Äge neerupuudulikkus – etioloogia ja patogenees › public › files ›...

ÄÄge neerupuudulikkus ge neerupuudulikkus ––etioloogia ja etioloogia ja patogeneespatogenees..

Mai Rosenberg, TMai Rosenberg, TÜÜ, Sisekliinik, Sisekliinik

Krooniline neeruhaigus (KNH) Krooniline neeruhaigus (KNH) –– globaalne probleemglobaalne probleem

ÄÄge neerukahjustus (ge neerukahjustus (ÄÄNK)NK)

• ÄNK – olulisus kliinilises praktikas, levimus

• ÄNK – KDIGO definitsioon, klassifikatsioon

• ÄNK – ERA-EDTA guidelinetöögrupi täiendused KDIGO uuele ÄNK ravijuhendile

• ÄNK – põhjused

• ÄNK - haigusjuht



• ÄNK – KDIGO definitsioon, klassifikatsioon

• ÄNK – ERA-EDTA guidelinetöögrupi täiendused KDIGO uuele ÄNK ravijuhendile



ÄNK olulisus kliinilises praktikas

• < 1% väljaspool haiglat

• 5% haiglaravi patsientidest

• 25% intensiivravi patsientidest

• Surevus ~ 50%

ÄNK olulisus kliinilises praktikas

• < 1% väljaspool haiglat

• 5% haiglaravi patsientidest

• 25% intensiivravi patsientidest

• Surevus ~ 50%

• Surevus sepsise haigetel – 76%

Allikas: Liano F, jt. “The spectrum of ARF in ICU...” Kidney Int S66,1998

ÄNK levimus• ÄNP esinemissageduse, etioloogia ja ravitulemuste andmed

kirjanduse andmetel sõltuvad sellest, - millist populatsiooni on uuritud- millist ÄNP definitsiooni on kasutatud

• ÄNP esinemissagedus:Hospitaliseeritud pt.-l 70-ndatel – 4.9%Hospitaliseeritud pt.-l 90-ndatel – 7.2%

- Hospit. pt.-l 90-ndatel KNP-ga – 15.7%- Hospit. pt.-l 90-ndatel norm. GFR– 5.3%

Allikas: Liano F, jt. “The spectrum of ARF in ICU...” Kidney Int S66,1998

• http://www.youtube.com/watch?v=KQd_xn0LEK4

DialDialüüüüsravi vajanud sravi vajanud äägeda geda neerupuudulikkuse haigusjuhud neerupuudulikkuse haigusjuhud

TTÜÜ Kliinikumis.Kliinikumis.•• EesmEesmäärk:rk:

Uurida ägeda neerupuudulikkuse (ÄNP) haigeid, kes vajasid dialüüsravi:

- ÄNP etioloogiat, - iseärasusi - kaugtulemusi TÜK-s

Allikas: J. Uhlinova, M. Eerme, P. Tähepõld, M. Rosenberg, Stendiettekanne AT aastapäev 2012

TulemusedTulemused

• Kokku vajas 2009-2011 dialüüsiravi 318 ÄNK haiget

� Intensiivravi osakonnas (IRO): 215 haiget�Nefroloogia osakonnas: 88�Kardiokirurgia osakonnas:15 haiget

• ÄNP esinemissagedus Tartu Ülikooli Kliinikumis oli 0,23%

RRT trends in Estonia 2000-2012 according to modali ty of treatment

82 95 99 128 128 148 183 196 212 206 237 240 25736 47 5869 74 74 78 86 70 73 76 69 42

161190 214

227 259296 293 321 348 393 398 405 434

0100200300400500600700800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nu

mb

er o

f pa

tient

s

TX

PD

HD

Allikas: Epidemiological Data of Kidney Diseases in Estonia Annual Report 2012

• RRT prevalence

• RRT incidence

AKI pts TÜK-s

2009 – 108

2010 – 92

2011 –118

Annual incidence per million population of new patients starting RRT 2007-2011

95,7

65,754,5

7464

0

20

40

60

80

100

120

2007 2008 2009 2010 2011

Year starting RRT

Num

ber

of p

atie

nts

per

mill

ion

popu

latio

n

TulemusedTulemused

Contributing cases of AKI Number of patients (N) Percentage (%)

Prerenal 207 65

Sepsis/septic shock 73 23

Poisonings 35 11

Pancreatitis 22 7

Surgery: 47 15

Cardiac surgery 15

Vascular surgery 17

Abdominal surgery 15

Contrast-induced 11

Pulmonologic diseases 10

Hematologic diseases 4

Other 5

Renal 45 14

Post-renal 66 21

Characteristics of patients requiring renal replacement therapy during the

hospitalization at two time points: discharge and the 3 -year follow-up.

