Gastroenterologia 21 03 14DIARREA:Ladiarrea un disturbo delladefecazionecaratterizzato da un aumento dell'emissione giornaliera difeci, che sono in quantitsuperiore ai 200 gr con diminuzione della loro consistenza, e da un aumento della frequenza di scarica dell'alvo intestinale.Come si pu verificare questa condizione clinica?Intanto bisogna pensare alla gestione e allintroito giornaliero di liquidi nellorganismo: il sistema gastrointestinale introduce in genere ogni giorno 2 litri di bibite e il sistema stesso produce circa 7 litri di liquidi. La parte da leone nellassorbimento la fa il digiuno, poi lileo, mentre il colon assorbe circa 1 litro e mezzo.

Se al colon, a causa di disturbi a monte, arrivano 4,5 litri di sostanza e supponendo anche che il colon sia sano, questo non riesce ad assorbire pi del litro e mezzo. A questo punto abbiamo che compare la diarrea. Possiamo classificare le diarree in base a diversi criteri: uno di questi quello eziopatogenetico [che secondo me per, almeno da quanto detto in infettive un criterio di carattere TEMPORALE].

Distinguiamo a questo proposito diarree: ACUTE Queste sono forme che hanno una durata in genere inferiore a 2 settimane e sono ascrivibili per la maggior parte a cause di carattere infettivo (70%), come infezioni batteriche, virali, parassitarie e micotiche.Il restante 30% ha eziologia non infettiva e pu dipendere da: intossicazioni alimentari (ingestione di cibi che hanno un alterata conservazione o contenenti sostanze tossiche) allergie (diarree IgE mediate) farmaci (ad esempio lassativi, il cui abuso si verifica anche nei disturbi del comportamento alimentare: il soggetto affetto da bulimia nervosa cerca di mantenere il proprio peso corporeo attraverso lauto induzione del vomito e labuso di lassativi) radiazioni (che possono essere sia accidentali che terapeutiche) fenomeni ischemici del tratto gastroenterico: a livello della circolazione arteriosa intestinale ci sono delle anastomosi che dovrebbero garantire il mantenimento della perfusione (vedi arcata di Riolano, ma anche anastomosi tra le arterie duodenali), tuttavia ci sono delle situazioni in cui lostruzione del circolo arterioso o venoso pu rendere insufficienti questi bypass.

CRONICHE Vengono indicate come diarree croniche quelle di durata superiore alle 2 o 4 settimane (quelle superiori a 2 settimane in realt sono le diarree persistenti).Distinguiamo in questa categoria, sempre su base eziopatogenetica, diarree: INFIAMMATORIA da M.I.C.I. (RCU e morbo di Crohn), oltre che dalla celiachia non trattata NON INFIAMMATORIACause di tali forme diarroiche possono essere: sindrome da colon irritabile (che pu anche non dare solo diarrea ma anche stipsi), disturbo che pu essere di carattere sia organico, che funzionale. deficit enzimatici (lattasi) endocrinopatie (abbiamo visto come nellipertiroidismo uno dei primi sintomi pu essere la diarrea. Altra situazione pu essere quella della terapia tiroidea sostitutiva a dosaggi inappropriatamente elevati) tumori gastroenteropancreatici (VIPomi, causa in genere di diarree acquose, oltre a gastrinomi) malassorbimento o maldigestione (queste condizioni, a causa del ristagno di materiale poco assorbito nel tratto GI, determinano unazione osmotica di tale materiale) pancreatite cronica (abbiamo deficit di enzimi pancreatici, con alterazioni dellassorbimento)

CAUSE INFETTIVE:Un esempio classico di diarrea su base infettiva la diarrea del viaggiatore, che compare prevalentemente a causa di infezioni da E. coli, Giardia, Cryptosporidio, ma anche Salmonelle e Shigelle. La modalit di trasmissione di questi agenti eziologici consiste nellassunzione di cibi o acqua contaminata: ovviamente ci sono zone pi a rischio, ma possiamo contrarre queste patologie anche senza allontanarci troppo da casa.

