Gangguan Panik 2012

GANGGUAN PANIK

PENDAHULUAN

Diantara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panic merupakan

gangguan yang lebih sering dijumpai akhir – akhir ini. Dari penelitian diketahui bahwa

dinegara – Negara barat, Gangguan Panik dialami oleh lebih kurang 1,7% dari populasi

orang dewasa. Angka kejadian sepanjang hidup gangguan panic dilaporkan 1.5% sampai

5%, sedangkan serangan panic sebanyak 3% sampai 5.6%. Di Indonesia belum dilakukan

studi epidemiologi yang dapat menggambarkan berapa jumlah individu yang mengalami

gangguan panic, namun para professional merasakan adanya peningkatan jumlah kasus

yang datang minta pertolongan.(5)

DEFINISI

Gangguan panic adalah ditandai dengan terjadinya serangan panic yang spontan

dan tidak diperkirakan. Serangan panic adalah adalah periode kecemasan atau ketakutan

yang kuat dan relative singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala

somatic tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Karena pasien dengan serangan panic

sering kali datang ke klinik medis, gejala mungkin keliru didiagnosis sebagai suatu

kondisi medis yang serius (sebagai contoh, infar miokardium). Frekuensi pasien dengan

ganggauan panic mengalami serangan panic adalah bervariasi dari serangan multiple

dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun. (1)

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi sepanjang hidup gangguan panic dilaporkan 1.5% sampai 5%,

sedangkan serangan panic sebanyak 3% sampai 5.6%. suatu penelitian di Texas terhadap

lebih dari 1600 sampel yang diseleksi secara acak, didapatkan prevalesi sepanjang hidup

3.8% untuk gangguan panic, 5.6% untuk serangan panic, serta 2.2% mengalami serangan

RSU PIRNGADI MEDAN1

Gangguan Panik 2012

panic dengan gejala yang terbatas dan tidak memenuhi criteria diagnostic. Gangguan

panic perempuan 2/3 dari laki-laki. Pada umumnya terjadi pada usia dewasa muda,

sekitar 25 tahun, tetapi bias terjadi pada usia berapapun, termasuk anak-anak dan remaja.(5)

Sembilanpuluh satu persen pasien dengan gangguan panic dan 84% yang dengan

agoraphobia mengalami setidaknya satu gangguan psikiatri lainnya. Sepuluh hinggan

15% pasien dengan gangguan panic juga menagalami gangguan depresi berat. Sepertiga

diantaranya mengalami gangguan depresi sebelum awitan gangguan panic, serta sisanya

mengalami serangan panic selama atau sesudah awitan gangguan depresi berat.(2)

Ansietas juga sering terdapat pada gangguan panic dengan agoraphobia. Lima

belas sampai 30% mengalami fobia social. 2-20% terdapat fobia spesifik dan 15-30%

mengalami gangguan kecemasan hingga 30% mengalami gangguan obsesif-kompulsif.(5)

ETIOLOGI

Factor biologis

Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panic telah menghasilkan

berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panic dapat disebabkan

oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. Sangat banyak

penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan stimulant untuk menginduksi

serangan panic pada pasien dengan gangguan panic. Penelitian tersebut dan penelitian

lainnya telah menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi system saraf perifer

dan pusat didalam patofisiologi gangguan panic. System saraf otonomik pada beberapa

pasien gangguan panic telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatetik,

beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespons secara

berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Penelitian status neuroendokrin pasien dengan

gangguan panic telah melaporkan adanya beberapa kelainan, walaupun penelitian adalah

tidak konsisten didalam temuannya.(1)

RSU PIRNGADI MEDAN2

Gangguan Panik 2012

System neurotransmitter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan

gamma-amino-butyric acid (GABA). Keseluruhan data biologis telah menyebabkan suatu

perhatian kepada batang otak (khususnya neuron noradrenergic di lokus sereleus dan

neuron serotonergik di nucleus raphemedialis), sistim limbic (kemungkinan bertanggung

jawab untuk terjadinya kecemasan yang terjadi terlebih dahulu (anticipatory anxiety), dan

korteks prafrontalis (kemungkinan bertanggung jawab untuk terjadinya penghindaran

fobik).

