GẪY MÂM CHẦY I - Giải phẫu học ( E.M.C. 3 Ed . 12 . 1990 . Vol.3 . 14082 A.10 ) Sơ đồ Cordier ( 1933) Xương xốp đầu trên xương chầy Nhiều thớ xương : 1/ Thớ xương ngang dưới sụn mặt khớp xương chầy với viền vòng tăng độ cứng, nơi bám dây chằng , bao khớp , gân cơ, sụn chêm … 2/ Thớ xương dọc , từ vỏ xương tỏa vòm hòa vào thớ xương ngang đan nhau ở khối giữa tăng cường chịu lực ép tách , lún 3/ Điềm yếu : 2/3 trước mâm chầy ngoài.

1

II – Cơ chế gẫy xương mâm chầy : Trục đùi chầy tự nhiên lệch trục ngoài 30 – 60 ( dạng ) Điểm yếu : xương xốp - lực gián tiếp,lực dạng, gối dạng hoặc khép 200- 300 , gẫy tách , lún , phối hợp.

- lực dọc trục đùi chầy trực tiếp làm gẫy hai mâm chầy phạm khớp, đầu thân xương chầy .

Giới hạn mâm chầy bằng đường nối dài bờ trong vỏ xương chầy lên mâm chầy trên XQ bình diện thẳng :

- đường D và D’ - G : trục xương chầy - A và A’ : lực tì lồi cầu lên hai mâm chầy

2

Lực tì lên mâm chầy được chia ra :

- C : vùng rìa có sụn chêm - B : trực tiếp lồi cầu đến mâm chầy - A : vùng gai chầy làm điểm bẩy lực

3

Lực bẻ dạng gối làm gẫy một mâm chầy :

- A : vùng rìa - B : vùng trung tâm ( gai chầy )

4

Lực dọc đùi chầy làm gẫy 2 mâm chầy : - A : đường gẫy chữ V, Y, T đơn giản - B : đường gẫy chữ V, Y , T phạm khối giữa và đầu thân xương - C : đường gẫy nát phức tạp

5

Gẫy bờ sau mâm chầy có 3 độ tùy theo bề dầy của 2/3 sau mâm chầy

6

III – Phân loại gẫy mâm chầy : III.1- Phân loại thường dùng tại Pháp (và Châu Âu) của Duparc- Ficat ( Rev . Chir . Orthop . 1960 . 46, 399 – 486 ) - Trước hết phải loại các kiểu gẫy đầu trên hai xương cẳng chân - không phạm khớp

- gẫy gai chầy - bong nơi bám gân bánh chè

7

III.2 – Gẫy một mâm chầy : 2-1- Gẫy mâm chầy ngoài ( 60%) Gẫy tách , lún và phối hợp tách lún. Gẫy phối hợp nhiều nhất chia 2 nhóm phụ : A -Lực ép trên mâm chầy ngoài rìa B -Lực ép trung tâm có thể làm gẫy đến mâm chầy trong Mặt khớp mâm chầy vỡ vụn .

2-2- Gẫy mâm chầy trong ( 10%) Phần nhiều là gẫy tách , có thể kèm theo gẫy bờ sau mâm chầy .

8

III.3 -Gẫy hai mâm chầy ( 30%) - Thường kèm theo gẫy phạm khối giữa ,đầu thân xương. - Tùy độ nặng của ổ gẫy , gẫy 2 mâm chầy chia ra 3 loại: 1 - Típ I (5%) đường gãy đơn giản chữ V,Y,T, không lún mặt khớp . 2 - Típ II ( 5%) đường gãy đơn giản chữ V,Y,T kèm theo đường gãy phạm thân xương ,khối giữa còn nguyên 3 - Típ III ( 14%) đường gãy nhiều mảnh ,phạm khớp , mặt khớp vụn nhiều mảnh phối hợp lún và tách , phạm khối giữa , phạm đầu thân xương .

Lực dọc trục đùi chầy làm gẫy 2 mâm chầy : A - đường gẫy chữ V, Y , T đơn giản B - đường gẫy V, Y, T phạm khối giữa và đầu thân xương chầy C – đường gẫy nát phức tạp

9

III.4 - Gẫy gai và mâm chầy trong ( 5%) Có cơ chế như gẫy Bennett ( Duparc- Cavagna 1987) - thường thấy ở người trẻ - đặc biệt là mặt khớp mâm chầy trong nguyên vẹn - nhưng nguy cơ đứt dây chằng chéo trước ( nếu mâm chầy trong còn sụn tăng trưởng thì dễ bị rối loạn tăng trưởng mâm chầy dẫn tới vẹo gối ) Loại gẫy này chia ra 3 thể tùy theo độ xê dịch của mảnh rời Típ I , không xê dịch Típ II , bán trật gối Típ III , trật gối do lồi cầu đùi tì tiếp tục lên phía sau mâm chầy làm rách kẹt bao khớp, sụn chêm gây trở ngại cho sự nắn xương thêm khó khăn . Phân loại Moore ( 1967) đặc biệt dành cho gẫy gai chầy