* Statistically different (P≤ 0.05) compared with patients who died

Hospitalized pts 3-y follow-up

Dead Alive Dead Alive

Number of pts (%)

106 (33%) 212* 44 (21%) 168*

Mean age (years) 66 63 63 52

Gender Male /Female (Male %)

76/30 (71%)

131/81 (62%)

31/13 (70%)

100/68 (60%)

Diabetics/non-diabetics(Diabetics %)

25/81 (31%)

36/176 (20%)*

8/36 (18%)

28/140 (17%)

Sepsis/no sepsis(Sepsis %)

35/71(33%)

38/174 (18%)*

7/37 (16%)

30/138 (18%)

Overall outcomes of the survival of the study population:

Sepsis or non-sepsis patient groups (P=0.039). Survival of patients discharged alive (P=0.65).

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

time(years)

Sur

viva

l pro

babi

lity

no sepsissepsis

Kaplan-Meier survival curve

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

time(years)

Sur

viva

l pro

babi

lity

no sepsissepsis

Kaplan-Meier survival curve, subgroup

Uuringutulemuste kokkuvõteUuringutulemuste kokkuvõte

• ÄNK haigete arv suureneb aasta-aastalt

• ÄNP haigete seas oli rohkem mehi.

• Kõige suurema kontingendi ÄNP haigetest, kes vajasid dialüüsravi olid sepsisehaiged ja diabeedihaiged

• Haiglaravi ajal ÄNP haigete surevus 33%, ellujäänud olid keskmiselt nooremad. (Kirjanduses 41-80%)

• ÄNK haigete seast moodustasid kroonilist dialüüsravi ägedalt alustanud – 8% (s.t. haiged, kes hilinesid NAR ettevalmistamisele).

• Haigetest, kes lahkusid haiglast elusana jäi dialüüsravile 1/3 haigetest

ÄNK olulisus kliinilises praktikasÄÄNK NK -- KNHKNH

• ÄNP läbipõdenud haigetel areneb paljudel KNH, mis vajab ka dialüüsravi kohe või hiljem.

• Äge neerukahjustus tekib KNH patsientidel sagedamini ja kiiremini.

• ÄNK haigete arv ületab uute (incidence) KNH arvu aastas



• ÄNK – definitsioon, klassifikatsioon

• ÄNK – ERA-EDTA guidelinetöögrupi täiendused KDIGO ravijuhendile



ÄGE NEERUPUUDULIKKUS1950 –ndad aastad – “acute renal failure”

Definitsioon:*

• Varasematel aastakümnetel on kasutatud erinevaid ÄNK definitsioone paralleelselt, mistõttu on uuringute omavaheline võrdlus olnud raske:

- nt. defineeritud neeru funktsiooni kiire languse alusel→ päevad, nädalad

- ainevahetuse lõpp-produktide kuhjumise alusel↑ Kreatiniin, uurea

- vee ja elektrolüütide regulatsiooni häirete alusel

*> 16 erinevat definitsiooniPalevsky PM: “Acute Renal Failure” JASN 5,vol3,sept 2004

Äge neerupuudulikkus, -kahjustus (ÄNP, ÄNK) klassifikatsioon

1. Lokalisatsiooni järgiPrerenaalne ~ 60%Renaalne ~ 35%Postrenaalne < 5%

2. Uriini koguse järgi:

A. mitte-oliguuriline > 500 ml/päevasB. oliguuriline 100-500 ml/päevasC. anuuriline < 100 ml/päevas

ÄÄge neerukahjustus (ge neerukahjustus (ÄÄNK) NK) –– uus uus ravijuhend 2012ravijuhend 2012

• 2006 - KDIGO juhatus leidis, et “acute kidneyinjury” (AKI), äge neerukahjustus (ÄNK) on täitnud kriteeriumid eraldiseisva kliinilise ravijuhendi loomiseks

