PREVENTION AND MANAGEMENT FOR

GASTROSTOMY AND JEJUNOSTOMY TUBE

RELATED PROBLEM

14 /2/ 63

Pornpun sutthiwong ETN.

วตัถปุระสงค ์ • เพือ่เพิม่ทกัษะการดูแลสาย PEG / jejunostomy tube• เพือ่ใหม้แีนวทางการดูแลสาย PEG / jejunostomy tube• เพือ่ใหผู้ป่้วยไมเ่กดิภาวะแทรกซอ้นหลงัไดร้บัการใส่สาย PEG /jejunostomy tube เช่น ผวิหนงัหลดุลอกจากการถกูน า้ย่อยกระเพาะอาหารและจากล าไสเ้ลก็ซึง่มฤีทธิ์เป็นกรดกดั(erosion), Hypergranulation

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC

GASTROSTOMY (PEG)

คอื การใสส่ายใหอ้าหารทางหนา้ทอ้ง โดยใชก้ลอ้งสอ่งกระเพาะอาหารใสเ่ขา้ทางปากผ่านหลอดอาหารเขา้สูก่ระเพาะอาหาร แลว้เจาะทางผนงัหนา้ทอ้งเพิ่อใสส่ายใหอ้าหาร

เหตผุลที่ใส่

ผูป่้วยที่มีปญัหาการกลนื ผูป่้วยอมัพาต

บรรเทาความทกุขท์รมานจากการที่ตอ้งสายในโพรงจมูก ล าคอและหลอดอาหารอยูเ่ป็นเวลานาน

ป้องกนัภาวะแทรกซอ้นจากการใสส่ายใหอ้าหารทางจมูกเป็นเวลานานเช่น แผลกดทบัที่ขอบจมูก และภายในทางเดินหายใจ หลอดอาหาร

อาหารอาจยอ้นกลบัข้ึนมาไดง้า่ย และเกดิการส าลกัอาจท าใหเ้กดิปอดอกัเสบได้

JEJUNOSTOMY TUBESคอื การใสส่ายใหอ้าหารทางหนา้ทอ้งผ่านผิวหนงัของช่องทอ้งเขา้สูก่ลางของล าไสเ้ลก็

ท าไมตอ้งเจาะล าไสเ้ล็กเพือ่ใสส่ายทางหนา้ทอ้ง

เพราะตอ้งใหอ้าหารเป็นเวลานาน( เดือน/ปี)กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวนอ้ย เช่นในผูป่้วยเบาหวานที่มีปญัหาเสน้ประสาทไม่สามารถใหส้ายผ่านทางเดินอาหารสว่นตน้ เช่นมีเน้ืองอกในกระเพาะอาหาร หรือกระเพาะอาหารอกัเสบ

Janson ,1996

ลกัษณะของสายใหอ้าหาร

ประเดน็ทางจริยธรรม (ETHICAL ISSUES)

การใส่และถอดสายยางใหอ้าหาร (ETF) ควรได้รับการคุ้มครองทางกฎหมายวิชาชีพโดยใหผู้้ป่วยเซน็ชื่อในเอกสารยนิยอมก่อนเสมอ ทัง้นีข้ึน้อยู่กับกฎระเบยีบของโรงพยาบาล

This guidance is informed by NICE Clinical Guideline 32: Nutrition support in adults(February 2006) and the British Society of Gastroenterology guidelines by Stroud etal. (2003)

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy – Care

Guidelines• When your patient returns to the ward:

• The PEG may be used after 6 to 8 hours

• Flush first with sterile water and commence the feed at a slow rate

• A feeding regime should be obtained from the dietiti

• Observe the stoma (insertion site) for bleeding

2011 NHS Lothian

• Apply a dressing if required.

• Give pain relief if needed.

• Do not bath the patient for 2 weeks post insertion, a shower is ok

• Do not disturb the PEG for at least 24 hours

2011 NHS Lothian

24 to 48 hours Post PEG insertion-Gradually increase the feed according to the dietetic regime

-Remove the dressing around the PEG after 24 hours and leave exposed. Clean around the PEGstoma aseptically.- Turn the PEG through 360° every day- Ensure that there is very slight (about 2-3 mm) in and out movement of the PEG prior to feeding.-This ensures the PEG is not too tight against the gastric wall.