10

III.5- Gẫy bờ sau mâm chầy ( Postel, Mazas, De Lacaffiniere 1974 , Rev . Chi. Orthop. 60,317-322) Loại gẫy này đơn thuần rất hiếm Chia 3 độ tùy bề dầy mảnh gẫy chiếm 2/3 sau mâm chầy Điểm quan trọng ở đây là đứt dây chằng chéo sau và đĩa sụn chêm ( trong và ngoài )

11

Tại các nước khác như Hoa Kỳ : - Phân loại theo Hohl và Luck 1958 và sửa lại 1981 - loại tách 3% , lún 13% , phối hợp 18% - không xê dịch 22% - nén ép 28% , rứt 5% - gẫy 2 mâm chầy 11%

12

- Phân loại Moore ( 1967) và Hohl là phân loại đặc biệt cho các gẫy gai chầy

13

- Phân loại theo A.O và A.T.O ( 1990 ) Có 9 típ B và 9 típ C

14

15

- Phân loại Schatzker và Kennedy ( 1968 )

Kết quả thử nghiệm gãy mâm chày: Cơ chế gãy và phân loại của

Kennedy JC, Bailey W.H. London, Contaric, Canada J.BJ.S 1968 50A, 1522 – 1534

Các tác giả đã sử dụng 44 gối xác tươi với máy tự động ghi nhận sự xê dịch của các tổn thương mâm chầy bằng milimét – Các lực tác động tính bằng pounds/inch vuông tương ứng 50g/cm2. Các tác giả đặt gối thẳng, đổi góc gấp, nghiêng trong (varus) nghiêng ngoài (dang, abduction, valgus) bàn chân xoay trong, xoay ngoài rồi cố định hệ thống gối bàn chân và cho tác tác động lực ép từ đùi trên hai lồi cầu đùi. Máy tự động do lực và tổn thương ghi trên biểu đồ. Các tác giả tháo hệ thống gối đã thử nghiệmđể chụp X-quang và phẫu tích tổn thương. Các tác giả ghi nhận kết quả như sau : Các tổn thương gãy mâm chầy được xếp thành bốn loại : - Gãy mâm chày do tư thế dang (abduction) kiểu tách

- Gãy mâm chầy do lực ép - Gãy mâm chầy có phối hợp lực dang và ép . - Và gãy nát (explosive) nhiều mảnh (bursting)

I- Loại gẫy dạng gối có nhiều thể giải phẫu :

- Tách rìa mâm chầy ngoài dưới lực 300 lbs/in # 300 x 50g/cm2 # 15.000g/cm2 # 15kg/cm2 , dạng gối 350

- Tách từ giữa mâm chày ngoài dưới lực 7000 lbs/in # 7.000 x 0,050kg/cm = 350kg/cm2 ở cùng góc độ dang gối 350

Nếu bàn chân xoay trong thì mảnh gãy mâm chầy ngoài có khuynh hướng ra trứơc Nếu bàn chân xoay ngoài trong thì mảnh gãy mâm chầy ngoài có khuynh hướng ra sau Khi mảnh gãy có khuynh hướng ra trứơc thì tổn thương có thể phạm đến nơi bám dây chằng chéo trước; còn khuynh hướng ra sau thì tổn thương có thể phạm dây chằng chéo sau vì vỡ bờ sau mâm chầy. Tuy nhiên có nhận xét rằng không có sự liên quan giữa độ mạnh của lực tác động và vị trí mảnh gãy cũng như độ lớn của mảnh gãy.

16

II- Loại gẫy lún

Dưới lực ép từ từ tăng dần từ 300lbs/in đến 3000lbs và đến 8000 lbs/in mâm chầy ngoài có độ lún từ 20mm đến 40mm, mặt khớp mâm chày ngoài vỡ nhiều mảnh mà XQ thường quy không phát hiện được. Điều thú vị ở đây là nếu để gối gấp 150 và 200 thì lực tác động trên đùi không chuyển qua mâm chày mà làm gãy trên lồi cầu đùi, lực tác động chỉ bằng 3000 và 2600 lbs/in. Tuỳ theo tư thế xoay của cổ chân bàn chân vào trong, trung tính, xoay ngoài mà có gãy lún mâm chày ngoài trước, bên, sau. Chính lực tác động thay đổi tư thế gối đã gãy mâm chầy làm xê dịch mảnh gãy, lực dư, lực còn sót sau khi được ổ gãy hấp thu. Lực này làm xê dịch ổ gãy gây ra tổn thương phần mềm : dây chằng bên, dây chằng chéo, sụn chêm … mạch máu, thần kinh.

