BAB I

LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur/ : Nn. D/ Perempuan/ 16 tahun/

b. Pekerjaan/pendidikan : - / Pelajar SMK

c. Alamat : Jl. Air camar, Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum menikah

b. Jumlah Anak/ Saudara : - / 2 dari 3 bersaudara

c. Status Ekonomi Keluarga: Cukup mampu, penghasilan orang tua + Rp 3.000.000 /

bulan

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi di dalam rumah.

- Lantai rumah dari keramik, ventilasi udara dan sirkulasi cukup baik, kamar

pasien cukup lapang

- Listrik ada

- Sumber air : PDAM.

- Halaman rumah tidak terlalu luas.

- Sampah di dibuang di belakang rumah sebelum diambil oleh tukang sampah

setiap 2 hari sekali.

- Rumah dihuni oleh 5 orang yang terdiri dari pasien, orang tua pasien, dan 2

orang saudara pasien.

Kesan : Hygiene dan sanitasi lingkungan baik.

1

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.

- Hubungan dengan warga di sekitar lingkungan pasien cukup baik

- Lingkungan sekitar cukup bersih.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan anggota keluarga baik

- Faktor stress dalam keluarga tidak ada

- Pasien sedang menghadapi musim ujian di sekolahnya sehingga kadang

merasa stress.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Nyeri di ulu hati meningkat sejak 1 jam sebelum datang ke

Puskesmas.

Nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan meningkat sejak 1 jam sebelum

datang ke Puskesmas.

Nyeri terasa perih, tidak menjalar, tidak dipengaruhi aktivitas.

Nyeri dirasakan berkurang setelah makan.

Mual ada, dan muntah tidak ada

Sering sendawa-sendawa ada

Nyeri sudah berulang sejak + 1 tahun yang lalu, hilang timbul terutama saat

mengalami stress.

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan makan tidak

teratur, dan mengatakan juga sering terlambat makan.

Riwayat meminum obat-obatan tanpa resep dokter tidak ada

Riwayat meminum jamu-jamuan tidak ada.

Demam tidak ada

BAK jumlah dan warna biasa

BAB warna dan konsistensi biasa.

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Pasien sudah pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya, keluhan yang

dialami hilang dengan pengobatan.

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.

2

6. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Nadi : 72x/ menit

Nafas : 18x/menit

TD : 120/80 mmHg

Suhu : afebris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Pucat tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada

THT : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Dada

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi :

Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan (+) di

epigastrium

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

3

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anggota gerak : Akral hangat, refilling kapiler baik, Rf +/+, Rp -/-

7. Laboratorium : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan anjuran :

Pemeriksaan endoskopi

9. Diagnosis Kerja

Sindroma dispepsia

10. Diagnosis Banding :

Gastritis

Ulkus peptikum

11. Manajemen

a. Preventif :

Pola hidup dan pola makan teratur

Hindari makanan yang merangsang / mudah mengiritasi lambung seperti

makanan yang asam dan pedas.

Hindari obat-obatan penghilang nyeri dalam waktu dekat ini.

Hindari faktor pencetus, terutama stress.

Hindari makan makanan yang mengandung gas seperti kol, lobak dan

nangka

Hindari minum minuman yang mengandung gas seperti minuman soda.

Jangan membeli obat-obatan tanpa resep dokter di apotik-apotik

Jangan makan sebelum tidur, biasakan makan 3 jam sebelum tidur.

Kurangi konsumsi cappucino, teh, atau kopi.

4

b. Promotif :

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan kambuh jika pasien

stress, atau tidak patuh dengan nasehat dokter

Menjelaskan akibat membeli obat sembarangan di apotik

Makan 3-5 kali sehari dalam porsi kecil, tepat waktu.

c. Kuratif :

Antasida tab 3 x 1 tab (setelah makan)

Ranitidin 2 x 150 mg (sebelum makan)

Vitamin B complex 3x1 tab

d. Rehabilitatif :

Istirahat cukup

Konsumsi makanan dalam porsi kecil namun sering dan tidak merangsang

timbulnya nyeri.

Segera control kembali jika keluhan tidak berkurang.

