gastrokuriren - svenskgastroenterologi.se€¦ · 4 gastrokuriren 4 · 2014 fram mot att få en ny...

ga

st

ro

ku

rir

en

Gastrokurirentidskrift för svensk gastroenterologisk förening

nummer 4 • år 2014 • volym 19

GastrokurirenTIDSKRIFT FÖR:Svensk Gastroenterologisk Förening.Utkommer med 5 nummer per år.

ANSVARIG UTGIVARE:Wilhelm GrafSekt för Kolorektal KirurgiVO KirurgiAkademiska sjukhuset751 85 [email protected]

REDAKTÖR:Ulrik LindforssGastrocentrumKarolinska Universitetssjukhuset171 76 StockholmTel. 08-517 700 [email protected]

PRODUKTION:Mediahuset i Göteborg AB

LAYOUT:Eva-Lotta [email protected]

TRYCK:ÅkessonBerg, EmmabodaDistribueras som posttidning

ISSN 1651-1453 (Print)ISSN 2001-8096 (Online)

Omslagsbild: Fotolia

UTGIVNINGSPLAN 2014: Manusstopp UtgivningsdagNr 1 3 februari 12 marsNr 2 27 mars 7 majNr 3 21 maj 26 juniNr 4 4 september 15 oktoberNr 5 17 oktober 26 november

INNEHÅLL:Ordförande har ordet ........................... 1Revolution inom behandlingav Hepatit C ......................................... 3ECRP - en allt snabbare utveckling ...... 5Kurs med teamutbildningi ERCP ............................................... 11Kolorektalprogrammet påKirurgveckan 2014 ............................ 14Internationella leverkongresseni London ............................................ 21Aktuell avhandling ............................. 28SYG-krönika ...................................... 33Rapport från UEG sommarskolai Prag .................................................. 35FSGS: Hej alla medlemmar ................ 37Samtal om levnadsvanor ..................... 39Rapport från DagensMedicins IBD-dag .............................. 40SEGP: Hej alla medlemmar ................ 42Bästa styrelsen för SEGP .................... 43

ORDFÖRANDEN HAR ORDET

Bästa Gastrosverige!

Vi som handlägger patienter med gastrointestinala sjukdomar har alltid känt ett stort behov av att erbjuda en bra diagnostik och behandling, det vill säga en behandling som har stöd i högkvalitativa studier. Detta

har inneburit att många nationella riktlinjer eller guidelines tagits fram som beslutsstöd. På vår hemsida, under fliken riktlinjer, finns inte mindre än 32 riktlinjer inom vitt skilda områden av gastroenterologin listade. Nyligen presente-rad statistik visar att riktlinjerna är en av de mest besökta delarna av hemsidan, med andra ord – många läkare och annan sjukvårdpersonal går in och kollar på våra riktlinjer. Jag vill i detta sammanhang passa på och rikta ett tack till alla som deltagit i framtagande av riktlinjer och även till vår tidigare ordförande Bodil Olsson som jagat vissa med blåslampa för att få in riktlinjer. SGF har också satsat ekonomiskt och stött de grupper som jobbat med riktlinjer och det är roligt att konstatera att insatta medel gett så bra utdelning. Vi kan se fram emot att nu även lägga ut riktlinjer om leversjukdom och graviditet samt autoimmun hepatit på hemsidan. Nya riktlinjer för uppföljning av kolonpolyper är sannolikt också snart klart. Vi går nu också systemiskt igenom och uppdaterar de riktlinjer som har mer än 5 år på nacken. Ett förslag om nya bestämmelser för läkares ST utbildning skickades ut på re-miss i slutet av Juni och styrelsen och vår nya fackliga sekreterare Marjo Kapraali förbereder i dagarna vårt remissvar. Vi ser det som ytterst viktigt att bevaka ST läkarnas berättigade krav på bra ST utbildning och detta kommer att genomsyra vårt remissvar. Förutom Marjo har styrelsen fått en ny vetenskaplig sekreterare – Björn Lindkvist, en ny SYG representant – Valeria Castro och en ny leverre-presentant – Stergios Kechagias. Jag är just hemkommen från vårt årliga styrel-seinternat och har kunnat glädjas åt en engagerad styrelse med väl förberedda dragningar och synpunkter, bl a är förberedelserna för 2015 års gastrodagar i Uppsala i full gång. Slutligen – ett lästips: N Engl J Med 2014 Aug 28;371(9):799-807. Ja, det var nog allt för denna gång!

Hösthälsningar

Wilhelm GrafOrdförande SGF

gastrokuriren 4 · 2014 1

NR 4 · 2014 · volym 19

gastrokuriren 3 · 20142

Revolution inom behandlingenav Hepatit C

Hepatit C (HCV) är en mycket vanlig sjuk-dom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen. Den kroniska formen av HCV är den domi-nerande formen av sjukdom, och man har uppskattat antalet infekterade till 3 % av världens befolkning.I Västeuropa beräknar man antalet infekte-rade till 5 miljoner, och i Sverige uppskattar man antalet till minst 50 000 individer.

Ola Weiland är professor i infek-tionssjukdomar sedan år 1988, och han är idag verksam vid En-

heten för infektionssjukdomar, Infektions-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset. Han har forskat och studerat hepatit un-der lång tid. Ola berättar att han alltid varit intresse-rad av biologi, och att han redan under sin medicinska grundutbildning tyckte att infektionsmedicin var det mest spännande och roligaste ämnet. Därför hade han siktet inställt på just infektionsmedicin redan från början.

Nya effektiva läkemedel Naturalförloppet vid kronisk HCV är att man först drabbas av en akut infektion, som

nästan alltid är tyst. Mellan 50 och 80 % av de drabbade får en kronisk infektion som så småningom kan leda till cirrhos (mellan 10 och 30 %) och till slut hepatocellulär can-cer (HCC) för 2 – 4 % årligen. – I snitt tar det 30 år att få cirrhos, säger Ola. Ju äldre man är, desto kortare är dock för-loppet. För den som har en transplanterad lever och drabbas av HCV går progressio-nen till cirrhos mycket snabbare. Nu kommer flera nya läkemedel mot HCV, och dessa har i studier visat sig vara synnerligen effektiva. Ola tycker därför att hans 30 år av forskning har fått en fantas-tisk final. – Att idag kunna bota en patient som förut endast kunde behandlas med lever-transplantation – bara för att efter en tid få tillbaka sjukdomen. Det känns verkligen fantastiskt, säger han.

Upptäcktes 1988Av hepatiterna var det Hepatit B som upp-täcktes först. – Det var år 1965, och det var Dr Baruch Blumberg i USA som stod för upptäckten. Han belönades med Nobelpriset för detta,

förklarar Ola. Därefter upptäcktes Hepatit A (Feinstone) år 1973, och Hepatit D (som behöver ett annat virus som hjälpvirus) år 1977 av Rizetto. – Men man visste också då att det fanns andra virus som fördes vidare via blod eller faeces, och de kallades non-A och non-B. Ola undersökte äldre serumprover som fanns sparade sedan 1950-talet, och fann både Hepatit A och Hepatit B i dessa – samt även non-A och non-B. Detta arbete resulterade i Olas avhandling. Hepatit E, som är fekalt överförd, konsta-terades först 1980. – Det var en rysk forskare, Balayan, som testade det på sig själv. Han blev väldigt sjuk, men överlevde... 1988 kom helt ny teknik för att hitta HCV, som är blodöverförd och inte går att odla, och en av dem som låg bakom upp-täckten var Michael Houghton. – Han borde få Nobelpriset för det, anser Ola.

Publicerade i LancetOrsaken till att Ola intresserade sig för he-patit, var att han hade börjat på Roslagstulls sjukhus och att de där ville att han skulle ta tag i det området. – Min avhandling hade med non-A och non-B i underrubriken. Han förklarar att man redan då visste att blod kunde överföra smitta – och att detta kunde ske i samband med blodtransfusio-ner. Det var framför allt hjärtopererade pa-tienter som fick non-A och non-B. – Utvecklingen inom blodtransfusion för-bättrades – och gick fantastiskt framåt efter upptäckten av HCV, säger Ola. Man behandlade även dessa patienter. Ola arbetade med halveringsstudier på in-travenöst immunoglobulin. – Vi såg att leverenzymerna steg – rening-en i immunoglobulinet var inte perfekt. När vi behandlade med alfa-interferon, kun-de vi se att patientens leverenzymer sjönk, minns han. Denna upptäckt publicerade de sedan i Lancet. Efter sin egen avhandling, började Ola handleda egna doktorander. Till dags dato har han handlett ett tjugotal, och han ser


HEPATIT C PER LUNDBLAD

Ola Weiland tillsammans med forskningssköterskorna Jessica Stenberg och Susanne Cederberg


fram mot att få en ny i september. Sedan vän- tar ännu en.

KombinationsbehandlingAlfa-interferon var på den tiden ett effek-tivt antiviralt medel. Men behandlingen var tuff. – Den innebar sprutor tre gånger i veckan för patienten. Biverkningarna var bl.a. att patienten kunde få ont i huvudet och krop-pen samt kunde även bli deprimerad. Den första artikeln om Ribavirin public-erades i Lancet år 1991 och var bl.a. skriven av Olle Reichard (som var Olas doktorand) och av Ola. – Vi kunde inte identifiera viruset på den tiden, men vi förstod att det var ett RNA-vi-rus som gav sig på patienter som fått smittat blod. De gjorde en pilotstudie på 10 personer. Ribavirin gavs till 10 smittade personer, och alla fick normala leverenzymer – som dock kom tillbaka när man slutade med be-handlingen efter 12 veckor. I nästa studie fann man att de patienter som inte svarat på interferon och inte på Ribavirin svarade på en kombinationsbe-handling av dessa båda preparat. – Vi gjorde en randomiserad kontrollerad studie år 1998 på kombinationsbehand-lingen – interferon med, eller utan, ribavi-rin. Det var den första RCT:n av sitt slag, publicerades i Lancet och visade att kombi-nationsbehandlingen var dubbelt så effek-tiv, fortsätter Ola.

Genotyp 3 svårast att behandlaOla påpekar också att man vid den här ti-den inte kände till de olika genotyper som viruset har. – Men vi har identifierat dem i efterhand. Genotyp 1 (GT1) var den som var svårast att behandla då. – Idag är det lättare att behandla den än genotyp 3 (GT3). En patient med GT3 och som dessutom har cirrhos är den allra svå-raste patienten att behandla. Nya studier visar på mycket bra effekt av en ny generation antivirala läkemedel mot kronisk hepatit C – proteashämmare i kombination med nukleosidanaloger. Många fler patienter kan botas med denna nya typ av läkemedel, jämfört med dagens interferonbaserade behandling – som dess-utom har betydligt sämre biverkningsprofil.

Första studien på patienter med cirrhosDet handlar bl. a. bland annat om företaget

Abbvies trippelkombination av nya läkeme-del. Bland 380 patienter med cirrhos, som lottades till antingen 12 eller 24 veckors behandling med trippelkombinationen tillsammans med det redan godkända läke-medlet ribavirin läkte infektionen ut hos 92 respektive 96 procent av patienterna. Detta resultat ska jämföras med 47 pro-cent, vilket är så många som blir botade av en äldre typ av behandling, baserad på in-terferon, ribavirin och telaprevir. Samtliga patienter i studien hade infektion av hepatitvirus av genotyp 1, som alltså an-ses vara den mest svårbehandlade varianten av hepatit C. Ett antal av dessa patienter hade utan framgång tidigare behandlats med den äldre behandlingen. – Det är mycket bra resultat, och den första studien där man enbart testat på pa-tienter med cirrhos, vilket vanligtvis gör det svårare för dem att läka ut, säger Ola.

8 veckor – istället för 72Företaget Gileads kombination av läke-medlen sofosbuvir och ledipasvir bland patienter som tidigare inte blivit botade av interferonbaserad behandling har också va-rit föremål för en studie. Samtliga deltagare hade infektion av GT1 av viruset, och vissa hade cirrhos. Deltagar-na lottades till behandling av olika längd med eller utan tillägg av ribavirin. Lägst an-del botade, 94 procent, sågs bland dem som fått 12 veckors behandling utan ribavirin. Högst andel botade, 99 procent, sågs bland dem som fått 24 veckors behandling med ribavirin. – I en annan liknande studie ingick pa-tienter som inte fått någon tidigare behand-ling. Den visade att andelen patienter som blev botade med sofosbuvir och ledipasvir generellt sett var lite högre än i studien med patienter som hade fått tidigare behandling. Ola understryker att även dessa resultat är synnerligen bra. – Hos en del patienter utan cirrhos räck-te det med åtta veckors behandling för att infektionen skulle läka ut. Det ska jämföras med att det tidigare behövdes från 48 upp till 72 veckors behandling för att GT1-in-fektioner skulle bli botade, påpekar han.

Olika antivirala läkemedelDe nya läkemedlen kallas för DAA:s (som uttytt står för direct acting antivirals) och vi ber Ola reda ut dessa. – Proteashämmare fungerar som så att de hämmar ett enzym som viruset är beroende av och som heter proteas.

Dessutom har vi NS5A-hämmare: Viruset replikerar i cytoplasma, vid endoplasma-tiska retiklet. Det är där som proteinerna kopplas ihop, och det är denna process som hämmas av NS5A-hämmare, berättar han. Sedan finns det NS5B-nukleotida (NUC) polymerashämmare, samt non-nukleotida polymerashämmare ((non-NUC-NS5B). – NS5B och NUC utvecklar nästan ingen resistens, påpekar Ola. Sofosbuvir finns redan tillgängligt på marknaden och simeprevir (Janssen/Medi-vir AB) blev godkänt av EMA den 22/5. – Daclastavir (en NS5A-hämmare från Bristol-Meyers Squibb) kommer i septem-ber, och Abbvies program med ombitasvir och dasabuvir (en non-nuc) förväntas bli godkänt i USA under detta år. Fortfarande är det knepigt med patienter med GT3 och cirrhos. Ger man dem so-fosbuvir + ribavirin under 24 veckor läker ungefär 60 % av patienterna. – Men ger man dem sofosbuvir + dacla-tasvir så läker 90 % – med eller utan ribavi-rin. Det är fortfarande osäkert om ribavirin bör vara med här eller ej, säger Ola.

En fantastisk utveckling– Behandlingen som vi idag kan ge våra pa-tienter med HCV är framgångsrik och ku-rativ! I de länder där man har råd att betala för dessa nya mediciner kan man nu eradi-kera HCV, slår Ola fast. Vi går runt på Enheten för infektionssjukdomar som är belägen mitt i själva infek-tionsmottagningen. Ola visar upp ett eget undersökningsrum för forskningen, och vi-sar att de har en egen fibroscan och mycket mer. – Här har på enheten har vi arbetat med prövarstudier åt de stora företagen, och vi har varit ledande i Skandinavien på dessa prövningar, berättar han. Dessutom har Ola lagt ned sex års arbe-te på InfCare Hepatit – ett beslutsstöd och kvalitetsregister för den svenska hepatitvår-den. Det används idag på Karolinska Uni-versitetssjukhuset och på flera andra klini-ker i Sverige. Och han återkommer till att det är en fantastisk resa han har fått vara med om. – När jag började hade man inte identi-fierat HCV. Nu känner vi till det viruset i minsta detalj – så det har varit en fantastisk utveckling, avslutar Ola Weiland.

Per Lundblad

HEPATIT C PER LUNDBLAD


ERCP ULRIK LINDFORSS

ERCP – en teknik i snabb utvecklingMålet är att vidareutveckla och sprida ER-CP-kunnandet, jämna ut skillnader och höja kvalitén inom detta medicinska område. Gastrokuriren träffade Urban Arnelo, en av landets ledande inom ERCP.