• ÄNK ravijuhendi definitsioon ja klassifikatsioon baseerub RIFLE ja AKIN töögruppide poolt väljatöötatud kriteeriumide kombinatsioonil

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter 2012; 2(Suppl): 1–138

KidneyKidney DiseaseDisease : : ImprovingImproving GlobalGlobal OutcomesOutcomes (KDIGO)(KDIGO)

((www.kdigo.orgwww.kdigo.org ))

Sõltumatu mittetulundus fond, millel on mitmeid töögruppe, rahvusvaheline juhatus ja mille missioon on järgmine:

Parandada ülemaailmselt neeruhaiguste käsitlust ja ravitulemusi järgmiste meetmete abil:

- algatada ja koordineerida koostööd,

- välja töötada kliinilis-praktilisi ravijuhiseid,

- jälgida nende rakendamist

RIFLE kriteeriumidRIFLE kriteeriumid

• R – risk• I – injury• F – failure• L – loss• E – end stage kidney disease

AKIN AKIN

(acute kidney injury network) töögrupp

Euroopas

Bellomo R, Ronco C. jt. “The Acute Dialysis Quality Initiative II: the Vicenza Conference”Adv. Acute Ren Replace Ther :290-293,2002

USA-sMehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute

Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31

RIFLE kriteeriumidRIFLE kriteeriumid

Kreatiniini ja GFR kriteeriumid• R: S-kreat tõus 1.5 x või

GFR langus 25%

• I: S-kreat tõus 2 x või

GFR langus 50%

• F: S-kreat tõus 3 x või

GFR langus 75%

• L: Persisteeruv ÄNP (> 4 näd)

• E: Lõpp-staadiumi NP (> 3 k.)

Diureesi kriteeriumid• < 0.5 ml/kg/t 6 t. jooksul

• < 0.5 ml/kg/t 12 t jooksul

• < 0.3 ml/kg/t 24 t. või anuuria 12 t.

ÄÄge neerukahjustus (ge neerukahjustus (ÄÄNK) NK) ––KDIGO ravijuhend 2012KDIGO ravijuhend 2012

• 1950 –ndad aastad – “acute renal failure”

• 2006 - KDIGO juhatus leidis, et “acute kidney injury” (AKI), äge neerukahjustus (ÄNK) on täitnud kriteeriumid eraldiseisva kliinilise ravijuhendi loomiseks, sest:

- esineb sageli.- on võimalik varakult avastada ja on potentsiaalselt ärahoitav.- mõjutab oluliselt haiguste kulgu (suremus!).- kõrge maksumus.- kliinilises praktikas esineb küllaltki suur erinevus ennetuse, diagnoosimise, ravi ja kaugtulemuste osas.- kliiniliste ravijuhendite olemasolu võimaldab vähendada neid erinevusi, parandada kaugtulemusi ja vähendada ravimaksumust.

• 2008, juuni – KDIGO töögrupp

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter 2012; 2(Suppl): 1–138

ÄÄNK ravijuhendNK ravijuhend2008, juuni – KDIGO töögrupp:

• SCOPE

• Definition, Evaluation and Classification• Definition of AKI

Classification of AKI (RIFLE, AKIN, others)

Diagnostic tools (urinary abnormalities, blood tests, biomarkers, imaging techniques)

Clinical settings to consider (community, in-hospital, ICU, developing countries)

• PreventionSusceptible groups and risk factors (genetic, clinical, age, baseline eGFR)

General measures (volume status, hemodynamic monitoring, urine flow, renal perfusion)

Pharmacologic interventions (diuretics, vasopressors, vasodilators, acetylcysteine)

Measures to consider in the use of drugs and procedures associated with AKI

• TreatmentNon-dialytic (volume, anti-sepsis, ventilation, metabolic control, euglycemia)

Dialytic (type, dose, initiation, discontinuation, anticoagulants, access)

• PrognosisScoring systems (recovery, mortality)

The interrelationship between AKI and CKD

Factors that determine general and renal recovery and outcome

ÄÄNK definitsioonNK definitsioon

• Ägedat neerukahjustust saab

diagnoosida, kui esineb vähemalt

üks järgmistest seisunditest:

– seerumi kreatiniini sisalduse suurenemine 48 tunni jooksul üle ≥≥≥≥26,5 µmol/l;

– seerumi kreatiniini sisalduse suurenemine ≥≥≥≥ 1,5 korra võrreldes baasväärtusega, mis on teada või arvatavasti tekkinud eelneva 7 päeva jooksul;

– diureesi vähenemine 6 tunni jooksul alla 0,5 ml/kg/t.

