Gejala dan Penatalaksanaan Carsinoma Parotis

Kevina suwandi

102012001/A3

proud_of_you16@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

Pendahuluan

Tumor adalah setiap benjolan abnormal pada tubuh tanpa melihat

penyebabnya, misalnya benjolan karena trauma. Tumor, dalam arti sempit, disebut

juga neoplasma, yakni pertumbuhan sel atau jaringan baru di luar kendali tubuh.

Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena sel berkembangbiak secara tidak

terkendali sehingga tumbuh terus dan merusak bentuk serta fungsi organ tempat

tumbuhnya.1

Kelenjar liur terdiri atas 3 pasang kelenjar besar, yaitu kelenjar parotis,

submandibula, dan sublingual, selain itu terdapat ratusan kelenjar liur kecil. Glandula

parotidea (para: disamping, ous: telinga; parotis: di samping telinga) menghasilkan

liur serosa, kelenjar submandibula menghasilkan cairan yang lebih kental/mukus. 1

Kelenjar parotis dan submandibula masing-masing mengalirkan sekretnya

melalui saluran tunggal dan panjang di mulut. Kelenjar sublingkual mengeluarkan

cairannya melalui berbagai saluran halus yang pendek yang bermuara di mukosa

sebelah kiri dan kanan frenulum lidah. 1

Kelainan pada kelenjar liur besar meliputi tumor jinak maupun ganas, batu di

duktur, infeksi bakteria maupun virus, dan berbagai gangguan autoimun yang jarang

ditemukan. 1

1

Anamnesis

Jika seorang pasien mengeluh mempunyai massa intraoral atau massa di

daerah suatu kelenjar ludah, penting untuk menanyakan lamanya menderita penyakit

tersebut dan apakah massa itu nyeri. Apakah ada gejala-gejala yang berkaitan seperti

pengeluaran air ludah yang berlebihan, yang disebut ptialisme, atau mulut kering,

yang disebut xerostomia. Apakah ada disfagia (sulit menelan)? 2

RPD: Apakah diketahui ada riwayat keganasan, penyebaran lokal, atau

metastasis? Adakah riwayat terapi atau pembedahan? Adakah riwayat pajanan

karsinogen (misalnya rokok, asbestos)? 2

Riwayat pemakaian obat: Pernahkah pasien mendapat kemoterapi, radioterapi

atau terapi hormonal? Jika ya, apa efek sampingnya? Apakah pasien menjalani terapi

simtomatik (misalnya analgesia)? 2

Riwayat keluarga: Adakah riwayat keluarga yang jelas akan suatu kanker

tertentu? Pertimbangkan sindrom kanker turunan (misalnya von Hippel Lindau,

BRCAI). 2

Riwayat sosial: Bagaimana pasien dan keluarganya dipengaruhi oleh penyakit

ini? Apakah mereka bisa mengatasinya? 2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kepala dilakukan dengan pasien duduk menghadap pemeriksa.

Pemeriksaan terdiri atas inspeksi dan palpasi. 3

Inspeksi: (1) Amati posisi kepala. Apakah kepala ditegakkan? Apakah ada

bagian muka yang asimetris? Apakah besar kepala proporsional terhadap bagian

tubuh lain? (2) Periksa kulit kepala terhadap adanya lesi. Perikan rambutnya. (3)

Apakah teraba massa? Jika ya, perikan ukuran, konsistensi dan simetrinya. (4) Amati

mata terhadap kemungkinan proptosis (menonjolnya bola mata), pada kasus disfungsi

tiroid atau massa dalam orbita, selain itu pada kasus kanker parotis didapatkan mata

kanan yang tidak dapat menutup sempurna. 3

Palpasi: Palpasi memastikan keterangan yang telah diperoleh dari inspeksi.

Kepala dalam sikap sedikit fleksi dan terbuai dalam tangan si pemeriksa. Semua

daerah tengkorak harus dipalpasi terhadap adanya bagian yang nyeri atau massa.

Bantalan jari-jari pemeriksa haru meraba kulit di atas kranium secara melingkar-

lingkar untuk menilai konturnya dan mencari adanya kelenjar limfe atau massa.

Dimulai dari daerah oksipital, tangan digerakkan ke daerah aurikularis posterioris,

2

yang terdapat superfisial terhadap prosesus mastoideus; ke bawah trigonum posterior

untuk meraba untai servikalis posterior; sepanjang m.sternokleidomastoideus untuk

meraba untai servikalis superfisialis dan servikalis profunda di sebelah dalam

muskulus; sepanjang rahang untuk meraba rantai submaksilaris; dan ke atas ke untai

aurikularis anterior di depan telinga. Setiap kelenjar yang diberiksa harus diperhatikan

mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan. Kelenjar limfe yang nyeri tekan memberi

petunjuk kemungkinan radang, semetara kelenjar yang padat dan sukar digerakkan

seringkali terdapat pada keganasan. 3

Pemeriksaan Kelenjar Saliva: Orifisium duktus kelenjar parotis dan kelenjar

submandibula harus terlihat. Inspeksi keadaan papila. Apakah ada aliran saliva?

