gebelikte tromboz ve tromboproflaksi -...

Gebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi

Dr Şahika Zeynep Akı

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

Gebelikte Ölüm Nedenleri

Roos- Hesselink JW Heart 2009

Gebelikte Tromboembolik Olay Epidemiyoloji

• Tromboembolik olay – Derin venöz tromboz (DVT) % 75- 80

– Pulmoner emboli (PE)

– Serebral ven trombozu (SVT)

• Gebelikte TEH sıklığı – 5- 12 / 10000 gebelik

– 3- 7 / 10000 puerperium

• Benzer yaş dağılımına sahip gebe olmayan kadın ile karşılaştırıldığında – 4- 5 kat artış

Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012 James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

Gebelik Yaşına Göre VTE Sıklık Dağılımı

Simpson EL, Br J Obstet Gynaecol, 2001; 108: 56

Gebelik Dönemine Göre Tromboembolik Olay Sıklığı

Jacobsen AF, Best Pract Res Clin Haematol 2012

Doğum Hafta

Pulmoner emboli sık

Gebelikte Derin Ven Trombozu

• Genellikle proksimal yerleşimli

• Sol alt ekstremite yerleşimli

• Massif

Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Fizyolojik Değişiklikler

• Venöz staz

– Venöz distansiyonda artış

– Venöz akımda azalma

– Uterusun mekanik baskısı

– Harekette azalma

• Protrombotik durum

– Trombin oluşumunda artış

– Prokoagülan faktör düzeylerinde artış

• Faktör VII, VIII, X, fibrinojen, von Willebrand faktör

– Antikoagülan protein S düzeyinde azalma

– Edinsel aktive protein C direnci

– Fibrinoliziste azalma

Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Klinik Risk Faktörleri

• Yaş > 35 • VTE öyküsü • Obezite (BMI > 30 kg/m2) • Sigara • Herediter trombofili • Edinsel trombofili • İmmobilite (≥ 1 hafta) • Konjestif kalp yetmezliği • Hipertansiyon • Malignite • SLE

• Gebelik ilişkili – Sezeryan – Preeklempsi – Eklempsi

• Postpartum – Postpartum şiddetli kanama – Ağır infeksiyon

Major risk faktörleri Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

Gebelikte VTE Risk Faktörleri Risk Faktörü Odds Oranı

Mevcut risk faktörler VTE öyküsünün olması Obezite (BKİ > 30) Yaş > 35 Parite Sigara Kalp hastalığı SLE

24.8

2.65- 5.3 1.3

1.5- 4.03 2.7

5.4- 7.1 8.7

Yeni gelişen veya geçici Reprodüktif tedavi Hiperemezis Preeklempsi İmmobilite

4.3 2.5

2.9- 5.8 7.7- 10.3

Postpartum Sezeryan Masif kanama İnfeksiyon

3.6 9

4.1

Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012

Kalıtsal Trombofili VTE Riski

Trombofili Odds Oranı

Faktör V Leiden- Homozigot 34.4

Faktör V Leiden- Heterozigot 8.32

Protrombin gen mutasyonu- Homozigot 26.36

Protrombin gen mutasyonu- Heterozigot 6.80

Protein C eksikliği 4.76

Protein S eksikliği 2.19

Antitrombin eksikliği 4.76

James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

Gebelikte DVT- Tanısal Yöntemler

• Klinik bulgular

– Ekstremitede ağrı ve şişlik

– Bacak çapında ≥ 2 cm artış

• D- dimer

– Gebelikte ayırıcı tanı sağlamıyor

• Kompresyon USG

• Manyetik rezonans venografi

Alt ekstremite DVT şüphesi

Alt ekstremite kompresyon USG

Sonuç

Negatif

Şüphe devam ediyor mu?

Evet

Kompresyon USG 3 gün içerisinde tekrar edilir

Pozitif

Tedavi

İliak damar değerlendirmesi MRI ile

Sonuç

Negatif Takip

Hayır


Pulmoner Emboli Olasılığı: Well Kriterleri

Kriter Skor

DVT klinik bulguları 3

PE dışı tanı olasılığının düşük olması 3

Kalp hızı > 100/dk 1.5

İmmobilizasyon (≥ 3 gün) veya son 4 gün içerisinde cerrahi girişim

1.5

Öyküde DVT/ PE 1.5

Hemoptizi 1

Malignite 1

Cutts BA, Am J Obstet Gynecol 2012 WS > 4 ise PE olası, tanısal testler yapılmalı

Antikoagülan İlaçlar

• Vitamin K antagonisti kullanımı önerilmeyen durumlar – İlk trimester (grade 1A)

• Warfarin embriyopati

– İkinci ve üçüncü trimester (grade 1B) • Fetal intrakranial kanama riskinde artış

• Spontan abortus

• Ölü doğum

• Ventriküler septal defekt

• Büyüme geriliği

– Doğum aşamasında (grade 1)

Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

Warfarin

• Uzun dönem warfirin proflaksisi alması gereken kadın hastada gebelik düşüncesi varsa yakın gebelik testi takibi ile DMAH’e geçilmesi önerilmektedir (grade 2C)

• Emzirme döneminde warfarin kullanılabilir (grade 1A)

Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

Fraksiyone Olmayan Heparin

• Plasentaya geçmiyor

• AntiXa aktivitesine sahip

– Anti-Xa düzey monitörizasyonu önerilen durumlar

• Yaşlılık

• Aşırı kilolu hastalar

• Bozulmuş renal klirens

• Renal klirensi (+)

• Gebelikte yarılanma ömrü kısalır

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

Avantaj • Kanama riski düşük

– % 2

• Öngörülebilir yanıt

• Heparin ilişkili trombositopeni riskinin düşük olması

• Daha uzun yarılanma zamanı

• Kemik kaybı oranının düşük olması

• Allerjik reaksiyon riski düşük

• Bakteriyel kontaminasyon riski düşük

Dezavantaj • Maliyet

• Uzun yarılanma ömrü – Doğum sırasında kanama riski


Heparin Benzeri Antikoagülanlar-Fondaparinux

• Antitrombine yüksek afinite ile geri dönüşümlü olarak bağlanır

• Yarılanma ömrü 17 saat ile DMAH’den uzun • Kanama riski olabilir • Tedavi dozu 7.5 mg/gün • Gebelikte kullanılabileceği durumlar (grade 2C)

– Heparin ilişkili şiddetli allerjik reaksiyon – Heparin ilişkili trombositopeni

• Emzirme döneminde kullanımı önerilmemektedir (grade 2C)

Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S

Yeni Oral Antikoagülanlar

• Rivaroxaban

• Apixaban Faktör Xa inhibitörü

• Edoxaban

• Dabigatran- doğrudan trombin inhibitörü

GEBELİKTE KULLANIMINA AİT KANIT BULUNMUYOR (grade 1C) EMZİRME DÖNEMİNDE KULLANIMI ÖNERİLMİYOR (grade 1C)


Plasentaya Geçmeyen Antikoagülan/ Trombolitik

• Danaparoid

• Rekombinan doku plazminojen aktivatörü

• Streptokinaz

Tromboproflaksi Rejimleri Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH)

Proflaktik UFH 5000 U sc 12 saat ara ile

Ara doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef antiXa düzeyi 0.1- 0.3 U/ml

Ayarlanmış doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef aPTT terapötik düzey

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)

Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg/ gün sc

Ara doz DMAH Enoxaparin 40 mg sc 12 saat ara ile

Ayarlanmış doz DMAH Enoxaparin 1 mg/kg sc 12 saat ara ile hedef anti faktör Xa 0.6- 1.0 U/ml

Postpartum antikoagülasyon

Warfarin 4- 6 hafta hedef INR 2.0- 3.0, INR ≥ 2 olana kadar UFH veya DMAH ile birlikte

Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg /gün sc 4- 6 hafta

Gebelik Sürecinde Antikoagülan Monitorizasyonu

• Tam doz DMAH alan gebelerde – Anti- faktör Xa düzeyinde hedef 0.6- 1.0 U/ml

– Anti-faktör Xa aktivitesi < 50 kg ve > 80 kg olan gebelerde hedef düzeye ulaşana kadar bakılır

– Enjeksiyondan 4- 6 saat sonra anti- faktör Xa düzey ölçümü 1- 3 ay ara ile yapılabilir

• Fraksiyone olmayan heparin alanlarda – Haftada 1- 2 kere aPTT ölçümü

– İlk 2 hafta 2- 3 günde bir platelet sayımı

VTE’nin Önlenmesi

Hasta Özelliği Öneri

Risk faktörü olmayan bir hastada

geçici bir risk faktörünün eşlik ettiği 1

VTE öyküsü

Takip ve postpartum 6 hafta

antikoagülan proflaksi (Grade 1C)

Gebelik veya östrojen kullanımı ilişkili

veya ek risk faktörleri varlığında (ör;

obezite) 1 VTE öyküsü

Antikoagülan proflaksi (Grade 2C)

Uyaran olmaksızın bir VTE atağı,

uzun dönem antikoagülan kullanımı

yok

Antepartum proflaksi (Grade 2C)


Hasta Özellikleri Öneri

Öyküde VTE (+)

Trombofili veya tromboz

açısından güçlü aile öyküsü (+)

Uzun dönem antikoagülan tedavi

kullanımı yok

Proflaktik veya ara doz DMAH

Mini- veya ara-doz UFH beraberinde

postpartum antikoagülasyon (Grade

2C)

Kişisel öyküde VTE yok

Ailede VTE öyküsü (+)

Antitrombin eksikliği

Protrombin G20210A ve Faktor V

Leiden birlikte heterozigot

Homozigot Protrombin G20210A

Homozigot faktor V Leiden

Antepartum proflaktik veya ara doz

DMAH

Postpartum 6 hafta proflaktik veya

ara doz DMAH ile proflaksi, veya

vitamin K antagonisti ile hedef INR

2.0- 3.0 proflaksi (Grade 2B)