Allikas: www.kdigo.org

ÄÄNK staadiumidNK staadiumid


Ägeda neerukahjustuse staadium

Seerumi kreatiniin Diurees

1. 1,5–1,9 korda üle baasväärtuse või sisalduse kasv ≥ 26,5 µmol/l

< 0,5 ml/kg/t 6–12 tunni jooksul

2. 2,0–2,9 korda üle baasväärtuse < 0,5 ml/kg/t enam kui 12 tunni jooksul

3. 3,0 korda baasväärtusest kõrgem või sisalduse suurenemine ≥ 353,6 µmol/lvõi NARi alustamine või alla 18 a vanustel patsientidel eGFRvähenemine alla 35 ml / min / 1,73 m2

kohta

< 0,3 ml/kg/t enam kui 24 tunni jooksul või anuuria üle 12 tunni

A European Renal Best Practice (ERBP) position statementon the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney InjuryNephrol Dial Transplant (2012) The ad-hoc working group of ERBP: Danilo Fliser, Maurice Laville, Adrian Covic, Denis Fouque, Raymond Vanholder, Laurent Juillard and Wim Van Biesen

• KDIGO guidelines are based on the systematic review of relevant trials published before February 2011. Nevertheless, for many sections of the guidelines, appropriate supporting evidence is lacking in the literature.

• As a consequence, variations in practice will inevitably occur when clinicians take into account the needs of individual patients, available resources and limitations unique to a region, an institution or type of practice.

• Therefore, in line with its philosophy, the European Renal Best Practice (ERBP) wanted to issue a position statement on these guidelines

• 1.1: Definition and classification of AKI

• 1.1.1 We recommend using a uniform definition of AKI, based on urinary output and on changes in serum creatinine (SCr) level. It is important that both criteria are taken into account.(1C)

• 1.1.2 We recommend diagnosing and indicating the severity of AKI according to the criteria in the table below: (ungraded statement)



Stage 1: one of the following:

• Serum creatinine increased 1.5–1.9 times baseline• Serum creatinine increase >0.3mg/dl (26.5 μmol/l)

• Urinary output < 0.5ml/kg/h during a 6 hour block Stage 2: one of the following

• Serum creatinine increase 2.0–2.9 times baseline

• Urinary output <0.5ml/kg/h during two 6 hour blocksStage 3: one of the following:

• Serum creatinine increase >3 times baseline• Serum creatinine increases to >4.0mg/dl (353 μmol/l)

• Initiation of renal replacement therapy• Urinary output <0.3ml/kg/h during more than 24 hours

• Anuria for more than 12 hours

The ERBP workgroup stresses that this classification should be considered as a severity scoring rather than a nosological definition

AKD, AKI ja CKDAKD, AKI ja CKD kontseptuaalne mudelkontseptuaalne mudel

AKDAKD AKIAKI CKDCKD

AKD – acute kidney disease (disorder), äge neeruhaigusAKI – acute kidney injury, äge neerukahjustusCKD – chronic kidney disease, krooniline neeruhaigus


ÄÄNK kontseptuaalne mudelNK kontseptuaalne mudel


Miks on vaja uusi biomarkereid Miks on vaja uusi biomarkereid ÄÄNK NK kkääsitlusessitluses

• kreatiniini abil ei saa diagnoosida ÄNK varakult ja arvutuslik GFR ei näita tõelist neerufunktsiooni

• kreatiniin üksi ei ole neerufunktsiooni hindamisel usaldusväärne, sest on mõjutatud erinevatest faktoritest ning filtratsioon võibväheneda poole võrra enne kui kreatiniini tase oluliselt suureneb.

• otsitakse uusi biomarkereid, mis aitaksid ägedat neerukahjustustdiagnoosida võimalikult varakult ja alustada ravi.

• kahjuks on paljud ÄNK biomarkeri kandidaadid on osutunud ebapiisava spetsiifilisuse ja sensitiivsuse tõttu kliiniliseks kasutuseks mittesobivaiks üksikult ja ka paneelina määramisel.(Tsüstatiin C (CysC) , Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), Interleukiin-18 (IL-18), Kidneyinjury molecule-1 (KIM-1) , jt.)

