gÉnÉralitÉs et Évolution de la prise en charge chirurgicale cancer du rein
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GÉNÉRALITÉS ET ÉVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
Cancer du rein
Incidence
11500 nouveaux cas en 2012
67% homme 33% femme
3 ème cancer urologique après prostate et vessie
4000 décès en 2012, 1er cancer urologique en terme de pronostic
Facteurs de risque
Sexe masculinTabacObésitéHTADialysePrédisposition héréditaire: maladie de Von
Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de bourneville, formes familiales…
Histologie
< 10% des tumeurs rénales sont bénignes: oncocytome, angiomyolipome
> 90% malin: Carcinomes (cellules claires, tubulo-papillaires,
chromophobe, bellini) Sarcomes Métastases
Diagnostic
Principaux signes cliniques: hématurie, douleur, AEG, sd paranéoplasique, varicocèle
Découverte fortuite dans 90% des cas (echo, scanner, IRM…)
Biopsie rénale Surtout si rein unique, tumeurs multiples, patient à haut risque avant
une cryothérapie, insuffisance rénale, suspicion de tumeur bénigne
Bilan d’extension: scanner TAP Scintigraphie osseuse, IRM cérébale si point d’appel
Pronostic
25% de métastases au diagnostic
25% développeront des métastases
Facteurs de mauvais pronostic: Classification TNM Grade de Furhman Histologie Symptômes locaux, AEG, sd paranéoplasiques
Traitements
Chirurgie traitement de référence depuis de nombreuse années
Néphrectomie partielle +++ pour préserver la fonction rénale Augmentation de l’espérance de vie globale Baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme
L’apport de la coelioscopie et maintenant de la coelioscopie robot-assistée va surement bouleverser les habitudes des chirurgiens
Autres traitements
Techniques d’ablations non chirurgicales
Radiofréquence (micro-ondes)
Cryothérapie
Indications précises: Petites tumeurs chez des patients agés Tumeurs bilatérales et prédisposition génétique Rein unique avec risque de dialyse très important Chirurgie récusée (malades à haut risque)
Autres traitements des formes métastatiques
Immunothérapie Interféron, interleukine 2, de moins en moins utilisées
Thérapies ciblées Anti-angiogéniques (stopper la néovascularisation
tumorale, ex: sutent) inhibiteurs de mTOR (protéine impliquée dans la
croissance cellulaire)
Choix thérapeutiques
Stades localisés
< 4 cm: néphrectomie partielle
> 7 cm: néphrectomie élargie
Entre 4 et 7 cm… évaluation rigoureuse au cas par cas
Patient âgé, comorbidités +++: cryothérapie, radiofréquence
Choix thérapeutiques
Stade localement avancé
Néphrectomie totale élargie (+/- curage, +/- résection d’organes de voisinage)
Traitement néo-adjuvant (pour améliorer les conditions chirurgicales, diminuer la taille de la tumeur) dans le cadre d’essais cliniques
ou traitement adjuvante dans le cadre d’essais cliniques
Choix thérapeutiques
Stade métastatique
Chirurgie première ?? En fonction de: âge, ATCD, taille de la tumeur, nombre et
localisation des métastases…
Thérapies ciblées Anti-angiogéniques Immunothérapies ciblées
Néphrectomie partielle: de plus en plus fortement recommandée
Introduction
Objectif: préservation du capital néphronique, baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme
Développement dans le cas des indications impératives: tumeurs bilatérales, rein unique, IRC, maladie héréditaires
Difficultés initiales: complications hémorragiques, fistule urinaires et risque carcinologique
Indications
Impératives: rein unique, T bilatérale, IRC, maladie héréditaire (VHL)
Electives: tumeur < 4 cm (guidelines EAU) avec pour les pT1a des résultats identiques en terme de survie et de progression
Dans des cas sélectionnés pour les tumeurs de 4 à 7 cm avec des résultats oncologiques en cours d’évaluation
Quelle voie d’abord
Voie ouverte: standard à l’heure actuelle taux de complication élevés (4,1-38,6%)
NPL 1ère NPL par voie lomboscopique en 1993 (Gil), alternative
attractive de plus en plus souvent réalisée en urologie, difficulté technique
Pb de la courbe d’apprentissage et des taux de complication élevé
NP Robot assistée En plein essor
Résultats oncologiques
NPO: T < 4 cm: résultats NPO = NE
- 97,8% de CSS à 10 ans, et 1 à 6 % de récidive locale
T de 4-7 cm: résultats encourageants / NE
NPL: - moins de données mais résultats similaires - Gil et al: survie spécifique proche de 100%
à 5 ans - taux de récidive locale: 0 à 2,7%
NPO: Résultats oncologiques
NPL: Résultats oncologiques
Complications
Taux de complications des plus grandes séries: 9 - 33%
[1-9]
Pas de différence significative NPL/NPO mais population pas toujours comparable [1-9]
Baisse du taux de complication dans les séries récentes: de 33% à 19% [3] amélioration des techniques de suture nouveaux agents hémostatiques chirurgie robotisée
Complications
analyse combinée des plus grandes séries [1-9] - hémorragie (5 à 25 %) importance du clampage +++ - fistule urinaire (1 à 10%) identification et suture +++
Lésion urétérale : Gill 0,5% [2] , IMM 0,7%
Insuffisance rénale : 0 à 2% [1-9]
Autres: infection urinaire, sepsis d’origine urinaire, abcès périrénal, abcès de paroi, hématurie macroscopique, epididymite aiguë, lésion vasculaire (artère épigastrique), dissection artère rénale
Facteurs de risques de complications des NPL [9]
Complications et courbe d’apprentissage en coelioscopie
Gill: Baisse significative du taux de complications > 200 NPL [1]
Voie ouverte = Gold standard Chirurgie robot assistée en plein expansion
Les différents temps opératoires
1. Dissection du rein: exposition du pédicule
2. Identification de la lésion: +/- échographie
3. Clampage du pédicule rénal: pour un champ opératoire exsangue, tps ischémie NPO (14-20 min) < NPL (27-35 min)
4. Section et reconstruction du parenchyme aspect problématique de la néphrectomie partielle,
suture délicate tissus ischémiques > hypoxie > nécrose > hémorragie
ou fistule urinaire à distance
Exemple de NP Robot assistée
Dissection du pédicule vasculaire et clampage
Tumorectomie
Tumorectomie
Hémostase et fermeture de la tranche de section parenchymateuse
Conclusion
NPO: Gold standard surtout si T1b > 4 cm ou rein unique +++
NPL: résultats similaires mais difficulté technique, courbe d’apprentissage longue
Chirurgie robot-assitée en passe de devenir le gold standard pour les tumeurs pT1a < 4 cm Réduction des taux de complications Reproduction de la NPO tout en gardant les avantages
d’une chirurgie mini-invasive Extension aux tumeurs > 4 cm…
MERCI
Journée porte ouverte le 5 juin à partir de 19h
Présentation du système robotique Da Vinci Si Pelvi-trainer, possibilité de manipuler le robot
Robot Da Vinci Si: porte ouverte le 5 juin 2014Clinique de l’Anjou