Kirurgen Urban Arnelo, överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset och ansvarig för ERCP-verksam-

heten vid sektionen för övre abdominell ki-rurgi, drar vant på sig röntgenförklädet och närmar sig den sövde patienten med duo-denoskopet – ett för ändamålet framtag- et endoskop med sidooptik och stor arbets-kanal.

Håll skopet raktPatienten är en man i 70-årsåldern som inkommit med tyst ikterus och avmagring med diffusa buksmärtor där datortomogra-fin har avslöjat en suspekt tumör i anslut-ning till gallgången. Det är en typisk patient på så sätt att man i nuläget inte är helt säker på diagnosen. Men avsikten är att un-der alla omständigheter avhjälpa den plåg-samma gulfärgningen – genom att kanylera gallgången och lägga in ett stent för att åter skapa fri passage för gallan från levern ner till

tolvfingertarmen. Man planerar även att ta ett borstprov från området för att komma närmare diagnos. – Det är viktigt att hålla skopet rakt då man vill få till vridvinkeln i anslutning till papillen, för att – till skillnad från kolosko-pi – få bort alla böjar på vägen, säger Urban och blinkar entusiastiskt till sin adept och kollega dr Daniel Nordström från Nykö-ping, som för närvarande fullgör ett fyra månader så kallat ”fellowship” i endosko-pisk kirurgi.

Äldre metoder kunde vara renttraumatiskaEfter avslutat och lyckat ingrepp, må vara palliativt, men likväl oerhört värdefullt för patienten, sätter sig Urban Arnelo ned och inleder med en rapsodisk summering av hur det såg ut förr. – Inte minst vid benign kirurgi – där man många gånger kunde ha svåra gallgångshin-der – hade man förr i tiden ett ganska grovt sätt att närma sig problemet. En typisk situation var då man i jour-mörkret plötsligt fann att det som från bör-jan uppfattades som en rutinmässig, akut galloperation blev till en kirurgisk mardröm.

– Vi kirurger har alltid vetat att gallgångs-avflödet, och inte minst choledochus, bör hanteras med största respekt. Likväl hade vi för 15-20 år sedan metoder som var direkt traumatiska och som ofta innebar att man öppnade gallgången och med diverse in-strument försökte uthämta vad man trodde var gallstenskonkrement. I efterförloppet följde i vissa fall långa vårdtider och ibland livslång morbiditet. Så behovet av en mer raffinerad och icke-trau-matisk metod har hela tiden funnits där och nu befinner vi oss i en veritabel flodvåg av teknikutveckling, menar Urban vidare. – Samtidigt var inte början på ERCP-eran helt lätt. Det som lanserades som en diag-nostisk metod var tyvärr behäftad med en hel del biverkningar, framför allt pankrea-tit, och blev därför klart ifrågasatt när över tid andra alltmer avancerade radiolologiska metoder blev tillgängliga.

Teknikutvecklingen har medfört nya land- vinningarDet blev därför något av en nedgång i utveck-lingen då MRT och liknande utvecklades. ERCP stod kvar som en diagnostisk metod – utan någon koppling till andra ingrepp.



– Men så är det ingalunda idag! De te-rapeutiska möjligheterna tillsammans med förfinad diagnostik har ändrat såväl synsätt som logistik. Man utför sin ERCP – som numer ofta har terapeutiska ambitioner – efter ordentliga röntgenundersökningar ge-nom att göra det som är minst farligt först, och detta minskar komplikationsrisken av-sevärt. – Alltså: En terapeutisk insats inom ER-CP-verksamheten förutsätter en ordentlig diagnostik och anatomisk kartläggning, precis som vid all annan modern kirurgi. Här har samarbetet med röntgen blivit allt mer fördjupat, och inte som tidigare då ERCP var ett parallellt alternativ. Teknikutvecklingen har bidragit till helt nya landvinningar vad det gäller tidigare opererade patienter. När det gällde whipple-opererade eller re-konstruerade gallgångsskador var man tidi-gare rätt uppgiven beträffande möjligheten att endoskopiskt öppna upp ett dåligt gall-gångsavflöde. Ofta fick man ta till lösning-ar i form av PTC (perkutan transhepatisk cholangiografi) som slutade med en eller två slangar på magen. – Nu kan man med så kallad ballong-enteroskopi många gånger ta sig fram i anatomisk annorlunda områden med stor säkerhet och lösa problemen relativt atrau-matiskt. Inte minst har detta blivit ett vik-tigt komplement till transplantationskirur-gin, tillfogar Urban.

Nya teknikerOch behovet av ERCP ökar över hela lan-det. Att på ett så säkert och atraumatiskt sätt som möjligt närma sig den ikteriske pa-tienten är något som alla sjukhus vill få till så fort som möjligt. ERCP har på så sätt blivit både diagnostisk och terapeutisk, och är lika viktigt vare sig man har kurativa eller palliativa ambitioner. I det senare fallet har ERCP-tekniker bi-dragit till en betydligt högre livskvalitet än förr då man såg lite uppgivet på den cancer-sjuke och dennes sista tid i livet. Vilka nya tekniker har vi då, frågar vi. – Cholangiopancreatoskopi (mother-ba-by, spyglass, peroral cholangioskopi med väldigt tunna gastroskop) – med dessa tekniker går man verkligen ett steg utöver traditionell kontraströntgen via endoskop. Nu kan man med ögats hjälp se in i alla vindlingar och förändringar i gallvägarna och upptäcka mycket små tumörer – sådant som tidigare inte alltid gav sig tillkänna för senare i sjukdomsförloppet, svarar Urban. Det motsatta förhållandet råder ock-

så – röntgen och tidigare undersökningar har indikerat något som varit tumörlikt men istället kan man glädjande konstatera att det som laddade upp kontrast i själva ver-ket var en inkilad liten sten, påtalar Urban entusiastiskt.

Som att titta på preparat i mikroskopVidare har denna teknik möjliggjort att vi även kan ta oss in långt i pankreasgången, fortsätter Urban och visar en videoupptag-ning där man vid utredningen kommit en precancerös förändring på spåren hos en kvinna i 50-årsåldern. – Genom att vår diagnostik tillkom upp-täckte vi tidigt cancerhotet och vände på så sätt hela perspektivet – patienten genom-gick Whipples operation (pankreatektomi) och är numer helt botad från vad som tidi-gare varit ett kvalificerat livshot. Det finns ett stort behov av fortsatt tek-nikutveckling i syfte att förbättra den op-tiska kvaliteten och hjälpa ögat att skilja malignt från benignt och den digitala bild-tekniken med allt högre upplösning verkar lovande, tycker Urban. Rent analog teknik – som speciella sonder som utvecklas för att på enklast och skon-sammast sätt kunna ta sig in i allt mindre gångar, framför allt pankreas – har på så sätt bidragit till att vi når en allt högre sensitivi-tet och specificitet. – Vad vi uppfattar med ögat blir att likna vid patologens undersökning av ett prepa-rat i mikroskop.

Vetenskapliga utvärderingen ligger efter På det sättet får man en rationell hantering

och vet bättre vilka patienter med premalig-na och manifest maligna som bör genomgå fortsatt behandling i form kirurgi eller pal-liation, fortsätter Urban. – I det senare fallet är vi ju också direkt behjälpliga med en avlastande lösning efter undersökning i form av stent. Tillbehören blir allt fler; heltäckta självex-panderande stent istället för de tidigare som fastnade på plats, har inneburit att man nu kan justera ett stent som inte ligger helt rätt utan större svårigheter. – En utveckling mot mer inerta materi-al har blivit lite mer i tiden, snarare än de biologiskt nedbrytbara varianterna som är svåra att justera och som inte riktigt håller vad de lovar, anser Urban. Teknikutvecklingen har dock ett stort problem: Den vetenskapliga utvärderingen ligger hela tiden efter och vad som är bättre än något annat kommer istället att ligga i den enskilde ERCP-istens kunnande och preferenser. Precis då man lärt sig något och känner att det är läge för någon form av vetenskap-lig jämförelse så lanseras en ny teknik som genast anses bättre. – Det är en tämligen besvärlig situation både ur utbildningssynpunkt och ur ve-tenskaplig sådan, konstaterar Urban som handlett ett flertal doktorander i ämnet.

Att minska risken för pankreatit efter ERCP Apropå säkerhet så har mycket arbete ge-nom åren genomförts för att minska pan-kreatitrisken i samband med ERCP-under- sökningar. Det mesta man försökt har ej hjälpt, men på senare år så har intresset

Överläkare Hans-Ivar Phålsson, Visby Lasarett, under pågående ERCP-undersökning. Urban Arnelo på Karolinska medverkar via videolänk.



riktats mot såväl profylaktisk NSAID som skyddande pankreasstentar – något som tycks ha effekt åtminstone på högriskpa-tienter. En annan faktor som sannolikt minskar risken för pankreatit är utförande av ERCP med rendezvous-teknik. Detta har utvärderats vetenskapligt genom med-arbetaren Fredrik Swahns internationellt uppmärksammade avhandling i ämnet. Den Europeiska Endoskopiföreningen (ESGE) har i sina guidelines direkta refe-renser till detta arbete. (Redogörelse för av-handlingens innehåll på annan plats i detta nummer, Reds anm)

Öva steg för stegUrban Arnelo är starkt engagerad i utbild-ningsfrågor kring just ERCP och är en av kur-sarrangörerna för en hands-on kurs i ämnet. Problemen med utbildning är främst två; för det första har man själv fullt upp att lära sig nya tekniker, och många ställen har en ganska låg produktion fortfarande. Man brukar säga att en fullt fungerande ER-CP-verksamhet behöver göra ca 100 under-sökningar om året. För det andra så har teknikutvecklingen gjort att ERCP utifrån traditionell diagnos-tik inte alltid är i första ledet (man ska göra det som är minst farligt först, t ex MRCP) utan det handlar om avancerad kanylering och terapi i gall- och pankreasgångar. Det betyder att kraven på den ERCP-kunnige går långt över diagnostik med lite kontrast, såsom tidigare. Då sjunker tyvärr också den rutinmässiga volymen. – Men, säger Urban, utbildningsproblem är både kul och utmanande att lösa! Man måste förstå att ERPC med all sin terapi och förfinad diagnostik är en ”mäs-tare till lärling”- situation rent utbildnings-mässigt – och det efter att man lärt sig det mest basala.

Till en början kan simulatorträning vara av stort värde men tyvärr saknar nuvarande simulatorer den taktila återkoppling och fi-ness om behövs för att komma vidare. Där-för tror Urban mer på att man står bredvid varandra och övar steg för steg. – På så sätt behåller man patientsäkerhe-ten på en optimal nivå jämfört med de mer självlärande processerna.

Kurs där man utbildar ett helt teamFlera ERCP-ister med relativt god vana har kommit personligen till Urban för att lära sig till fulländning. (Det bör tilläggas att detta inte är Urbans egna ord utan ofta vad de som kommit hit och stannar för ett mindre fellowship sagt till kollegor på kliniken). – Ett annat sätt är naturligtvis genom hands-on kurser och jag har tillsammans med mina kollegor. Fredrik Swahn, Stefan Spinell och Mirjam Bjurek (sjuksköterska)

tagit fram en kurs som hålls en gång per termin i samarbete med Karolinska och Norrbottens läns landsting. Den är genom-gående orienterad mot ett starkt säkerhets-tänkande, där man moment för moment lär sig hur man går vidare utifrån en given situation och de problem som kan uppstå. – Och vi utbildar ett helt team – inte bara en ERPC-ist, betonar Urban (läs mer om det i separat artikel i anslutning till detta repor-tage, reds anm).

Simultan handledning på avståndPå senare tid har ERCP-teamet på Karolin-ska Universitetssjukhuset Huddinge kommit att etablera samarbeten som dels inne-bär att man reser till ett sjukhus och utbil-dar och handleder lokalt, dels via så kallad Telemedicinsk länk upprätthåller simultan handledning av doktorer och annan perso-nal vid f.n. Visby sjukhus. Det senare alternativet har visat sig bli mycket givande för båda parter. – Det är lite spännande att befinna sig i en situation med full teknisk överblick samti-digt som man ger råd åt och hjälper en an-nan kollega som står på en annan plats med instrumenten i sin hand. Lite som att hjälpa en pilot att landa ett plan då man själv står på marken, ler Urban. – Och vi lär oss båda två – jag inte minst då jag måste använda alla andra förmågor att förmedla det jag vill ha fram utom att ingripa och ta över rent praktiskt. Jag var lite skeptisk i början men nu är jag fylld av ohöljd entusiasm – det är sån jag är, avslutar Urban och går sedan till nästa patient. Att träffa patienter innan en undersök-ning eller andra ingrepp är en princip han aldrig tänker överge.

Ulrik Lindforss

Stephan Axer från Torsby instrueras i rengör- ing av endoskop. Hans assistent, Eva Johans-son tittar förnöjt på. (Foto från ERCP-kurs)

Kurs med teamutbildning i ERCPEndoskopisk Retrograd Cholangio Pan-creaticografi – ERCP – är en undersökning där man går ner med ett endoskop via munnen ner till magsäcken och tolvfing-ertarmen för att identifiera öppningen till gallvägarna och bukspottkörteln. Denna undersökning används främst i utredningssyfte, men även för att ta bort gallstenar samt för att vidga förträngda gallgångar. Ofta lägger man ner ett stent i gallgången för att säkra gallavflödet.

Tekniken vid ERCP har blivit allt mer tekniskt avancerad och används samtidigt som en galloperation med

känt hinder/gallstas utförs (rendez-vous-tek-nik). ERCP har också visat sig användbart vid åtgärd av stenoser efter rekonstruktiv kirurgi och levertransplantation.

Utbildning i internatformEn regnig aprildag besöker Gastrokurirens redaktör Balingsholms kursgård, en väl vald plats för en 3-dagarskurs i internatform i närheten av Huddinge. Här arbetar man med utbildning av hela teamet i internatform. Kursen omfattar teori, praktiska tips och interaktiva diskussioner och gör det möjligt för 8 endoskopi/ERCP intresserade läkare att tillsammans med lika många assistenter, specialutbildade sjukskö-terskor, att träna och förfina sin teknik samti-digt som man får en rejäl teoretisk plattform.

Strävar efter att lösa allt svårare problemKursdeltagarna kommer från hela landet. Stefan Spinnell, känd norrländsk profil inom endoskopi och ERCP vid Sunderbyns sjukhus och tillika överläkare, betraktar nöjt deltagarna när de står framför avancerade simulatorsystem och tillsammans blir bättre och bättre. – Jag kom tidigt igång med ERCP och har alltid varit intresserad av endoskopi, fram-för allt de mer avancerade invasiva möjlig-

heterna – något som ligger ett kirurghjärta nära, menar Stefan. – Då jag har varit verksam med utbildning och kurser sedan början av 90-talet så har jag också förvärvat en rad praktiska tips som jag är ivrig att lära ut, menar han vidare. – Jag kan inte direkt beskyllas för att ha någon större akademisk erfarenhet, men det är ju det som är så fint med samarbetet med de yngre entusiasterna från Karolinska, säger Stefan och förtydligar det hela med att nicka åt de andra kollegorna i kursfakulteten – Urban Arnelo och Fredrik Swahn. – De båda har genom sin forskning och sitt renodlade kliniska arbete kommit att visa hur och varför saker och ting bäst genom-förs inom modern ERCP med rendez-vous kanylering, och de har en strävan att komma åt lösningar på allt svårare problem. – Själv är jag den praktiska motsvarigheten som kan svara på frågan om dessa lösningar är möjliga, skrattar Stefan och fortsätter till ett av borden med entusiastiska deltagare bland staplar och instrument.

Betonar assistentens rollMirjam Bjurek, sjuksköterska och en av kursledarna från Östra sjukhuset i Göte-borg, har liksom Stefan Spinnell mångårig erfarenhet från endoskopisk verksamhet och på senare år ERCP. Mirjam betonar assistentens roll och betydelse vid endoskopi och ERCP-undersök-ningar som innefattar allt från hur man på

Lena Jonsson och Ulrika Kirke från Östersund i koncentrerat samspel. på bilden är även Martin Petrovic från Olympus.