17

II- Loại phối hợp

Trong 44 trường hợp có 12 trường hợp có gãy tách phối hợp với gãy lún, có xê dịch rõ rệt (24-44mm). Các trường hợp này phối hợp nén và dang; lực nén ép ưu thế tác động trước; lực dang làm tách mảnh gãy sau. Đương nhiên gãy phối hợp có lực tác động cùng phối hợp nên mạnh hơn từ 1600 – 8000 lbs/in. Các số liệu thu được rất đa dạng không thể xác định lực bao nhiêu thì gây ra độ lớn nhỏ mảnh gãy vì tuỳ theo từng (cơ thể) gối (mâm chày, cẳng chân). Mặt khớp lún hoặc vỡ vụn không nhìn thấy trên XQ thường quy như đã nói trên.

18

IV. Loại gãy nhiều mảnh, vỡ tung (explosive, bursting) gọi là gãy chữ T, chữ Y, V… gãy cả hai mâm chày.

Lực tác động chủ yếu là lực trục dọc ép trên xương chày, sau khi làm gãy mâm chầy ngoài tiếp tục (đến 8000 lbs/in) làm gãy mâm chầy còn lại và khối giữa đầu thân xương chày. Ở lâm sàng loại gãy này thường gặp ở bệnh nhân té cao gối thẳng.

19

20

Bàn luận còn lại là tổn thương hệ dây chằng bên trong gãy mâm chày. Các tác giả làm thí nghiệm sau : Đầu tiên các tác giả nhận thấy gãy một mâm chầy kiểu lún, tách tuỳ theo mỗi người bệnh : nam 16 tuổi, với lực dang 7000 lbs/in không xảy ra gãy mâm chày như ở gối của người nam 26 tuổi chỉ với lực 1700 lbs/in đã có gãy lún mâm chày ngoài.

1. Để chứng minh khi nào có tổn thương dây chằng bên, các tác giả cắt lát ngang 25mm dầy mâm chằng ngòai, giữ nguyên vẹn khối (giữa) gai chày, bẻ gối dang 200; hệ thống gối này kể như đã có gãy lún mâm chày ngoài. Lực tác động lên gối tiếp tục dang (hai bộ dây chằng bên còn nguyên vẹn) đến khi lực bằng 1100 lbs/in thì bong đứt dây chằng bên trong và gối dang 250, khi lực tác động bằng 3600 lbs/in thì xuất hiện gãy mâm chày ngoài kiểu hỗn hợp và bong đứt dây chằng chéo trước. (d/c bên trong cũng đã đứt) . Trường hợp đứt dây chằng bên trong, trên XQ khớp gối bình điện thẳng, kẻ khớp trong há rộng tương ứng lâm sàng lỏng khớp khi bẻ ngang (bending) . Trường hợp đứt dây chằng chéo thường gặp trong trường hợp gãy hỗn hợp và nhiều mảnh, hoặc gãy “vỡ – tung” (explosive, bursting).

Các thí nghiệm trên đây đưa ra một cách phân loại gãy mâm chày rõ ràng:

1. Gãy một mâm chày ngoài kiểu tách, lún, hỗn hợp hoặc gãy mâm chày trong cũng có ba kiểu trên. Loại gãy nào có xê dịch nhiều trên 25mm thì tổn thương dây chằng kèm theo do lực tác dụng dư tiếp tục tác động làm xê dịch và nát mảnh gãy. Khi khối giữa (dưới gai chầy) còn nguyên vẹn làm điểm tựa đòn bẩy cho gãy lún và đứt dây chằng bên trong… dây chằng chéo. Lực dang tương ứng 3600 lbs/in # (3600 : 50g/cm2) 70kg/cm2).

2. Trọng lực dọc trục đùi chầy mạnh (8000 lbs/in # 160kg/cm2) làm gãy hai mầm chày và khối giữa mâm chầy phạm hoặc không đến đầu thân xương chày.

Vậy gãy một mâm chày do cơ chế khác với gãy hai mâm chày và độ nặng nhẹ cũng khác nhau; Tùy theo thực tế lâm sàng mà điều trị biến đổi cho thích hợp.