After 48 hours

The stoma may be gently cleaned with

soap and water

. Observe for signs of infection

. Do not disturbthe external retainer

ปัญหาหลังจากผู้ป่วยได้รับการใส่ PEG/Jejunostomy tube

skin damange เช่น แผลจากการถกูกดทบัmanagement - ลดแรงกดทบั ระวงัไม่ดงึรัง้สาย

- หมนุสายทกุวนัและปรบัระดบัแผ่นกัน้ให้เหมาะสม

- ตรวจประเมินแผลท่ีผิวหนงั

การตดิเช้ือที่บาดแผล (local wound infection )Management

- sterile dressing ดว้ย saline

- ม ีdischarge ซมึควรเปลีย่นทนัที

- ตรวจสอบแผ่นกัน้ภายนอกว่าอยู่ในต าแหน่งทีไ่ม่แน่นหรอืหลวมเกินไป(ควรปรบัแผ่นกัน้ใหว้าง แผ่นกัน้ใหว้างห่างจากระดบัผวิหนงั 2-5 มลิลเิมตร )

Peristomal leakage เกดิขึ้นไดใ้น 2-3 วนัแรกสาเหต ุเช่น การอดุตนัของสาย การตดิเชื้อทีแ่ผลรูเปิด สายมขีนาดเลก็ Management

-นอนท่าศีรษะสูง 30-45 องศา-ใหอ้าหารหยดชา้ๆ-Dressing with saline ปิดกอ๊ซสะอาดไมค่วรใชก้อ๊ซรองแผ่นยดึหนาๆเพราะจะท าใหเ้กดิแรงกดทบั-skin protection

Buried bumper syndrome

เป็นภาวะแทรกซอ้นระยะยาวหลงัใสส่ายเป็นเดือนถึงปี ผูป่้วยจะมีอาการปวดทอ้งมีปัญหาในการให้อาหารและน า้ไมส่ามารถดนั -ดงึ-หมนุสายได้

Management - หลีกเล่ียงการดงึสายและดงึรัง้สาย-หมนุสาย 360 องศา- ดนัสายลง ( ลกึประมาณ 4 เซนตเิมตร )และดงึขึน้อยา่งเบามือสปัดาหล์ะครัง้ -ขนาดสายท่ีใสต่อ้งเหมาะสมกบัผูป่้วย-ปรบัแผน่กัน้ใหว้าง แผน่กัน้ใหว้างหา่งจากระดบัผิวหนงั 2-5 มิลลิเมตร

Hypergranulation พบไดเ้ม่ือเน้ือเยื่อบรเิวณรูเปิดถกูปลอ่ยให ้ข้ึนอยูเ่สมอและถกูเสยีดสจีากสายที่ขยบัหรอืแกว่งไปมาได้

Management

-dressing with saline หรอื Hypertonic Saline ( 3-5%) Anti-microbial impregnated foam dressing

-ยดึติดสายใหอ้ยูก่บัที่ดูแลแผ่นก ัน้ภายนอกไม่กดทบั -เน้ือเยื่อแดงที่แผลรูเปิดอาจท าใหมี้เลอืดออกไดบ้า้ง การรกัษาโดยการจี้ดว้ยซิลเวอรใ์นเตรท(silvernitrate) สิ่งส าคญัคือกอ่นจี้จะตอ้งป้องกนัผิวหนังปกติรอบแผลโดยทาดว้ยวาสลนิมิฉะนั้นจะเกดิรอยไหมจ้ากซิลเวอรใ์นเตรท