Zat penyebab panic (panic-inducing substance)

Yaitu zat yang menyebabkan serangan panic pada sebagian besar pasien dengan

gangguan panic pada bagian lebih kecil orang tanpa gangguan panic atau riwayat

serangan panic.

zat penyebab panic respirasi (respiratory panic – inducing substance)

menyebabkan stimulasi respirasi dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat

tersebut adalah karbon dioksida (campuran 5 sampai 35 persen), natrium laktat,

dan bikarbonat. Zat penyebab panic neurokimiawi yang bekerja melalui system

neurotransmitter spesifik, adalah yohimbin (yocon), suatu antagonis reseptor

adrenergic-alfa2; fenfluramine (pondimin), suatu obat pelepas serotonin; m-

chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat dengan efek serotonergik multiple;

obat beta carboline; agonis pembalik reseptor GABAb; flumazenil, suatu

anatgonis reseptor GABAB, kolesistokinin; dan kafein. Zat penyebab panic

respirasi mungkn pada awalnya bekerja di baroreseptor kardiovaskuler perifer dan

menyambungkan sinyalnya melalui aferen vagal ke nucleus traktus solitarii dan

selanjutnya ke nucleus paragigantoselularis dimedula. Zat penyebab panic

neurokimiawi diperkirakan memiliki efek primernya secara lamgsung pada

reseptor noradrenergic, serotonergik, dan GABA pada system saraf pusat.

Pencitraan otak

Penelitian pencitraan otak structural (sebagai contoh, pencitraan resonansi

magnetic) pada pasien gangguan panik telah menunjukkan patologi di lobus

temporalis, khususnya hipokampus. Sebagai contoh, satu penelitian MRI

RSU PIRNGADI MEDAN3

Gangguan Panik 2012

melaporkan kelainan, khususnya atrofi kortikal, dilobus temporalis kanan pasien

dengan gangguan panik.

Prolapsus katup mitralis

Yaitu suatu sindrom heterogen yang terdiri dari prolapsus satu daun katup

mitralis, yang menyebabkan klik midsistolik pada auskultasi jantung. Penelitian

riset telah menemukan bahwa prevalensi gangguan panic pada pasien dengan

prlapsus katup mitralis adalah tidak berbeda dari prevalensi gangguan panic pada

pasien tanpa prolapsus katup mitralis.(1)

Factor genetika

Pada keturunan pertama penderita gangguan panic dengan agoraphobia

mempunyai risiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama. Penelitian terhadap

anak kembar yang telah dilakukan sampai sekarang biasanya melaporkan bahwa kembar

monozigot adalah lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panic dibandingkan

dengan kembar dizigotik.(1)

Factor psikososial

Bila kita meninjau dari teori psiko-dinamik, antaralain: analisis penelitian

mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi saat masa kanak, hubungan

dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada

kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien

dengan gangguan panic, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-

fantasi nisadar yang terkait. Misalnya pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas

dendam terhadap orangtua tertentu. Harapan ini merupakan suatu anacaman terhadap

figure yang melekat.(2,5)

Menurut teori perlekatan, pasien pasien dengan gangguan panic memiliki gaya

kelekatan yang bermasalah, antara lain dalam bentuk preokupasi terhadap kelekatannya

RSU PIRNGADI MEDAN4

Gangguan Panik 2012

itu. Mereka sering berpandangan bahwa perpisahan dan kelekatan sebagai sesuatuyang

mutually exclusive; hal ini karena sensitivitas yang tinggi baik akan kehilangan

kebebasan maupun kehilangan akan rasa aman dan perlidungan. Kesulitan ini tampak

dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan dan pada saat yang

sama secara simultan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens; sering hal ini

tampak dalam gaya interaksi pasien yang terlalu mengontrol orang lain.(2)

GAMBARAN KLINIS

Gangguan panik terutama ditandai dengan serangan panik yang berulang.

Serangan panic terjadi secara spontan dan tidak terduga, disertai gejala otonomik yang

kuat, terutama system kardiovaskular dan system pernafasan. Serangan sering dimulai

selama 10 menit, gejala meningkat secara cepat. Kondisi cemas pada gangguan panic

biasanya terjadi secara tiba –tiba, dapat meningkat hingga sangat tinggi disertai gejala-

gejala yang mirip gangguan jantung, yaitu rasa nyeri didada, berdebar – debar, keringat

dingin, hingga merasa seperti tercekik. Hal ini dialami tidak terbatas pada situasi atau

rangkaian kejadian tertentu dan biasanya tidak terduga sebelumnya. (1,3)

Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya menjadi

sangat khawatir bahwa ia akan mengalami lagi keadaan tersebut (disebut anticipatory

anxiety). Hal itu membuatnya berulangkali berusaha mencari pertolongan dengan pergi

ke rumah – rumah sakit terdekat.sistem pernafasan merupakan topic yang penting dalam

investigasi pasien dengan gangguan panic, karena pernafasan yang cepat dan pendek

merupakan gejala yang sangat jelas dirasakan pasien. Disamping itu, menurut Donald