Sebaiknya diperiksa dengan mengeringkan papila dengan kapas lidi dan mengamati

aliran saliva yang dihasilkan dengan melakukan tekanan eksternal pada kelenjar itu

sendiri. 3

Kelenjar ludah biasanya tidak dapat dilihat. Pengamatan wajah seara cermat

akan memperlihatkan adanya asimetri yang disebabkan oleh pembesaran kelenjar

ludah unilateral. Obstruksi terhadap aliran atau infiltrasi kelenjar akan menyebabkan

pembesaran kelenjar. Palpasilah kelenjar parotis dan submandibula. Tentukan

konsistensi setiap kelenjar. Apakah ada nyeri tekan? 3

Palpasi Kelenjar Supraklavikularis: Palpasi adanya kelenjar supraklavikulkaris

mengakhiri pemeriksaan kepala dan leher. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan

meletakkan jari-jarinya ke dalam fosa supraklavikularis medialis, di bawah klavikula

dan di samping muskulus sternokleidomastoideus. Pasien diminta menarik napas yang

dalam sewaktu pemeriksa menekan ke dalam dan di belakang klavikula. Setiap

kelenjar supraklavikularis yang membesar akan teraba sewaktu pasien menarik napas. 3

Pemeriksaan Penunjang

Massa tersendiri pada kelenjar saliva harus dipertimbangkan sebagai suatu

kemungkinan keganasan. Riwayat dan pemeriksaan fisik memberikan tanda-tanda

penting apakah suatu lesi kelenjar saliva adalah keganasan. Aspirasi jarum halus dapat

membantu untuk merencanakan bedah eksisi, merupakan pemeriksaan sitologi

meliputi aspirasi sel dan cairan dari jaringan tumor atau massa yang terdapat pada

tempat yang mudah dipalpasi. Sel yang teraspirasi diaspuskan pada kaca objek,

diwarnai dan diperiksa. 2.4

3

Selain itu, kanker dapat dideteksi melalui diagnosis molecular, predisposisi

herediter terhadap jenis-jenis tumor tertentu (misalnya, kanker payudara dan

neoplasma endokrin) dapat dideteksi melalui analisis mutasional gen BRCA-1,

BRCA-2 dan RET. 4

Pencitraan disarankan untuk semua lesi kelenjar liur untuk mengetahui ukuran

dan penyebaran tumor, terutama pada n.fasialis. Indikasi spesifik untuk pencitraan

anatomis yaitu ketidakpastian klinis tentang penyebaran tumor, evaluasi penyebaran

kedalaman lobus atau ekstraglandular, identifikasi invasi n.fasialis, identifikasi

metastasis pada kelenjar limf yang berpotensi, dan dapat mengevaluasi penyakit yang

rekuren dimana sulit dibedakan tumor dan lesi. 4

CT scan dan MRI berguna untuk mengevaluasi tumor kelenjar liur. Meskipun

ada kelebihan dan kekurangannya, kedua teknik tersebut dapat memberikan informasi

yang berguna. CT scan dapat mengidentifikasi batu pada duktus kelenjar saliva,

sementara MRI tidak bisa. CT scan juga baik untuk mengevaluasi erosi mastoid atau

mandibula. MRI baik dalam menggambarkan keterlibatan sumsum tulang. CT scan

lebih murah dibanding MRI dan sudah banyak tersedia. CT scan dengan kontras lebih

baik untuk mendemonstrasikan area nekrosis dalam tumor yang sangat

tervaskularisasi. Sementara MRI lebih baik untuk melihat jaringan lunak dan lebih

baik mempresentasikan bentuk tumor dibanding CT scan, serta penyebaran

perineuralnya. MRI lebih baik untuk membedakan lobus dalam dari tumor parotis.

Maka lebih direkomendasikan MRI dibanding CT scan pada kasus keganasan tumor

kelenjar saliva. 5

Sialografi, atau injeksi bahan kontras ke dalam duktus Stenson atau Wharton,

berguna untuk memperlihatkan perbedaan perubahan stenotik kronis pada lesi-lesi

limfoepitelial dari penyumbatan karena batu. Delapan puluh persen batu kelenjar

parotis bersifat radiolusen. Delapan puluh persen

Working Diagnosis

Pada kasus didapatkan seorang pria berusia 60 tahun datang ke poliklinik

dengan keluhan benjolan pada bawah telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan

ini semakin membesar hingga membuat telinga kanannya terangkat. Selain itu pasien

juga merasa matanya tidak dapat menutup secara sempurna sejak satu bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan berdiameter kurang-lebih

7 sentimeter dengan nyeri tekan, konsistensi keras dan melekat pada jaringan sekitar.

