2010; 18(2): 41-43

‹letiflim: Cem CENG‹ZTOBB ETU Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Yaflam Caddesi,

No: 5, Sö¤ütözü, 06510 - Ankara, Türkiye • Tel: + 90 312 292 99 00Faks: + 90 312 284 78 05 • E-mail: cemcengizmd@yahoo.com

Ektopik pankreas genellikle mide antrumunda tesadüfen tespit edilen konje-nital heterotopik pankreas dokusudur. Endoskopide, pilora yak›n küçük kra-ter fleklinde görüntüsüyle kolayca tan›n›r. Ancak nadir durumlarda büyüksubmukozal lezyon olarak ta izlenebilir. Tomografi ve endoskopik ultraso-nografiyle bile stromal tümörler ve leiyomiyomdan ay›rt edilmesi her zamanmümkün olmayabilir. Bu yaz›da, üst endoskopide antrumda submukozallezyon olarak de¤erlendirilip cerrahi rezeksiyon sonucu tan› alan s›rad›fl› birektopik pankreas olgusu sunulmaktad›r.

Anahtar Kelimeler: Ektopik pankreas, gastrointestinal stromal tümör, sub-mukozal lezyon

Ectopic pancreas is a congenital heterotopic pancreatic tissue typically foundin the gastric antrum incidentally. It is easily recognized by its small crater-shaped appearance near pylorus on endoscopy. However, it may appear aslarge submucosal lesion in rare cases. It may not be possible to differentiateectopic pancreas from stromal tumor and leiyomyoma in all cases even by to-mography or endoscopic ultrasound. We report an unusual case of ectopicpancreas which appeared as submucosal lesion on endoscopy and diagnosedby surgical resection.

Key words: Ectopic pancreas, gastrointestinal stromal tumor, submucosal le-sion

GGaassttrrooiinntteessttiinnaall ssttrroommaall ttüümmöörrüü ttaakklliitt eeddeenn ss››rraadd››flfl›› bbiirr ggaassttrriikk eekkttooppiikk ppaannkkrreeaassoollgguussuu

An unusual case of ectopic pancreas mimicking gastrointestinal stromal tumor of the stomach

Cem CENG‹Z1, Dilek O⁄UZ2, Yasemin YUYUCU KARABULUT3, Berna SAVAfi3, ‹skender ALAÇAYIR4

TOBB ETU Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü1, AnkaraTürkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i2, AnkaraAnkara Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›3, Genel Cerrahi Anabilim Dal›4, Ankara

G‹R‹fi

Ektopik (heterotopik) pankreas s›kl›kla midede yerleflen kon-jenital bir anomalidir.

Genellikle endoskopi veya cerrahi esnas›nda tesadüfen tespitedilir ve gastrointestinal stromal tümör (G‹ST)’den sonra mi-dedeki ikinci en s›k submukozal lezyondur (1). Kanama, obs-trüksiyon veya nadiren malign transformasyon ile komplikeoldu¤unda semptoma neden olmas›na ra¤men ektopik pan-kreas s›kl›kla asemptomatiktir. Genellikle, ortas›nda tipik ola-rak çukuru olan küçük bir submukozal lezyon olarak görü-nür. Midede ola¤and›fl› ektopik pankreas bulunan genç birbayan hastay› sunmaktay›z.

OLGU SUNUMU

Yirmiyedi yafl›ndaki bayan hasta kar›n a¤r›s› ve gaz yak›nma-lar› ile baflvurdu¤unda yap›lan bat›n ultrasonografi normalbulundu. Üst endoskopide proksimal antrumda ön duvarayak›n, yaklafl›k 25 mm uzun çap› olan elipsoid submukozalkitle lezyonu görüldü (Resim 1A). Endoskopik biyopsi pato-lojisi tan›mlay›c› olmamas› üzerine yap›lan endoskopik ultra-sonografide (EUS) antrumda, muscularis propriadan kökenalan, 24x16 mm boyutlar›nda, kenarlar› düzenli, heterojenekoda, G‹ST ile uyumlu lezyon izlendi (Resim 1B). Bat›n BTgörüntülemesinde mide distal bölümü ön duvarda, yaklafl›k