D.Klein, gejala tersebut merupakan suffocation false alarm. Berbeda dengan abnormalitas

kardiovaskuler, pernafasan yang tidak stabil adalah spesefik pada gangguan panic,

termasuk sindrom hiperventilasi dan peningkatan variasi pernafasan. Penting diketahui

bahwa peningkatan denyut nadi dan pernafasan yang tidak stabil bisa timbul tanpa terjadi

serangan panic. Sebaliknya, serangan panic tidak selalu disertai pengukuran obyektif dari

hiperventilasi atau disfungsi kardiovaskuler.(1)

RSU PIRNGADI MEDAN5

Gangguan Panik 2012

Gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat dan ancaman kematian

atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Tanda fisik yang

menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispne,dan berkeringat. Penderita akan segera

berusaha ‘keluar’ dari situasi tersebut dan mencari pertolongan. Serangan dapat

berlangsung selama 20-30 menit, jarang sampai lebih dari satu jam.(2)

Pada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicara

seperti gagap dan gangguan memori. Depresi, derealisasi dan depersonalisasi bisa dialami

saat serangan panic. Focus perhatian somatic pasien adalah perasaan takut mati karena

masalah jantung atau pernafasan. Sering pasien merasa seperti akan menjadi gila.(1)

Agoraphobia yang dialami oleh pasien dengan gangguan panic menyebabkan

penderita menolak untuk meninggalkan rumah ketempat yang sulit mendapatkan

pertolongan. Gejala penyerta lainnya adalah depresi, obsesif kompulsif, dan pemeriksa

harus waspada terhadap tendensi bunuh diri.(1)

Problem dalam rumah tangga, kehilangan pekerjaan, kesulitan financial bisa

merupakan konsekuensi dari gangguan panic, demikian juga penggunaan alcohol dan zat

lainnya.(1)

DIAGNOSIS

Serangan panic

Criteria diagnostic untuk serangan panic dalam DSM-IV

Catatan : serangan panic bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan

diagnosis spesifik dimana serangan panic terjadi (misalnya, gangguan panic dengan

agoraphobia)

Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, dimana empat (atau lebih)

gejala berikut ini terjadi secara tiba- tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit:

1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah kuat.

RSU PIRNGADI MEDAN6

Gangguan Panik 2012

2. Berkeringat

3. Gemetar atau bergoncang

4. Rasa napas sesak atau tertahan

5. Perasaan tercekik

6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

7. Mual atau gangguan perut

8. Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan

9. Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri

sendiri)

10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

11. Rasa takut mati

12. Parestesia (mati rasa atau sensasi geli)

13. Menggigil atau perasaan panas

Gangguan panic

DSM-IV memiliki dua criteria diagnostic untuk gangguan panic, yaitu gangguna panic

dengan agoraphobia dan gangguan panic dengan agoraphobia. Tetapi keduanya

mengharuskan adanya serangan panic.

Kriteria untuk agoraphobia

a. Kecemasan berada didalam suatu tempat atau situasi dari kemungkinan sulit

meloloskan diri (atau merasa malu) atau dimana mungkin tidak terdapat

pertolongan jika mendapatkan serangan panic atau gejala mirip panic yang tidak

diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya

mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti diluar rumah sendirian; berada

ditempat ramai atau berdiri disebuah barisan; berada diatas jembatan; atau

bepergian dengan bis, kereta atau mobil.

RSU PIRNGADI MEDAN7

Gangguan Panik 2012

Catatan: pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas

pada satu atau hanya beberpa situasi spesifik, atau fobia social jika penghindaran

terbatas pada situasi social.

b. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah

dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan

mendapatkan serangan panic atau gejala mirip panic, atau perlu didampingi

teman.

c. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

mental lain, seperti fobia social (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi

social karena rasa takut terhadap situasi tertentuseperti di elevator), gangguan

obsesif kompulsif (misalnya, penghindaran kotoran pada seseorang dengan obsesi

tentang kontaminasi), gangguan stress pasca traumatic (misalnya, menghindari

stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas

perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara)

Criteria diagnostic untuk gangguan panic tanpa agoraphobia

A. Baik (1) dan (2)

1. Serangan panic rekuren yang tidak diharapkan

2. Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih)

berikut ini:

a. Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan

b. Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan

kendali, menderita serangan jantung, menjadi gila)

c. Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Tidak terdapat agoraphobia

C. Serangan panic bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,

hipertiroidime)

D. Serangan panic tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lan, seperti

fobia social (misalnya, terjadi saat mengalami situasi social yang ditakuti), fobia

RSU PIRNGADI MEDAN8

Gangguan Panik 2012

spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif kompulsif

(msalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi),

gangguan stress pascatraumatik (misalnya, sebagai respons terhadap stimuli yang

berhubungan dengan stressor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya,

sebagai respons jauh dari rumah atau sanak saudara dekat)

Criteria diagnostic untuk gangguan panic dengan agoraphobia

A. Baik (1) dan (2)

1. Serangan panic rekuren yang tidak diharapkan

2. Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih)

berikut ini:

a. Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan

b. Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan

kendali, menderita serangan jantung, menjadi gila)

c. Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Terdapat agoraphobia

C. Serangan panic bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,

hipertiroidime)

