. 3nfeksi dimulai dari

kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar dan menyerang kapsul tendon dan

otot baik pada kaki maupun tungkai sehingga terjadi selulitis.

Kaki diabetik klasik biasanya timbul diatas kaput metatarsal pada sisi

plantar pedis. Sebelumnya diatas lokasi tersebut, terdapat kalus yang tebal dan

kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai tulang, akibatnya terjadi

osteomielitis sekunder. 3nfeksi sering berlangsung agresif dan dapat dengan cepat

meluas serta mudah terbentuknya gangren. Kuman penyebab infeksi pada

penderita diabetes melitus biasanya multi bakterial yaitu gram negatif, gram

positif dan anaerob yang bekerja secara sinergik.

5



Gambar 2.3 Angiopati diabetik

b. Neu'o(ati moto'ik

Kerusakan saraf motorik akan menyebabkan atropi otot!otot instrinsik

yang menimbulkan kelemahan pada kaki dan keterbatasan gerak sendi. Hal ini

dapat mengakibatkan akumulasi kolagen di bawah dermis hingga terjadi kekakuan

periartikuler. Deformitas akibat atropi otot dan keterbatasan gerak sendi

menyebabkan perubahan keseimbangan sendi dikaki, perubahan cara berjalan dan

menimbulkan titik tumpu yang baru pada telapak kaki, serta berakibat mudahnya

terbentuk kalus!kalus yang tebal. Seiring dengan berlanjutnya trauma, di bagian

kalus tersebut mudah terjadi infeksi yang kemudian berubah menjadi ulkus dan

akhirnya terbentuklah gangren.

). Neu'o(ati senso'ik

angguan sensorik menyebabkan penderita kehilangan daya kewaspadaan

pada proteksi kaki terhadap rangsangan luar. 4ilai ambang proteksi dari kaki

ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf sensoris di kaki. %ada keadaan

6



normal sensasi yang diterima menimbulkan reflek untuk meningkatkan reaksi

pertahanan dan menghindarkan diri dari rangsangan yang menyakitkan dengan

cara mengubah posisi kaki agar mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar.

%ada penderita diabetes melitus yang telah mengalami neuropati perifer

saraf sensorik, penderita tidak merasakan dan tidak menyadari adanya trauma

kecil namun sering terjadi. Semuanya baru diketahui setelah timbul infeksi dari

jaringan yang telah nekrosis berupa ulkus hingga pada akhirnya dapat

mengakibatkan terbentuknya gangren.

". Neu'o(ati otonom

%ada kaki diabetik gangguan saraf otonom yang berperan adalah

kerusakan saraf simpatik. angguan saraf otonom ini mengakibatkan perubahan

aliran darah, dan hilangnya tonus vasomotor, serta produksi keringat berkurang

atau tidak ada.

4europati otonom mengakibatkan produksi keringat berkurang terutama

pada tungkai yang menyebabkan kulit penderita mengalami dehidrasi dan pacah!

pecah, sehingga memudahkan infeksi yang selanjutnya menjadi selulitis, ulkus

dan gangren. Selain itu neuropati otonom juga menyebabkan gangguan pada

pintas arterio venosa, sehingga terjadi penurunan nutrisi jaringan yang berakibat

pada perubahan komposisi, fungsi dan sifat viskoelastisitas hingga daya tahan

jaringan lunak dari kaki akan menurun.

7



&. "abel ganguan neuropati

2otorik %erubahan faal muskuloskeletal di kaki%erubahan anatomi

"itik tekan di telapak kaki lain

Sensorik 5edera tidak disadari

"ekanan pada luka tidak dihindari

)tonom

%roduksi keringat berkurang bahkan tidak ada

%intas arteri!vena subkutis terbuka sehingga terjadi

gangguan aliran nutrient di kulit.

Gambar 2.4 Patogenesis gangren pedis diabetikum

2.* +amba'an k$inis

angren diabetik mikroangiopati disebut juga gangren panas karena

walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

8



peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. ambaran klinis

ini dapat dibagi berdasarkan mekanisme jalannya penyakit.

a. Kaki neu'o(ati

%ada keadaan ini terjadi kerusakan saraf somatik, baik sensoris maupun

motorik serta saraf otonom, tetapi sirkulasi masih utuh. 4europati sensoris

memberikan gejala berupa keluhan kaki kesemutan dan kurang rasa terutama di

daerah ujung kaki. 4europati motorik ditandai dengan kelemahan otot, atropi otot,

mudah lelah, deformitas ibu jari dan sulit mengatur keseimbangan tubuh. %ada

kaki neuropati otonom kaki masih teraba hangat, denyut nadi teraba, reflek

fisiologi menurun dan kulit jadi kering, dan bila terjadi luka, sembuhnya lama.

b. Kaki iskemia

Kaki iskemia ditandai dengan berkurangnya suplai darah, namun pada

keadaan ini sudah ada kelainan neuropati pada berbagai stadium. %asien mengeluh

nyeri tungkai bila berdiri, berjalan atau saat melaksanakan aktivitas fisik lain.