Kursledningen på Balingsholm - Fredrik Swahn, Stefan Spinnell, Mirjam Bjurek och Urban Arnelo.


ett säkert sätt hanterar utrustningen, hygien-frågor, ergonomi och säkerhet. Hon var en av pionjärerna inom verksamheten för endosk-operande sjuksköterskor och har även tagit fram sådant som bemötande och trygghet för själva patienten. Mirjam har också varit delaktig i utform-ningen av ett nationellt referensverk för hygienrutiner i samband med endoskopi. Själv säger hon att kursen ger henne mycket – kontaktnätet blir större och man får en bättre förståelse för förutsättningarna rent lokalt för de olika teamen. – Teknikutvecklingen är otroligt spän-nande, men ställer nya krav på hanteringen av utrustningen, betonar Miriam

”Alla vill bli bra på det här”Som sjuksköterska och specialutbildad på området visar Miriam på hur viktigt det är

med en harmoni och interaktivitet mellan assistent och läkare vid ERCP. – Det är nödvändigt, och bidrar att till undersökningen blir så säker som möjligt, fyller en av kursledarna, Fredrik Swahn in. Eva Johansson är en annan av kursdelta-garna, även hon sjuksköterska och endosko-piansvarig från Torsby. – De teoretiska delarna i kursen gör att jag får en större förståelse för ämnet än jag annars skulle ha fått i min kliniska vardag. Behovet av ERCP-undersökningar verkar öka hela tiden, även i Värmland. – Att få träffa andra team från hela landet och förstå att andra har liknande problem är också mycket intressant – alla vill bli bra på det här. Vi också, avslutar hon.

Ulrik Lindforss



Emil Östrand från Kristianstad i intensiv di-alog med en av kursledarna, Fredrik Swahn


KOLOREKTORALPROGRAMMET PER LUNDBLAD

1500 deltagare kom till årets Kirurgvecka som gick av stapeln i Karlstad. Gastroku-riren var på plats under de veckans två första dagar, då kolorektalprogrammet avhandlades.

Under invigningen sjöng en flickkör bl.a.”Ack Värmland du sköna”, och organisationskommitténs ordfö-

rande Mikael Bergenheim hälsade alla väl-komna. Två landstingsråd fick sedan uppdraget att formellt inviga veckan genom att klippa ett band. – Det här blir en vecka fylld av kompe-tens och vetenskaplig utveckling. Tack för att ni kommer till Karlstad – och hjärtligt välkomna, sa de.

Sexuell funktion försämrasFörsta symposiet i kolorektalprogrammet handlade om funktionella störningar efter rektalcancerkirurgi. Josefin Segelman talade om sexuell dysfunktion hos kvinnor med rektalcancer. Hon hade med sig färska data från en prospektiv studie: Sexuell funktion hos kvinnor och män med rektalcancer. Det är en prospektiv, observationell studie som genomförts på fem svenska sjukhus 2008 – 2013. 144 kvinnor med rektalcancer stadium I – III har deltagit, och man har mätt Female Sexual Function Index (FSFI) före behandling, samt år 1 och 2 postope-rativt. – Eftersom vi har stängt studien har vi nu fått in 1-årsdata, berättade hon. 73 % av dessa kvinnor fick strålbehandling, och 41 % rektumamputation. – Det var många svåra fall, förklarade Jose-fin detta höga antal med. En signifikant sänkning av FSFI kunde konstateras ett år efter operationen. Men hon påpekade också att vara sexuellt aktiv inte är ett konstant tillstånd. De signifikanta prediktorerna för total FSFI ett år postoperativt var i studien total FSFI preoperativt samt kvinnans ålder. – Däremot var prediktorerna tumörsta-dium, strålbehandling, typ av operation samt partner icke signifikanta. Studiens konklusion är att sexuell funktion försämras hos kvinnor efter behandling av rektalcancer och att ålder och preoperativ

funktion är prediktorer för postoperativ funktion. – Så vad kan vi göra för att hjälpa dessa kvinnor? Vi kirurger måste ta upp detta med våra patienter innan operationen. Dessutom måste de få tillgång till bäckenbottencen-trum med gynekolog som har rätt kompetens, underströk Josefin.

Diskutera med patienten före operationChristian Buchli talade därefter om sexuell dysfunktion hos män, och inledde med att beskriva erektil dysfunktion (ED). – 80 % av män är sexuellt aktiva vid diagnos av rektalcancer. Men prevalensen av måttlig till svår ED i norska rektalcancerregistret ligger på 86 % för de män som behandlats med strålbehandling. Man måste dock vara medveten om att det finns ett problem med ED även i bakgrunds-befolkningen, och att detta blir vanligare ju äldre man blir, påpekade han. – Strålningen innebär sannolikt – det finns inga bra studier på detta – testiklar-nas förmåga att producera spermier. Det är inte påvisat att stråldosen som når testik-larna påverkar testosteronnivåerna, fortsatte Christian. Innan rektalcancerbehandling påbörjas måste man ha en diskussion med patien-ten kring konsekvenser angående miktion, tarmtömning och sexliv. Man kan även ha en

diskussion kring frysning av spermier. – Det gäller framför allt unga patienter. I Stockholm så kan man få denna möjlighet upp till 55 års ålder. Vid preoperativ strålbehandling bör man dessutom ha en diskussion med onkologen angående rutiner för strålskydd av testik-larna. – Under uppföljningen bör man ha en diskussion med patienten kring sexuell funktion och besvär. Vid ED – försök med PDE5-hämmare i första hand, och remiss till urolog eller androlog i andra hand. Kom ihåg att det idag finns generika för PDE5-häm-mare – patienten får ju betala dessa läkeme-del själv, avslutade Christian.

Score för LARSLARS står uttytt för Low Anterior Resection Syndrome, och är den benämning man har inom kolorektalkirurgin på defekationspro-blem efter operation för ändtarmscancer med lågt belägen anastomos. Vanliga problem är täta trängningar till defekation, hög avfö-ringsfrekvens och fragmenterad avföring. Definitionen på LARS är en rubbad tarm-funktion efter rektal resektion som leder till nedsatt livskvalitet, berättade Katrine Emmersen som presenterade en score för LARS. – Vi ville utveckla en score som direkt mätte Quality of Life (QoL), förklarade hon.

Kolorektalprogrammet påKirurgveckan 2014

Christian Buchli, Josefin Segelman, Katrin Emmertsen och Olof Hallböök



Scoren skulle vara enkel och lätt att använda, så att den är användbar i den kliniska varda-gen. Den ska avgöra om patienten inte har LARS, mild LARS eller hög LARS. Katrine beskrev hur de arbetat med att ta fram den. – Den tar cirka fem minuter att genom-föra, sa hon. Scoren har hög sensitivitet och specificitet, och är validerad i Danmark. Nu arbetar man med att få den internationellt validerad, och samarbetar med fyra andra center i Sverige, England och Spanien.

Vissa patienter kanske bör avståanastomosOlof Hallböök ställde inledningsvis i sitt anförande frågan varför patienten får LARS. – Det är ett stort tryck i kolon, som regleras av inre och yttre sfinktern samt rektumam-pullens reservoarfunktion, berättade han och fortsatte med att visa med hjälp av grafik vad som sker vid en operation. – Vi ska göra en rekonstruktion med ett delvis denerverat kolonsegment, förklarade Olof. Preoperativa faktorer omfattar det natur-liga åldrandet, obstetrisk sfinkterskada, IBS och strålpåverkad vävnad. De postoperativa faktorerna är anastomosläckage och bäcke-nabscess som kan leda till fibros. – Det är alltså inte så konstigt att patienten kan drabbas av LARS! Vissa patienter – framför allt äldre – bör kanske därför avstå från anastomos, sum-merade han och tillade att han personligen ansåg att man bör ta ner vänster flexur vid operationen. – Det är huvudalternativet, men vi ska inte heller glömma bort möjligheten att göra en pouch, sa Olof. Därefter avslutades symposiet med falldis-kussioner med frågor som hela auditoriet fick förhålla sig till och debattera.

Incidens av perianal abscessNästa symposium var långt mer än fullsatt – ett stort antal deltagare fick trängas längs väggarna. Det var fria föredrag som lockade så många. Karin Strigård presenterade en kohort-studie där man kartlagt incidens av perianal abscess. – Incidensen var högre än bakgrundsbe-folkningen för patienter med Crohns sjuk-dom, diabetes och obesitas. Ålder och kön hade ingen signifikant skillnad för recidiv, berättade Karin. Mattias Block hade undersökt patienter med primär skleroserande kolangit (PSC) och UC.

– PSC förekommer hos 2- 8% av patienter med UC, sa Mattias. Studien hade undersökt utfallet efter rekonstruktiv kolorektal kirurgi hos patienter med UC-PSC. – För patienter med bäckenreservoar var det samma utfall funktionsmässigt som hos patienter utan PSC – men med en högre frekvens av pouchit. Anmärkningsvärt var att IRA förefaller vara ett sämre alternativ för patienter med UC och PSC – med försämrad funktion och hög ”failure rate, summerade Mattias. Han presenterade även en studie om huru-vida surveillance är nödvändigt för patienter med UC och bäckenreservoar.

– Risken för dysplasi är låg för patienter med tidigare neoplasi. Ett uppföljningsprogram kan ifrågasättas och bör evalueras prospek-tivt, var Mattias konklusion.

Lägre risk för rektalcancer vidbäckenreservoarPär Myrelid talade om rektalcancer efter kolektomi för ulcerös kolit (UC).

– UC är en känd riskfaktor för rektalcancer. Rekonstruktiv kirurgi med ileorektal anasto-mos (IRA) eller bäckenreservoar (BR) görs ofta efter kolektomi. Studien undersökte hur stor risken att drab-bas av rektalcancer efter IRA/BR/ileostomi med kvarvarande, urkopplad rektum. Man använde en populationsbaserad kohort av patienter med UC-diagnos mellan 1964 och 2010. – Vi tittade på tidpunkt för kolektomi, BR, IRA och proktektomi. Insjuknande i rektal-cancer inhämtades och jämfördes med den allmänna befolkningen för samma period. Pär berättade att de funnit att risken vid bäckenreservoar är lägre än för normalbe-folkningen. – Risken för rektalcancer vid IRA är gene-rellt låg. Risken att utveckla rektalcancer är störst hos dem med dysplasi i tarmen före sin rekonstruktion med IRA. Dessa patienter utgör alltså en grupp som är mindre lämpad för IRA, konstaterade han. Åtgärdsprogram minskadeanastomosläckageHenrik Iversen rapporterade om ett fram-gångsrikt multimodalt åtgärdsprogram mot anastomosläckage vid kolorektala anasto-moser. – Bakgrunden var att vi införde ett lokalt register år 2005, samt att ERAS kom 2006. När vi gick igenom resultaten fann vi en irriterande mängd läckage, förklarade han. Därför beslutade man om ett åtgärds-program år 2010. Det innehöll 4 punkter: Exklusion av NSAID-preparat perioperativt, standardiserad och bättre kirurgi, en libe-ralare tillämpning av temporär stomi samt införande av målstyrd intraoperativ vätske-terapi. – Vi tittade på två tidsperioder, 2006 – 2009 samt 2010 (efter programmets införande) fram till 2013. Vår konklusion blev att med detta program kan anastomosläckagefrek-vensen vid kolorektala resektioner minskas signifikant, konstaterade Henrik.

Konsensus mellan guidelines saknasEtt symposium ägnades åt divertikulit. Kenneth Smedh beskrev då AVOD-studien som den första randomiserade, kontrollerade studien på akut okomplicerad divertikulit efter 60 år av ett massivt överutnyttjande av antibiotika. Studien fann att antibiotika inte påskyn-dade läkningen eller förebyggde komplika-tioner eller återfall. Antibiotika reserveras för behandling av komplicerad divertikulit. – Vi fick svara inför 8 reviewers innan vi

Pär Myrelid



blev publicerade! Det ansågs som väldigt kontroversiellt att inte antibiotikabehandla, berättade Kenneth. Willem Bemelman beskrev sedan olika län-ders guidelines för behandling av perforerad divertikulit. Dessa skiljer sig åt, och det finns inte mycket konsensus kring dessa patienter. Det finns flera behandlingar att välja på för dem: Icke-kirurgisk behandling, lapa-raskopisk lavage och kirurgisk – Hartmanns operation eller primär anastomos. – Men studierna kring dessa känneteck-nas av dålig patientselektion, omdebatte-rade endpoints och dålig power – så det är omöjligt att dra robusta slutsatser, påpekade Willem.

Två skandinaviska studierDILALA-studien (divertikulit laparaskopisk lavage) presenterades av Eva Haglind. Den syftar till att jämföra Hartmanns operation med laparoskopiskt lavage för perforerad divertikulit Hinchey III. Det Eva rapporte-rade var en analys av utfallet för laparosko-piskt lavage efter kort tid. – I det korta perspektivet kan vi se att lapa-raskopiskt lavage var både genomförbart och lika säkert som Hartmann. Men vi bör vänta på långtidsresultaten innan vi implementerar det som en rutinåtgärd, sa Eva. Tom Öresland fortsatte med att berätta om erfarenheter från SCANDIV (Scandinavian divericulitis trial). – Det är en randomiserad multicenter-studie i Sverige och i Norge som startade i februari 2010 och stängde i juni 2014. Det man jämförde var laparoskopiskt peritone-alt lavage med rådande standardbehandling, förklarade Tom. Det han kunde rapportera i nuläget var att en interim säkerhetsanalys som utfördes efter 75 patienters inklusion hade kommit fram till att studien kunde fortsätta. Totalt är 199 nu patienter inkluderade i studien. Tom beskrev även några av de problem de ställts inför under resans gång. – Ett sådant är att synen på graderingen kan variera mellan laparoskopisk undersök-ning jämfört med öppen kirurgi. Ett annat är att alla deltagande center inte har dedikerade kolorektalkirurger på i tjänst nätterna. Eftersom studien just har stängt, kunde Tom inte rapportera några resultat, men lovade att återkomma.

SCREESCO är igångEn uppdatering om SCREESCO, den svenska studien om screening för kolorek-talcancer, gavs i Karlstad. Eva Berglund kun-

de rapportera att man nu kommit upp i fem olika utskick med inbjudningar. Man har nu 29 deltagande sjukhus, så det återstår endast tre. – Vi har haft visa barnsjukdomar, men nu börjar det sätta sig, konstaterade Eva. Eftersom det estimerade studiedeltagan-det är 50 %, måste man alltså kalla dubbelt så många till koloskopi. En arm i studien omfattar fekalt blodtest (FIT). Är detta posi-tivt, remitteras deltagaren till klinik. – I dagsläget har 1951 personer inbjudits till FIT, och 1063 personer inbjudits till direktkoloskopi. Cirka 150 koloskopier är genomförda, fortsatte Eva och underströk att dessa siffror är preliminära. Av totalt 778

negativa FIT-provsvar har 95 varit positiva. Eva avslutade med att uppmana alla som deltar i arbetet att höra av sig om de har några frågor. – Ring 08-517 706 14 eller 076-551 99 78, sa hon.(Läs mer om SCREESCO i Gastrokuriren 1/14, reds anm).

