genişlemişspektrumlu ve İndüklenebilir beta laktamaz ... · bradford pa. clin microbiol rev...
TRANSCRIPT
Genişlemiş Spektrumlu ve İndüklenebilirBeta Laktamaz Salgılayan Gram Olumsuz
Bakteri İnfeksiyonları; Epidemiyoloji, Patogenez ve Tanısı
Dr. Oral ÖncülGATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Enfeksiyon Hst. Kl. Mik. Srv.
Beta Laktam Antibiyotikler İçin DirençMekanizmaları
• Hücre içindeki B.laktam antibiyotiğin konsantrasyon azalması– Porin kaybı– Pompa sistemi
• Hedef bölgesindeki PBP değişimi– Mevcut PBP değişimi– Dışarıdan yeni PBP alımı
• B.laktam antibiyotiğin parçalanması– Beta-laktamaz üretiminin artışı– Mevcut Beta-laktamaz yapısında mutasyon gelişimi– Farklı spektrumda yeni Beta-laktamazların alınması
GSBL Evrimi
TEM-1 (1965)
TEM-2 (1970)
CTX-M (1987)
2 aminoasit
Geniş spektrumlu beta-laktam
1 aminoasit Penisilin ve I.kuşak SS
OXA EnzimleriSerinD
Kromozomal Amp-CSerinC
S.maltophilia (Kromozomal) P.aeruginosa (IMP-1)
ÇinkoB
Tüm plazmid kökenlienzimler, Klebsiella sp.
Proteus sp. PER-1
SerinA
ÖrnekAktif BölgeSınıf
Ambler RP, 1980
E.Coli ve K.pneumoniae’da Beta-Laktamazlar
BAD
0++++
GSBL + sefamisinler+ karbapenem
IMP, VIM, GIM-1, SPM-1(MBL)KPC-1, 2, 3OXA-23, 24, 25..
Karbapenemaz
C0GSBL + sefamisinlerACC-1, ACT-1, CFE-1, CMY..
Amp C
ADA
+++++++++++++
Pen, Monobaktam, SS..Sefepim
TEM, SHVCTX-MOXADiğer (BES-1, VEB-1..)
GSBL
AD
+++Penisilinler, SS (darspektrum)Oksasilin..
TEM-1, TEM-2, SHV-1OXA
Genişspektrumlu
SınıfKlavulanatayanıt
AntibiyotiklerÖrnekBeta-Laktamaz
Jacoby GA, et al. N Engl J Med, 2005; 352: 380-91
GSBL’nin Güncel Boyutu
• TEM ve SHV grubundan fonksiyonel 2be elemanları
• TEM ve SHV mutantları (CTX-M ve VEB türleri)
• TEM ve SHV mutantları, sınırlı GSBL aktivitesi (TEM-12)
• OXA Beta-Laktamazlar ve mutant AmpC tipi (2be dışında)
Livermore DM, Clin Microbiol Infect Dis, 2008; 14: 3-10
GSBL Varlığını DüşündürenLaboratuar İpuçları
• Etkili antibiyotiklerde saptanan sürpriz duyarlılık azalması• İnokülum etkisi (5x107) ile MIK değerinde 100-500 kat artış• Çoklu ilaç direnç bulguları (Gentamisin, TMP/SMX)• Çeşitli antibiyotik zon çapı ve MIK değerlerinde artış
– Aztreonam ve III.kuşak SS ≥ 2 µg/ml– Seftazidim inhibisyon zon çapı ≤ 22 mm– Aztroenam ve sefotaksim ≤ 27 mm– Seftriakson inhibisyon zon çapı ≤ 25 mm
Bradford PA. Clin Microbiol Rev 2001; 933-51
GSBL İçin Tarama Testi Olarak Önerilenİnhibisyon Zon Çapları ve MIK Değerleri
NCCLS Criteria, 2001
≥ 2≤ 27Aztroenam
≥ 8≤ 17Sefpodoksim
≥ 2≤ 22Seftazidim
≥ 2≤ 25Seftriakson
≥ 2≤ 27Sefotaksim
MIK (mg/L)İnhibisyon Zonu (mm)Antibiyotik
GSBL Doğrulama Testleri
• Kombine Disk Yöntemi– Sefotaksim (30 µg) + klavul.asid– Seftazidim (30 µg) (10 µg)