4

Pada palpasi didapati pembesaran kelenjar getah bening pada leher dan

supraclavicular. Sedangkan hasil pemeriksaan moda diagnostik belum dilakukan. Dari

riwayat perjalanan penyakit terdapat nodul pada bagian parotis. Maka dari itu dapat

disimpulkan pasien mengalami keadaan neoplastik parotis.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nodul berdiameter 7 cm

dengan nyeri tekan dan konsistensi keras. Juga nodul ini terfiksasi pada jaringan

sekitar merupakan suatu nodul yang sugestif terhadap nodul neoplastik maligna atau

merupakan suatu proses keganasan. Pada perabaan kelenjar getah bening didapatkan

adanya limfadenopati pada bagian leher dan supraclavicular merupakan suatu

penanda diagnostik sugestif terhadap keganasan. Sehingga dapat dikonklusikan

bahwa pria tersebut menderita Karsinoma Parotis

Differential Diagnosis

1. Parotitis Epidemica

Parotitis epidemika merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

paramikso, yang menyebabkan pembesaran semua kelenjar liur utama, terutama

kelenjar parotis. Virus ini biasanya menyebabkan peradangan interstisium difus yang

ditandai dengan edema dan sebukan sel radang mononukleus dan terkadang terdapat

nekrosis fokal. Walaupun pada anak bersifat swasirna dan jarang menimbulkan

sekuele, gondongan pada orang dewasa dapat disertai pancreatitis atau orkitis yang

dapat menyebabkan sterilitas permanent. Kebanyakan parotitis terjadi unilateral. 1,8

Parotisis akut paskabedah biasanya ditemukan pada minggu ke 2. Kelainan ini

terutama mengenai orang lanjut usia yang hygiene mulutnya kurang baik dan akibat

pemasangan pipa lambung sehingga penderita tidak mengunyah dengan akibat liur

berkurang dan mengental. Parotitis akut sering berkembang menjadi parotitis

purulenta. 1

Parotitis kronik atau parotitis residivans yang jarang ditemukan dapat timbul

setelah parotitis epidemika, parotitis akut, atau karena obstruksi salurannya. Radang

berkambuh mengakibatkan dukektasia, fibrosis dan kehancuran asinus. Penurunan

jumlah sekret mengakibatkan bertambahnya pelebaran duktus, atrofi asinus dan

fibrosis, semuanya merupakan lingkaran setan. 1

Gambaran klinis menunjukkan pembengkakan disertai serangan nyeri,

terutama sewaktu makan atau ingin makan. 1

5

Pengobatan konservatif dengan sialogogue. Penderita dianjurkan mengunyah

permen karet untuk meningkatkan pengaliran kelenjar liur, menjaga higene mulut

disertai minum banyak. Jika tindakan ini tidak memuaskan, dapat diberikan antibiotik

atau dipikirkan parotidektomi superfisial. 1

2. Adenoma Submandibula

Adenoma pleiomorfik adalah proliferasi sel epitel dan mioepitel duktus

sebagai mana juga disertai peningkatan komponen stroma, merupakan tumor yang

paling sering ditemukan di kelenjar liur, kebanyakan pada orang usia 40 tahun ke atas;

tidak ada perbedaan kejadian antara laki-laki dan perempuan. Nama pleiomorf

diambil berdasarkan gambaran histologi. Nama lama, tumor campur, tidak dipakai

lagi sebab ada juga jenis monomorfik. Secara klinis didapat benjolan pada kelenjar

parotis yang ditandai dengan terangkatnya cuping telinga ke atas. Tumor pleiomorf

dapat tumbuh membesar tanpa menyebabkan gejala-gejala nervus fasialis dan tidak

nyeri. Hal itu disebabkan karena tumor terletak di superfisial. Adenoma pleomorfik

biasanya muncul sebagai massa tunggal. Degenerasi maligna adenoma pleiomorfik

terjadi pada 2% sampai 10%. Metastasisnya didapatkan di kelenjar limf leher dan

mungkin ke paru. Karsinoma parotis sering menyusup ke n.fasialis menyebabkan

paralysis. Tumor parotis yang menyebabkan paralysis n.fasialis harus dianggap

karsinoma parotis. 1,2,6

Tumor ini tumbuh lambat, berbatas tegas, tampak berkapsul (menjadi dasar

tingginya kekambuhan karena kapsul sering disusupi tumor), dan ukuran tidak

melebihi 6 cm. 6

Etiologi

Penyebab neoplasia umumnya bersifat multifaktorial. Beberapa faktor yang

dianggap sebagai penyebabnya yaitu bahan kimiawi, fisik, virus, parasit (keganasan