Laparoskopisk kirurgi inte sämreKolorektalcancer var även rubriken på ytter-ligare ett symposium med fria föredrag. Här följer ett urval av vad som avhandlades. Karin Westberg presenterade en studie med titeln Tid till lokalrecidiv som prognostisk faktor hos patienter med rektalcancer. – Prognosen för lokalrecidiv av rektalcancer påverkas av många faktorer. Har tiden från primär operation till recidiv någon betydelse för överlevnaden? Och bör man väga in tid till recidiv vid MDT-beslut? Tidigare studier är inte konklusiva, sa Karin. Slutsatsen i den studie hon presenterade var att tid till recidiv inte har någon betydelse för prognosen vid lokalrecidiv. – Tidsfaktorn ska därför inte tas i beak-tande vid MDT-konferenser, konkluderade Karin. John Anderson presenterade data från COLOR II. – Det är en stor internationell studie där man jämför laparoskopi och öppen kirurgi för rektalcancer, förklarade han. Inklusionen har varat mellan år 2004 och 2010 och omfattade 1103 patienter. 1044 av dessa blev kvar. Kvar för analys blev 692 i laparoskopiarmen och 344 i armen med öppen kirurgi. Det Johan presenterade var data efter tre år. – Slutsatsen är att laparoskopisk kirurgi vid rektalcancer inte är sämre än öppen kirurgi, uttryckt som lokalrecidiv efter tre år. Laparoskopisk kirurgi har andra fördelar – proceduren tar längre tid, men patienten blöder mindre – och bör erbjudas patienter med rektalcancer, sa John. Ojämlik tillgång till kirurgi Stor uppmärksamhet fick en studie som Louise Olsson presenterade: Resektion av kolorektala levermetastaser – ett socioekono-miskt perspektiv. – Finns det en socioekonomisk association till vilka patienter med levermetastaser som selekteras till leveresektion, frågade Louise. Det var vad de hade undersökt, och det var vad de hade hittat. – Vi fann en kraftfull selektion som inte kan förklaras av risken med operationen. Graden av spridning till levern kan inte förklaras med regionala skillnader. Vi hittade även ökade skillnader för rektalcancer och kan visa på en ojämlik tillgång till kirurgi, vilket påverkar överlevnaden för dessa patienter, var studiens konklusioner.

Läkemedelsförskrivning till äldre/kirurgi Monika Egenvall påpekade att nästan hälften

John Andersson

Karin Westberg


av alla patienter som opereras för kolorektal-cancer är 75 år eller äldre. Socialstyrelsen har definierat vilka läkemedel som är olämpliga att ge till äldre, och den studie hon presen-terade analyserade hur användandet av dessa påverkar vårdtid och för tidig död. – En tredjedel av patienterna använder läkemedel som inte bör användas – som är potentiellt olämpliga för äldre och som bör sättas ut, sa Monika. Studien hade också funnit att dessa patien-ter har längre vårdtid och högre postoperativ mortalitet. En publikfråga var om det kan vara så att de är så sjuka att de blir ännu sämre om man sätter ut dem. – Jag tror att det handlar om att det finns dåliga kunskaper hos oss kirurger – så var det med mig i alla fall – om läkemedel som är olämpliga för äldre, svarade Monika.

Strukturerade operationsberättelserDebatt blev det på ett symposium där man rapporterade från det Svenska Kolorektal-cancerregistret. Peter Moberger berättade om en validering som genomförts.

Den hade gått till som så att man slumpat ut 500 patienter och gjort en helt ny data-bas för dem. Journaler hade begärts in och sedan granskats inför upprättandet av denna databas. Sedan hade man jämfört resultaten med samma patienter i registret. – Ett vanligt fel vi upptäckte var diagnos-datum, och datum för strålstart, sa Peter. Mer besvärande tyckte Peter det var ope-rationstypen skiljde sig i 41 fall.

– Det kommer vi att behöva analysera vidare. Operationsberättelserna hade inte alltid den kvalitet man önskade sig, vilket tidigare hade påpekats på symposiet. Diskussionen efteråt kom att handla mycket om dessa fel. Det framkom synpunkter på vikten av att införa strukturerade operationsberättelser. Här följer som avslutning några debattin-lägg: – Journalen går inte att använda som sour-ce-dokument längre! Strukturerade opera-tionsberättelser är enda sättet att få ordning på det här. – Vi borde kontrollera hur det är hos andra kollegor – t.ex. kardiologiregistret. Hur har de löst problemet? – Vad har andra register för felmarginal? Vi måste ta reda på det så vi vet om vi är bättre eller sämre. – Det måste vara operatören – och inte någon annan – som för in variablerna kon-tinuerligt. Då blir det bättre.

Per Lundblad


Peter Moberger


LEVERKONGRESSEN I LONDON PER LUNDBLAD

The European Association for the Study of the Liver – EASL – är Europas ledande or-ganisation för forskning och utbildning i hepatologi. EASL, som bildades 1966, har över 4 000 medlemmar från 93 länder. Var-je år arrangerar de International Liver Con-gress – ILC. I april 2014 hölls den i London.

Årets kongress slog alla tidigare rekord vad beträffar antalet besökare: 10 638 kliniker och forskare hade sökt sig

till ExCel Centre som ligger i det nyrenove-rade området Docklands öster om Londons stadskärna. De hälsades välkomna av professor Geor-gina Vergani, som kände sig övertygad om att det skulle bli det bästa Levermötet någonsin. – Det verkar som om vi kan börja se slutet på Hepatit C, och därför kommer den här kongressen att bli ihågkommen, sa hon. Professor Vergani påpekade att nästa år kommer ILC att fira femtio år. Då hålls kon-gressen i Wien.

Tiodubblad mortalitet jämfört med HIVDe nya behandlingar som nu kommer för

Hepatit C – HCV – stod i fokus på kongressen. Mortaliteten för viral hepatit är idag i Europa signifikant högre än jämfört med mortaliteten för HIV/AIDS, enligt resultat från The Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) som publicerades vid kongressen. Inom EU, stod HCV och Hepatit B (HBV) tillsammans för cirka 90 000 dödsfall under 2010. HCV hade 57 000 dödsfall och HBV 31 000. Detta kan jämföras med strax över 8 000 dödsfall från HIV/AIDS. Det var EASLs vice sekreterare Dr Laubrent Castera som presenterade dessa siffror. – Även om HIV/AIDS naturligtvis fort-sätter att vara en nyckelfråga i globala häl-sofrågor, så måste den höga mortaliteten från HBV och HCV nu också räknas som en topprioriterad hälsofråga, sa Dr Castera. Nya rekommendationer tillgängliga online Därför presenterades EASLs nya rekommen-dationer för handläggande av HCV vid ILC i London. De tar hänsyn till de nya god-

kännanden som kommit från EMA när det gäller tre DAA:s (= direct acting antivirals). Sofosbuvir godkändes i januari 2014, sime-previr förväntades bli godkänt i maj och daclatasvir kommer med största säkerhet bli godkänt i augusti eller september. Rekommendationerna är tillgängliga på internet, och finns på EASLs hemsida www.easl.eu. – Dessa nya EASL-rekommendationer påminner om hur behandlingsparadigmen för HCV har utvecklats, och kan ge kliniker samt andra vårdansvariga stöd för att opi-mera behandlingen för patienter med akut och kronisk HCV, sa Dr Alessio Aghemo som sitter både i EASLs styrelse samt i deras panel för rekommendationer.

Läkemedel för att behandla HCVHepatit – en term som används för att beskriva inflammation eller svullnad i levern – kan uppstå som ett resultat av en virusin-fektion eller att levern exponeras för skadliga substanser som alkohol. Vid viral hepa-tit attackeras levern av virus som benämns

Internationella leverkongresseni London


hepatitis virus A, B, C, D och E. De mest vanliga formerna är A, B och C. Hepatit C infektion kan indelas i två sta-dier – först ett akut stadium som följer på den initiala infektionen, som ibland sker utan symptom, och därefter följer ett kro-niskt stadium. Många drabbade vet inte om att de är infekterade med HCV förrän de kommer till ett sent stadium av sin sjukdom. När de väl blir diagnostiserade har kompli-kationer tillstött som gör att behandlingen blir både kostsam och dyr. Diagnosen ställs på symptom och blodtes-ter som detekterar leverenzymer, viruspartik-lar eller antikroppar mot virus. Enligt guidelines från EASL och WHO, finns för närvarande dessa läkemedel som är licensierade för att behandla HCV: Standard interferon (IFN) eller pegyla-ted interferon alpha (PEG-IFN), ribavirin (RBV), proteashämmare (PI) – boceprevir, simeprevir och telaprevir och polymerashäm-mare – sofosbuvir.

Sensationella resultatUnder den första sessionen i London presen-terade prof Stefan Zeuzem data från studien SAPPHIRE-II. Det är den första stora, fas-III, internationella, randomiserade och pla-cebo-kontrollerade studien för att undersöka säkerheten och effektiviteten av en interfe-ronfri behandling av patienter infekterade med HCV genotyp 1 som tidigare genomgått behandling. – De nuvarande interferon-baserade tera-pierna är associerade med en toxicitet som begränsar möjligheterna till behandling. Det finns många patienter som är kontraindice-rade då de även har andra sjukdomar – och många patienter nekar, på grund av biverk-ningar, till att delta i behandling med IFN, förklarade prof Zeuzem. Effektiviteten för återbehandling av HCV-patienter hänger ihop med hur de svarade på den tidigare behandlingen. De delas in i tre kategorier – de som fått återfall, de som endast svarat delvis på behandling samt de som inte alls svarat på den tidigare behandlingen. Studien avsåg behandling med ABT-450, en proteashämmare från AbbVie och Enanta. Obitasvir är en NS5A-hämmare och dasabu-vir är en polymerashämmare. Tillsammans utgjorde dessa de tre DAA (direct acting antivirals) som i kombination med RBV undersöktes i SAPPHIRE-II. Resultaten som prof Zeuzem rapporterade var sensationella. – SVR 12 (sustained virological respons vecka 12) var 96, 3 %!

Om man undersöker hur utfallet blev för de olika kategorierna av patienter så upp-nåddes SVR 12 av 95,3 % av dem som hade återfall, 100 % av dem som tidigare delvis svarat på behandling och 95,2 % av dem som inte svarat alls. – Behandlingsregimen tolererades gene-rellt mycket bra, med en låg andel (1 %) som avbröt pga. biverkningar, summerade prof Zeuzem.

En tablett om dagen leder till att fler kommer under behandlingResultaten från tre fas-III studier, ION-1, ION-2 och ION-3 som utvärderade kombi-nationen sofosbuvir (SOF) och NS5A-häm-maren ledipasvir (LDV) i en tablett som tas en gång om dagen med och utan RBV för behandling av HCV genotyp 1, presenterades också under kongressen. – Över 90 % av patienterna blev botade, med i vissa fall så kort behandlingstid som 8 veckor. Dessa data visar på signifikativa framsteg i arbetet med att ta fram en ny, oral behandling för HCV, sa professor Markus Peck-Radosavljevic, generalsekreterare i EASL. Detta utan att använda interferon, som många patienter upplever har obehagliga biverkningar. – Att behandlingen består av endast en tablett om dagen, kommer att leda till att betydligt fler patienter kommer att vilja starta behandling, konstaterade han. Det var få rapporterade biverkningar, och de som förekom var i allmänhet de flesta av mild typ – trötthet och huvudvärk. – Anemi, som är en vanlig biverkan av RBV, förekom hos 05, % av patienter i LDV/SOF-armen i studierna – att jämföra med 9,2 % bland patienterna i armarna med RBV. Mindre än 1 % avbröt behandlingen pga. biverkningar, fortsatte professor Peck-Ra-dosavljevic. SOF är en polymerashämmare som är designad för att blockera ett enzym som virus behöver för att kopiera sig självt. LDV blockerar NS5A protein, som viruset också behöver för att replikera, förklarade han. Det finns fler synnerligen lovade läkeme-del mot HCV-infektion i pipeline, och man presenterade pågående studier kring dessa under kongressen i London.

Hur mycket, när och vem som dricker har betydelseMen allt på kongressen handlade naturligtvis inte om hepatit. ALD (Alcoholic Liver Disease) är ett resul-

tat av reguljärt och omfattande alkoholintag, definierat med fem eller fler glas vid ett till-fälle (eller 50 gram alkohol) vid minst ett tillfälle i veckan. Det är ett samlingsbegrepp för fatty liver disease, alkoholinducerad hepatit och cirrhos. Europa är den region i världen där det dricks mest alkohol. Mer än 20 % av befolk-ningen över 15 års ålder rapporterar omfat-tande episodiskt drickande mins en gång per vecka, och 1 per 15 vuxen i Europa lider av allvarlig sjukdom orsakad av alkoholkon-sumtion. Alkohol är den tredje vanligaste orsaken till för tidig dö eller sjukdom – det är bara tobak och högt blodtryck som är ännu vanligare orsaker. Från år 1970 till år 2000 var det en tiodubbling av antalet kvinnor som drabbades av cirrhos i England. Det är mängden alkohol som konsumeras – inte i vilken form den konsumeras – som är den största riskfaktorn för att utveckla ALD. Den gräns man har föreslagit är 21 enheter (en enhet är 8 g alkohol) per vecka för män och 14 enheter per vecka för kvinnor. Om man konsumerar mer än så, ökar risken för leversjukdom signifikant och fort-sätter att öka dramatiskt ju mer man dricker. De gränsvärden som refereras till ovan gäller enbart för individer som inte tidigare haft leversjukdom. När man dricker har också betydelse. Om man dricker utanför måltid, ökar risken för ALD 2, 7 gånger. Kvinnor är dubbelt så känsliga för alkohol jämfört med män, och utvecklar mer allvarlig ALD vid lägre doser och snabbare. Man finner en högre alkoholkoncentration i blodet hos kvin-nor, jämfört med män som har druckit lika mycket alkohol. För de flesta patienter med fatty liver disease och mild alkoholisk hepatit, så kommer levern att återhämta sig och läka om alkoholkonsumtionen upphör. Även i de senare stadierna av cirrhos kan ett stopp av alkoholintag förhindra fortsatta skador och öka chansen till överlevnad. Men 3 - 6 % av dem som trots allt fortsätter att dricka kommer att utveckla hepatocellu-lär cancer (HCC) som kan leda till döden inom några månader.

Mikrobiotan kan ha en roll i utvecklandet av ALDData som presenterades vid ILC visar att mikrobiotan i tarmen har en potentiell roll i utvecklandet av ALD. En fransk studie visade via en djurmodell på möjligheten att förhindra ALD via FMT – fekal mikrobiota transplantation.



Idag betraktar man den intestinala mikro-biotan som ett ”mikrobiellt organ” – som har en avgörande roll i kroppens metabo-lism och immunfunktion. FMT – som även testas inom andra områden, t ex IBD – syftar därför till att återställa tarmens funktionali-tet, och återställa den intestinala floran. I studien som presenterades i London fick två grupper av bakteriefria möss tarmbak-terier transplanterade från människa: En grupp fick från en patient med svår alkoho-lisk hepatit, den andra från en person som var alkoholiserad men inte hade alkoholisk hepatit. Båda grupperna möss fick sedan en flytande diet av alkohol. Gruppen djur som hade fått tarmbakte-rier från patienten med alkoholisk hepatit utvecklade en svårare leverskada, och en större störning av den intestinala mucosan, jämfört med de djur som fått sin mikrobiota från patienten utan alkoholisk hepatit. – I gruppen stordrickare så korrelerar inte svårighetsgraden av ALD helt med mäng-den alkohol som de intar, vilket betyder att det även måste finnas andra faktorer som påverkar utvecklandet av sjukdomen, sa Prof Frank Lammert. Fyndet ger bevis för att mikrobiotan har en roll vid alkohol-inducerad inflammation, och öppnar upp för nya behandlingsmöjlig-heter för ALD – och potentiellt därmed för ett bättre utfall av behandlingen för patien-terna, tillade han.

