Dyadisches CopingKrankheits-bewältigungBewältigungs-prozesseRessource

KEYWORDS Die Forschung zur Krankheitsverarbeitung (auch „Coping“ oder Krankheitsbewältigung) hat in den beiden letzten Dekaden eindrück-

lich gezeigt, dass eine schwere Erkrankung wie Krebs nicht nur für den Patienten selbst, sondern auch für sein soziales Netz und insbesondere den Partner eine enorme psychosoziale und seelische Belastung ist. Zwar fungieren die Partner von Krebspatienten in dieser schwierigen Situation als erstes Unterstüt-zungssystem und wichtige Ressource bei der Krank-heitsverarbeitung. Allerdings sind sie durch die Krebserkrankung des nahen Angehörigen auch in erheblichem Ausmaß gefordert und belastet und können in dieser ambivalenten Situation als Patien-ten zweiter Ordnung angesehen werden.

Rund 30% der Krebspatienten sind hochgradig belastet; der Anteil der Partner liegt studienübergrei-fend mindestens genauso hoch oder sogar darüber.

Dabei, so signalisieren Forschungsbefunde, sind es überwiegend Frauen beziehungsweise Partnerinnen eines männlichen Krebspatienten, die psychisch stark belastet sind und über eine verringerte Lebensquali-tät berichten. Einen besonders hohen Belastungswert haben dabei Befürchtungen um ein Fortschreiten der Erkrankung, Unsicherheiten, beispielsweise bezüglich des Behandlungserfolges, sowie unklare Zukunfts-perspektiven.

Innerhalb der Beziehung erwartet der Erkrankte vom Partner eine emotionale Stützung des oft ange-griffenen Selbstwertgefühls, das Aushalten von Un-sicherheit und das Ertragen von Kummer und Ver-zweiflung. Die „gesunden“ Partner sollen Trost spen-den und Hoffnung, Stabilität und Verlässlichkeit im Alltag aufrechterhalten, Informationen selektieren und bei medizinischen Entscheidungen zu Diagnos-tik und Therapie mitwirken.

Krankheit partnerschaftlich verarbeiten

Gemeinsam stark – Angehörige als UnterstützungEine Krebserkrankung bringt nicht nur das Leben der Betroffenen ins Wanken, sondern auch das ihrer Lebenspartner. Als Unterstützungsressource können diese allerdings nur dann fungieren, wenn eine positive Bewältigung des Krankheitsgeschehens gelingt – eine Aufgabe für das ganze Betreuungsteam.

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Krebs und PsychePflegeKolleg

Zwischen Überreaktion und ÜberengagementAuch wenn die meisten Studien eine positive Wirkung partnerschaftlicher Unterstützungsstrategien im Sinne eines aktiven Eingebundenseins (engl. active engagement) für den Erkrankten betonen, so bergen auf der anderen Seite krisenhafte Krankheitsverar-beitungsprozesse innerhalb einer Partnerschaft auch Gefahren für das seelische Befinden des Kranken. Bekannt ist in diesem Zusammenhang das kompen-satorische Überengagement des Partners als Ausdruck der Abwehr von Angst und Hilflosigkeit.

Eine solche Strategie führt nicht nur zu einer unangemessenen Einschränkung der Autonomie der Patienten, sondern ebenso zu einer nur oberfläch-lichen Kommunikation über Krankheit und Be-handlung. Vordergründig als Schonung und Ent-lastung des Kranken gedacht, sind die Partner und Angehörigen zu großem Engagement bereit, über-nehmen die volle Verantwortung für den Kranken, eruieren alle möglichen „alternativen“ Behandlungs-formen, schirmen die Patienten gegen alle Anforde-rungen und Unannehmlichkeiten ab. Sie versuchen zudem, die Informationen des Arztes oder der Pfle-genden zu filtern, um Belastungen vom Kranken fern zu halten. Die Forschung hat hierfür den Begriff des protektiven Abpufferns (engl. protective buffering) geprägt.

