Gebelikte yeni gelişen Proteinüri

ve

Böbrek fonksiyon bozukluğu

Dr.Meltem Pekpak

İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

34.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon

18-22 Ekim,Antalya

Anlatım planı

1. Gebelikte fizyolojik değişiklikler

2. Proteinüri

3. Gebelikte Hipertansiyon ve Proteinüri

4. Pre-eklampsi

5. Var olan renal hastalık, proteinüri

6. Altta yatan renal hastalık, teşhis, tedavi

7. Pre eklampsi önleme, yakalanma riski

8. Doğum sonrası tedavi

Gebelikte fizyolojik değişiklikler

• Böbrek boyutları 1cm,

• Hacmi %70 (interstisyel ve vasküler sıvı)

• Hidronefroz (kaliksler, renal pelvis, üreterler)

3. trimesterde % 80

Sağda soldan çok

Gebelik bitiminden sonra 12 hafta sürer

Nitrik oksit ve RAS

Nitrik oksit (NO) sentezi artar (Ang II Ca-kanallar

direnci) ve bu da sistemik ve renal vazodilatasyon =

HİPOTANSİYON 80/50 mmHg

Sistemik tansiyon düşer, intraglomerüler basınç değişmez.

Kalp hızı artar , kardiyak atım volümü artar.

Renin (4x) -Angiotensin (8x) – Aldosteron (10-20)

sistemik vazodilatasyona cevap olarak uyarılır

Aldosteron perifer vasküler dilatasyon varlığında sodyum

dengesini ayarlamakta çok önemlidir.

Gebe kadın ve gebe olmayankadın arasında fizyolojikparametrelerdeki farlılıklargösterilmiştir.Gebe olmayan GebeHematokrit (Vol/dl)

% 41 %33

Plasma protein (g/dl) 7.0 6.0

Pl. Osmolarite(mosm/kg) 285 275

Pl. Sodyum (mmol/l) 140 135

Pl. Kreatinin (mg/dl) 0.8 0.5

Üre (mg/dl) 26 18

pH 7.4 7.44

Arteryel PCO2 (mmHg) 40 30

Pl. Bikarbonat (mmol/l) 25 20

Pl. Ürik asit (mg/dl) 4.3 Önce 3.2 sonra 4.3

Gebelikte Proteinüri Tanımı

>300 mg/gün

% 95 gebe kadın proteinürisi < 200mg/gün

Dipstick güvenilir değil

'Var' veya 'yok' anlamında değerli

Ancak 3+ ve 4+ değerleri araştırmaya değer

Altın standard: 24 saat idrar toplama

Güvenilir hızlı yöntem: protein-kreatinin oranı:

0.3 mg protein/mg kreatinin (300 mg/24 saat)

Gebelikte Hipertansiyonun Sınıflandırılması

Hipertansiyon >140/90 mmHg

Gestasyonel hipertansiyon

De novo

20. hafta sonrası

Doğumdan 3 ay sonra normale döner

Hedef organ hasarı yaratmaz

Kronik hipertansiyon

20 haftadan önce vardır

Primer ya da sekonder olabilir

'Beyaz önlük' Tansiyonu dışlanmalıdır

Pre-eklampsi

De novo hipertansiyon ve 20.haftadan sonra

ilave olarak alttakilerden biri:

Proteinüri: Spot idrarda >30 mg/mol (0.3 mg/mg) protein-kreat.

Ya da dipstick sürekli >1.0 mg/l yani 2+ protein

Serum Kreatinin > 1 mg/dl

Karaciğer: AST>50IU/l sağ üst kadran ağrısı

Nöroloji: Konvülziyon, hiperrefleksi, başağrısı

Trombositopeni, hemoliz,

İUGR

Gebelikte Antihipertansifler

Methyldopa 500-3000 mg

Labetolol 200-1200 mg

Beta-Bloker Değişken

Kalsiyum K.Bloker Değişken

Diüretik Değişken

Alfa Bloker Değişken

ACE inhibitörü KONTRAENDİKE

ARB KONTRAENDİKE

Pre-eklampsi için Risk Faktörler

KRONİK HİPERTANSİYON

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

PREGESTASYONEL DİABETES MELLİTUS

OBEZİTE

ANTİPHOSPHOLİDİD SENDROMU

SİSTEMİK LUPUS ERİTHEMATOSUS

Süperpoze pre-eklampsi riski çok yüksek:

1.Gebelik öncesi Kreatinin 1.5 mg/dl ise

2. Gebeliğin ilk üç ayında 1.15 mg/dl ise

Bramham,K,Briley AL,Seed PT et al.Pregnancy outcome in women with chronic kidney diseaseA prospective cohort study.Reprod Sci, 2011;18:623-630.

Azalmış renal kan akımı

Artmış sodyum emilimi

Azalmış GFR

Azalmış PGI2üretimi

Azalmış RENİNsekresyonu

Artmış ürik asit reabsorpsiyonu

Proteinüri ve endotheliosis

Pre-eklampsi'de Renal Anomaliler

Varolan Böbrek HastalıklarındaAntenatal Yaklaşım

Hedef : Tansiyon 110-140/80-90 mmHgAspirin 75-150 mg/günKreatinin >1.5 mg/dl veya 0.9-1.5 mg/dl iseProteinüri > 1g/gün ise

ACE, ARB, Statin kesilecek

Trombemboli riskinde düşük mol ağırlıklı Heparin

Anti-Fosfolipid sendromunda tam doz Heparin

Var olan Böbrek hastalığı ve Gebelik

Böbrek hastalığının cinsinden çok

Önemli olan

1. Renal fonksiyon bozukluğunun derecesi

2. Hipertansiyon kontrolü

3. Proteinüri derecesi

'Az bozulmuş' böbrek fonksiyonu

Kreatinin < 1.5 mg/dl ise

1. Canlı doğum > % 90

2. % 50 erken doğum

3. % 60 gününe göre küçük bebek, proteinüri > 500 mg/gün ise

Geleneksel Bakış

Kreatinin > 1.5 mg/dl ise

Hipertansiyon kontrollü ise

BEKLENTİMİZ == Başarılı gebelik ve doğum

Ancak

Kalıcı böbrek fonksiyon kaybı < %10 kadında

En büyük risk < 40 ml/dak GFR ve proteinüri >1g/gün

Hipertansiyon progresyonda en önemli faktör

Bazal proteinüri>500mg, % 40 preeklampsi riski var

Süperpoze pre-eklampsi

Kreatinin 1.5-2.5 mg/dl

Özellikle:

Hipertansiyon var ise

Ağır proteinüri var ise

1. Canlı doğum şansı (yine de %85, )

2. Prematürite %60

3. Maternel komplikasyon yüksek ve

4. Böbrek hastalığı progresyonu çok fazla

Bramham,K,Briley AL,Seed PT et al.Pregnancy outcome in women with chronic kidney diseaseA prospective cohort study.Reprod Sci, 2011;18:623-630.

Renal hastalık progresyonu

Altta yatan renal hastalıktan çok

1. Bazal kreatinin değeri

2. Hipertansiyon kontrolü

3. Artan proteinüri

4. Süperpoze pre-eklampsi gelişimine bağlı

LUPUS

Bunun tek istisnasıdır !

ÖZET

Böbrek hastalığının progresyonu:

1.Böbrek fonksiyonuna,

2.proteinüriye,

3.hipertansiyon durumuna ve gidişine bağlıdır.

Eklampsi riski,

Prematürite,

Gününe göre küçük fötus ya da bebek,

Altta yatan böbrek hastalığın derecesine ve HT ayarına göredir.