VTE öyküsü yok

Ailede VTE öyküsü yok

Antitrombin eksikliği

Protrombin G20210A and faktor V

Leiden birlikte heterozigot

Homozigot Protrombin G20210A

Homozigot faktor V Leiden

Antepartum klinik takip

Postpartum 6 hafta proflaksi;

vitamin K antagonisti ile hedef INR

2.0- 3.0 veya proflaktik- orta doz

DMAH (Grade 2B)

Bireysel VTE öyküsü olmayan,

aile öyküsü olan diğer trombofililer

Antepartum klinik takip

Postpartum proflaksi (Grade 2C)

VTE bireysel ve aile öyküsü

olmayan diğer trombofilik hastalar

Antepartum ve postpartum takip

(Grade 2C)



≥ 2 VTE atağı ve/veya uzun dönem

antikoagülan tedavi (ör, uyaran

olmaksızın veya trombofili

varlığında 1 VTE atağı)

Ayarlanmış doz UFH

Ayarlanmış doz DMAH

Postpartum uzun dönem

antikoagülan tedavinin yeniden

başlanması (Grade 2C)

≥ 2 gebelik kaybı olan kadında

APLA veya trombofili yok

Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.

(grade 1B)


Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi

Hasta Özelliği Öneri

Tekrarlayan erken gebelik

kayıplarında (10 hafta öncesinde ≥

3 düşük)

APLA için araştırılması (Grade 1B)

Klinik ve lab. bulguları ile APLA

sendromu (≥ 3 gebelik kaybı)

Antepartum proflaktik veya ara doz

UFH veya proflaktik DMAH ve

Aspirin 75- 100 mg/gün

(Grade 1B)

Homozigot MTHFR C677T Gebelik öncesi folik asit replasmanı

başlanması (gebe ise en erken

sürede) ve gebelik boyunca devam

edilmesi (Grade 2C)


Gebelik komplikasyonu öyküsü olan

kadın

Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.

Trombofili araştırması önerilmiyor

(Grade 2C)

Preeklempsi riski olan kadın Gebelik boyunca 2. trimesterde

başlamak üzere düşük doz aspirin

(grade 1B)

APLA, öyküde VTE, ve uzun dönem

oral antikoagülan tedavi

Ayarlanmış dozda DMAH veya UFH

tedavisi ve aspirin

Postpartum oral antikoagülan tedavinin

tekrar başlanması (Grade 1C)

APLA ve öyküde tromboz veya

gebelik kaybı yok*

Takip; mini-doz heparin veya proflaktik

doz DMAH, ve/ veya aspirin (75- 100

mg/gün) ( Grade 2C)

*Bu kadınlarda venöz tromboz ve gebelik kaybı riski yüksektir.

Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi

Mekanik Kalp Kapağı Olan Gebe Kadın Antikoagülan Proflaksi Önerisi (grade 1A)

• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda DMAH – Anti-Xa düzeyine göre doz ayarlanması

veya

• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda UFH – Anti-Xa heparin düzeyi 0,35- 0,70 U/ml

– aPTT düzey kontrolü

veya

• Gebeliğin 13. haftasına kadar UFH veya DMAH, doğuma kadar vitamin K antagonisti ve doğumda tekrar UFH veya DMAH

Sezeryan DoğumdaTromboproflaksi

• Mekanik proflaksi veya

• Proflaktik DMAH (grade 2B)

En az 1 risk faktörü

• Mekanik proflaksi ve

• Proflaktik DMAH (grade 2C)

Multiple risk faktörü

• Erken mobilizasyon (grade 2B) Sezeryan


• Akut VTE gelişen gebe kadında antikoagülan tedavi postpartum en az 6 hafta devam etmeli, toplam tedavi süresi 3 aydan kısa olmamalı (grade 2C)


Eylemde Tedavi Önerileri

• Gebeliğin son 1 ayında fraksiyone olmayan heparin veya DMAH’e geçilmeli

• Düşük doz DMAH uygulanan gebelerde son dozdan sonra 10- 12 saat içerisinde nöroaksiyal blokaj önerilmemektedir

• Tam doz DMAH uygulanan gebelerde indüksiyondan, sezeryandan veya nöroaksiyal blokajdan 24 saat önce DMAH’e ara verilmeli (grade 1B)

Middeldorp S, Blood 2011

• Doğumdan sonra antikoagülan tedavinin tekrar başlanma zamanı?

– Vajinal doğumda 6- 12 saatten sonra

– Sezeryan doğumda 12- 24 saat sonra

– Epidural katater çıkarıldıktan en az 2 saat sonra, tercihen 12 saat sonra

Geçici Vena Cava Filtresi

• Doğum eyleminden 2- 4 hafta önce DVT gelişen hastalarda?

• Tam doz antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlayan VTE öyküsü olan gebeler

gebelikte tromboz ve tromboproflaksi -...

Documents