buli-buli nontransisional), inflamasi kronik (kolitis ulseratif atau penyakit Crohn,

karsinoma kulit), genetik, hormon, gaya hidup, serta penurunan imunitas.. 6, 7

1. Karsinogen kimiawi

Bahan kimia dapat berpengaruh langsung (karsinogen) atau memerlukan

aktivasi terlebih dahulu (kokarsinogen) untuk menimbulkan neoplasia. Bahan kimia

ini dapat berupa bahan alami (aflatoksin, fumonisin, mikotoksin, pestisida alami) atau

bahan sintetik/semisintetik yang merupakan bahan antara. Benzo(a)piren, suatu

6

pencemar lingkungan berasal dari pembakaran tak sempurna pada mesin mobil dan

atau mesin lain (jelaga dan ter), terkenal sebagai karsinogen bagi hewan dan manusia.

Ada penelitian yang membuktikan bahwa pajanan debu silika dapat meningkatkan

risiko kanker ini. 6, 7

2. Karsinogen fisik

Sinar ionisasi dapat bersifat karsinogenik. Radiasi gelombang radioaktif sering

menyebabkan keganasan, terbukti dengan meningkatnya insidens keganasan di daerah

yang terkena radiasi, seperti Hiroshima, Nagasaki dan Chernobyl. Pekerja industri

radium banyak menderita sarkoma tulang dan karsinoma paru. Para dokter yang

melakukan pemeriksaan sinar tembus tanpa pelindung tangan juga banyak menderita

karsinoma kulit tangan. Sumber radiasi lainnya berupa pajanan ultraviolet yang

bertambah besar dengan hilangnya lapisan ozon pada hemisfer bumi bagian selatan. 7

Radiasi diduga sebagai penyebab utama dari kanker ini. Sama seperti kelenjar

endokrin dan tumor solid lain pada kepala dan leher, sinar ionisasi/radiasi telah

terbukti meningkatan risiko terkenanya kanker kelenjar saliva. Seorang pasien yang

mendapat terapi radiasi terhadap kanker kepala dan leher, insiden kanker kelenjar

saliva meningkat sebanyak 4,5 kali dalam 11 tahun perawatan, dan karsinoma

mukoepidermoid merupakan tipe tersering. 6

3. Karsinogen viral

Beberapa penelitian mendapatkan peranan virus Epstein-Barr dalam

perkembangan tumor kelenjar saliva. Namun masih belum diketahui apakah peranan

EBV disebabkan karena tingginya prevalensi atau bukan. 6

4. Faktor genetik

Berperan pada keganasan tertentu. Prinsipnya semua bahan karsinogenik

menyebabkan kerusakan rantai DNA sel, jika tidak diperbaiki, akan menghasilkan sel

baru yang telah berubah. Keganasan dalam suatu keluarga umumnya dipengaruhi oleh

gaya hidup dan lingkungan (faktor kimiawi atau fisik). Selain mutasi gen, biasanya

juga terjadi ketidakstabilan genom yang menyebabkan timbulnya berbagai keganasan

di atas dalam waktu singkat. 1

5. Peranan hormon

Hormon dapat merupakan promotor keganasan; pernyataan ini terbukti secara

eksperimental maupun secara klinis. 1

6. Faktor gaya hidup

7

Gaya hidup, khususnya pola makan, merupakan salah satu penyebab

meingkatnya risiko kanker. Asupan kalori berlebihan, terutama yang berasal dari

lemak binatang dan kebiasaan makan kurang serat meningkatkan risiko berbagai

keganasan, terutama karsinoma payudara dan karsinoma kolon. 1

Asap rokok merupakan bahan yang mengandung berbagai macam karsinogen.

Akibat buruk asap rokok tidak tertandingi oleh asap atau bahan kimia lain yang

mencemari udara. Pada kanker kelenjar saliva, tumor Warthin banyak ditemukan pada

perokok. 1

7. Penurunan imunitas

Penurunan imunitas karena tindak kedokteran (iatrogenik), misalnya

kemoterapi, kortikosteroid jangka lama, atau penyinaran luas dapat menyebabkan

keganasan setelah 10 tahun atau lebih. Contoh tersering yaitu limfoma maligna,

leukemia, tumor Kaposi pada penderita HIV. 7

Epidemiologi

Neoplasma kelenjar saliva jarang terjadi, hanya 3-6% dari tumor kepala leher,

tergolong jarang dalam prevalensi 1 per 50.000 per tahun. Insiden karsinoma kelenjar

saliva di Amerika Serikat yaitu 1,2 per 100.000, rata-rata berusia 60 tahun, jumlah