Als weitere Strategie wird die Überforderung des Patienten durch einen unverzüglichen „Übergang zur Tagesordnung“ beobachtet, bald nach Überwinden der akuten Krankheitsphase. Diese Verpflichtung auf „Normalität“ entsteht aus dem Bestreben der Ver-leugnung der Bedrohung oder nach Ungeschehen-machen einer schweren oder gar traumatischen Er-fahrung. Im sozialen Umfeld wird die Dauer des Anpassungsprozesses unterschätzt, und der „ehema-lige“ Patient erhält in überfordernder Weise die Auf-gaben in Familie oder Beruf genauso wie vorher übertragen, „als ob nichts gewesen wäre“. Angst und Besorgnis – etwa über Krankheitsverlauf, Therapie-folgen und die Auswirkungen auf den Alltag – werden verdrängt und damit auch die Möglichkeiten, sich adäquat und produktiv mit ihnen auseinanderzuset-zen.

In beiden Fällen, der überfürsorglichen Entmün-digung bei Überengagement oder dem vorzeitigen „Zurück zur Normalität“, kommt es zur Fehlanpas-sung des Patienten. Dieser sieht sich veranlasst, seine Krankheit zu bagatellisieren und möglicherweise noch die Partner zu trösten. Im ersten Falle ist darü-ber hinaus langfristig mit einer Überlastung der Part-ner zu rechnen, abgesehen von einer allmählichen Unterhöhlung der Fähigkeit und Bereitschaft inner-halb der Partnerschaft, ein solidarisches, hilfreiches und emotional stabilisierendes Klima aufrecht zu erhalten.

Charakterisierung

▶ Zum Coping gehören kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Strategien. Diese Strategien richten sich auf die Regulation von Stress, der von außen „kommt“ (z.B. die Erkrankung bzw. Behandlung), und auf innere Bedürfnisse (Sicherheit, Wiedererlangen von Kontrolle).

▶ Copingbemühungen werden bewusst ausgeführt und unterscheiden sich daher von unbewussten Abwehrmechanismen.

▶ Die Art des Copings wird eher von Eigenschaften des Stressors (z.B. der Erkrankung) bestimmt als von bestimmten Persönlichkeits- eigenschaften.

▶ Das Coping beeinflusst den Zusammenhang zwischen einem Stressor (z.B. der Erkrankung) und beobachtbaren Merkmalen der Person (z.B. deren Lebensqualität oder psychische Belastung).

(modifiziert nach [Kendel/Sieverding 2012])

Positives dyadisches Coping

Gemeinsames dyadisches CopingBewältigungsbemühungen beider Partner aufgrund paarbezogener, ge-meinsamer Ziele. Die Bewältigungsbemühungen können durch gleiche und/oder ergänzende Handlungen beider Partner gekennzeichnet sein.

Supportives (unterstützendes) dyadisches Coping Unterstützungshandlungen des einen Partners zugunsten des anderen, je-doch ohne komplette Abnahme der „Bewältigungsarbeit“ des anderen Partners.

Delegiertes dyadisches Coping Abtreten von Bewältigungshandlungen an den Partner. Vor allem dann von Bedeutung, wenn ein Partner durch die Belastung betroffen ist oder wenn einer der Partner generell oder aktuell über bessere Bewältigungs-ressourcen oder -kompetenzen verfügt.

Negatives dyadisches Coping

Ambivalentes dyadisches Coping Es werden unterstützende und/oder gemeinsame Bewältigungshand-lungen gezeigt; die Beteiligung daran wird von einem Partner aber als unnötig oder belastend erlebt.

Hostiles (feindseliges)dyadisches CopingIm Unterschied zum ambivalenten dyadischen Coping gekennzeichnet durch direkte, offensichtliche feindselige Reaktionen des einen Partners auf die Stresssignale und Bewältigungsbemühungen des anderen.

Floskelhaftes dyadisches CopingHauptmerkmal ist die fehlende innere Beteiligung an den dyadischen Bewältigungsbemühungen. Es werden zwar Bewältigungsbeiträge geleistet, dies geschieht aber mit routinierten, oberflächlichen Handlun-gen. Bedürfnisse des Partners werden nicht berücksichtigt.

