Äge keskkõrvapõletik -

kas ravida või mitte

Eda Tamm

SA TÜK Lastekliinik

Türi 2012

Äge keskkõrvapõletik (otiit, otitis media acuta)

• Euroopas 268 episoodi/1000 lapse kohta aastas *

• 90% < 2 aastastest lastest on diagnoositud vähemalt 1 otiidi episood

• 40% 6 või rohkem retsidiivi 7 eluaastaks.

• Haigestumuse kõrgpunkt on USA-s 6-18 kuu vanuses ja Euroopas mõnevõrra hilisemas vanuses

• Üks peamisi ambulatoorse pöördumise põhjusi ja üks peamisi antibakteriaalse ravi näidustusi lapseeas: esimesel ja teisel eluaastal saavad lapsed keskmiselt 42 ja 49 päeva jooksul ab **

• Haigestumus väikelapseeas suur, spontaanne haigusest paranemine sage (80%)***

*Liese 2009, Teele 1989, Cripps 2005,Casselbrant 1999 ** Paradise 1997

***Sanders et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

• Haiguse definitsioon ja diagnoosimine

• Näidustus antibakteriaalseks raviks

• Soostumus ravijuhenditega

• Profülaktika efektiivsus

Puudub konsensus

Enamik arste määrab ägeda otiidi raviks lastele antibiootikume

Vergison et al. Lancet Inf.Diseases 2010

Antibiootikumide mitteratsionaalne kasutamine lastel

selekteerib välja resistentsed mikroobid

ECDC 2012

Penitsilliinresistentse S.pneumonae levik Euroopas

Hollandi mudel (,,Watchful waiting”)

• >2 a. lapsed:

* sümptomaatiline ravi 3 päeva

* korduv kontroll kui kaebused püsivad üle 3

päeva, siis vajadusel antibakteriaalne ravi

• 6 k.- 2a. lapsed:

* sümptomaatiline ravi , korduv kontroll 24t järel

edasine jälgimine 24t või antibakteriaalne ravi

* LOR arsti konsultatsioon kui lapsel üldseisundi

häire või 24t peale antibakteriaalset ravi

seisund dünaamikata

Ameerika Pediaatria Akadeemia (AAP) soovitused : märts 2004

Vanus Kindel diagnoos Kahtlane diagnoos

< 6 kuud Ab ravi Ab ravi

6 k -2 aastat Ab ravi Ravi*Jälgi 48-72t

> 2 aasat Ravi*Jälgi 48-72t

*Jälgi 48-72t

* jälgimine garanteeritud, vähene kõrvavalu, t°<39°C

http://www. ravijuhend.ee

,, Sagedasemate haiglaväliste

infektsioonhaiguste

laboratoorne

diagnostika ja ravi

algoritmid perearstidele ``

Manual of childhood infections. The Blue Book 2011

Kohene sümptomaatiline ravi – regulaarselt

antipüreetikume/analgeetikume

• Laps jääb jälgimisele ja korduv läbivaatus 24-72 t möödudes

otsustamaks ab ravi vajaduse üle

Kohene antibakteriaalne ravi näidustatud:

• < 2 aastane laps ja bilateraalne otiit

• Mädaeritus kõrvast

• Üldseisundi häire

• Tüsistus (mastoidiit, abstsess, intrakraniaalsed

komplikatsioonid jne) – kohene haiglaravi

• Krooniliste haigustega lapsed, enneaegsed

• Retsidiveeruv otiit

Mida antibiootikumid ei tee:

• Ei vähenda valu haiguse esimesel päeval

(selleks on analgeetikumid)

• Ei hoia ära põletiku tekkimist teises kõrvas

• Ei kiirenda vedeliku imendumist keskkõrvast

• Ei anna lisaefekti kuulmisele

• Kasutamise eesmärk ei saa olla tüsistuste preventsioon: et hoida ära 1 mastoidiidi juht tuleks ravida ab > 4000 otiidi

• Ei leevenda olulisel määral sümptomeid, kuid ravimi kõrvaltoimena diarröa ja allergiline nahalööve

Ülemäärane kasutamine soodustab resistentsete

mikroobitüvede levikut !

Randomiseeritud topeltpime uuring

291 last vanuses 6-23 kuud

Lapsed on saanud vähemalt 2 doosi PCV

Antibiootikumi grupp (amoksitsilliin-klavulaanhape)

Platseebo grupp

Ravi kestus 10 päeva

Hinnati sümptomite taandumist ja ravi efektiivsust

Sümptomite taandumine esimese 7 ravipäeva jooksul

Sümptomite persisteerumine - (otoskoopiline leid) Amoks/klav vs platseebo 4-5p 4 % vs 23% p< 0.001 10-12p 16% vs 51% p<0.001

Kõrvalnähud ja tüsistused vastavad uuringugrupile

Randomiseeritud topeltpime uuring

319 last vanuses 6-35 kuud

Antibiootikumi grupp (amoksitsilliin-klavulaanhape)

Platseebo grupp

Ravi kestus 7 päeva

Vanemate hinnang Otoskoopia leid

2 uuringu tulemused

• Antibiootikumi saanute grupis taandusid sümptomid kiiremini ja kliiniline paranemine oli parem vrd platseebo saanutega

• Kõrvalnähud (diarröa, oksendamine ja nahalööve) esinesid peamiselt antibiootikumi saanute grupis

• Tüsistusena esines 1 lapsel mastoidiit , kopsupõletik,

pneumokokiline baktereemia platseebo grupis

• Tegemist rangete kriteeriumite järgi dgn otiidiga

• Pooled lapsed paranesid ilma ab ravita

Tähtinen et al. PIDJ 2012

Hiljem alustatud ab ravi grupp – 53 last

Kohese antibakteriaalse ravi grupp – 161 last

Uuringu eesmärgiks oli hinnata, kas hiljem alustatud ab ravi vrd kohese

ab raviga halvendab paranemist ägedast otiidist 6-35 k vanustel lastel

Kõrvapõletiku sümptomite taandumine

71%

66%

Normaliseerunud otoskoopiline leid

36%

50%

• Ägeda otiidi antibakteriaalne ravi on näidustatud

eelkõige < 2 aastastel lastel.

Eduka ravi eelduseks on korrektne diagnoos

• Kõik ägeda otiidiga lapsed ei vaja antibakteriaalset ravi:

vaja oleks paremaid prognostilisi markereid koos

adekvaatsete diagnoosi kriteeriumitega, et vähendada

ebaratsionaalset ab kasutamist ägeda otiidi ravis lastel.

• Ravi otsus tuleb teha individuaalselt: arvestades lapse

kliinilist seisundit, otoskoopilist leidu, eelnevat

anamneesi ja üldist perekondlikku situatsiooni