penderita wanita dan pria sama. Tumor kelenjar liur mengenai parotis (85%),

submandibula (8-15%), kelenjar liur minor (5-8%), dan sublingual (<1%). Makin

kecil kelenjar liur yang terkena, makin besar kemungkinan keganasan. Tumor ganas

primer didapatkan pada 30% dari tumor kelenjar parotis, 50% dari tumor kelenjar

submandibula, 70% dari tumor kelenjar sublingual, dan hampir 100% pada tumor

kelenjar liur kecil. 1, 6

Dari semua tumor kelenjar saliva, 70% adalah pada tumor parotis. Dari tumor

kelenjar parotis, 70% adalah tumor benigna, dan dari tumor benigna 70% adalah

adenoma pleomorfik. 2

Patofisiologi

Neoplasma dimulai dengan kerusakan DNA yang menimbulkan peningkatan

aktivitas, onkogen, perubahan gen yang mengatur apoptosis, dan inaktivasi gen

supresor tumor sehingga sel terpacu untuk terus berproliferasi, kehilangan kendali

terhadap proliferasi sel, kehilangan kemampuan menghentikan siklus sel, dan

8

kemampuan apoptosis. Singkat kata, pertumbuhan sel neoplasma lebih cepat

bertumbuh dan memperbanyak diri tanpa dapat dikendalikan. Sel juga kehilangan

kemampuan untuk memperbaiki DNA yang rusak serta mengalami gangguan telomer.

Mekanisme perbaikan gen yang rusak dimulai dengan penghentian siklus sel,

perbaikan DNA, kembali ke siklus atau apoptosis jika kerusakan DNA tidak berhasil

diperbaiki. 1

Pada awalnya, pertambahan jumlah sel berjalan secara eksponensial (deret

ukur). Akan tetapi, dengan semakin banyaknya jumlah sel, nutrisi dan pasokan

oksigen semakin berkurang, sehingga pertumubhan sel melambat dan mendatar

(plateauing). Semakin berkurangnya oksigen dan nutrisi ini menyebabkan sebagian

sel kanker masuk pada fase istirahat G0. Sebagaikan sel kanker lainnya bahkan masuk

pada tahap apoptosis atau mengalami nekrosis. Nekrosis sering terjadi di bagian

sentral tumor, sehingga timbul tanda serupa abses yang sering kali salah diterapi

sebagai abses. Akibat iskemia, terjadi peningkatan gangguan nutrisi intratumor

sehingga sel kanker menghasilkan protein tertentu, seperti VEGF (vascular

endothelial growth factors) serta beberapa protein lain, untuk merangsang

pembentukan pembuluh darah baru (neoangiogenesis). 1

Secara klinis, pada tahap awal, terjadi inisiasi karena ada inisiator (zat

karsinogenik) yang memulai pertumbuhan sel yang abnormal. Inisiasi dapat

berlangsung selama puluhan tahun sebelum timbul gejala atau tanda penyakit.

Bersamaan dengan atau setelah inisiasi, terjadi promosi yang dipicu oleh promotor

sehingga terbentuk sel-sel yang polimorfis dan anaplastik. Pembawa promotor

mungkin merupakan karsinogen yang sama dengan pembawa inisiator, tetapi sering

kali berbeda. Selanjutnya, terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas

ke membran basalis atau kapsul. Semua proses ini terjadi pad tahap induksi tumor.

Perjalanan klinis ini sesuai dengan tahapan tejradinya keganasan menurut model

Vogelstein dan Fearon. 1

Salah satu sifat neoplasma ganas adalah mampu menginvasi dan bermetastasis

jauh. Kanker bertumbuh melalui infiltrasi, invasi, penghancuran, dan penetrasi

progresif ke jaringan sekitar. Setelah sel mengalami transformasi sampai

menunjukkan morfologi dan sifat biologi yang ganas dan khas, tercapai tahap klinis

dengan manifestasi dini berupa karsinoma in situ yang tidak/belum invasif.

Selanjutnya, tumor berkembang menjadi karsinoma infiltratif yang dapat menyebar ke

9

mana-mana. Penderita baru menyadara adanya karsinoma pada tahap terakhir setelah

timbul gejala atau tanda penyakit ganas ini. 1

Proses metastasis meliputi invasi tumor pada sistem limfatik, pembuluh darah,

atau rongga tubuh yang diikuti oleh transportasi dan pertumbuhan massa sel tumor

sekunder yan tidak berhubungan dengan tumor primer. Keadaan ini merupakan satu-

satunya ciri paling penting yang membedakan tumor jinak dan tumor ganas. Kecuali

tumor pada otak dan karsinoma sel basal pada kulit, hampir semua tumor ganas

memiliki kemampuan untuk mengadakan metastasis. Metastasis terjadi lewat 3 jalur: 2