CO PI N G

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▶ Die Krankheitsverarbeitung dient der (Wieder-) Herstellung eines inneren Gleichgewichts verbunden mit der Erlangung einer relativen Stabilität von Selbstwert, Autonomie und Sicherheitsgefühl.

▶ Krebspatienten verarbeiten ihre Erkrankung auf einer individuellen und einer partnerschaftlichen Ebene. Die Frage, welche Gedanken und Hand-lungen eine erfolgreiche Krankheitsverarbeitung fördern, muss daher im-mer individuell und paarbezogen beantwortet werden.

▶ „Gutes“ Coping ist gekennzeichnet durch den flexiblen Einsatz verschie-dener Strategien im Behandlungsverlauf und durch eine hilfreich-funktio-nale Ausrichtung der Reaktionen.

▶ Es gibt verschiedene Unterformen positiven und negativen partnerschafts-bezogenen Copings.

▶ Es existieren paarbezogene Interventionen mit dem Ziel der Verbesserung paar-bezogener Anpassungsprozesse an die Krebserkrankung und diese sind wirksam hinsichtlich einer Verbesserung z.B. der Lebensqualität.

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E

Was sagt die Copingforschung?Die Anzahl chronisch Kranker nimmt stetig zu. Der-zeit leben in Deutschland über 1,4 Millionen „ehe-malige“ (chronische) Krebspatienten. Im Rahmen der Copingforschung wird untersucht, wie Menschen mit der veränderten Alltagssituation umgehen und welche Verhaltensweisen und (Persönlichkeits-) Eigenschaf-ten maßgeblich helfen, den durch Erkrankung und Behandlung hervorgerufenen Stress zu regulieren, Lebensentwürfe neu zu konzipieren und somit die Kontrolle über das eigene Leben zurückzugewinnen.

Lange Zeit wurde Coping als eine individuelle Re-aktion des Patienten oder des Partners/des Angehö-rigen betrachtet. Erst seit wenigen Jahren werden Konzepte entwickelt und angewendet, welche eine wechselseitige, interindividuelle („dyadische“) Ver-arbeitung der Erkrankung in den Mittelpunkt rücken und der gegenseitigen Bezugnahme in Partnerschaf-ten gerecht werden. Damit ist die Möglichkeit eröff-net, Formen der Fehlanpassung (kompensatorisches Überengagement, Zurück zur Normalität) durch dyadisch ausgerichtete psychosoziale Interventionen gezielt zu optimieren.

Partnerschaftliche Krankheitsverarbeitung – der Ansatz des dyadischen CopingDas Modell des dyadischen Coping wurde in den 1990er Jahren von Guy Bodenmann mit dem Ziel entwickelt, Anpassungsprozesse an Belastungen in-nerhalb von Partnerschaften aufzuzeigen. Boden-mann integriert in seinem Ansatz Konzepte der Be-wältigungs- und der Unterstützungsforschung – im Unterschied zum individuellen Coping werden im dyadischen Coping die handlungsorientierten Bewäl-tigungsformen, d.h. die Interaktion zwischen den Partnern, akzentuiert. Unter dyadischem Coping

werden daher alle Bemühungen eines oder beider Partner verstanden, bei Belastungen durch gezielte Handlungen, das durch die Erkrankung verloren ge-gangene Gleichgewicht wieder herzustellen.

Dyadisches, partnerschaftsbezogenes Coping um-fasst verschiedene Kategorien. Eine grundlegende Differenzierung erfolgt zwischen positivem dya-dischem Coping und negativem dyadischem Coping. In beiden Fällen lassen sich Subformen unterschei-den, die emotions- beziehungsweise problembezogen ausgerichtet sein können. Sind positive Subformen durch Unterstützung, Übernahme und Kooperation charakterisiert, so sind es bei den negativen Subfor-men überwiegend Abwehr, Feindseligkeit und Un-verständnis.

Für die Erhebung des dyadischen Copings wurde das Dyadische Coping Inventar (DCI) entwickelt, in dem insgesamt 37 Fragen (Items) formuliert sind, zum Beispiel: „Wenn mein Partner gestresst ist, ziehe ich mich zurück“ (negatives dyadisches Coping) oder „Wir setzen uns ernsthaft mit dem Problem ausei-nander und analysieren, was zu tun ist“ (gemeinsames dyadisches Coping).