Tại TP. Hồ Chí Minh , tại BVCTCH với 494 hồ sơ gẫy mâm chầy điều trị nội trú năm 2007 , chúng tôi theo phân loại Schatzker cho dễ nhớ . Có 6 loại được bổ sung loại A và B . Loại A, không xê dịch , điều trị bảo tồn . - Loại Schatzker I ( 30%) : tách mâm chầy ngoài , gẫy tách loại B : Nếu mặt khớp bị lún hoặc vụn nhiều cần nâng lên với ghép xốp Hoặc tách xa có phạm tới khối giữa , đầu thân xương Hoặc phạm vỏ xương nâng đỡ mâm chầy ngoài Phải điều trị bằng nẹp nâng đỡ

21

22

23

24

- Loại Schatzker II ( 5,5) : lún & tách mâm chầy ngoài , lún loại B ( S.II.B) Nếu mặt khớp vỡ nhiều mảnh , cần nâng đỡ và ghép xốp, xê dịch quá 20m.m. Loại Schatzker II.A đơn thuần rất hiếm

25

26

27

- Loại Schatzker III : lún đơn thuần , gẫy phối hợp lún và tách chiếm 11,5%

Cũng được chia 2 độ A và B như trên

28

- Loại Shatzker IV ( 21%) : gẫy mâm chầy trong ( mảnh lớn )

mâm chầy trong

Loại B khi có gẫy kèm khối giữa , phạm đầu thân xương Hoặc phạm bờ sau mâm chầy Hoặc phạm vỏ xương nâng đỡ

29

30

- Loại Schatzker V (16%) : gẫy 2 mâm chầy được phân phụ nhóm A và B như

tzker 5.A có thể điều trị bằng nẹp nâng đỡ dạng vòng

các loại trên . Nếu loại Scha

Nhưng loại Schatzker V.B thì phải áp dụng bất động ngoài Ilizarov . A

B

31

32

- Loại Shatzker VI ( 13%) : gẫy 2 mâm chầy loại V + gẫy thân xương chầy n

nặng hơn loại Schatzker V , bất động ngoài Ilizarov , Hybrid ít tà phá thêm xương và phần mềm . A

33

B

34

Ề NGHỊ BỔ SUNG PHÂN LOẠI SCHATZKER

Mã số hóa 1,2,3,4,5 các gẫy xương kèm :

chằng chéo sau ,trước.

cần kết hợp xương bổ sung bắt buộc.

Đ

1- Trụ nâng mâm chầy 2- Khối giữa

m chầy 3- Bờ sau mâ 4- Bong nơi bám dây 5- Gẫy gai chày

Các tổn thương kèm này Thí dụ :

35

SI A : đơn giản tách , không xê dịch

36

S I B : loại tách phạm trụ nâng mâm chầy ết tắt S I B1

ắt S I B2

Ví dụ :

S I B1+3+5 : loại gẫy tách phạm trục nâng mâm chầy ngoài

đòi hỏi phải ốc ép hoặc nẹp nâng đỡ , vi S I.B2 phạm đến khối giữa , cần nẹp nâng đỡ , viết t Nếu có bong dây chằng chéo trước hoặc sau , viết tắt S I B4 hoặc kèm gẫy bờ sau mâm chầy , viết tắt S I B3

Kèm gẫy gai chầy và bờ sau mâm chầy

Cần làm nẹp nâng đỡ , bắt ốc lại gai chầy Và ốc ép cố định lại bờ sau mâm chầy

37

S II A : lún đơn thuần rất hiếm Nếu có xê dịch mặt khớp lún quá 2mm tới 5mm thì cần :

rị chức năng

Nâng mặt khớp Xuyên kim, bắt ốc Băng bột , điều t

II B : khi độ lún quá 5mm tới 20mm thì cần : Nâng mâm chầy,

S

Ghép xương xốp bổ sung

38

39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Eric M.Berson , MD, Walter W.Virkus ,MD

High Energy Tibial Plateau Fractures , Journal of the American Academy of 0 6- p. 20-31.

and al

Am 2002; 84: 1541-1551-

- up

1

Orthopaedic Surgeons. Vol. 14 n 1 – Jan.2002- 0The J.B.J.S – Vol. 88A n 12 –Dec. 2006

Open reduction and Internal fixation vs a Circular fixator for tibial plateau c level 1) fractures ( Level of Evidence : Therapeuti

3- Thomas A. Russell, Ross K. Leighton and on behalf of the Alpha BSM f Autogenous bone graft Tibial Plateau Fracture Study Group . Comparison o

Endothermic Calcium Phosphat Cement for Defect Augmentation in Tibi Plateau fractures . A multicarter, prospective , rondomized study .

90: 2057- 2061 J.B.J.S Am .2008- 4- Dennis P.Weil and J. Lawrence Narsh . J.B.J.S .

n.25.2001 This information is current as of Ja High Energy Fractures of the tibial plateau : Knee Function after long follow