15 mm kal›nl›¤›nda lokal duvar kal›nlaflmas› tespit edildi.Lezyonun büyüklü¤ü nedeniyle cerrahiye verilen hastayaWedge rezeksiyon yap›ld›. Makroskopik kesitlerde submuko-za ve müsküler tabaka yerleflimli 16 mm uzun çapl› kesit yü-zü sar› gri renkte, solid nodüler lezyon görüldü. Mikroskopikincelemede mide antrumda submukoza ve muskularis prop-riya yerleflimli asiner yap›lar, yüksek kolumnar epitel ile dö-fleli de¤iflik boyutlarda duktuslar›n yer ald›¤› heterotopik pan-kreas dokusu izlendi (Resim 1C, 1D).

TARTIfiMA

Ektopik pankreas genellikle asemptomatik seyreden bir gas-trointestinal malformasyondur. Bazen kar›n a¤r›s›, üst gastro-intestinal kanama ve dispeptik yak›nmalara neden olabilir.‹çinde karsinom geliflen nadir olgu sunumlar› bildirilmifltir(2-4). Ço¤u zaman tipik endoskopik görüntüsü ile kolayl›klatan›nabilmesine ra¤men nadiren tan›mlanamayan gastrik sub-mukozal kitle lezyonu olarak görüntü verebilir (5-8).

Endoskopik ultrasonografi tan›da önemli bir yöntemdir. Ekto-pik pankreas›n endosonografik özelliklerini tan›mlayan Mat-sushita ve ark.’n›n 10 olguluk serisinde (9), ektopik pankrea-s›n olgular›n yar›s›nda 3. ve 4. tabakalarda (submukoza vemuskularis propria), di¤er yar›s›nda ise 3. tabakada (submu-

CENG‹Z ve ark.42

Resim 1. Antrumdaki submukozal lezyonun: A. Endoskopik görüntüsü, B. Endosonografik görünümü, C. Submukozal yerleflimli heterotopik pankreas(H&E, x40), D. Heterotopik pankreasta asiner yap›lar ve duktus (H&E, x100).

koza) yerleflti¤i görülmüfltür. Olgular›n %80’inde lezyon s›n›r-lar› belirsiz izlenmifltir. Eko paterni ise bütün olgularda-bura-da sunulan olguda oldu¤u gibi-heterojen bulunmufltur. Ane-koik alan (kanal dilatasyonu) ve 4. tabaka kal›nlaflmas› (müs-küler hipertrofi) olgular›n %80’inde görülmüfltür. Chen veark.’n›n (10) yapt›¤› benzer bir EUS çal›flmas›nda, lezyonlar›nço¤u heterojen ekojenitede (%95), s›n›rlar› net seçilemeyen(%65), di¤er olgularda ise s›n›rlar› belirgin olarak (%35) iz-lenmifl, baz›lar›nda anekoik kistik yap›lar görülmüfltür (%35).Bununla beraber, karakteristik EUS bulgular› izlenemeyen ol-gularda EUS ile ince i¤ne aspirasyon biyopsisi veya lezyonunendoskopik olarak ç›kart›lmas› gere¤i vurgulanm›flt›r.

Kim ve ark.’n›n (11), ektopik pankreas›n mezenkimal tümör-lerden ay›r›c› tan›s›nda EUS bulgular›n› inceledikleri çal›flma-lar›nda ise ektopik pankreas›n daha s›kl›kla antrumda lokali-ze oldu¤u ve uzun/k›sa çap oran›n›n daha fazla oldu¤u görül-müfltür. Ayr›ca, ektopik pankreas daha çok mural büyümepaterni, mezenkimal tümörler ise endoluminal patern göster-