Kesakitan juga dapat terjadi pada arkus pedis saat istirahat atau malam hari. %ada

pemeriksaan terlihat perubahan warna kulit jadi pucat, tipis dan berkilat atau

warna kebiruan. Kaki teraba dingin dan nadi poplitea atau tibialis posterior sulit di

raba. Dapat ditemukan ulkus akibat tekanan lokal. 6lkusnya sukar sembuh dan

akhirnya menjadi ganggren.#&.'.$

Angiopati berupa sumbatan pembuluh darah yang berlangsung secara akut

akan memberikan gejala -%, yaitu(

&.& "abel gambaran klinis -% pada emboli arteri

%ain 4yeri

9



& %aleness Kepucatan

+ %arasthesia %arastesia dan kesemutan

%ulselessness Denyut nadi hilang- %aralisis *umpuh

%roses angiopati menyebabkan sumbatan arteri yang berlangsung secara

kronik menimbulkan gejala klinik yang menurut 0ontaine di bagi menjadi empat

stadium sebagai berikut(

&.+ "abel stadium 0ontaine

3

Asimtomatik, atau gejala tidak

khas #semutan, geringgingan$

%erfusi jaringan masih cukup,

walaupun terdapat penyempitan arteri

33

Klaudikasio intermitten #nyeri

pada ekstremitas bawah yang

timbul ketika berjalan sehingga

jarak tempuh memendek$

%erfusi ke otot tidak memadai pada

aktivitas tertentu

333 4yeri saat beristirahat

%erfusi sudah tidak memadai saat

istirahat

31

2anifestasi kerusakan karena

jaringan anoksia

"elah terjadi iskemia yang

mengakibatkan nekrosis, kelainan

trofik kulit, atau gangguan

penyembuhan lesi kulit

/erdasarkan berat ringannya lesi, kelainan gangren pedis diabetik dapat dibagi

menjadi ' derajat menurut 7agner, yaitu (

&. "abel derajat 7agner

8 Kulit utuh

Kaki neuropati ( pes planovalgus, paralisis otot kecil

didalam kaki, jari palu, jari sikap cakar, hyperemia,

pembuluh vena melebar

10



3"ukak

superfisial

"ukak neuropatik9superficial ( telapak kaki, dikelilingi

kalus, hyperemia

33 "ukak dalam

"ukak superficial dorsum dan lateral kaki, tukak

neuroiskemik ( meluas ke subkutan, selulitis di

sekitarnya, gangrene di pinggir

333"ukak disertai

abses"ukak dalam #neuroiskemik$( sampai tulang tumit,

osteomielitis

31 angren jari3skemia ( gangren dua jari dan sebagian kaki depan,

hyperemia1 angren kaki angren seluruh kaki hingga ke tungkai

Gambar 2.5 Lesi kaki diabetik menurut Wagner

2., Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan derajat

lesinya, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

)steomielitis dapat dilihat dengan foto metatarsal. Selain itu, arteriografi dapat

melihat dengan jelas lokasi serta kolateral dari sistim arteri yang diperlukan untuk

menentukan jenis operasi dan prognosis yang biasanya berbeda untuk setiap

penderita.

11



2.- Tata$aksana

a. %encegahan%rioritas utama penatalaksanaan gangren pedis diabetikum ini adalah

mencegah kelainan kaki akibat diabetes melitus. Sesuai dengan patogenesis

terjadinya kaki diabetik maka pengelolaannya harus dimulai dengan pencegahan

primer yaitu mencegah terjadinya ulkus. Dengan diketahui faktor!faktor

penyebabnya maka dapat dilakukan pencegahan dengan pengendalian diabetes

yang baik dan benar, mengubah gaya hidup, menghindari merokok, dan

memperbaiki status gi:i.