• Çift Disk Sinerji Yöntemi• E Test Yöntemi• Mikrodilüsyon Yöntemi• Üç boyutlu Test• Ticari kitler• Moleküler yöntemler
Kombine Disk Yöntemi, GSBL Doğrulama Testi
Sefotaksim (30 µg) Sefotaksim + klavulonik asid (10 µg)
≥ 5 mmSeftazidim (30 µg) Seftazidim + klavulonik asid (10 µg)
Kombine Disk Yöntemi
Çift Disk Sinerji Yöntemi
• AMC (20/10 mg)• CAZ• CRO• CTX• ATM• POD• İnhibisyon zon
genişlemesi
E Test Yöntemi
• Seftazidim• Seftazidim klavulonat• Sefotaksim• Sefotaksim klavulonat• MIK ≥ 8 kat artış
Mikrodilüsyon Yöntemi
• Seftazidim• Sefotaksim• Klavulonik asit• MIK ≥ 3 log2 (8) kat
artış
Üç Boyutlu Test
• Besiyerinde yarık
• Yarık içi sıvı besiyeri
• Diskler 3 mm mesafe
• İnhibisyon zon bozulması
GSBL TanımlanmasındaKarşılaşılan Sorunlar
• İnokulum yoğunluğuna bağlı sorunlar• Bakteri türüne bağlı sorunlar
– Proteus mirabilis (40 mm) – Enterobacter cloacae (20 mm)
• Besiyeri kalınlığına bağlı sorunlar• Disk aralıklarından kaynaklanan sorunlar• Antibiyotik türlerinden kaynaklanan sorunlar• Isı, pH ve diğer kimyasallar..
GSBL TanımlanmasındaSorunlar
Düşük inokulum etkisine bağlı sorunlar– TEM-1 salgılayan suşlar 105-106 cfu/ml
– GSBL için Y. Negatif sonuç (CTX-M 10, TEM-3, 10, 28..)
• Yüksek inokulum etkisine bağlı sorunlar– MIK değerlerinde yaklaşık 4 kat artış (TEM-28, 43, SHV-
5, 18, K-1..)
Queenan AM, et al. J Clin Microbiol, 2004: 269-75
GSBL Salgılayan Suşların KlinikÖnemi
• Geniş spektrumlu SS ve Aztroenam direnci• Beta laktam dışı çoklu antibakteriyel direnç• Hastane ortamında daha yaygın• Toplum kökenli suşlarda artış• Yetersiz raporlanma ve uygunsuz antibiyotik• Hastane kökenli salgın riski• Mortalite, morbidite ve yatış süresine olumsuz etki• Maliyet artırıcı etki..
GSBL Riski
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı• Uzun süreli hastanede yatış• İnvaziv girişimler• Parenteral beslenme• Altta yatan ciddi hastalıklar• Uygunsuz cerrahi proflaksi• Cerrahi girişim• Dekübitis ülserleri• Hastane florası (GSBL varlığı)• Fekal taşıyıcılık
Scwaber MJ. Emerg Infect Dis 2004; 94-9
NNIS, 1986-2003. Clin Infect Dis, 2005; 41: 848
GSBL Salgılayan E.coli ve Klebsiella Suşları
Hastane Enfeksiyonlarında Etken Dağılımı
11,3
6,9
1,2
17,9
10,3
7,7
34,8
3,5
5,3
10,3 11
,6
2
16,6
10 10,4
26,3
4,6 5,
5
19,6 21
3,6
15,2
2,9
18,4
11,4
3,9
1,3
23
10,8
1,3
25
5,7
15,7
4
9,5
5,3
20,3
7,5
4,9
16,8
5,3
31,4
6,6
4,1
2,9
19,9
9,3
4,6
15,9
6,3
30,4
8,2
2,3 3,
1
24,6
10,4
3,0
12,3
12,4
19,5
9,0
5,0
3,8
8,3
3,2
14,9
13,4
15,5
9,1
7,0
5,5
23,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ecoli Klebsiellaspp.
Proteus spp. Pseudomonasspp
Acinetobacterspp.