HCC – en skiftande och heterogen sjukdom Hepatocellulär cancer (HCC) står i världen för cirka 7 % av alla cancerformer, och or-sakar 746 000 dödsfall per år varav 47 000 dödsfall sker i Europa. mer än 750 000 nya fall av HCC diagnostiseras årligen i värl-den. Incidensen ökar både i Europa och i världen. Ofta upptäcks HCC sent, och de

terapeutiska möjligheterna är begränsade för en majoritet av de drabbade vilket gör att sjukdomen idag är den näst dödligaste formen av cancer. Bland det som kan göras för att förebygga HCC är vaccination mot HBV, screening och behandling av HCV-infektion och att reducera ALD. En hälsosammare livsstil med reducerad fetma och diabetes typ 2 rekom-menderas också. Men eftersom det ofta går mycket lång tid från den hepatologiska skadan skett tills dess att HCC har utveck-lats, kommer det att ta lång tid innan HCC minskar p.g.a. dessa interventioner.

Epidemiologiska, genetiska och kliniska data som presenterades i London fokuserade på olika sätt att förbättra diagnos, staging och behandling av HCC. – Eftersom HCC är en så extremt skiftande och heterogen sjukdom, har det varit svårt att förbättra utfallet för patienterna. Ett antal av de existerande terapeutiska alternativen har studerats rigoröst, men inget av dem har

visat på särskild fördel för patienten. Därför är resultaten som vi presenterar nu viktiga, eftersom de har en potential att signifikant förbättra utfallet för patienterna, sa Dr Helen Reeves.

Stora skillnader mellan länderSlutsatserna från studierna sammanfattade Dr Reeves så här: Det finns ett behov av centralt koordine-rade screeningprogram i Europa. Gadoxetic acid-förstärkt MRI har en potential att gör en mer korrekt staging av HCC-patienter med tidig sjukdom, och på så sätt säkra att varje patient får optimal behandling. Utvecklingen av ett 3-gensignatur blodtest kan användas som ett alternativ till olika tek-niker för imaging för att pålitligt identifiera tidigt stadium av HCC hos individer med hög risk. Det finns nu långtidsdata som understry-ker vikten av perkutan RFA (radiofrequency ablation) för behandling av HCC. Här ingår även dess användbarhet i behandlingen av långt gången HCC, som är associerad med trombos i huvudport-venen. Det finns stora geografiska variationer i överlevnad av HCC, och de förklaras med att det är stora skillnader mellan olika länder när det gäller screening. I Japan upptäcks cirka 80 % av HCC vid screening. Som en jämförelse är motsvarande siffra för Storbri-tannien 15 %. Man kan konstatera en dramatisk skillnad av cancerns stadium vid diagnostillfället. Av de japanska patienterna var 59 % inom de s.k. Milano-kriterierna (som är de generellt accepterade parametrarna för att överväga levertransplantation) och 71 % var inom ramen för en potentiellt kurativ behandling. Motsvarande siffror för Storbritannien var

Helen Reeves



37 respektive 38 %. Mediantiden för överlev-nad av HCC var 47 månader i Japan och 20 månader i Storbritannien.

Immunoterapi kan hjälpa vid behandling av HCCUnder ILC presenterades även nya data som indikerar att HCC kan behandlas med T-cell terapi. Glypican-3 (GPC3) är ett tumörassocie-rat antigen som uttrycks i upp till 70 % hos HCC-patienter, men inte i normal mänsklig vävnad. Att isolera GPSC3-specifika T-cell receptorer och uttrycka dem för patientens T-celler kan vara en hjälp till att behandla HCC, eftersom dessa T-celler sedan kan känna igen och eliminera GPC3-positiv HCC. Studien detekterade och expanderade MHC- (major histocompatibility complex) multimer-positive CD8+ T-celler, specifika för målinriktade GPC3 epitoper och odlade T-cellkloner. From dessa kloner isolerades de mest specifika och aktiva T-cell receptorerna. När denna T-cell receptor sedan uttryck-tes över donerade T-celler, tilldelades den specificitet för GPC3. På så vis, gjordes det möjligt för HLA-A2+ patienters T-celler att specifikt eliminera GPC3 HCC. Systemisk behandling för avancerad HCC är under konstant utveckling, och inkluderar behandling med sorafinib. Ändå kan man inte idag säga att prognosen är god. Lever-transplantation är ett alternativ för endast 10 - 15 % av HCC-patienter som diagnostiseras i ett tidigt stadium. Därför är det viktigt att finna andra alternativ för behandling – och adaptiv T-cellterapi har potential att kunna vara just ett sådant alternativ.

Vitamin D och NAFLDEn studie från Storbritannien hade under-sökt sambandet mellan lågt status för vita-min D och NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) hos brittiska barn. De identifie-rade då en genetisk variant som är associerad med sjukdomens svårighetsgrad. Fyndet kan ha stor betydelse för landets läkare, eftersom man ser att incidensen för NAFLD hos barn är ökande. Man beräknar att cirka 10 % av barnen i Europa är drab-bade. D-vitaminbrist och ett ökat antal fall av engelska sjukan tros bero på fetmaepidemin, att fler barn i ökad omfattning leker inomhus än utomhus samt ett stort användande av solskyddsprodukter. – Dessa data understödjer tidigare forsk-ning som också pekat mot ett samband

mellan lågt status för vitamin D och inciden-sen för NAFLD. Därför är studien en viktig del i att hjälpa kliniker att bättre förstå den ökande förekomsten av NAFLD hos barn i hela västvärlden, sa Professor Jean-Francois Dufour. Att identifiera en gen som påverkar eller förändrar sjukdomen är ett steg i rätt riktning, och har potentialen att leda till utvecklingen av nya behandlingar och diag-nosmetoder, sa han. Patienterna i studien visade sig ha låga nivåer av vitamin D i blodet genom hela året – inte enbart under vintermånaderna. En majoritet av de prover man samlade in visade sig dessutom ha för låga nivåer av vitamin D, jämfört med brittiska och amerikanska hälsorekommendationer.

Modell för att selektera paracetamolför-giftade patienter En annan studie demonstrerade en ny pre-diktionsmodell som bättre kan identifiera paracetamol-relaterad akut leversvikt- (ALF) patienter för levertransplantation.

I Storbritannien är paracetamolförgiftning den vanligast förekommande orsaken till ALF, och för med sig en hög mortalitet. Uppskattningsvis handlar det om mellan 150 och 200 dödsfall årligen, och mellan 15 och 20 levertransplantationer sker som en följd av förgiftning varje år i England och Wales. I studien hade man undersökt ett stort antal (500) patienter med paracetamol-asso-cierad ALF, och därefter utvecklat och vali-derat en modell för att på individnivå kunna göra en prediktion för risken att patienten skulle avlida. Ålder, hepatisk encephalopati och graden

av kardiovaskulär svikt vid inläggandet, samt de dynamiska variablerna av bl a arteriellt pH och kreatinin under de tre första dagarna befanns vara de bästa prediktorerna. – Akut leversvikt är ett förödande tillstånd som utlöser en kaskad av händelser som kan leda till multipel organsvikt och ofta död, sa professor Markus Peck-Radosavljevic. – Den här prediktionsmodellen för parace-tamol-inducerad ALF kommer att medföra att varje individuell patient kan bli bedömd snabbt, och förses med en personlig risk för mortalitet. Följaktligen kommer det att innebära att vårdpersonalen kan ta ett bättre informerat beslut huruvida en transplantation ska över-vägas – vilket kommer att vara patienterna till nytta, summerade han.

Ny terapi för PBCResultat från en internationell Fas III-stu-die på obeticholic syra (OCA) som patienter med primär biliär cirrhos (PBC) som tidigare fått dåligt terapisvar på – alternativt inte tole-rerat – ursodeoxicholsyra (UDCA) presente-rades. Den visade på biokemiska och kliniska förbättringar för patienterna. UDCA är idag den enda terapin som är godkänd för PBC. Det är en ovanlig, kronisk sjukdom som främst drabbar kvinnor. Incidensen ligger på cirka 30 per en miljon invånare. Skadorna på levern över tid från PBC kan leda till cirrhos och leversvikt. Proportionen av patienter som uppnådde primär endpoint var 47 % i den grupp som fått dos på 10 mg, och 46 % för den grupp som fått 5 mg titrerad till 10 mg OCA. Båda dosgrupperna uppnådde sekundär endpoint som var förbättring av leverfunktion. – UDCA har varit standardterapi för PBC under de sista 20 åren, med en signifikant andel av patienter som inte fått adekvat tera-pisvar, eller som inte tolererat UDCA. Därför finns ett behov av nya terapier för att förhindra PBC att progrediera till cirrhos och leversvikt, och den här studien pekar på att OCA har potentialen att var just ett sådant alternativ, sa professor Frank Lem-mert. Ytterligare tre presentationer om OCA som terapi för PBC presenterades vid ILC i London.

Per Lundblad

Markus Peck-Radosavljevic


Akademisk avhandling från Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk veten-skap, intervention och teknik (CLINTEC), Enheten för kirurgi.

Handledare: Lars Enochsson (huvudhand-ledare), Urban Arnelo, Magnus NilssonFakultetsopponent: Guido Costamagna, Catholic University, Rom, Italien.Försvarad 28 september 2012

BakgrundGallsten i den gemensamma gallgången är ett återkommande gissel för kirurger att hantera under pågående gallblåseoperation. Inte minst med tanke på att fyndet av gallgångssten kan orsaka, om man har otur, ödesdigra komplikationer för patienten som i sällsynta fall kan orsaka fatala konse-kvenser för patienten. I Västvärlden har gallkirurgin onekligen genomgått en dramatisk förändring sedan 80-talet då både laparoskopi och endosko-pi introducerades som ett minimal-inva-sivt alternativ till den öppna gallkirurgins hantering av sten i gallgången. Dock blev lösningen av sten i gallgången ett kirur-giskt dilemma om man vill bevara det mi-nimal-invasiva konceptet och inte behöva konvertera till öppen bukoperation (vilket fortfarande är fullt tillåtet!). Att få ut koledochussten med laparosko-pi är tekniskt krävande och det finns idag endast ett fåtal kirurgiska centra i Sverige som kan erbjuda laparoskopisk koledocho-tomi. Ett annat laparoskopiskt alternativ är trans-cystisk stenextraktion, som förvisso är tekniskt enklare att utföra, men erbjuder inte samma grad av stenfrihet som öppen eller laparoskopisk koledochotomi. Det alternativ som vunnit mest framgång är endoskopisk retrograd kolangio-pankre-atografi (ERCP) med endoskopisk sfinkte-rotomi (EST) och stenextraktion med bal-longkateter eller korg. Idag hanteras nio av tio gallgångsstenar i Sverige med ERCP och det kan man förstå då ERCP erbjuder sam-ma grad av stenfrihet som öppen koledo-chotomi och ingreppet kan ske i princip under polikliniska förhållanden. Det allvarligaste problemet med ERCP är att det finns ett antal procedurassocie-rade komplikationer som alltid belastar

teknikens förträfflighet, inte minst risken för ERCP inducerad akut pankreatit eller post-ERCP pankreatit (PEP). Lyckligtvis är majoriteten av fallen lindriga eller måttliga till sin natur och är spontant övergående utan kvarstående men för patienten. Däremot blir det antal patienter som drabbas av allvarlig pankreatit, vilket är en betydligt allvarligare historia som ofta är as-socierad med långvarig intensivvård, inter-ventioner och permanenta skador för livet. Det kan tilläggas i det här sammanhanget att risken för mortaliteten inte är obetydlig. Den generella risken att drabbas PEP i oselekterade patientkohorter är cirka 4-6% och vi vet från ett otal studier att risken för PEP är mångt och mycket associerad med den endoskopiska kanyleringen till gall-gången och bland övriga starka riskfaktorer finner man unga kvinnor (frisk och oför-störd pankreas), vilka utgör en stor grupp bland de som opereras för just gallstens-sjukdom. Den absolut viktigaste skade-preventio-nen är att inte utföra ERCP på fel indika-tion eller i onödan. Detta kan låta självklart för ett otränat öra, men denna risk expo-neras om man exempelvis väljer att utfö-ra pre-operativ ERCP eller post-operativ ERCP. Trots att leverfunktionsvärden och ultraljud kan tala för sten i gallgång så är sannolikheten inte mer än cirka 60 % att det inte finns sten när man gör exempelvis preoperativ-ERCP [Martin et al. 2006]. Hälften av stenarna har således avgått spontant innan man har lagt patienten på undersökningsbordet för en ERCP. Dock är sannolikheten större att finna sten i den postoperativa situationen, cirka 70 % [Tham et al. 1998]. Men åter igen, man får ett betydande antal patienter som ut-sätts för en onödig och potentiellt farlig undersökning. Ett annan svårförutsägbar omständighet att en betydande andel av gallgångsstenarna som detekteras under pågående galloperation är asymptomatis-ka och upptäcks först i samband med den intraoperativa kolangiografin (IOC), som ett överraskningsfynd för operatören [Eno-chsson et al 2004]. Det finns uppenbarligen här ett kliniskt bekymmer med att förutsäga det naturliga

ödet för varje enskild sten i gallgången. Helt klart avgår en stor del av gallgångsstenarna spontant utan någon som helst komplika-tion, men vilken av dem kan inte avgöra säkert. Den kristallkulan finns helt enkelt inte.

SyfteMålet för avhandlingen var att studera de tekniska möjligheterna för att kunna ut-föra säker ERCP på patienter med sten i gallvägarna. Att studera möjligheten att kombinera laparoskopisk kolecystektomi och ERCP vid ett och samma tillfälle och därmed utnyttja möjligheten att underlät-ta kanyleringen till gallgången via antegrad transcystisk-papillär kanylering till duode-num (rendezvous-teknik). Att studera om rendezvous kanylering kunde vara ett sätt att undvika PEP, då man tekniskt sett inte kan hamna accidentellt fel med kanyleringen. Att ERCP med intra-duktal skopi kan vara ett säkert alternativ i behandlingen av svåra eller gigantiska ste-nar i gallgången.


Aktuell avhandling SWAN

Aspects of Interventional EndoscopicTreatment of Common Bile Duct Stones

Figur 1Kombinerad laparoskopisk och endoskopisk kanyleringsteknik, s.k. rendezvous ERCP. Operatören för ned en ledare via kolangio-grafikatetern som introducerats, via ett litet inklipp i Ductus cysticus. Endoskopisten har samtidigt fört ned duodenoskopet och ser att ledaren kommer ut ur papillen och kan därmed fånga ledaren med en polypekto-mi-snara och dra med ledaren upp längs endoskopets arbetskanal och över samma ledare föra på sfinkterotomen som obön-hörligen kommer att hamna i gallgången utan att interferera med pankreas huvud-gång.