1. Penyebaran ke dalam rongga tubuh

Perbenihan sel-sel tumor pada permukaan rongga peritoneum, pleura,

perikardium atau subaraknoid. 2

2. Invasi ke sistem limfatik

Kejadian ini diikuti oleh transportasi sel-sel tumor ke limfonodi regional dan

akhirnya ke bagian lain tubuh; invasi ke sistem limfatik umum sering terjadi pada

penyebaran awal karsinoma. Meskipun tumor tidak mengandung sistem limfatik yang

berfungsi, saluran limfe pada bagian tepi tumor tampaknya sudah cukup untuk

memudahkan penyebaran limfatik. Limfonodi pada sistem pengaliran cairan limfe

tumor kerapkali membesar; keadaan ini pada sebagian kasus terjadi karena

pertumbuhan sel-sel tumor metastatik, kendati pada sebagian kasus terjadi karena

pertumbuhan sel-sel tumor metastatik, kendati pada sebagian kasus lainnya bisa

disebabkan oleh hiperplasia limfonodi sebagai reaksi terhadap antigen tumor. 2

3. Penyebaran hematogen

Karena dindingnya yang lebih tipis, pembuluh vena lebih sering diinvasi

daripada pembuluh arteri dan metastasis terjadi dengan mengikuti pola aliran darah

vena, karena itu, dapat dipahami bahwa paru dan hati merupakan tempat metastatik

hematogenosa yang paling sering ditemukan, juga pada otak dan tulang. 2

Staging penyakit dilukiskan dengan menggunakan sistem TNM. Huruf T, N,

dan M yang digunakan melambangkan ukuran tumor primer (T), penyebaran ke

kelenjar regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Penentuan TNM pada mulanya

didasarkan pada pemeriksaan fisik, tetapi dengan semakin dalamnya pengetahuan

biologi molekuler yang turut berperan sebagai faktor prognostik dan prediktor,

komponen biologi molekuler mulai dimasukkan ke dalam sistem TNM. Status TNM

seringkali harus dilengkapi dengan pemeriksaan lanjut dan histopatologik. 1

10

Penentuan derajat dibuat berdasarkan derajat diferensiasi dan jumlah mitosis

di dalam tumor. Kanker dipilah menjadi kanker derajat I hingga IV dengan anaplasia

yang terus meningkat. Secara umum, tumor dengan derajat yang tinggi lebih agresif

daripada tumor dengan derajat rendah. Namun penentuan derajat bukan cara yang

sempurna karena: Berbagai bagian daru tumor yang sama dapat memperlihatkan

berbagai derajat diferensiasi yang berbeda, derajat tumor dapat berubah ketika tumor

tersebut tumbuh. 5

Tabel 1. Sistem TNM untuk Kanker Kelenjar Liur Mayor6

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

T1 Tumor =<2 cm

T2 Tumor 2-4 cm

T3 Tumor >4cm disertai penyebaran ekstraparenkimal

T4a Tumor menyerang kulit, mandibula, saluran telinga, dan/atau

n.fasialis

T4b Tumor menyerang basis kranii dan/atau lamina pterygoideus

dan/atau melukai a.carotis

Kelenjar Limfe Regional (N)

Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada penyebaran ke kelenjar limf regional

N1 Metastasis pada kelenjar limf ipsilateral tunggal, =<3 cm

N2 Metastasis pada kelenjar limf ipsilateral, 3-6 cm, atau mengenai

kelenjar limf multiple tidak > 6cm, atau kelenjar limf

bilateral/kontralateral, tidak > 6 cm

N2a Metastasis pada kelenjar limf ipsilateral tunggal, 3-6 cm

N2b Metastasis pada kelenjar limf ipsilateral multipel, < 6cm

N2c Metastasis pada kelenjar limf bilateral/kontralateral, < 6 cm

N3 Metastasis pada kelenjar limf > 6 cm

Anak Sebar Jauh / Distant Metastasis (M)

Mx Tidak dapat diperikirakan adanya anak sebar

M0 Tidak ada bukti metastase jauh

11

M1 Ada metastase jauh

Penggolongan Stadium

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stadium IV A T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

Stadium IV B T4b N M0

T N3 M0

Stadium IV C T N M1

Manifestasi Klinis

Kanker parotis dimulai sebagai pembengkakan di bawah sudut rahang yang

jika bertambah besar, membuat daun telinga terangkat. Tidak ada rasa nyeri atau

keluhan lain. Ini karena kanker merupakan sesuatu yang tumbuh diam-diam tanpa

rasa nyeri dan tidak menimbulkan keluhan lain. Sampai akhimya mimik di belahan

wajah sebelah berkurang dan hilang sama sekali; mata tidak lagi dapat menutup

dengan baik; sudut mulut turun dan gerakan di belahan yang terkena menghilang;

belahan wajah yang terkena seakan-akan'mati'; disebabkan oleh kelumpuhan otot

wajah. Saraf yang memasok otot wajah, saraf otak ketujuh (saraf fasialis) yang

berjalan melintang lewat kelenjar parotis, sudah digerogoti oleh kanker.6

Penatalaksanaan

Umumnya, terapi untuk karsinoma parotis adalah reseksi bedah secara komplit

yang kemudian diikuti dengan terapi radiasi dengan indikasi. Eksisi konservatif

memiliki angka rekuresensi lokal yang tinggi. Seberapa lebarnya jaringan yang harus