D. Serangan panic tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lan, seperti

fobia social (misalnya, terjadi saat mengalami situasi social yang ditakuti), fobia

spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif kompulsif

(msalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi),

gangguan stress pascatraumatik (misalnya, sebagai respons terhadap stimuli yang

berhubungan dengan stressor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya,

sebagai respons jauh dari rumah atau sanak saudara dekat)

DSM –IV tidak menentukan jumlah serangan panic minimal atau suatu kerangka waktu

tetapi mengharuskan adanya sekurangnya satu serangan yang diikuti oleh periode

keprihatinan selama sekurangnya satu bulan tentang mengalami serangan panic lain atau

tentang akibat serangan atau suatu perubahan bermakna dalam perilaku. (1)

RSU PIRNGADI MEDAN9

Gangguan Panik 2012

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panic adalah sejumlah besar

gangguan medis dan gangguan mental. Gangguan medis seperti infark miokard dan

hiperventilasi. Gangguan mental seperti gangguan fobik, serangan panic sekunder dari

gangguan depresi, dan gangguan somatoform. (5)

PENATALAKSANAAN

Tata laksana gangguan panic terdiri atas pemberian farmakoterapi psikoterapi. Dari

penelitian didapatkan bahwa bila hanya farmakoterapi saja atau psikoterapi saja, maka

angka kekambuhan lebih tinggi dibandingkan dengan bila mendapat gabungan antara

farmakoterapi dan psikoterapi.

a. Farmakoterapi

Terdiri atas :

1. SSRI serotonin selective reuptake inhibitors, terdiri atas beberapa macam,

dapat dipilih salah satu dari sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram,

dll. Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu,

agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan.

2. Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6 minggu,

setelah itu secara perlahan – lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya

dihentikan.

Jadi setelah itu dan seterusnya, individu hanhya minum golongan SSRI. (5,6)

b. Psikoterapi, berupa:

1. Terapi relaksasi, diberikan pada hampir semua individu yang mengalami

gangguan panic. Terapi ini bermanfaat meredakan secara relative cepat

serangan panic dan menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang

telah berlatih setiap hari. Prinsipnya adalah melatih pernafasan (menarik nafas

dalam dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat pula),

mengendurkanseluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif

RSU PIRNGADI MEDAN10

Gangguan Panik 2012

atau yang diinginkan akan dicapai. Dalam proses terapi dokter akan

membimbing individu melkukan ini secara perlahan – lahan, biasanya

berlangsung selama 20-30 menit atau lebih lama lagi. Setelah itu, individu

diminta untuk melakukannya sendiri dirumah setiap hari, sehingga bila

serangan panic muncul kembali, tubuh sudah siap untuk relaksasi.

2. Terapi kognitif perilaku

Individu diajak bersama – sama melakukan restrukturisasi kognitif, yaitu

membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan

menggantinya dengan yang lebih rasional. Terapi biasanya berlangsung 30-45

menit. Individu kemudian diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap

hari. Antara lain membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi

pelbagai peristiwa yang dialami, misalnya yang mengecewakan,

menyedihkan, dll. Pekerjaan rumah ini akan dibahas pada kunjungan

konsultasi berikutnya. Biasanya terapi ini memerlukan 10-15 kali pertemuan,

bisa kurang namun dapat pula lebih, tegantung pada kondisi individu yang

mengalaminya.

3. Psikoterapi dinamik

Individu diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan

sekedar menghilangkan gejalanya semata. Pada psikoterapi ini, biasanya

individu lebih banyak berbicara, sedangkan dokter lebih banyak mendengar,

kecuali pada individu yang benar- benar pendiam, maka dokter yang lebih

aktif. Terapi ini memerlukan waktu panjang, dapat berbulan- bulan bahkan

bertahun. Hal ini tentu memerlukan kerjasama yang baik antara individu

dengan dokter nya, serta kesabaran kedua belah pihak. (5,6)

PROGNOSIS

Walaupun gangguan panic merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan

fungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk

prognosis yang lebih baik.(5)

RSU PIRNGADI MEDAN11

Gangguan Panik 2012

PREVENSI DAN REHABILITASI

Pencegahan primer (bagi yang belum pernah mengalami gangguan panic), maka

harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga, menurut penelitian,

bila seseorang pernah mengalami cemas perpisahan (separation anxiety) ketika pertam

kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin akan mengalami gangguan

panic.(5)

Pencegahan sekunder (bila individu pernah mengalami serangan panic satu kali)

dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadi

kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan terus menerus,

datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter. (5)

RSU PIRNGADI MEDAN12