A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney InjuryNephrol Dial Transplant (2012) The ad-hoc working group of ERBP: Danilo Fliser, Maurice Laville, Adrian Covic, Denis Fouque, Raymond Vanholder, Laurent Juillard and Wim Van Biesen

• The additional clinical benefit for differential diagnosis of AKI of newer markers of kidney function (e.g. cystatin C) or kidney injury parameters (e.g. neutrophilgelatinase- associated lipocalin) has so far not been proved and is a matter of debate (Haase, Lameire). ERBP at this stage does not recommend their use for diagnostic purposes in clinical conditions.

• Haase M, Devarajan P, Haase-Fielitz A et al. The outcome of neutrophilgelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury: a multicenter pooled analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1752–1761

• Lameire NH, Vanholder RC, Van Biesen WA. How to use bio-markers efficiently in acute kidney injury. Kidney Int 2011; 79: 1047–1050




• ÄNK – ERA-EDTA guideline töögrupi täiendused KDIGO ravijuhendile



ÄÄNK põhjusedNK põhjused

• Arengumaades– gastroenteriit, mürgistused, malaaria, infektsioonhaigused

• Looduskatastroofid– crushsündroomRecommendation for the management of crush victims in mass disasters.Sever MS, Vanholder R; RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management ofCrush Victims in Mass Disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:i1-67.

• Arenenud maades: * intensiivravi palatites: infektsioonid, sepsis, südamepuudulikkus, postoperatiivsed pt* ÄNK esinemine KNH-l, * ravimite kasutus vanematel, * kontrastained

ÄNK põhjused

Äge NK

Prerenaalne (50-80%) Renaalne (10-45%) Postrenaalne 10-15%)

Vaskulaarnekahjustus (5%)

Glomerulaarnekahjustus (5%)

Interstitsiaalne nefriit (5%)

Äge tubulaar-nekroos (80%)

Isheemiline Toksiline Pigmendid

Kardiorenaalne sündroom• I tüüp – järsk südametegevuse halvenemine (nt. kardiogeennešokk või SP), mis

viib ÄNP tekkele

• II tüüp – krooniline SP (krooniline kongestiivne SP), mis põhjustab progresseeruvat ja permanentset KNH.

• III tüüp - järsk neerufunktsiooni halvenemine (nt. äge neeruisheemia, glomerulonefriit), mis põhjustab ÄSP (nt. SP, arütmiaid, isheemia).

• IV tüüp – krooniline neeruhaigus (nt. krooniline glomerulaarhaigus), mis seostub kroonilise SP, kardiaalse hüpertroofia ja/või suurenenud südame-veresoonkonna tüsistuste riskiga.

• V tüüp – süsteemne seisund (nt. diabeet, sepsis), mis põhjustab nii südame- kui ka renaalset düsfunktsiooni.

Allikas:Allikas: ClaudioClaudioRoncoRoncoMDMD et et alal ““CardiorenalCardiorenalSyndromeSyndrome””JournalJournalofof thetheAmericanAmericanCollegeCollegeofof CardiologyCardiology, 2008 , 2008 VolVol 52, 52, IssueIssue19, 152719, 1527--15391539


ÄNK põhjused

Äge NK

Prerenaalne (50-80%) Renaalne (10-45%) Postrenaalne 10-15%)

Vaskulaarne kahjustus (5%)

Glomerulaarne kahjustus (5%)

Interstitsiaalne nefriit (5%)

Äge tubulaar-nekroos (80%)

Isheemiline Toksiline Pigmendid


• 1.1.3 The cause of AKI should be determined whenever possible.As a minimal work-up, the presence of hypovolaemia, post-renal causes, low cardiac output, use of nephrotoxic agents, acute glomerulonephritis and renal micro-angiopathy as underlying contributors to AKI should be evaluated. (Ungraded statement)


• As hypovolaemia, post-renal causes and nephrotoxicdrugs can result in reversible causesand can be readily diagnosed, these should be excluded as soon as possible.

• Although their prevalence as a cause of AKI is only limited, a minimal work-up for the presence of underlying rapidly progressive forms of glomerulardiseaseshould also be performed, especially in the absence of other potential explanations.