GIARDIA:C uno studio del 2005 che ha condotto una vasta inchiesta epidemiologica e ha messo in evidenza quali siano i Paesi a maggior rischio di giardiasi a livello mondiale: basta anche solo andare nei paesi dellEst (in India ad esempio) per rendersi conto della diffusione di queste patologie.

Ad esempio vediamo nellimmagine la Giardia come trofozoita (forma replicativa) o come cisti (forma infettante), a seconda della fase del suo ciclo vitale.

Questo un protozoo flagellato, dotato di un suo sistema di protezione: il meccanismo di invasione della mucosa del tratto gastroenterico si basa sulla sua capacit di infilarsi nelle pieghe (immagino i villi) dellintestino.Una volta che si sia instaurata linfezione, questo micro organismo d origine a una sintomatologia che pu essere: Acuta - dominata da crampi, gonfiore e flatulenza, feci grasse (steatorrea) e maleodoranti, diarrea senza sangue, vomito, ma senza condizione di iperpiressia. Cronica dolore addominale, astenia, intolleranza al lattosio, per deficit di disaccaridasi, tale da indurre a volte malassorbimento.La trasmissione avviene attraverso lassunzione di acqua e alimenti contaminati.Il protozoo visibile nelle feci, dove posso ricercarne anche gli antigeni, o nella biopsia duodenale.La terapia il metronidazolo 250mg 3 volte al d, per 5 giorni.

Ciclo della giardia (vedi immagine): Si infila nei villi e il sistema immunitario reagisce: i villi diventano edematosi e assorbono cosmeno liquidi.

CRYPTOSPORIDIO:

Il cryptosporidio un altro patogeno in grado di dare diarrea infettiva. Nelle immagini vediamo il ciclo vitale e al microscopio anche la presenza di oocisti del microorganismo in una sezione istologica.

La modalit di trasmissione analoga a quella della Giardia.I sintomi sono dati da diarrea cronica con dolore addominale.Anche in questo caso si pu usare la terapia con metronidazolo, ma in genere il patogeno si auto elimina.

SALMONELLA:Anche la Salmonella causa di diarrea infettiva, ma la sintomatologia assume carattere particolare per la caratteristica presenza di feci di colore verdastro (affezione della colecisti), ma anche, almeno per quanto riguarda la S. typhi, di uno stato febbrile con temperatura elevata a tal punto da dare uno stato tifoideo, stuporoso.

COLITE PSEUDO MEMBRANOSA da CLOSTRIDIUM DIFFICILE.Questa una colite di natura infiammatoria: il Clostridio produce delle tossine. un microbo che infetta tipicamente soggetti immuno defedati o in terapia antibiotica prolungata, in ambienti di terapia intensiva.Linfiammazione si caratterizza per la formazione di pseudomembrane (con lesioni a vulcano), costituite di materiale ialino. Abbiamo anche lemissione di veri e propri frammenti delle membrane.Il nome di tale micro organismo deriva dalla difficolt di identificazione.Come faccio diagnosi?Ricerco le tossine a livello fecale.

Caratteristiche fisiopatologiche delle diarree infettive: SECRETORIA:

In questo caso, la mucosa stessa (del piccolo intestino) che produce acqua. Perch? Cause ESOGENESono rappresentate da tossine batteriche (il vibrione del colera produce una specifica tossina osmoticamente attiva, che determina secrezione), farmaci, intossicazioni alimentari, allergeni alimentari. Cause ENDOGENE Rappresentate per la maggiore da assunzione di acidi grassi a catena lunga, ormoni prodotti in sede oppure in altri organi, tumori (VIPomi, che provocano perdite analoghe a quelle che si vedono nella malattia colerica, e gastrinomi, ma anche tumori polipoidi).Altre cause possono essere neuropeptidi, prostaglandine, 5 idrossitriptamina, acetilcolina (determinano lemissione di Cl da parte della cellula, che si porta dietro lacqua e fa perdere il potassio), ipertiroidismo, m. di Addison, diabete mellito.