Maintence

• Daily care of feeding tube • Cleaning• Position• Flushing• Feeding• Medication

การดแูลปอ้งกนัหลงัใสส่ายPEG / Jejunostomy1. หลงัการใสส่ายควรบนัทกึความยาวของสายโดยดจูากขีดหรือตวัเลขบอกต าแหนง่สาย2. เริ่มท าแผล (sterile dressing )ได ้24 ชม.หลงัใสส่ายและตอ่ไปท าแผลวนัละครัง้ประมาณ 1-7วนั3. สวมถงุมือสะอาดเปิดผา้ปิดแผล4. ตรวจสอบต าแหนง่ทกุครัง้ท่ีท าแผล5. ถอดถงุมือ ลา้งมือสวมถงุมือใหมก่่อนท าแผล6. ประเมินอาการปวดแผล ตรวจดกูารระคายเคืองและการอกัเสบของผิวหนงัรอบสาย และตรวจดภูาวะภาวะเลือดออก7. ท าความสะอาดสายและสว่นตา่งๆของสายและบริเวณรูเปิดและใตแ้ผ่นกัน้ภายนอกดว้ยน า้สบูห่รือน า้สะอาดเช็ดใหแ้หง้และควรใหผ้ิวหนงัผิวหนงัรอบสายสะอาดและแหง้อยูเ่สมอ8. ถา้มีเลือดหรือของเหลวซมึออกมาใชส้ าลีชบุน า้เกลือ( 0.9%nacl )เช็ดแผลรูเปิดท่ีผิดกบัสายเพ่ือขจดัคราบสะเก็ดแผลและแผ่นของเหลวออกเช็ดใหส้ะอาดและแหง้

9 การหมนุสาย PEG 360 องศา(หา้มหมนุสาย PEGJ )เพือ่ป้องกนัสายตดิแน่นกบัช่องทางเปิดระหว่างผนงัหนา้ทอ้งกบักระเพาะ ( stoma tract ) 10 การวางผา้กอ๊ซใตแ้ผ่นกัน้ควรวางใหแ้ผ่นก ัน้กบัผวิหนงัห่างกนัประมาณ 2-5 มลิลเิมตร11. ควรใหส้าย PEG อยู่ในลกัษณะสายตัง้ฉากกบัผวิหนงัเสมออาจโคง้ส่วยปลายลงมาเพือ่ตดิพลาสเตอรก์นัไม่ให ้ปลายสายดา้นนอกแก่วงไปมา12. ควรตรวจสอบปรมิาณน า้และเปลีย่นน า้กรณีใส่สายชนิด ballon ทกุ 7 วนัระวงัสายเลือ่นหลุดขณะดูดน า้ออกจาก ballon13. ผูป่้วยสามารถอาบน า้ไดต้ามปกต ิ(ยกเวน้มขีอ้หา้มจากแพทย)์ และท าความสะอาดแผลตามปกต ิ(ถา้ขอบแผลอกัเสบยงัไมค่วรอาบน า้)14. ไมค่วรใชอ้าหารทีม่คีวามรอ้นเพราะจะท าใหอ้ายุการใชง้านนอ้ยลง ซึง่ปกตจิะใชไ้ดน้าน 6 - 8 เดอืน15. หลกีเลีย่งการดงึสายและดงึร ัง้สาย16. เน่ืองจากเป็นภาวะแทรกซอ้นทีเ่กดิระยะยาวควรแนะน าผูป่้วยใหร้ะวงัการใส่เสื้อผา้ทีอ่าจไปกดทบัหรอืดงึร ัง้สาย

Tricks and Tips

Flushing the tube:

-Use at least 30 to 50 mls of sterile water in a 50

ml syringe.

-Depress the syringe plunger slowly but firmly.

-Ensure that the tube is flushed after all feed and

each medication.

-Ensure the stopper on the ‘Y’ connector is

correctly replaced.

Tube blockage:

Blockages are usually caused by medicines

To unblock a tube try flushing vigorously with warm

water. Soda water

What to do is a Tube falls out?

Insert a similar sized Foley catheter to maintain

track and inform the endoscopy unit

to insert a proper replacement as soon as

possible.

(John Pendlebury Nurse Endoscopist; Bleep 5788)

Giving medicines:

• Consult pharmacist for advice.