5

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Seberang Padang

Dokter : Ivan Putra

Tanggal : 13 Maret 2015

R/ Antasida tab 500 mg No. XV

∫ 3 dd tab I a.c

__________________________________________£

R/ Ranitidin tab 150 mg No. X

∫ 2 dd tab I

__________________________________________£

R/ Vitamin Bcompleks No. XV

∫ 3 dd tab I

__________________________________________£

Pro : Dewi

Umur : 16 tahun

Alamat : Jl. Air camar

6

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan umur 16 tahun dengan diagnosis kerja

Sindrom dispepsia. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Data yang diperoleh dari anamnesa yaitu Nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan

meningkat sejak 1 jam sebelum datang ke Puskesmas. Nyeri terasa perih, tidak menjalar,

tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri dirasakan berkurang setelah makan. Disertai mual dan

perut terasa kembung. Pasien sudah merasakan keluahan seperti ini sejak 1 tahun yang lalu.

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan tidak teratur.

Dispepsia dapat diakibatkan oleh gangguan organik ataupun tanpa gangguang organik

(fungsional).1 Berdasarkan kriteria diagnosa Roma III sindroma dispepsia didiagnosa dengan

satu atau lebih dari gejala nyeri panas dan pedih di ulu hati, rasa penuh pada lambung,

sendawa, disertai mual, kadang-kadang sampai muntah.2 Penyebab timbulnya dispepsia

diantaranya adalah faktor diet dan lingkungan. Peningkatan sekresi asam lambung yang

melampaui akan meniritasi mukosa lambung itu sendiri akibat efek korosif asam dan pepsin

dari asam lambung tersebut.1

Beberapa penelitian mendapatkan bahwa 85% pasien dispepsia funsional juga

mengalami gastritis dan 51% diakibatkan oleh infeksi H. pylori. Gastritis adalah proses

inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa lambung sebagai mekanisme proteksi

mukosa apabila terdapat akumulasi bakteri atau bahan iritan lain. Proses inflamasi dapat

bersifat akut, kronis, difus atau lokal.3,4

Pemeriksaan fisik pada sindrom dispepsia tidak memberikan informasi yang akurat

dalam penegakkan diagnosis. Adapun pemeriksaan bisa ditemukan adanya nyeri tekan pada

palpasi abdomen didaerah epigastrium. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan

endoskopi maupun histopatologi untuk memastikan apakah terdapat gangguan organik atau

hanya gangguan fungsional yang dialami oleh pasien sendiri.3

Pengobatan pada pasien sindrom dispepsia harus komprehensif. Preventif dan

promotif merupakan faktor utama dalam keberhasilan terapi. Menghindari semua faktor

risiko yang bisa memicu dan meningkatkan sekresi asam lambung serta makanan yang

iritatif terhadap mukosa. Makan secara teratur penting dalam pengobatan penyakit ini.

Sekresi asam lambung dimulai dari kita hanya memikirkan sebuah makanan. Pada keadaan

lapar, sekresi asam lambung akan meningkat sehingga akan merusak mukosa lambung

begitupun dengan faktor stress psikis. Pemakaian obat-obatan penghilang rasa nyeri NSAID

7

yang berlebihan seperti akan menghambat sekresi prostaglandin yang berfungsi sebagai

proteksi mukosa lambung dari bahan iritatif.5

Kuratif pada pasien diberikan obat antasid dan ranitidin. Antasid diberikan untuk

serangan akut, sesuai dengan mekanisme kerjanya yang membuat keadaan lambung menjadi

lebih basa. Sedangkan ranitidin untuk menurunkan produksi asam lambung dengan

mekanisme kerja memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga tidak terdapat

rangsangan sekresi asam lambung.5

8

Daftar Pustaka

1. Djojoningrat D. Dispepsia Fungsional. Dalam Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadribata, Setiati, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm. 529-33

2. Chang L. the rome criteria for the functional GI Disorder . [citied 2015 March 14]. Avaible from: http://medscape .com/viewarticle/533460

3. Fang Jing-Yuan, et al. Consensus on chronic gastritis in china (9-10 November 2012 Shanghai). American Journal of Digestive Disease: 2014;1(1):3-21

4. Hirlan. Gastritis. Dalam Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadribata, Setiati, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm. 509-11

5. Tarigan P. Tukak Gaster. Dalam Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadribata, Setiati, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm. 513-22

9