Kardiorenaalne sündroom• I tüüp – järsk südametegevuse halvenemine (nt. kardiogeennešokk või SP), mis

viib ÄNP tekkele

• II tüüp – krooniline SP (krooniline kongestiivne SP), mis põhjustab progresseeruvat ja permanentset KNH.

• III tüüp - järsk neerufunktsiooni halvenemine (nt. äge neeruisheemia, glomerulonefriit), mis põhjustab ÄSP (nt. SP, arütmiaid, isheemia).

• IV tüüp – krooniline neeruhaigus (nt. krooniline glomerulaarhaigus), mis seostub kroonilise SP, kardiaalse hüpertroofia ja/või suurenenud südame-veresoonkonna tüsistuste riskiga.

• V tüüp – süsteemne seisund (nt. diabeet, sepsis), mis põhjustab nii südame- kui ka renaalset düsfunktsiooni.



Brenner’s ja Rector’s“The Kidney” 9.ed.

““ CrescenticCrescentic”” GN =GN =kliiniliselt kliiniliselt ––kiiresti progresseeruv GNkiiresti progresseeruv GN

Haigused (2001-2010) n %

Primaarsed glomerulopaatiadMesangioproliferatiivne GNIgA nefropaatiaMembranoproliferatiivne GNFokalne-segmentarne glomeruloskleroosMinimaalsete muutustega haigusNekrootiline/poolkuudega GNMembranoosne GNDifuusne endokapillarne proliferatiivne

GNSkleroseeruv GN

24814881940358

11285

45.42.6

16.13.57.36.41.52.05.10.9

Sekundaarne glomerulonefriitLupusnefriitHenoch-Schönlein purpuraSüsteemne vaskuliitWegeneri granulomatoosInfektsioossete haigustega

assotsieerunud GN Neerude amüloidoosDiabeetiline glomeruloskleroosAlporti sündroomTeised hereditaarsed haigused

122413992

2682

22

22.37.50.51.61.60.44.81.50.44.0

Tubulointerstitsiaalsed haigused 45 8.2

Teised seisundid 132 24.1

Riispere Z, Ots-Rosenberg M.

Occurrence of kidneydiseases and patternsof glomerular diseasebased on a 10-year kidney biopsymaterial: a retrospective single-centre analysis inEstonia.

Scand J Urol Nephrol. 2012 Oct;46(5):389-94




• ÄNK – ERA-EDTA guideline töögrupi täiendused KDIGO ravijuhendile



Anti-GBM haigusjuht, 25 a. M

• Kaebused:nõrkus, jõuetus, põlvevalu, uriin punakas-pruuni värvi, palavikõhtuti, kõhulahtisus olnud mõned päevad tagasi

• Pöördunud nimetatud vaevustega perearstile 19.11.08, kes teinud uuringud, avastanud uriini patoloogia - nefriitilineuriin ja jääkainete suurenemine (S-kreatiniin ~300 μmol/L), aneemia (103 g/L) ning suunas pt nefroloogia os.

• Anamneesist:Pt. töötab maakonnas valveteenistuses, öövahetustes võimalik kokkupuude närilistega. Pt. oli paar nädalat tagasi osa võtnud suuremast peost sõpradega, kus suitsetatud vesipiipu ja kasutatud ohtralt alkoholi. Võimalik, et külmetunud selle peo järgselt

• 21.11.08-22.12.08 – nefroloogia os.

Anti-GBM haigusjuht, 25 a. M• Saabudes üldseisund rahuldav, hemodünaamika stabiilne,

kopsudes vesikulaarne hingamiskahin, tursevaba, nahk puhas, subfebriliteet

• CRV tõus kuni 26 mg/L

• Algne ravi: a/b ravi + sümptomaatiline ravi: AKE inhibiitor, diureetikum võimaliku postinfektsioosse GN tõttu

• 2 nädala jooksul diurees vähenes ning seoses jääkainete kahekordistumisega kuni 600 μmol/L oli vajalik dialüüsi alustamine.

Anti-GBM haigusjuht, 25 a. M• Uriini analüüs testribaga

SG 1.015PH 5.0 NIT NEG LEU NEG PRO 0.25 g/LGLU NEG KET NEG UBG NEG

BIL NEG ERY 100 /µLUriini sademe mikroskoopiaerütrotsüüdid <10-15leukotsüüdid 2 (<4 /hpf ) lameepiteelid <1


• Uuringud:

• Kopsuröntgen:Kopsuväljad transparentsed, infiltratiivseid muutusi ei ilmestu.