DelarbetenI det första delarbetet kunde vi visa att det gick att kombinera laparoskopisk kolecys-tektomi med ERCP och där man utför s.k. rendezvous-kanylering, Fig. 1. Vi kunde visa att man kunde utföra intra-operativ

ERCP rutinmässigt med hög grad stenfri-het (32/34 patienter) vid första tillfället. Visserligen blev tiden förlängd på opera-tionssalen, men vårdtiden blev den samma som för vanlig laparoskopisk kolecystekto-mi utan fynd av sten i gallgången. Någon ökad risk för ERCP-associerade komplika-tioner, inklusive PEP, kunde inte ses. I delarbete två kom vi att studera de pa-tienter vi stötvågsbehandlat med svåra eller gigantiska stenar i gallgången med hjälp av elektrohydraulisk lithotripsi (EHL) el-ler laser lithotripsi (LL). Den här tekniken vilar på ERCP-assisterad intraduktal skopi (mother-baby skopi) vilket är en tekniskt svår och numera ersatt teknik med SpyG-lass Systems. Vi kunde visa att med den här tekniken kan man få 34 av 44 patienter helt stenfria och att patienterna till stor ut-

sträckning förblir sten och symtomfria. Den här gruppen av patienter är också speciell i det avseendet att det är den äldsta grupp av patienter man har studerat i det här sammanhanget. Hälften av patienterna var äldre än 80 år och många var så pass sjuka att man hade avstått kirurgisk behandling. Vi kunde med femårsuppföljningen visa att det lönar sig att behandla gamla och sköra patienter till stenfrihet. Delarbete tre och fyra blev en fortsättning på delarbete ett. Vi intresserade oss för att se om rendezvous-tekniken kunde vara ett sätt att reducera risken för PEP. Vi gjorde en jämförande prospektiv pilot-studie mellan 40 patienter som behandlats med rendezvous-ERCP och 41 patienter åtgärdade med vanlig ERCP. Hypotesen var att rendezvousgruppen skulle uppvisa en lägre grad av pankreaspå-verkan jämfört med de som kanylerades på traditionellt sätt. Mätvärden registrerades för tre pankreasspecifika enzymer (pan-kreasamylas, procarboxypeptidase-B och trypsinogen-2); fyra, åtta respektive tjugo-fyra timmar efter behandling och vars halt i blodet befanns vara statistiskt säkerställt högre efter vanlig ERCP jämfört med ren-dezvous-ERCP. Dessa 40 rendezvous-pa-tienter hade i princip samma enzymprofil som kontrollgruppen på 41 patienter som bara hade genomgått laparoskopisk kole-cystektomi utan koledochussten, Fig. 2. I det fjärde delarbetet gjordes en epide-miologisk studie omfattande tre års (2007-2009) registerdata från GallRiks vilket omfattade sammanlagt 12 718 primära ERCP-undersökningar och med komplett 30-dagars uppföljning. Totalt, för hela ko-horten, var risken för PEP 3,6 %. Vi kun-de med stöd av uni- och multivariatanalys demonstrera en signifikant riskreduktion på 50 % (P=0.02) om man använder ren-dezvous kanylering jämfört med patienter som kanyleras med konventionell teknik (OR 0.5; 95 % CI 0.2-0.9).

SammanfattningERCP är en mycket effektiv metod att han-tera sten i gallvägarna. Dock finns det risker associerade med metoden och det bör man alltid ha i åtanke när man skall hantera en patientgrupp som defakto har en benign åkomma. Vad den här avhandlingen vill visa är att det säkraste sättet att utföra ERCP – det är att göra det med rendezvous kanylering. Det finns ingen annan teknisk lösning som

kan visa samma grad av riskreduktion med avseende på PEP. Att utföra ERCP i sam-band med kolecystektomi, när man påvi-sar sten med IOC, är förmodligen också det starkaste indikationstillfället man kan välja för att göra ERCP på stenindikation.

Aktuell avhandling SWAN

Figur 2Uppmätta nivåer för procarboxypeptidas-B, före (0), 4-, 8- respektive 24 timmar efter ER- CP. Den övre (blå) linjen representerar kon-ventionell ERCP teknik och den mittersta (röd) representerar ERCP med rendezvous teknik. Den nedre (grön) utgör kontrollgrup-pen, laparoskopisk kolecystektomi utan sten i gallgången.

Referenser för delarbeten

1. Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Ar-nelo U. Intraoperative endoscopic re-trograde cholangiopancreaticography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year experience. Surg Endosc 2004;17(12)

2. Swahn F, Edlund G, Enochsson L, Svensson C, Arnelo U. Ten years of Swedish experience with intraductal electrohydraulic lithotripsy and laser lithotripsy for treatment of difficult common bile duct stones. An effecti-ve and safe option for octogenarians. Surg Endosc 2010;24:1011-1016

3. Swahn F, Regnér S, Enochsson L, Lun-dell L, Permert J, Nilsson M, Thorlacius H, Arnelo U. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with ren-dezvous cannulation reduces pan-creatic injury. World J Gastroenterol. 2013;28;19(36):6026-34

4. Swahn F, Nilsson M, Arnelo U, Löhr M, Persson G, Enochsson L. Rendezvous cannulation technique reduces post- ERCP pancreatitis: a prospective na-tionwide study of 12,718 ERCP pro-cedures. Am J Gastroenterol. 2013; 108(4):552-9


ANNONS ENDOSKOPI

Marie CarlsonVice ordförandeSekt. för Gastroent. och Hep.Akademiska Sjukhuset751 85 UppsalaTel 018-611 42 [email protected]

Björn LindkvistVetenskaplig sekreterareMedicinmottagningenBlå stråket 5Sahlgrenska Universitetssjukhuset413 45 Gö[email protected]

Ulrik LindforssRedaktörGastrocentrum KirurgiKarolinska Universitetssjukhuset141 86 Huddinge 08-585 800 [email protected]

Urban Arnelo EndoskopiansvarigGastrocentrum Kirurgi K53 Karolinska US, Huddinge141 86 Stockholm08-585 800 [email protected]

Stergios KechagiasHepatologiansvarigMag- tarmmedicinska klinikenUniversitetssjukhuseti Linköping581 85 Linkö[email protected]

Marjo KapraaliFacklig sekreterareKarolinska US, Huddinge141 86 Stockholm08-585 800 [email protected]

Jonas BengtssonKassörKirurg klinikenSU/Östra416 85 Göteborg031-343 52 [email protected]

Wilhelm GrafOrdförandeSektionen för Kolorektal KirurgiVO KirurgiAkademiska sjukhuset751 85 [email protected]

Valeria CastroLedamot (ordförande i SYG)ST-läkare i InternmedicinGastroenterologi och HepatologiSU, 416 85 GöteborgTel. 031-343 40 [email protected]

SGF´s STYRELSE 2014

Endoscopic Detection andManagement of early upper

Gastrointestinal Cancer

Fredagen den

20 February 2015kl 08.30-16.00

Karolinska Universitetssjukhuset. Huddinge

Målgrupp Kirurger och Gastroenterologer.

Kursinnehåll Diagnostik och handläggning av Barretts esofagus och tidig cancer i esofagus och ventrikel.

Fakultet Raf Bisschops (Leuven/Belgien), Peter Elbe (Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm), Richard Ohya (Danderyds sjukhus, Stockholm/ Japan), Francisco Silva (Karolinska Universitets- sjukhuset, Stockholm), Michael Vieth (Bayreuth/Tyskland).

Kursarrangör Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Kursansvariga Peter Elbe och Francisco Silva, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset.

Anmälan till Bengt Holmberg

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se

VÄLKOMMEN TILL

Forum för ordnat införande av nya läkemedel ”En ändamålsenlig och kostnadseffektiv användning av nya läkemedel, för alla patienter, i hela landet”. Arbetet med ordnat införande av nya läkemedel går nu in i en ny fas med tätt samarbete mellan landsting, myndigheter och företag. Nu bjuder vi in alla aktörer som har intresse av ordnat införande av nya läkemedel till ett forum för att informera och diskutera hur det ska fungera. Datum: 2014-10-13 Plats: Norra Latin, Drottninggatan 71B, Stockholm

Anmälan: senast 30 september via denna länk Seminariet är kostnadsfritt. Observera att anmälan är bindande och antalet platser är begränsat

PROGRAM 9:00-9:30 Registrering med kaffe och smörgås

9:30–9:45 Introduktion Så ska landstingen samverka kring introduktion, uppföljning och prissättning av läkemedel Hans Karlsson, chef Avdelningen vård och omsorg, SKL

9:45-11:00 Så riggar vi ordnat införande 2015 Gemensamt införande av nya läkemedel från Horizon scanning till uppföljning, via rekommendationer, hälsoekonomi och prisförhandlingar. Jan Liliemark, projektledare OtIS; Anna Bergkvist Christensen, Region Skåne; Kristina Aggefors, Stockholms läns landsting; Sven-Åke Lööv, Stockholms läns landsting; Mikael Svensson, SKL; Sofie Alverlind, SKL

11:15-12:20 Diskussion: Perspektiv på nationellt ordnat införande Sofia Wallström, TLV; Nils Feltelius, Läkemedelsverket; Joakim Ramsberg, Myndigheten för Vårdanalys; Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet; Helena Anderin, Roche AB; Pehr Lind, verksamhetschef onkologi, Landstinget Sörmland. Moderator: Fredrik Hed

12:20-12:30 Summering Jan Liliemark, projektledare OtIS

12:30-13:30 Lunch



SYG KRÖNIKA

Bäste SYG-medlemOktober har nu infunnit sig tillsammans med rutiner och regnrusk, sommaren och semestern känns långt borta, men för-trösta ej, vi har mycket roligt att engage-ra oss i denna höst som ST- läkare inom gastroenterologi och hepatologi!

Vi i SYG engagerar oss t.ex. i den framtida specialisttjänstgöringen och dess målbeskrivning som So-

cialstyrelsen planerar att införa mars 2015. Denna innebär bl.a. att gastroenterolo-gin och hepatologin framöver blir en bas-specialitet och inte en grenspecialitet. SYG vill belysa behovet av en inventering av hur många Gastro ST- läkare inom vi faktiskt är i Sverige och hur många vi behöver vara, för att kunna tillgodose det framtida speci-alistbehovet och då även inom endoskopin. En sådan statistik finns nämligen inte idag, enligt Socialstyrelsen.

KurserTillsammans med SGFs utbildningsutskott utformar vi även kurser, för 2015 års Gast-roskola, riktade till primärt ST- läkare. Ifall ni har förslag på kurser som kan passa oss ST- läkare och som kan tänkas stödjas av SGFs Gastroskola, meddela då gärna oss i SYGs styrelse eller SGFs fackliga sekreterare.

Även i endoskopiutskottet utformas det ge- digna arbetet med en nationell och basal endoskopiutbildning för ST- läkare.

UEG Summer School i PragI detta nummer av Gastrokuriren kan vi presentera en av SYG styrelsens ledamöter Ghazaleh Mohammadian Kermani som i somras var på UEG Summer School i Prag, en kurs vi i SYG varmt rekommenderar. Ghazaleh, ST- läkare på Gastrocentrum på Karolinska Universitetssjukhuset, berättar varför.

Ny logotypeSist men inte minst vill vi visa upp vår nya logga, samt välkomna alla SYG- medlem-mar till att söka medlemskap på vår nya facebook- grupp (Sveriges yngre gastroen-terologer, SYG eller länk: www.facebook.com/groups/700397666706538/). Här kommer ni fortlöpande få information från oss i styrelsen samt att ni själva kan läg-ga upp länkar eller ställa frågor etc. Vi i SYG önskar er en fortsatt trevlig höst!

Valeria CastroOrdförande i SYG

ST- läkare i Internmedicin,Gastroenterologi och Hepatologi

SU, Göteborg

UEG I PRAG GHAzALEH MOHAMMADIAN KERMANI

Med bara en vecka kvar till fotbolls VM i Brasilien möttes Europas yngre gastroen-terologer i Prag för tre dagars utbildning i United European Gastroenterology (UEG) summer school.

Styrelsen för sommarskolan bestod av 30 erfarna och framstående läkare. Från Sverige sitter Magnus Simren

och Per-Ove Stotzer i styrelsen. Dagarna fylldes med interaktiva föreläsningar på för-middagen och praktiska hands-on träningar på eftermiddagarna. Jag tillsammans med tre andra doktorer från Sverige var en del av de 159 läkare som deltog. Vi fick ta del av diskussioner kring bland annat primär billiär cirrhos, hepatit C behandling, kort tarmsyndrom och endoskopiska utmaningar.

Fall-orienterade föreläsningarDe flesta föreläsningarna var fall-orienterade och trots att vi var en stor grupp var ses-sionerna väldigt interaktiva. Plötsligt kunde en mikrofon dyka upp med en fråga från moderatorn. För att interaktionen skulle bli aktivare användes mentometer knappar och det bidrog också till att få fram skillnader i olika länders behandlingssätt, tillgång till radiologi och kostnader. På eftermiddagen bjöds det på sessioner där man kunde lära sig manometritolkning, kapselendoskopi, kunna tala inför grupp och med flera. Jag deltog i endoskopisessioner där jag fick träna terapeutisk gastroskopi på en grismage, där vi fick exempelvis träna stoppa akuta blödningar, och koloskopera en griskolon med flertal konstruerande polyper som vi fick polypektomera på olika sätt. Jag deltog också i en bukultraljudsession samt en session där vi ultraljudslett fick träna leverbiopsera en bit kött med oliver och vindruvor inbakat. Här fick man beröm om man fick ut en fin ”oliv-biopsi”!

Goda bakelser på fikarastenUEGs sommarskola var inte heller bara utbildning utan vi fick nätverka med kolle-gor på fikaraster och äta goda bakelser och smörgåsar, luncher med tjeckisk buffé och även middagar. UEG festen var en oförglöm-lig del av det hela där det anordnades en ”Eurovision Song Contest” och deltagarna bekantade sig med varandras sångröster.

Trots att Carola vann Eurovision 1991 med ”Fångad av en stormvind” gick vi från Sve-rige inte vidare utan Spanien vann hela täv-ligen med sina energiska låtar och vackert dansande Flamenco. Natten slutade tradi-tionsenligt på Bombay Bar, en liten bar i Prags gamla stad. UEGs sommarskola har gett mig ny kun-skap inom gastroenterologin. Jag har också lärt mig om andra länders utbildningssys-tem till exempel att man väldigt tidigt i sin utbildning får lära sig endoskopi, ultraljud-teknik samt att även ERCP ingår i medicinsk gastroenterologi. Detta är något vi i Sverige kan lära oss utav. Jag rekommenderar alla ST-läkare och nyblivna specialister att söka denne kurs både för kunskapsökning och för

nätverkande. Kursinnehållet roterar var 3:e år. Nästa kurs anordnas 11-14 juni 2015. Det är bara att ansöka!

Ghazaleh Mohammadian KermaniST- läkare, Gastrocentrum

Karolinska Universitetssjukhuset

Rapport från UEGsommarskola i Prag


Jag hoppas att ni alla har haft en skön sommar! Nu är hösten här och med allt regnande så kan man med ett gott samve-te krypa upp i soffan!

Hösten är som vanligt full med aktiviteter. I skrivande stund har jag just återvänt från två intensiva

dagar i Stockholm. Den 29 augusti anord-nade Dagens Medicin en temadag i Stock-holm där profession, patientföreträdare, politiker och andra beslutsfattare samlades för att diskutera hur vård och behandling vid inflammatorisk tarmsjukdom ska kunna utvecklas för att bättre möta patienternas behov och förbättra deras livskvalitet. Det var en givande dag och ett referat ifrån denna temadag hittar ni i detta nummer av Gast-rokuriren. Efter denna intressanta dag samlades sty-relsen i FSGS för ett arbetsdygn i Norrvi-ken. Det är fjärde året i rad som vi har detta upplägg. Det är en bra möjlighet för oss att träffas samt ger oss mer tid till att gå djupare in på de frågor som vi tycker är viktiga att arbeta med. I år pratade vi en hel del om vår hem-sida – www. fsgs.se. Tanken är att Ni skall kunna hitta all information om FSGS här. Hemsidan är ett redskap för oss att nå ut till Er. Det är därför viktigt för oss att Ni medlemmar lämnar synpunkter på hemsidan om ni har sådana.

KompetensbeskrivningEn annan viktig fråga för FSGS är kom-petensbeskrivning för sjuksköterskor inom Gastroenterologi och med hjälp av Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har vi idag en arbetsgrupp tillsatt för just detta arbete. Utbildning är en annan viktig fråga. När det gäller utbildningar tycker vi att det idag

finns ett rätt bra utbud. Vad tycker Ni? Saknar Ni något som Ni skulle vilja veta mer om, hör av Er! Vi fortsätter vårt arbete med SEGP och våra två föreningar arrangerar även i höst en utbildning tillsammans med Tillotts Pharma AB. Denna fortbildningsdag kommer att gå av stapeln i Linköping den 2 oktober. Årets program har tema Grundläggande IBD.