12

dieksisi tergantung dari histologi tumor yang terbentuk, lokasi dan besar tumor dan

invasi menuju jaringan lokal.1

Sekitar 90% tumor parotis, berasal dari lobus superfisialis. Maka dari itu

lobektomi parotis superfisialis merupakan suatu operasi minimum yang biasanya

dilakukan pada situasi ini. Prosedur ini direkomendasikan untuk keganasan pada

lobus superfisialis dengan derajat rendah, besarnya kurang dari 4 cm, tanpa invasi

menuju jaringan lokal dan tidak ditemukannya keterlibatan nodal regional. Sedangkan

untuk lobus profunda, tumor derajat tinggi atau apabila ditemukannya keterlibatan

nodal regional maka dilakukan total paratidectomy.1

Langkal inisial penting dalam penanganan karsinoma parotis adalah

identifikasi saraf fasialis dan untuk menyelamatkan saraf fasialis, maka harus

ditentukan seberapa dekat saraf fasialis dengan kapsul tumor sebelum tindakan bedah

dilakukan. Pada keganasan, biasanya ditemukan margin positif pada saraf fasialis.

Biasanya pada ahli bedah menggunakan stimulator saraf untuk mencari saraf fasialis

dan juga digunakan intra-operatif untuk memonitor fungsi saraf fasialis.1

Langkah awalnya adalah pemisahan saraf fasialis dengan kapsul dari

karsinoma parotis yang dapat dilakukan dengan beberapa cara. Seperti identifikasi

saraf dari foramen stylomastoideus yang akan berjalan dibelakang kelenjar parotis

akan tetapi didepan muskulus sternocleidomastoideus. Atau dibelakang muskulus

digastrikus akan tetapi didepan dari prosesus styloideus. Setelah identifikasi selesai

dilakukan, kelenjar parotis superfisial dapat diangkat dan dikirim menuju lab patologi

anatomi untuk melihat tingkat keganasan. Apabila tumor berdiameter lebih dari 4 cm,

atau terdapat metastasis ke nodul limfatik atau memiliki derajat keganasan tinggi,

maka paradektomi total harus dilakukan. Apabila nervus fasialis atau cabangnya

terlibat dalam tumor, maka saraf fasialis harus dikorbankan. Dan apabila terdapat

invasi ke organ lokal, maka organ lokal juga harus direseksi, seperti kulit, otot

masseter, os mandibularis, arkus zigomatikus dan os temporalis.1

Mastoidektomi mungkin dibutuhkan apabila saraf fasialis dikorbankan.

Radioterapi diindikasikan dengan margin yang terkompromi, ekstensi ekstraglandular,

preservasi dari saraf fasialis dengan margin sempit, invasi perineural, limfadenopati

metastatik, tumor derajat tinggi, dan tumor derajat rendah dengan rekuresensi. Pada

MEC, terapi bedah yang dilakukan adalah parotidektomi superfisialis atau total

paratidektomi apabila terdapat keterlibatan dari lobus profunda. Radioterapi dilakukan

13

pada tumor derajat tinggi, keterlibatan perineural, margin positif atau adanya

adenopati servikal.4

Pada karsinoma adenoid sistikterapi yang dilakukan adalah pembedahan dan

radiasi post-operasi. Sedangkan pada karsinola sel asinar terapinya adalah

pembedahan dengan margin yang baik. Pada karsinoma saluran saliva dilakukan

pembedahan dan apabila terdapat metastasis awal, dapat diberikan trastuzumab yang

merupakan antibodi monoklonal terhadap epidermal growth factor (Her-2/neu).4

Setelah reseksi dilakukan, kebanyakan luka dapat ditutup tanpa perlu

penanganan tambahan. Akan tetapi, apabila ditemukan adanya ekstensi dari tumor

pada kulit atau struktur sekitar maka perlu dilakukan tindakan rekonstruktif seperti

grafting, cervicofacial flap, trapezius flap, pectoralis flap, deltopectoral flap dan

microvascular free flap. Apabila saraf dikorbankan, maka dapat dilakukan nerve

grafting dengan menggunakan saraf auricula major kontralateral. Pilihan lainnya

adalah anastomosa saraf fasialis dengan saraf hipoglosal sisi kontralateral saraf