Siinused vabad, hiilused struktuursed. Süda ealine.

• Ultraheli:Pankrease piirkonnas ekspansiivseid muutusi nähtavale ei tule.

Pankrease juha ei ole laienenud. Maksa parenhüümi ehhostruktuuron tavaline, koldemuutusi maksas ei leidu. Sapisüsteemisaktuaalseks tõlgendatavat nähtavale ei tule. Neerud mõõtmetelt ja kuju poolest tavalised.Pehmakoelisi kasvajaid või hüdronefroosiei visualiseeru. Põrn mõõtmetelt normipiires. Paraaortaalseltlümfadenopaatiat ei täheldata. Kõhuaordi kaliiber normi piires. Kusepõis on pooltühi. Vabat vedelikku intraperitoneaalselt ei visualiseeru.


• Uuringud:

Immunoloogia:HIV1/2 ag+ak Negatiivne HBsAg Negatiivne HCV antikehad Negatiivne HBc antikehad Negatiivne HBs antikehad kvant. 0.3 (>10.0 Positiivne U/L )

ASO – negHantaviirus IgM Negatiivne Hantaviirus IgG Negatiivne Leptospira antikehad Negatiivne ANA – negANCA – neg

Anti-GBM a/k - positiivne

Neerubiopsia

Anti-GBM haigusjuht, 25 a. M• Ravi:

- Arvestades kliinilisi uuringuid alustatudimmuunosupressiivset ravi Medroli ja Tsüklofosfamiidiga(taluvus halb, peatatud).

- Kaasnevalt sümptomaatiline ravi antihüpertensiivsetepreparaatidega, + Calcigran, +EPO, +Fe-preparaat

• Haiglaravil alustatud hemodialüüsravi ja plasmafereesi, mis jätkusid ambulatoorselt

Ravi

• Medrol 48 mg (H)+32 mg (L),

• Omep 20 mg x2,

• Calcigran 1 tab x 3,

• Monopril 20 mg x 2,

• Amlodipin 10 mg (Õ),

• EPO 5000 TÜ x 2 nädalas,

• Venofer 5 ml x 1 nädalas (HD ajal),

• HD 3 korda nädalas,

• Plasmaferees 2 korda nädalas.


• Haiguse kulg:- HD ja plasmafereesi foonil aneemia (Hb 86

g/L), trombotsütopeenia

- anti-GBM a/k – neg

- Plasmaferees lõpetatud

• Planeeritud ema neeru siirdamine 16.02.09

• 10.02.09 – 23.02.09 – pt haigestub kopsupõletikku, mistõttu neerusiirdamine edasi lükatud (13.04.09)

KokkuvõteÄÄNK NK -- KNHKNH

• Traditsiooniline arusaam, et neerufunktsioon paraneb pt-del universaalselt peale ÄNK, ei ole enam tõene

• ÄNP läbipõdenud haigetel areneb paljudel KNH, mis vajab ka dialüüsravi kohe või hiljem.

• ÄNK haigete arv ületab uute (incidence) KNH arvu aastas

• Äge neerukahjustus tekib KNH patsientidel sagedamini ja kiiremini. Kaugtulemuste kohta vähe uuringuid tehtud.


• 1.3. Further follow-up of AKI

• 1.3.1 Assess patients 2 monthsafter AKI to evaluate the completeness of resolution, the detection of new onset CKD or worsening of pre-existing CKD. (1C)

Tänan tähelepanu eest!

Goodpasture sündroom ajalugu

• 1919 a. Ernest Goodpasture kirjeldas 18-a mehel gripiepideemia ajal esinenudkopsuverejooksuga kaasnevat poolkuudega GN

• 1955 kirjeldas Parkin 3 samasuguse kliinilise leiuga haigusjuhtu• 1958 a., 40 a hiljem kirjeldati veel samasuguste nähtudega 9 haigusjuhtu