• Ensure that the doctor prescribes the drug ‘by PEG’.

• Avoid crushing tablets.

• Never crush enteric coated tablets

• Certain medications should not be given with food, check

with pharmacy.

Replacement Tubes:

If the PEG deteriorates and requires

replacing a Gastrostomy tube may be

inserted.

These tubescome in several sizes and

types.

ให้อาหารทลีะน้อยๆ แล้วค่อยๆ เพิม่ขึน้ จนเข้าสู่ปริมาณทีต้่องการ• ตรวจหา residual volume โดยการ aspirate gastric content ก่อนการ feed • continuous drip asp. q 4 hr• ถ้า content < 200 มล. และเป็นอาหารทีก่ าลังย่อยให้ feed กลับ แล้วfeed อาหารใหม่ได้• ถ้า > 200 มล. อาจชะลอการให้อาหารไป 1-2 ช่ัวโมง

• residual volume < 200 มล. ให ้feed ใหม่ได้• > 200 มล. ใหต้รวจหาสาเหตุของการรับ อาหารไม่ได้เช่น ileus, impact feces, hypokalemia พร้อมทัง้แก้ไขสาเหตุ

•ASPEN (2016)

ประเมินอาการคลื่นไส ้อาเจยีน ปวดทอ้ง ทอ้งเสยี มี residual volume เหลอืมากนอ้ยเพยีงใด

•ผลตรวจทางหอ้งปฏบิตัิการ ไดแ้ก ่Blood glucose,electrolyte, และสมดุลของน ้ า

•การประเมินภาวะโภชนาการ เช่น น ้ าหนักตวั สมดุลของไนโตรเจน และระดบัโปรตีนในเลอืด

monitor เร่ือง glucose electrolyte calcium และ phosphorusอย่างใกล้ชิดในระยะแรกของการใส่ ETF

• Refeeding syndrome เกดิจากการใหอ้าหารเร็ว และ/หรอืปรมิาณมากเกนิไปในผูป่้วยทีม่ภีาวะทพุโภชนาการ ท าใหร้ะดบั K , Mgและ PO ลดต า่ลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมกีารเคลือ่นเขา้เซลล์

กระบวนการเมตาโบลิสมของร่างกาย อาจจะมคีวามผิดปกตขิองการเต้นของหวัใจ

การป้องกันคอืใหว้ิตามนิ และเกลือแร่ทีใ่ช้ เช่นmagnesium และ phosphorus เพิม่ขึน้ด้วย

ป้องกัน Aspiration ควรใหศ้ีรษะสูง30-45 นานกว่า 30 นาที

หลังfeed 30-60 นาท ีจนกระทั่งอาหารหมด

(Deborah, 2010)

Problem: Possible causes: What to do:

aspirate Incorrect position of tube

lying flat during feeding

Stop feeding

Check tube

Sit Upright

if cough call doctor

N/V Feed running fast Slow rate ,stop feed, sit upright

Bloating/diarrhea Feeding may be too clod

Feed running fast

Feeding content not agreeing with pt.

Slow rate ,give formular at room

temp., record of bowel

movement

Revise formular order

Dr.J. Daly,et al,Enteral Nutrition During Multimodality therapy in Upper Gastrointestinal Cancer patients.Surgery,22 ( 4 ), 1995

Problem: Possible causes: What to do:

Blocked Feeding tube may be kinked

Inadequate flushing

Uncrushed medicaion

Check the tube for kinks, check

clamp,Flush ,call doctor

Leakage at the stoma ,Jejunum Incorrect position of tube

Infection

Check feeding tube for correct

position

Clean PEG tube ,Jejunostomy tube

site

Apply dey gauze

Call doctor

Feeding tube pulled out Accdentally pulled out

Confused pt.

Apply dry dressing

Call doctor

Dry mouth Unable to take anything by

mouth

Brush teeth, mouth wash, vasaline to

moisturize lips.

Dr.J. Daly,et al,Enteral Nutrition During Multimodality therapy in Upper Gastrointestinal Cancer patients.Surgery,22 ( 4 ), 1995