fasialis.1

Indikasi umum untuk radiasi post-operasi adalah apabila tumor memiliki

diameter lebih dari 4 cm, high-grade tumor, adanya invasi ke struktur lokal, invasi ke

struktur limfatik, invasi ke struktur neural, invasi ke vaskular, margin tumor terletak

dekat dengan saraf yang diselamatkan, tumor berasal dari lobus profunda, tumor

rekuren, margin positif pada evaluasi patologi akhir, dan adanya keterlibatan dari

nodal limfatik regional.1

Setelah tindakan operasi dan radiasi dilakukan, pasien diwajibkan untuk

menjalani pemeriksaan fisik berkala setiap 3 bulan selama 2 tahun, 6 bulan selama 3

tahun dan setahun sekali. fungsi hati dan foto thorax dilakukan setahun sekali.1

Komplikasi

Perdarahan dan seroma dapat terjadi apabila tidak adanya tindakan hemostasis

adekuat dalam operasi. Paresis juga dapat terjadi apabila adanya trauma saraf atau

inflamasi saraf saat operasi. Frey Syndrome merupakan salah satu gejala komplikasi

setelah operasi dengan manifestasi klinis dari peningkatan nafsu makan hingga sekresi

liur berlebih saat makan atau memikirkan tentang makanan. Fistulae juga dapat

terbentuk post-operasi.1

14

Pencegahan

Pencegahan untuk karsinoma kelenjar saliva belum diketahui secara spesifik, namun

pencegahan kanker pada umumnya berupa: 7

1. Mengonsumsi makanan sehat: Buah-buahan, sayuran, dan diet

rendah lemak dapat mencegah timbulnya kanker sebesar 20%.

2. Aktivitas olahraga: Jalan cepat minimal 30 menit perhari dengan

frekuensi 3-5 kali perminggu, dapat mencegah berbagai penyakit,

termasuk kanker.

3. Tidak merokok: Rokok merupakan 1/3 penyebab kanker, contohnya

kanker paru, juga kanker kelenjar saliva yaitu tumor Warthin.

4. Vitamin E, C, dan A sebaiknya dikonsumsi sebagai antioksidan.

5. Deteksi dini: Selain zat karsinogenik, kanker juga dapat diturunkan

secara genetik. Maka jika memiliki kerabat yang terkena kanker,

lebih baik seluruh anggota keluarga diperiksa untuk mendeteksi

kanker secara dini.

6. Menghindari paparan radiasi. Maka disarankan untuk melakukan

rontgen gigi seminimal mungkin, terutama pada anak kecil.

Kebanyakan tumor ganas terjadi di parotis, karena kelenjar ludah

peka terhadap sinar pengion.

Prognosis

Reseksi adekuat lesi glandula salivaria jinak memberikan angka pengendalian

97-98%. Kanker mukoepidermoid tingkat rendah dari glandula salivaria dan

karsinoma sel asinus dapat diterapi dengan baik. Karsinoma sel skuamosa, tumor

ganas campuran, serta kanker mukoepidermoid tingkat tinggi kurang dapat

disembuhkan, dengan kelangsungan hidup 5 tahun dalam rentang 50%, angka

rekurensi 25%. Kanker kistik adenoid lebih indolen, tetapi kelangsungan hidup 10

tahun keseluruhan rendah (10-25%).7

15

Kesimpulan

Berdasarkan skenario, pasien tersebut menderita karsinoma kelenjar parotis.

Karsinoma parotis merupakan karsinoma daerah kepala dan leher yang

cukup jarang terjadi. Gejala klinis yang khas berupa pembengkakan pada daerah

kelenjar parotis, sehingga terjadi elevasi dari telinga ipsilateral. Bentuk

komplikasi yang paling ditakutkan yaitu kerusakan n.fasialis, karena lokasi

sebagian besar kelenjar saliva berdekatan dengan n.fasialis. Penatalaksanaan

yang paling tepat berupa tindakan bedah.

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke 3.

Jakarta: EGC; 2010. h.467-70.

2. Schwartz SI, Shires GT, Spenser FC, Husser WC. Intisari prinsip-

prinsip ilmu bedah. Edisi ke 6. Jakarta: EGC; 2004. h. 256-9.

3. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 2012. h. 83-5,

144.

4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

EGC; 2005. h.198.

5. Robbins, Cotran. Buku saku dasar patologis penyakit robbins &

cotran. Edisi ke 7. Jakarta: EGC; 2009. h. 174-5,204-5

6. Genden EM, Varvares MA. Head and neck cancer. New York:

Thieme Medical Publisher,Inc; 2008. h.106-9.

7. Moeljanto RD. Kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme.

Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S,

editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna

Publishing; 2009.h.2004

16