(Stanton, Tange). Sellest ajast on kasutusel Goodpasture sündroom.• 1964 a näitasid Scheer ja Grossman otsesel IF uuringul neerubiopsial

iseloomulikke lineaarseid ladestusi

• 1967 a. anti-GBM antikehade avastamine• Praegu on teada, et Goodpasture haiguse kohta, et tegemist on autoimmuunse

haigusega, kus autoantigeeniks on spetsiifiline GBM paiknev antigeen kollageeni IV ahelas, täpsemaltα-3 ahela mitte-kollageenne osa, ehk lühendatultα3(IV)NCI (carboxy-terminal globular (NCI) domain of a tissuespecific type IV collagen chain, theα 3 chain) (Krakower and Greenspun)

Esinemissagedus

• USA – 1-2% kõigist kiiresti progresseeruvatest glomerulonefriitidest

• Inglismaa:

1984 a tehtud 4 –aastat kestnud uuringus leiti 0.5 anti-GBM GN juhtu miljoni elanikkonna kohta aastas

• Võrreldes Wegeneri granulomatoosiga, kus esinemissagedus on 0.5 haigusjuhtu 100000 elanikkonna kohta aastas, on anti-GBM haigus palju harvem

• Harva esinev autoimmuunne haigus

• Sagedamini meestel M:N = 2-9:1

• Surevus:Varem oli tegemist fataalse haigusega. Tänapäeval on surevus ~ 10%. Enamikel tekib lõpp-staadiumi neerupuudulikkus 1 aasta jooksul.

Kliinilised nähud• Goodpasture sündroomi triaad: diffuusne kopsuverejooks, glomerulonefriit,

tsirkuleerivad anti-GBM antikehad

• Kliinilised nähud võivad olla seotud klassikaliselt kopsu ja neerukahjustusega (60-80%), kuid võib olla ka ainult kopsu (10%) või ainult neerukahjustus (20-40%).

• Noortel meestel peamiselt kopsu-neeru sündroom (20 – 30 a.). Vanematel naistel (60-70 a.) esineb peamiselt glomerulonefriit

• Haiguse algus: respiratoorsed sümptoomid (hemoptoe, köha, düspnoe)(25%)

• Rö-th: infiltraadid

• Sageli palavik, seedetrakti sümptoomid (41%), rinnavalu (40%), artralgia, aneemia (kopsuverejooksu tõttu)

• Uriinis nefriitiline leid, kiiresti progresseeruva GN teke, ÄNP teke

• Autoantikehade poolt põhjustatud põletikuline destruktsioonneerupäsmakeste ja kopsualveoolide basaalmembraanis

Haiguse avaldumise riskitegurid

• Geneetiline eelsoodumus seotud teatud HLA subtüübidega (HLA-DR2, HLA-DRB1*1501 ja *1502, DR-W 15, HLA-B7)

• Suitsetamine

• Viirusinfektsioonid (A gripp)

• Kokaiini inhalatsioom

• Orgaanilised lahused, metallitolmud

Diagnoosimine

• Kliiniline sündroom – äge nefriitiline, kiiresti progresseeruv GN• Seerumis tsirkuleerivad anti-GBM antikehad (IgG)• 10-15 %-l juhtudest esinevad ka ANCA antikehad• Neerubiopsia (intra- ja ekstrakapillaarne proliferatsioon, poolkuud,

hiljem lisaks glomeruloskleroos, interstitsiaalne fibroos ja tubulaarneatroofia)

• Diferentsiaaldiagnoos: muud glomerulonefriidi vormid, pneumoonia, Wegener’i granulomatoos, SLE

Ravi

• Immuunosupressioon (kortikosteroidid, tsüklofosfamiid) Metüülprednisoloonpulssravi

• Plasmaferees – antikehade eemaldus

• Vältida riskitegureid, mis võiksidkäivitada autoantikehade produktsiooni

• Neerupuudulikkuse korral neeruasendusravi


• 2.2.3 The use of diuretics in AKI. • 2.2.3.1 We recommend diuretics

should not be used to prevent AKI. (1B)

• 2.2.3.2 We suggest not using diureticsto increase urinary volume inestablished AKI, except for themanagement of volume overload. (2C)


• 2.2.4 Pharmacological interventions.

• 2.2.4.1 We recommend low-dose dopamineshould not be used to prevent or treat AKI. (1A)

• 2.2.4.2 We do not recommend usingfenoldopam to prevent or treat AKI. (1C)

• 2.2.4.3 We do not recommend using atrialnatriuretic peptide (ANP) to prevent (1C) ortreat (1B) AKI.

Äge neerupuudulikkus – etioloogia ja patogenees › public › files ›...

Documents