Wichtig in der ärztlichen und pflegerischen Praxis ist jedoch nicht nur, wie erfolgreich diese oder jene Copingstrategie in Hinblick auf die beidseitige „ef-fektive“ oder „angemessene“ Anpassung an die Krankheitssituation ist. Bekannt ist, dass Verarbei-tungsprozesse bei schweren chronischen Krankheiten und damit auch bei Krebserkrankungen phasenhaft und zirkulär verlaufen können und oft durch einen Wechsel oder das Nebeneinander von Adaptionsstra-tegien gekennzeichnet sind. Wesentliches Zielkrite-rium ist daher immer auch, welchen Beitrag das Coping zur Wiederherstellung des individuellen Gleichgewichts im Kontext der jeweiligen Partner-schaftsqualität leistet und welche Signale für die Hin-zuziehung professioneller Unterstützung an das me-dizinische Fachpersonal gesendet werden.

Für solide Tumore (vor allem für Brust- und Pro-statakrebspatienten) liegen hinsichtlich des partner-schaftlichen Coping bereits einige Forschungsergeb-nisse vor. Sie belegen, dass positives dyadisches Co-ping mit geringerer psychischer Belastung und hö-herer Lebensqualität assoziiert ist. Für hämatologische Krebspatienten liegen zwar Studien zum Zusam-menhang psychologischer Faktoren mit der Lebens-qualität vor; die partnerschaftliche Krankheitsverar-beitung selbst ist hingegen bisher nur in geringem Ausmaß untersucht worden. Die Deutsche José Car-reras Leukämie-Stiftung fördert aus diesem Grund ein dreijähriges Forschungsprojekt (2012–15), in welchem die Zusammenhänge zwischen psychischer Belastung, Lebensqualität und partnerschaftsbezo-genen Copingstrategien bei hämatologischen Krebspatienten und ihren Partnern beleuchtet wer-den.

Das objektiv richtige Coping

gibt es nicht.

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PflegeKolleg Krebs & Psyche

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Im Fokus: Pflege konkret In ihrem Arbeitsalltag erleben Pflegende ein breites Spektrum von Copingbemühungen der Krebspati-enten und deren Partnern. Hierzu können auf Seiten der Patienten sehr unterschiedliche Reaktionen ge-hören: Verleugnung, offene oder auch verdeckte Ag-gressionen sowie „stille“ (depressive) Verarbeitungs-strategien. Dieses Verhalten ist in ähnlicher Weise auch typisch für die Partner von Krebspatienten. In bestimmten Situationen kann der Eindruck entstehen, die mit dem Coping verbundenen (auch negativen) Emotionen richten sich in erster Linie gegen das Pfle-ge- und Behandlungsteam. Dies kann zu erheblichen Missverständnissen im Kontakt zwischen Pflegenden und Patienten sowie Partnern führen. Vor dem Hin-tergrund, dass es „das“ objektiv richtige Coping nicht gibt, sollte daher in den Interaktionen von Pflegenden und Betroffenen stets berücksichtigt werden, dass eine Vielzahl von Verhaltensweisen – mögen diese auch als vordergründig unangemessen erscheinen (beispielsweise Streit am Krankenbett) – als eine Re-aktion auf die belastende Krankheitssituation zu ver-stehen sind. Sie sind differenzierter Ausdruck aktu-eller und spezifischer dyadischer Copingbemü-

PD Dr. phil. habil. Jochen Ernst

Dr. rer. med. Gregor WeißflogUniversität Leipzig Abt. für Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie Sektion Psychosoziale Onkologie Philipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 Leipzig Gregor.Weissflog@medizin.uni-leipzig.deLiteratur bei den Verfassern

hungen. Und analog zum individuellen Coping gilt auch für das partnerschaftliche Coping, dass Flexi-bilität im Sinne eines wechselnden Einsatzes verschie-dener Strategien (sofern dies im Verlauf auf Station beobachtbar ist) ein guter Indikator für situativ part-nerschaftliches angemessenes Coping ist.

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