Per quanto riguarda lazione della tossina colerica, importante sottolineare limportanza dellalterazione indotta sullequilibrio del potassio: una riduzione di questo ione nel sangue (3,5 5,5 mEq) determina infatti la fuoriuscita del potassio dalle cellule per compensarne la perdita e questo configura quadri di extra sistoli ed altre modifiche di polarizzazione e contrattilit, anche fino allarresto cardiaco.Consideriamo inoltre che la perdita di bicarbonati d luogo ad una condizione di acidosi metabolica (cui sono sensibili anche molti organi tra cui il cuore), senza contare il critico stato di disidratazione del paziente che andasse incontro a tale patologia.

OSMOTICA:

Il meccanismo osmotico: normalmente nel sangue losmolarit di 290mOsmol, mentre nel lume questo valore pi basso.Il gradiente in questo modo fa s che lacqua venga assorbita. Quando nel lume losmolarit aumenta perch vi sono delle sostanze troppo concentrate, il gradiente si inverte e c richiamo di liquidi nel lume intestinale, causando la diarrea.

Causa ENDOGENA Possiamo avere delle forme acquisite (ad esempio a causa di resezioni chirurgiche, ma anche per azione di parassiti o ancora per condizione di alterazione della flora batterica intestinale. Inoltre ci sono enteropatie da malassorbimento, come la celiachia, o da maldigestione) o congenite (deficit di disaccaridasi, lattasi per cause infettive o meno, o deficit di assorbimento del glucosio, ma anche pancreatite cronica, oltre alla fibrosi cistica del pancreas) Causa ESOGENA Uso di lassativi ad azione osmotica come Sali di magnesio, che venivano usati un tempo, o polietilenglicole (questi sono usati anche per eseguire delle indagini strumentali, come radiografie ed endoscopie, oltre che per ovviare alla stipsi in alcuni casi. Nel caso della preparazione alla colonscopia abbiamo limpiego dellultima sostanza insieme allassunzione di 4 litri di liquidi in due fasi, per favorire lazione di svuotamento intestinale).

INFIAMMATORIA:La mucosa intestinale si infiamma a causa di agenti di varia natura e ci provoca la diarrea.Cause ESOGENE Sono tipicamente infettive: a matrice batterica abbiamo E.coli, Stafilococco, Salmonella, Clostridium difficile; virale, comprende adenovirus e rotavirus; parassitaria come la giardiasi.Anche i farmaci possono essere causa di diarrea infiammatoria, in particolare antibiotici, citostatici, metilDOPA, PPI e FANS. Ci sono infine sostanze tossiche come la cocaina, che possono essere causa di tali patologie e anche radiazioni. Cause ENDOGENE Queste sono caratterizzate da meccanismi di natura immunitaria, come MICI, colite ischemica, colite collagena (forma autoimmune rara), ma anche enterite eosinofila (su base allergica, possono coinvolgere tutto il tubo) e morbo celiaco.

Nellambito della patologia infiammatoria pu succedere che ci sia una sofferenza cellulare, nello specifico dei villi e della regione colica. Posso avere in sede un tentativo di riparazione con iperplasia e aumento della secrezione, con perdita di Sali, ioniNelle malattie croniche (RCU) abbiamo che la continua sollecitazione della zona interessata spesso causa della comparsa di muco e sangue nelle feci.

Se volessimo fare un riassunto di quanto detto, osserveremmo che le diarree secretorie sono forse le forme pi gravi di diarrea, dove posso perdere litri di acqua.Delle tre tipologie, abbiamo che la diarrea secretoria ha pH alto, perch abbiamo perdita dei bicarbonati, mentre nelle diarree infiammatorie possiamo avere pH acido e alcalosi metabolica.Il grado di disidratazione non molto importante nelle diarree osmotiche e infiammatorie.