mifltir. Ektopik pankreas›n ço¤unlukla 3. (%66.7) ve daha azolarak 4. tabakadan (%11.1) köken ald›¤› görülmüfltür. Bu-nunla birlikte, her iki tabakan›n birlikte tutulmas›yla olan ta-baka bozulmas›, ektopik pankreasta daha s›k görülmüfltür.Mezenkimal tümörlerde nadir olmas›na karfl›n (%5.7), ekto-pik pankreasta ço¤unlukla (%77.8) düzensiz s›n›r görülmek-tedir. Ayn› çal›flmada, di¤er serilerden farkl› olarak, ektopikpankreas genellikle homojen (%88.9), orta ekojenitede izlen-mifl, nadiren heterojen ekojenite görülmüfltür (%11). Bunakarfl›n mezenkimal tümörlerde heterojenite daha s›k izlen-mifltir (%22.6).

Bir baflka makalede ise ektopik pankreas›n tomografi bulgu-lar› ve G‹ST ve leiyomiyom ile ay›r›c› tan›s›ndaki kriterleraraflt›r›lm›flt›r (12). Buna göre, tipik lokalizasyon (prepilorikantrum ve duodenum), endoluminal büyüme paterni, net se-çilemeyen s›n›rlar, üzerini örten mukozada belirgin görünümve uzun/k›sa çap oran›n›n 1.4’ten fazla olmas› ektopik pan-kreas› di¤er tümörlerden ay›ran kriterler olarak bulunmufltur.

A B

C D

GIST’ü taklit eden ektopik pankreas43

Sonuç olarak, ektopik pankreas atipik olarak submukozal tü-mör fleklinde görülebilir. Endoskopik ultrasonografi ve to-mografi özellikle G‹ST ve leiyomiyomdan ay›r›c› tan›da de-

¤erli olmas›na karfl›n arada kalan olgular vard›r. Histopatolo-jik tan› konamayan, büyük ve semptomatik olgularda cerrahirezeksiyon önerilir.

KAYNAKLAR1. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N

Am 2005; 15: 33–54, viii.

2. Jeong HY, Yang HW, Seo SW, et al. Adenocarcinoma arising from an ec-topic pancreas in the stomach. Endoscopy 2002; 34: 1014-7.

3. Phillips J, Katz A, Zopolsky P. Intraductal papillary mucinous neoplasmin an ectopic pancreas located in the gastric wall. Gastrointest Endosc2006; 64: 814-5.

4. Papaziogas B, Koutelidakis I, Tsiaousis P, et al. Carcinoma developing inectopic pancreatic tissue in the stomach: a case report. Cases J 2008; 1:249.

5. Harold KL, Sturdevant M, Matthews BD, et al. Ectopic pancreatic tissuepresenting as submucosal gastric mass. J Laparoendosc Adv Surg Tech A2002; 12: 333-8.

6. Christodoulidis G, Zacharoulis D, Barbanis S, et al. Heterotopic pancre-as in the stomach: a case report and literature review. World J Gastroen-terol 2007; 13): 6098-100.

7. Drescher D, Gockel I, Cotarelo C, Lang H. Ectopic pancreatic tissue pre-senting as suspicious gastric tumor. MMW Fortschr Med 2010; 152: 46-7.

8. Arkuszewski P, Holynski J, Mussur M, et al. A symptomatic ectopic pan-creas in the stomach: a case report. Pol Merkur Lekarski 2009; 26: 493-5.

9. Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Gastric aberrant pan-creas: EUS analysis in comparison with the histology. Gastrointest En-dosc 1999; 49: 493-7.

10. Chen SH, Huang WH, Feng CL, et al. Clinical analysis of ectopic pan-creas with endoscopic ultrasonography: an experience in a medical cen-ter. J Gastrointest Surg 2008; 12: 877-81.

11. Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ecto-pic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gastroente-rol Hepatol 2008; 23: e301-7.

12. Kim JY, Lee JM, Kim KW, et al. Ectopic pancreas: CT findings with emp-hasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor andleiyomyoma. Radiology 2009; 252: 92-100.