UEG-week i WienDen 19-22 oktober är det UEG-week i Wien och för Er som kommer att åka på denna kongress så ser programmet riktigt spän-nande ut. I november är det Highlights 2014 som anordnas av AbbVie AB och som går av stapeln på tre olika platser i Sverige (Stock-holm 12/11, Lund 20/11, Göteborg 27/11). Det är en utbildning där varje föreläsare ansvarar för vad som enligt dem varit årets Highlights 2014 inom respektive område. Det är ett jät-tebra sätt att ta del av senaste nytt inom vårt område. Hoppas att vi ses! Jag vill också uppmärksamma Er om IBD-dagen som är den 17 oktober! Så vill jag till sist påminna Er om att det kommer att finnas stipendier att söka under hösten, så håll ögonen öppna och börja fun-dera och planera redan nu! Jag önskar Er alla en underbar höst!

Ann TornbergVice ordförande

Föreningen för Sjuksköterskor inom Gastroenterologi i Sverige


Susanna Jäghult(ordförande) Gastromottagningen Danderyds sjukhus AB 182 88 Stockholm [email protected]

Ann Tornberg(vice ordf.) VO Gastroenterologi Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund [email protected]

Agneta Aasa(kassör)Spec.sjuksköterska kirurgiKirurgklinikenLänssjukhuset Ryhov551 85 Jönkö[email protected]

Monica Wåhlin(sekreterare) Magtarmmottagningen Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping [email protected]

Anette Persson(ledamot) Magtarmmottagningen,Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping [email protected]

Carina Andersson(ledamot) Mag-tarmcentrumErsta Sjukhus Box 4622, 116 91 Stockholm [email protected]

Eva Blackås(ledamot) Medmottagning 2 magtarm mott, Blå Stråket 5 Sahlgrenska sjukhuset 413 45 Göteborg [email protected]

Cecilia Sköld(suppleant)Medicinmottagning 1 GastroSU/Östra CKÖDiagnosvägen 11 416 85 Gö[email protected]

Marie Andersson(suppleant)MagtarmmottagningenSödra Älvsborgs sjukhus501 82 Borå[email protected]

FSGS´s STYRELSE 2014

Hej alla medlemmar!



I takt med att människor blir äldre ökar behovet av hälso- och sjukvård. Samtidigt kan ohälsosamma levnadsvanor också vara en bidragande faktor. Att ta upp frå-gan om levnadsvanor med de personer vi möter inom hälso- och sjukvård är därför relevant för att förebygga sjukdom men också som del av behandling vid olika långvariga sjukdomstillstånd.

Symtom kan avsevärt förbättras vid för-ändring av levnadsvanor och fortsatt sjukdomsutveckling kan förhindras.

Även inom specialistsjukvården behöver förebyggande arbete ske för att undvika att personer drabbas av fler sjukdomar.

Levnadsvanorna som omfattas av riktlin-jerna och dess rekommendationer Dagligt tobaksbruk är alltid ohälsosamt oavsett mängd. Det är den största riskfak-torn för sjukdom och tidig död. En person som röker förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livstid. Upp till 70 procent av dagligrökarna vill sluta och ca 30 procent vill ha hjälp. Tobaksavvänjning är en av vår-dens mest kostnadseffektiva åtgärder och positiva effekter av ett rökstopp ses omgå-ende. Rökstopp inför en operation minskar vårdskadorna till hälften och ger bättre ef-fekt av läkemedel- och strålbehandling. Ett riskbruk av alkohol medför ökad risk för skadliga fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser. Berusningsdrickande inne-

bär alltid en medicinsk risk. En riskfylld alkoholkonsumtion innebär en veckokon-sumtion som överskrider 9 standardglas för kvinnor och 14 för män. När det gäller berusningsdrickande är det mer än 4 stan-dardglas för kvinnor och 5 standardglas för män per tillfälle. Ett standardglas motsvarar 12 g alkohol och beroende på dryckesval varierar mängden dryck. Alkoholens skadli-ga inverkan minskar om personen minskar sin alkoholkonsumtion till under riskbruk-snivå. Måttlig till hög alkoholkonsumtion ökar risken för blödningar, infektioner och akuta hjärtkomplikationer i samband med en operation. Kroniska sjukdomstillstånd kan ytterligare öka denna risk. Fysisk aktivitet främjar hälsa, förebygger sjukdom och förbättrar livskvalitén. Alla vuxna rekommenderas att vara fysiskt ak-tiva minst 150 minuter/vecka med måttlig intensitet, ex rask promenad, eller 75 mi-nuter/vecka med hög intensitet, ex löpning eller träning på gym. Det är viktigt att und-vika långvarigt stillasittande. Regelbundna rörelsepauser rekommenderas dem som har ett stillasittande arbete eller fritid. Detta gäller även dem som uppfyller rekommen-dationen om fysisk aktivitet. Fysisk aktivi-tet på recept (FaR) eller stegräknare är ett komplement till samtal om fysisk aktivitet. Våra matvanor har betydelse för vår hälsa både på kort och lång sikt. Ohälsosamma matvanor och ett stillasittande liv bidrar till

utveckling av fetma, diabetes typ 2, hjärt- kärlsjukdom och vissa former av cancer.

Livsmedelsverkets evidensbaserade kost rekommendationer förebygger ohälsa och grun- dar sig på de nordiska näringsrekommenda- tionerna: • Ät mycket frukt och grönt – gärna 500

gram per dag.• Välj i första hand fullkorns bröd, fling-

or, gryn, pasta och ris.• Välj gärna nyckelhålsmärkt.• Ät fisk ofta. Gärna 2-3 gånger i veckan.• Byt till flytande margarin eller olja vid

matlagning.

Personer med ohälsosamma matvanor iden-tifieras genom socialstyrelsens fem frågor om matvanor:• Hur ofta äter du grönsaker? • Hur ofta äter du frukt? • Hur ofta äter du fisk? • Hur ofta äter du utrymmesmat, dvs go-

dis, läsk och snacks? • Hur ofta äter du frukost?

Samtalet som behandling vid förändring av levnadsvanorVårdpersonalens uppgift är att stödja pa-tienten att ta ansvar för sin hälsa. Detta kan uppnås genom att göra personen medveten om hur hälsan påverkas av ohälsosamma levnadsvanor. I hälsofrämjande vård är det viktigt att stärka och uppmuntra personens delaktighet. Utgångspunkten är personens egen upplevelse av levnadsvanan och hän-syn tas till patientens motivation till för-ändring. Ett enkelt råd används för att väcka nyfi-kenhet om hur en förändring kan förbättra personens livskvalité och sjukdomsförlopp. De flesta förändringar startar med ett en-kelt råd som endast tar några minuter att genomföra. All personal inom hälso-och sjukvård har kompetens att ge ett enkelt råd. Därefter kan personen hänvisas vidare för rådgivande/kvalificerat rådgivande sam-tal. Det rådgivande samtalet är mer omfattande och tar 10-15 minuter att genomföra. Samtalet är individanpassat efter ålder, hälsa risker med mera. Samtalet kan inklu-dera motiverande strategier. Evidensen för

Samtal om levnadsvanor

dessa samtal gäller vid förändring av alko-holvanor och otillräcklig fysisk aktivitet med tillägg av FaR eller stegräknare. Kvalificerat rådgivande samtal har samma grund som det rådgivande samtalet. Sam-talet är dessutom teoribaserat och sker van-ligtvis vid upprepade tillfällen. För att genomföra ett kvalificerat rådgi-vande samtal krävs utbildning i den sam-talsmetod som används. Samtal om rök-ning och ohälsosamma matvanor har bäst evidens vid kvalificerat rådgivande samtal.

Landstingens organisationLandstingen har olika organisationer för att arbeta sjukdomsförebyggande. Som medarbetare är det viktigt att ta del av den lokala organisationen för att veta var patienten kan hänvisas för att få stöd i för-ändringsarbetet.

FördjupningAll personal inom hälso- och sjukvård be-höver ämnesspecifik kunskap om när det är relevant att ta upp frågan om levnadsvanor. För att underlätta finns mycket fördjup-ningsmaterial tillgängligt på Internet. Länkarna till höger innehåller informa-tion som grund och fördjupning i ämnet samt den senast samlade evidensen inom Gastroenterologi.

Maria HjorthSjuksköterska, Falu lasarett

Annika Brinkberg LapidusGastroenterolog, Södertälje sjukhus

Länkar

Nationella riktlinjer om sjukdomsförebyg-gande metoder (lång-, kort eller patientver-sion):www.socialstyrelsen.se/nationellariktlin-jerforsjukdomsforebyggandemetoder

Svensk sjuksköterskeförening – Levnadsva-nor: www.swenurse.se/levnadsvanor

Svenska läkaresällskapet – Levnadsvanepro- jektet: www.sls.se/levnadsvaneprojektet

Föreningen för sjuksköterskor inom Gastro-enterologi – Levnadsvaneprojektet, riktad information för personal inom Gastroente-rologi: www.swenurse.se/Sektioner- och Natverk/Foreningen-for-sjukskoterskor- inom-Gastroenterologi-i-Sverige-FSGS/Levnadsvaneprojektet/



Årets tema var - Rätt prioriteringar i vår-den av magens folksjukdom. Vårdperso-nal, patienter, politiker m fl. samlades för ett aktivt deltagande. Här är en kort re-sumé från några av dagens föreläsningar. Mycket kom att handla om IBD-sjukskö-terskan!

Först ut var Linn Inganäs, IBD-patient. Hon redogjorde för sin resa med IBD och de erfarenheter hon fått med sig

på denna. Linn blev sjuk redan som 12- åring med diarréer, berättade inget för sina föräld-rar utan fortsatte att träna och gå i skolan som vanligt och blev efter hand allt svagare. Ett år senare berättade hon för sina för-äldrar och de sökte vård. Hon fick höra att hon var mjölkproteinallergiker och undvek allt som innehöll mjölkprotein under ett års tid. Hon blev dock inte bättre. När hon upptäckte blod och slem i avföringen sökte de akut vård och först då fick Linn diag-nosen ulcerös colit. Buksmärtor blir hennes vardag. Hon blir erbjuden psykologhjälp, men undrar förstås som 15-åring varför hon skall träffa psykolog när hon har ont i magen, så hon tackar tackar nej. Därefter kom inga fler erbjudanden. Linn visade en målande bild av ett moln fullt med olika känslor som bildar ett kaos; ilska, skuld, frustration,

ledsen, kärlek m.m. När Linn är 16 år opere-ras tjocktarmen bort. Linn mår idag bra och arbetar som näringsfysiolog. Hon menar att det är av stor vikt att se alla patienter som individer och inte ”dra alla över en kam”. Med dessa ord inledde hon det som större delen av dagen skulle handla om, nämligen personcentrering i vården. Frågor som dis-kuterades under dagen var bl. a - Hur tar vi hand om våra IBD patienter i vården? Det skiljer sig mycket mellan olika sjukhus. Hur skall vi närma oss varandra?

Nationell standard för vårdFrån Storbritannien kom David Barker, Chief Executive för den brittiska patientför-eningen, crohn´s and colitis UK för att dela med sig av hur patientorganisationen fung-erar där. Föreningen har 30.000 medlemmar där huvudsyftet är att ge information och stöd, förbättra vården, öka medvetenheten om IBD samt stimulera forskning. De har bl. a arbetat med en nationell standard för vården av IBD-patienter. Denna innehåller sex punkter t.ex. hög vårdkvalitet och patientutbildning och stöd. Några av målen är att alla patienter ska erhålla information om IBD-enheten samt ha snabb tillgänglig-het till specialistråd/konsultationer. Detta

har resulterat i mer IBD-sjuksköterskor och bättre telefontillgänglighet men det är fort-farande en lång väg att gå och arbetet fortsät-ter med bl.a. ännu fler IBD-sjuksköterskor, bättre utbildningar för dessa, rätt att få träffa dietist, bättre möjligheter till psykologkon-takt och mer vårdpersonal med pediatrisk erfarenhet. Susanna Jäghult, Danderyds sjukhus fortsatte dagen med temat - Framtidens IBD-vård - det här behöver svensk sjukvård bli bättre på. Susanna påminde om att det kommer en ny hälso- och sjukvårdslag nästa år där ännu mer fokus läggs på personcen-trerad vård. Personcentrerad vård innebär i korthet att se patienten som en individ som är unik och oersättlig. Vården ska utgå från patientens förutsättningar och resurser och resultera i ett partnerskap där fokus är att ha ömsesidig respekt för varandras kunskap. Patientens egen berättelse är utgångs-punkten för partnerskapet. Patientberättel-sen skapas genom en dialog mellan patient, ibland tillsammans med anhöriga och vård-personalen. Men hur kan detta se ut i prak-tiken? Ett tips från Susanna var att tänka på hur du ställer frågor till din patient. Bra frågor är t.ex. - Vill du berätta för mig varför du sökte till sjukhuset? - Hur mår du idag?

Rapport från Dagens Medicins IBD-dag

- Vad var viktigast för dig under vårt samtal idag? En viktig förutsättning för att få till ett bra samtal med bra frågor är utbildning i samtalsmetodik. På Danderyds sjukhus startar man nu ett projekt med personcen-trerad vård. Det ska bli spännande att höra vad detta kommer att ge för resultat.

Den nya ”mobila” generationenAnnika Bergquist, Karolinska Universi-tetssjukhuset fortsatte i samma session och talade om att vi i sjukvården måste anpassa oss till den nya ”mobila” generationen som vill ha ett annat sätt än det traditionella i sina vårdkontakter. Det måste till ett förbättrat patientflöde och nya vägar för kommunikation. På Karolinska driver de ett projekt med målsättningen att bli ledande inom IBD-vård. En genomförd enkätundersökning visar att det viktigaste för patienterna är tillgänglighet. Personalen på Karolinska har varit på stu-diebesök både inom och utanför Sverige för att se hur andra enheter arbetar med dessa frågor. Workshops har anordnats där de kommit fram till vad som är viktigast att arbeta med. Detta har utmynnat i 60 olika delprojekt som de ska arbeta med under fem år. Något av det de jobbar med är; IBD -unga vuxna, ändrad mottagningsfilosofi - behovs-styrd väntelista samt kvalitetsregister. Annika ser den största utmaningen i att få vårdper-sonalen att ändra sig från gamla invanda rutiner till ett nytt arbetssätt.

StockholmsprojektetMikael Lördal redogjorde för resultatet från

Stockholmsprojektet, en kartläggning av 11.500 patienter med inflammatorisk tarm-sjukdom. Några intressanta fynd var att 22 % av ulcerös kolitpatienterna samt 32 % av Crohnpatienterna inte hade någon medici-nering alls, 5-16 % av patienterna hade fått TNF-hämmare, 60 % av Crohnpatienterna med TNF-hämmare hade inte samtidig immunmodulerande behandling, nästan 80 % av de som genomgick tarmresektion hade inte fått behandling med TNF-hämmare, minst 3/4 av patienterna var i kortisonfri remission, 33 % fler män än kvinnor fick behandling med biologiska läkemedel och 50 % av patienterna avslutar sin behandling med TNF-hämmare inom 12 månader. Resultaten kommer att leda till flera fördjupningsstudier inom de mest intressanta områdena.

AvslutningDagen avslutades med diskussioner i mindre grupper där några av frågorna som diskute-rades var; Vad kan vi göra för att förbättra livskvaliteten hos IBD-patienten? Vad behö-ver vi göra för att få mer jämlik vård? På vilka områden krävs insatser? En panel bestående av representanter från patientföreningen, vården, politiker och andra sakkunniga sammanfattade diskussionen där en av slut-punkterna blev att IBD-sjuksköterskan har en mycket stor och betydelsefull roll i vården av IBD-patienterna.

För FSGSCarina Andersson

Monica Wåhlin



ERCP kursGrundläggande kurs för 8 läkare och 8 assistenter

En intensiv 3-dagars kurs i internatform vid Balingsholm kursgård, Huddinge.Tre dagar med blandad teori, praktiska tips och interaktiva diskussioner. Hands-on träning och övningar med ERCP-modell.