%embersihan kaki dilakukan setiap hari dengan sikat yang lembut, beri

pelembab pada kulit yang kering. Hindari pemakaian obat yang bersifat

vasokonstriktor, penyuluhan, program latihan jasmani yang bermanfaat,

pembuatan sepatu khusus atau yang di modifikasi, periksa sepatu setiap akan di

pakai, hindari luka dan infeksi atau trauma berulang dan pemeriksaan diri secara

rutin.

b. %engobatan

%engobatan gangren pedis diabetik meliputi pengendalian gula darah,

penanganan kelainan kaki neuropati diabetik, sirkulasi darah dan atasi infeksi

serta rehabilitasi. %engendalian gula darah harus disertai upaya perbaikan keadaan

umum penderita dengan nutrisi yang memadai.6ntuk memperbaiki neuropati diabetik dapat memakai secara bersama

obat yang melancarakan aliran darah dan yang memperbaiki metabolisme. Dalam

memperbaiki aliran darah harus memperbaiki struktur vaskuler yang telah

mengalami kerusakan. %eranan endotel, agregasi trombosit, dislipidemia menjadi

penyebab utama terjadinya angiopati. Selain pengendalian gula darah, yang

mutlak harus di lakukan adalah pemberian anti agregasi dan vasodilator perifer.

12



%emberian obat anti agregasi diharapkan dapat memperbaiki vaskularisasi

jaringan atau organ yang terserang. Ada beberapa pilihan obat yang dapat di

pakai, yaitu asetosal, pentoksifilin dan cilosta:ol.

Antibiotik diberikan bila ada infeksi. )leh karena itu bila ditemukan

adanya infeksi sebaiknya lakukan kultur. "idak jarang penderita datang dengan

sepsis sehingga pemberian antibiotik tidak perlu menunggu hasil kultur. %ada

keadaan ini pilihan anti biotiknya adalah yang punya spektrum luas atau

kombinasi dengan golongan kloksasilin untuk terapi vaskulitis dan golongan yang

aktif terhadap kuman anaerob seperti metronida:ol dan klindamisin. )bat lokal

seperti solution, salep, atau krim diberikan setelah luka dicuci dengan caitan

antiseptik.

c. %embedahan

/erdasarkan pembagian 7agner, maka tindakan pengobatan atau

pembedahan dapat di tentukan sebagai berikut(

&.- "abel indikasi pengobatan dan pembedahan

Derajat 8 %erawatan lokal secara khusus tidak ada

Derajat 3!31 %engelolaan medik dan tindakan bedah minor

Derajat 1

"indakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan

tindakan bedah mayor

"erapi bedah untuk ulkus dan gangren terdiri atas tindakan bedah minor,

seperti insisi dan pengaliran abses, debridement, dan nekrotomi. %rinsipnya ialah

mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maksud eliminasi infeksi sehingga

mempercepat penyembuhan luka.

13



Sebelumnya perlu diketahui batas yang tegas antara jaringan sehat dan

jaringan nekrotik hingga nekrotomi atau amputasi dapat di rencanakan dengan

seksama. ;isiko amputasi terjadi bila ada faktor seperti( neuropati perifer,

deformitas tulang, insufisiensi vaskular, riwayat ulkus 9 amputasi dan gangguan

patologi kuku berat. %ada keadaan peradangan yang tidak dapat di atasi di sertai

dengan penyebaran yang sangat cepat, amputasi harus dipertimbangkan dengan

segera. /ila ditunda tidak jarang mengakibatkan septikemia.

BAB #

KESIPULAN

angren pedis diabetik adalah luka pada kaki yang berwarna merah

kehitam!hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi pada pembuluh

darah sedang atau besar di tungkai, sehingga mengakibatkan jaringan mengalami

hipoksia, iskemia dan nekrosis yang meluas.

/anyak faktor penyebab yang berperan dalam terbentuknya gangren pedis

diabetik. 0aktor penyebab ini dapat berupa infeksi, insufisiensi vaskular, serta

neuropati baik motorik, sensorik, maupun otonom.

ejala klinis dari gangren pedis diabetik dapat berlangsung secara akut

dengan gejala -% dan kronik berdasarkan stadium 0ontaine. /erdasarkan berat

14



ringannya lesi, menurut 7agner gangren pedis diabetik dapat dibedakan menjadi

' derajat.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan derajat

lesi, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan penunjang lainnya. "atalaksana

gangren pedis diabetikum dapat berupa upaya pencegahan, medikamentosa, serta

pembedahan.

15

gangren-diabetik

Documents