DIAGNOSI:La diagnosi della diarrea si basa per prima cosa sullaccurata raccolta dellanamnesi: dovremo chiedere al paziente come si sia presentata la sintomatologia, se in modo subdolo o acuto, con quante scariche e quantit di feci. Devo anche accertarmi di eventuali esperienze alimentari o turistiche pregresse, che abbiano messo a rischio il paziente: ad esempio la salmonella una malattia i cui animali veicolanti sono i piccioni, che possono disseminarla attraverso le feci.Al paziente chiediamo anche se sia presente: sintomatologia dolorifica iperpiressia e parametri vitali caratteristiche delle feci (consistenza, materiali) disidratazione (come la valuto? Osservo le mucose ad esempio quella labiale e linguale, ma anche oculare. Posso poi osservare la consistenza della cute e il grado di secchezza della cute).In queste condizioni il paziente pu anche assumere carattere soporoso (come avviene nella salmonellosi)In tutto questo devo sempre considerare let dellindividuo che potrebbe condizionare la clinica.

A questo punto andremo ad eseguire anche lesame obiettivo (delladdome in particolare): Ispezione: pu rilevare addome globoso Palpazione: dolore localizzato o diffuso (per interessamento del peritoneo), ma anche positivit del Blumberg Percussione: aumento del timpanismo Auscultazione: valutazione della peristalsi (se assente posso avere ileo paralitico: mi verrebbe da pensare che non ci sia diarrea, invece possibile che vi sia!)

Esame delle feci ISPETTIVOAndr a valutare laspetto delle feci (untuoso? Un tempo i clinici per valutare questa caratteristica raccoglievano le feci su un pezzo di scottex tipo e vedevano lalone di unto, come le patate fritte unimmagine pessima lo so), consistenza, colore, sangue, muco, materiale non digerito CHIMICO Si propone di valutare la composizione in amidi, proteine, grassi, gap osmotico e sangue MICROSCOPICO (da sciogliere con soluzione fisiologica)Valuta la presenza di batteri o parassiti ( difficile) COLTURALE (pi utile)Batteri (Salmonelle, Shigelle, Campylobacter ed E. coli enterocolitica) RICERCHE PARTICOLARI Tossine di Clostridium difficile, Rotavirus, tipico del bambino, e virus Norwalk, tipico delladulto, il nome deriva dalla cittadina in cui fu isolato (individuati con sistemi anticorpali)

Esami ematochimici Emocromo (anemia, leucocitosi, che rivelerebbe una forma infiammatoria) Elettroliti e rapporto acido / base Ricerca di antigeni, virus, batteri, parassiti 5OHIA (acido 5OH indolacetico un derivato della 5OH triptamina, che viene eliminato inalterato a livello urinario, ma cosa centra con la diarrea? Nei tumori neuroendocrini abbiamo una variet che produce questa sostanza. Nellambito delle diarree secretorie avevamo 5HT, che stimolava le cellule a secernere sostanze: la 5OH triptamina c sempre in giro, ma quando abbiamo il tumore carcinoide, che produce questa sostanza, uno dei sintomi la vasodilatazione, con rash cutanei, e diarrea! Vado quindi a dosare il metabolita della 5OH triptamina, che lacido 5OH indolacetico e la GASTRINA, se penso ad un gastrinoma).