Tid: 26-28 november 2014Kursavgift: 5.000 SEK (läkare) 3.500 SEK (assistenter).Deltagarna står för res- och hotellkostnad.

KursledningUrban Arnelo, Karolinska, Stefan Spinnell, Sunderbynoch Fredrik Swahn, Karolinska

Vill du ha ytterligare information så kontakta [email protected]

Välkommen med din anmä[email protected]

Obs! Den enhet som anmäler en läkare ochen assistent kommer att prioriteras.

Urban Arnelo, Stefan Spinnell, Fredrik Swahn


Vice ordförande: Ruth SvedlundEndoskopimottagningenKirurgkliniken, Gävle sjukhus801 87 GävleTel: 026-15 40 55Fax: 026-15 55 [email protected]

Ledamot:Helena RisvallSunderby sjukhusSjukhusvägen 10 971 80 LuleåTel: 0920-28 33 [email protected]

Ledamot:Susanne AnderssonSpec. mott./EndoskopienhetenPiteå Älvdals SjukhusLasarettsvägen, 941 50 PiteåTel: 0911-750 [email protected]

Ordförande:Ingrid KarströmEndoskopi Kirmott 1 Centralsjukhuset 291 85 KristianstadTel: 044-309 12 [email protected]

Sekreterare:Åsa JirveliusKirurgens Endoskopienhet Södersjukhuset Tel: 08-616 46 96 / 08-616 24 73 Fax: 08-616 46 [email protected]

Ledamot:Gunilla StrandEndoskopienhetenErsta SjukhusBox 4622, 116 91 StockholmTel: 08-714 63 [email protected]

Kassör:Agneta Schedin GastromottagningenGastroCentrum OmvårdnadKarolinska Universitetssjh, Solna171 76 StockholmTel: 08-517 730 78 Fax: 08-517 738 [email protected]

SEGP´s STYRELSE 2014

Så här i oktober känns sommaren och semestern redan avlägsen och vi har alla fullt upp igen på våra arbetsplatser, men hösten har sina ljuspunkter, det är ju nu alla kurser, möten och kongresser är igång igen, både här i Sverige och utomlands.

Det stora eventet under hösten utomlands är ju UEGW/ESGENA, det hålls i Wien mellan den 18 och

20 oktober. Lite senare kommer Endoclub Nord i Hamburg 7-8 november. Landsövergripande här i Sverige har vi Lin- köpingsdagen den 2 oktober och Nätverk-sträffen för endoskoperande sjuksköterskor som i år är i Stockholm den 4-5 december, Endoskopihygien i Umeå, 13-14 november för att nämna några.På vår hemsida www.segp.nu finns det län- kar till olika event, där ni kan får mer in-formation. Om ni har något projekt ni håller på med, kanske en studie, eller något nytt tänk inom omvårdnad eller arbetssätt, kurser eller te-ma-dagar ni hållit, som ni skulle vilja dela med er till oss andra av, hör av er till någon i styrelsen, skriv ihop något och ta gärna med bilder så kan vi lägga det på hemsidan så att

alla kan ta del av vad ni kommit fram till och kanske också publiceras i Gastrokuri-ren. Längre ner på sidan får vi en presen-tation av vår nya styrelseledamot Susanne Andersson, hon tar även över ansvaret för vår hemsida. Har ni några frågor eller fun-deringar kring den är det bara att skicka ett mail till henne.Jag har till detta nummer av Gastrokuriren sparat en mycket trevlig reseberättelse av Me- ta Gylin som fick ett av resebidragen till Sv- enska Gastrodagarna i Linköping. I nästa nummer hoppas jag att vi har fått in någon reseberättelse från de som i år fick resebidrag till ESGENA – mötet på UEGW i Wien.

Åsa Jirveliussekreterare i SEGP

Jag heter Susanne Andersson och arbetar som endoskoperande sjuksköterska på Piteå Älvdals sjukhus – endoskopienheten tillsammans med vår gastroenterolog och överläkare Katarzyna Liszewska.

Tidigare har jag arbetat som sjuk-sköterska dels i Piteå, men även på Norrlands Universitetssjukhus – ki-

rurgkliniken. I SEGP kommer jag, förutom styrelsearbetet, att börja arbeta med fören-ingens hemsida som webbansvarig. Det blir en spännande utmaning. Tillsammans med 16 andra sjuksköterskor har jag gått Sofiahemmets Nationella dip-lomutbildning i gastrointestinal endoskopi. Det har varit en otroligt spännande tid fr- ån att vara assistent till att självständigt ut-föra endoskopier vid vårat sjukhus. Utbild-ningen har varit krävande och lärorik. Jag

och mina kollegor har upplevt stor skillnad över landet i stödet på våra arbetsplatser. Jag har haft en otrolig backup från såväl min verksamhetschef, som från mina handleda-re, från kirurgkliniken doktor Stefan Spin-nell och från medicinkliniken doktor Ken-neth Lång. De har delat med sig av såväl praktiska som teoretiska kunskaper från sin långa erfarenhet av endoskopisk verksam-het.

Susanne Andersson

Hej alla medlemmar!

Ny styrelsemedlem

Först, ETT STORT VARMT TACK för stipen-diet som gjorde det möjligt för mig att delta på Svenska Gastrodagarna i Linkö-ping den 14-16/5, 2014.

Tack vare stipendiet kunde jag vara delaktig i vår monter för SSF (Svensk sjuksköterske-förening) &

Läkaresällskapet, där vi informerade om vårt projekt, en ny broschyr: ”Samtal om levnadsvanor gör skillnad vid gastroente-rologiska sjukdomar”. Jag hann också med att gå på mycket inspirerande föreläsningar, se utställningarna och postrar. Programmet för Gastrodagarna var väl arrangerat och lo-kalerna bra anpassade för såväl föreläsning-ar som för utställarna. Det var flera år sedan jag var på Gastro-dagarna, därför upplevde jag det extra ro-ligt att få återse gamla arbetskamrater från Huddinge och Ersta Sjukhus. Mina gastro-enterologiska kunskaper har jag dem att tacka för! Genom att lyssna och lära av föreläsning-arna och utställarna har jag fyllt på min ryggsäck med ny kunskap, mer vetskap om nya evidens och forsknings resultat inom gastroenterologi & kirurgi & omvårdnad. Även möjligheten att se, känna på och diskutera många nya produkter vid utställ-ningarna, samt få flera, nya och kostnadsfria informationsbroschyrer med hem till klini-ken. Dessutom att kunna få tid emellanåt att samtala & diskutera med kollegor är en stor förmån. Med glädje och full inspiration hoppas jag kunna förmedla mina nya ”ve-tenskapliga” upplevelser av Gastrodagarna, till mina patienter men också till kollegor och studerande. Nedan följer några axplock från några intressanta föreläsningar

Tre föredrag om NeuromoduleringHär finns bra evidens att behandling hjälper men ”man vet inte säkert hur och vad det är som gör det”, menade samtliga föreläsarna C. Johansson, H. Törnblom, P. Hellström• Vid Analinkontinens, obstipation,

bäckenbottensmärta, låg anterior re-sektionsyndrom (LARS) och IBS kan upp till 80-90 % av patienterna bli för-bättrade med SnS = Sakral nervstimu-lering( InterStim behandling).

• Vid Gastroparez (svår illamående/kräk- ningar), som förekommer hos vissa pa-

tienter med diabetes, reumatologiska sjukdom och efter kirurgi där vagus nerven skadats. Här kan behandling med GES= gastrisk elektisk stimule-ring vara ett gott alternativ. Lovande långtids uppföljningar visar på positiva resultat.

• Vid IBS och smärtsymtom kan rygg-märgsstimulering även ge goda be-handlingseffekter, visar en liten studie från Uppsala.

Allt en klinik bör veta om handläggning av inkontinens och förstoppningBFE: Bäckenbottenfunktionsenheten i Lin- köping, med mycket lång klinisk erfarenhet under många år presenterade sin verksam-het utifrån sitt utmärkta multidisciplinära team. Patienter med olika grad av bäcken-bottendysfunktion, remitteras till denna specialistenhet, här sker både utredning och behandling utifrån en samlad bedömning av det multidisciplinära teamet: bestående av kolorektal-kirurg/gynekolog/sjukgymnast/ tarmterapeut/dietist/kurator psykolog m.fl. Tyvärr finns bara ett fåtal specialistkliniker i landet, fler behövs då patient antalet inte minskar utan problem med inkontinens och förstoppning kommer att bestå i fram-tiden. Viktigt att notera är att patienter med inkontinens och förstoppning kan och bör handläggas tidigt, gärna på vårdcentral eller bas sjukhus med” enklare” utredning och behandling på basnivå. Tips! För vård-personal finns gratis information och hand-lingsprogram för dessa två patientgrupper, sök på nikola.nu och där finns också rikt-linjer för analinkontinens, att ha som hjälp.

Egenvård som en väg till bättre hälsa och delaktighet i vårdenÅ. Ernestam och M. Danelius, läkare från Stockholm gav två intressanta föreläsningar om framtidens vård. Digitala” vårdverktyg” utformas i rask takt där focus ligger på pa-tientmedverkan. Via förbättrade datare-gistreringssystem kan patienten t.ex. vid en medicinsk behandling sköta hemregist-rering av symtom, effekter/resultat ev. bi-verkan. Vårdpersonalen kan sedan via data jämföra resultaten före och efter behand-ling. Att utforma tjänstekontrakt via vård- kontakter kommer snart att kunna använ-das (www.healthstories.se)

Stöd din patient att förändra sina ohälso-samma levnadsvanorI en god vård ingår att levnadsvanor tas upp i patientmötet. Detta arbete bör bedrivas tvärprofessionellt och utifrån ett personcen-trerat förhållningssätt där patienten har en aktiv roll. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosam-ma matvanor påverkar i hög grad människ-ors hälsa och sjukdomsutveckling. M. Hjorth, gastroenterologsjuksköterska och A. Brinkberg - Lapidus, gastroentero-log, presenterade tillsammans bra och vik-tiga aspekter och råd till oss vårdpersonal. Hur sker bäst samtal i dialog med patien-ten och hur sker motivation till förändring av ohälsosamlevnadsvanor hos patienten. Deras viktiga budskap är att samtal om levnadsvanor gör skillnad!

Från kronisk förstoppning till behand-lingsbar förstoppningSatellit symposium om förstoppning hos kvinnor. Där professorerna Bodil Ohlsson, Malmö och Magnus Simren, Göteborg dis-kuterade om hur vården fångar upp kvinnor med kronisk förstoppning då det är ett tabu belagt problem område. Vilka nya behand-lings möjligheter finns idag och hur sker utvärdering av effekten av behandlingen. Ett viktigt och mycket bra inslag var när Annika Eriksson, 42 år, från Stockholm berättade om sitt liv med kronisk förstopp-ning med debut i 8 års ålder. Med flertal vårdkontakter och utan någon fungerande medicinskbehandling under alla år. Idag har hon en ny medicin, Resolor, (som normaliserar tarm motiliteten vid kronisk förstoppning hos kvinnor) och tarmtöm-ningen fungerar så gott som normalt med endast lite kryst vid defekationen. Jag frå-gade Annika efter hennes livsberättelse om hon träffat någon tarmterapeut eller fått Biofeedbackträning under dessa år men hon hade inte det! Positivt var att förstopp-ningsproblemet togs upp på SVTs Rap-port, senare på kvällen, där också Annika intervjuades, heder åt Annika som vågade berätta! Många andra mycket bra tänkvärda och lärorika föreläsningar om IBS, IBD sjukdo-mar och cancer, där nya evidens om utred-ning och behandling presenterades utifrån nationella och internationella forskningsre-

Bästa styrelsen för SEGP


Resebidrag

Styrelsen har glädjen att meddela att Per Bengtsson, under-sköterska från Lund fått COOK´s resebidrag

Kristoffer Melander, sjuksköterska från Varberg har fått Boston Scientific´s resebidrag.

Wiveka Rydin från Värnamo har fått Olympusstipendiet.


sultat redovisades, gav mig ny kunskap och bättre helhetssyn.

PosterMånga intressanta poster presenterades, jag fastnade för några:• www.jagharibd.se – en evidensbaserad

hemsida för patienter med IBD och som skapats av det multidisiplinära teamet”. S Jäghult et al, Danderyds Sjukhus. En hemsida bra för vårdper-sonal såväl som för patienter.

• J Sjödahl et al.” Biofeedback i kombi-nation med loperamide och bulkmedel är effektivt för att behandla fekal in-kontinens hos kvinnor”. En randomi-serades studie av 52 kvinnor med FI, med syfte att utvärdera effekten av bio-feedbackterapi och medicinsk behand-ling, var för sig och i kombination. Re-sultaten visade på att en kombination av biofeedback och medicinsk behand-ling gav den bästa symtomlindringen vid mild till måttlig FI.

• ”Från barn till vuxen med inflamma-

torisk tarmsjukdom- en strukture-rad överföringsmodell”. V. Castro et al från Göteborg (gastoenteologen + pediatrisk avd.) De har tillsammans skapat en ny strukturerad överförings modell som lett till en ökad samsyn mellan barn och vuxen gastroentero-logiska enheterna. Det ger också ett nytt verktyg för bättre information och ett klarare förståelseperspektiv och därmed en förbättrad personcentre-rad IBD- vård för barn/ungdomar in i vuxenvärlden. Detta behövs även na-tionellt där IBD vård bedrivs.

UtställareNya läkemedel, teknisk apparatur presente-rades, appar för olika bruk fanns att beställas/få, som registrerade läkemedels effekter, gav information samt hur man kunde använda nationella kvalitets register vid tex IBD. Jag deltog som representant för SSF tillsammans med M Hjorth och Läkarsällskapets representerades av Dr Brinkberg – Lapidus med vår egen monter där vi presenterade

vår broschyr om ”Samtal om levnadsvanor gör skillnad vid Gastroenteroliska sjukdo-mar”. Den ger en kort sammanfattning av de olika metoderna i rådgivning, om de fyra ohälsosamma levnadsvanor och dess påverkan vid gastroenterologiska diagnoser. Vårt syfte är att ge stöd och inspiration till vårdpersonal att arbeta utifrån de nationella riktlinjerna i praktiken. ”Input ger förhoppningsvis output”, med nya kunskaper för implementering, ett bättre förståelseperspektiv och med nylad-dade batterier kommer jag åter till” min” mottagning för en ny vardag. Ett stort innerligt TACK för att NI gjorde det möjligt för mig att närvara på Gastro-dagarna!

”Meta” Margareta GylinStomi och Uroterapeut

Södertälje [email protected]

NECCO/ECCO i Barcelona

18-21 februari 2015Sista ansökningsdatum 15 november

Getinges kurs Rengöring ochDesinfektion av flexibla instrument

Våren 2015 i Stockholm och Getinge.Datum kommer lite senare i höst.Sista ansökningsdatum 15 november

Olympus stipendiet/resebidrag

Sista ansökningsdatum 31 januariSvenska Gastrodagrna i Uppsala

27-29 maj 2015Sista ansökningsdatum 31 januari

Nätverksträff

Välkomna till Nätverksträff för endoskope-rande sjuksköterskor, på Ersta sjukhus tors-dag 4/12 från kl 11.00 tom 12.00 fredag 5/12. Program kommer senare.

Tänk på att ansökningen måste göras per-sonligen och kan ej överlåtas.

Gå in på vår hemsida www.segp.nu där hit-tar du kriterier och anmälningsblankett,där finns även en mall till hjälp när du skri-ver din reseberättelse.

Dags att söka resebidrag

gastrokuriren - svenskgastroenterologi.se€¦ · 4 gastrokuriren 4 · 2014 fram mot att få en ny...

Documents