TERAPIA: correzione degli squilibri idro elettrolitici (in genere con Ringer Lattato) alimentazione (digiuno, di cui risente in modo particolarmente positivo la diarrea osmotica, e tipo di dieta) farmaci antiperistaltici, ma attenzione perch sono farmaci che in condizione di alterazione elettrolitica, possono portare lintestino allileo paralitico: labuso determina alla lunga questa grave condizione clinica! Antibiotici (ha parlato di Rifamixina), anche qui con precauzioni: ci sono antibiotici che vengono assorbiti e antibiotici che non sono assorbiti e sono quelli pi utili per debellare le infezioni microbiche di superficie. anche importante considerare quei farmaci che sono suggeriti per la cosiddetta diarrea del viaggiatore, da portare nel kit di emergenza da viaggio! anti infiammatori (steroidi per IBD) probiotici o fermenti (per ripristinare la flora, come terapia coadiuvante)Ci sono anche dei prodotti che rassodano le feci e che contengono argilla: sono utili perch non agiscono sulla peristalsiSTIPSIPer stipsi intendiamo un sintomo caratterizzato da: difficolt insoddisfazione ridotta frequenza delle evacuazioni (meno di 3 a settimana)oppure 2 dei seguenti disturbi: sforzo evacuativo feci dure e/o caprine (per chi non avesse mai visto una capra fare la cacca, questa a pallini!) sensazione di evacuazione incompleta sensazione di blocco o occlusione retto anale necessit di manovre manuali (??)Dal punto di vista epidemiologico abbiamo che la stipsi colpisce dall8 al 28% della popolazione e dipende anche da et e sesso (le donne, soprattutto se multipare, sono maggiormente colpite con rapporto di 4:1, ma anche gli anziani sono frequentemente interessati da tale disturbo).FATTORI FAVORENTI possono essere: dieta (poche scorie o fibre) attivit lavorativa sedentariet fattori psicologici (stress, depressione) farmaci infanzia (il controllo della defecazione usato dai bambini per attrarre lattenzione dei genitori!)

Dal punto di vista anatomico, la defecazione si basa sulla regolazione mediata dagli sfinteri anale interno ed esterno, oltre che sullazione contenitiva svolta da muscoli del pavimento pelvico: rilassamento del muscolo pubo rettale, con abbassamento del pavimento pelvico riduzione dellangolo anorettale rilassamento dello sfintere anale interno (involontario, da stiramento) e poi di quello esterno (volontario)

Possiamo distinguere su base eziopatogenetica anche due tipologie di STIPSI: PRIMARIA o IDIOPATICA o FUNZIONALE Alterazioni di funzione motoria colica o anorettale Tempo di transito maggiore di 96 ore (da rallentato transito o alterazione della fase espulsiva) SECONDARIA (le cause secondarie sono una marea quindi ve le metto con le slides la prossima volta)Menzioniamo tra questi in particolare: cancro prolassi uso di certi farmaci malattie neurologiche alterazioni ormonali (ipotiroidismo, ma anche DM, per alterazione di funzione motoria) gravidanza, specie nellultimo trimestre.

Oltre al rallentato transito, altri fattori predisponenti della patologia stitica sono:- rettocele (cedimento della muscolatura intestinale, che ha trattamento tipicamente chirurgico)- alterazione della tonicit del pavimento pelvico- dissinergia addominale

Teniamo sempre presente nellanamnesi del paziente, che cambiamenti repentini dellalvo non sono MAI un buon segno.

DIAGNOSI:Anche in questo caso, oltre allanamnesi (anche familiare in caso di sospetto di patologia tumorale), fondamentale lesame obiettivo: abbiamo sempre la necessit di valutare laspetto delle feci ( stato elaborato il Bristol Stool Chart)

Ad esempio, feci a tagliatella, nastriformi (magari anche con strisci di sangue), sono indicative di neoplasia.

Esami di laboratorio: Emocromo (anemia, leucocitosi) Calcemia (iperparatiroidismo: lipercalcemia pu dare riduzione della motilit) Ormoni tiroidei (TSH, FT3 e FT4), per valutare ipotiroidismo Glicemia (DM II con neuropatia autonomica) Sangue nelle feci (screening del cancro del colon retto)

Esami strumentali: RX diretta addome (specialmente se sospetto occlusione) Test transito (somministro al paziente 20 pilloline radio opache e ne studio il transito nei giorni a seguire) Clisma opaco abbandonato Colonscopia (screening oncologico) CT colonografia Defecografia (studio dinamico della defecazione) Manografia (vedo se ci sia ipertono muscolare dello sfintere rettale, tipico del bambino: )

TERAPIA:

Importante per la gestione terapeutica della stipsi lassunzione delle fibre adeguate a correggere il difetto: abbiamo fibre solubili (utili per ammorbidire le feci) o insolubili (formano anche volume, quindi aiutano per il rallentamento del transito).Anche lassunzione di certi alimenti ha la sua importanza in termini di contenuto di liquidi.