KNS S.aureus Enterococcus Diğer
19992000200120032004200520062007
GATA H.Paşa GSBL Oranları
17,8
4,5
11,7
19,3
29
1,94,9
2,6
14,9
8,7
1,70
5
10
15
20
25
30
35
1996 1999 2004 2005 2006 2007
E.coliKlebsiella
GSB
L O
ran
GSB
L O
ran ıı
%%
Aktif H
E K
ontrol Uygulam
asA
ktif HE
Kontrol U
ygulamas ıı
Antibiyotik Kullanım OranlarındakiDeğişim
2484
1851
1022
2578
1056 11
2145
427
06
2376
3318
1041 12
26
420 64
474
272
0
288
1205
176
825
864
1836
931
1120
1240
8 1299
910
080
6743
432
7107
5261
5117
025
264
2 16
1198
856
4041
7716
11
348
2240
651
1698
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
GP KRB AG Kinolon PİP/TZB AMP/SLB SS 1.KSS 2.KSS 3/4. KSS DİĞER
1999-2000200120032007G
TD
GT
D
Sefalosporin Kullanımında Kısıtlama ileGSBL Kontrolü
+PIP/TAZ71SeftazidimPatterson2000
+SAM, PIP/TAZ
89SeftazidimLandman1999
+IMP80Tüm SSRahal1998
+PIP/TAZ833.Kuşak SSPena1998
+PIP/TAZ50SeftazidimRice1996
+IMP73SeftazidimMeyer1993
GSBL Kontrolü
Kullanılanantibiyotik
Kısıtlamaoranı (%)
AntibiyotikAraştırmacıYıl
Karbepenem-PİP/TZB Kullanımında Artış
0123456789
10
GSBL KRBP PİP/TZB
20072004
GSBL oranlarında 8 kat artışKarbapenem kullanımında 6 kat artış
Aygıt Kullanım Oranlarında Artış?
0,32
0,71 0,70 0,710,75
0,34 0,33
0,27
0,33 0,340,32
0,20
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
2004 2005 2006 2007
Üriner Kateter
Santral Kateter
Ventilatör
GSBL (+) SuşlarServislere Göre Dağılımı
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DAH GNC NÖR ORTP KRD NEF ÜRO FTR ÇOC
E.coli (176)Klebsiella spp (31)
Hasta Yatış Gününde Artış?
12040
1086411108
10669
3.92.3
14.9
16
9500
10000
10500
11000
11500
12000
12500
2004 2005 2006 2007024681012141618
Hasta Gün Sayısı GSBL Oranı
TaTaşışınma
nma
Hastane Enfeksiyon İnsidansDansitesinde Artış
3,9
2,3
14,916
26,41
15,92
10,5310,78
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2004 2005 2006 2007
GSB
L O
ranı
0
5
10
15
20
25
30
Enfe
ksiy
on İn
sida
nsı
GSBL OranıEnfeksiyon İnsidansı
GSBL (+) Suşlarİzole Edildiği Klinik Örnekler
95
19
36
5
21
4
14
19
0 0 2 1 00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
İDRAR KAN YARA APSE AKC BOS DİĞER
E.coli (176)Klebsiella spp (31)
GSBL Artışı (NNIS)•NNIS Report, Am J Infect Control, 2004; 32: 470-85
1998-2002 Yılları arasında direnç artışıK.pneumoniae %47E.coli %2
1998-2002 Yılları arasında direnç artışıK.pneumoniae %47E.coli %2
%20.6
%5.8
3.Kuşak SSE.coli
K.pneumoniae
GSBL Düzeyleri (SENTRY 1997-2000)
• Latin Amerika Akciğer infeksiyon etkenleri
• K.pneumoniae %44
• E.coli %29
Gales A.C, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2002; 44: 301-11
GSBL Salgılayan E.coli / K.pneumoniae
Suşları-Türkiye ve Diğer Ülkeler
Paterson DL, et al. Ann Intern Med, 2004; 14: 26-32
GSBL (+) E.coli ve K.pneumoniae izolatları diğer ülkelere oranla Türkiye’de daha fazla görülüyor
GSBL (+) E.coli ve K.pneumoniae izolatları diğer ülkelere oranla Türkiye’de daha fazla görülüyor
Risk Faktörleri: (OR)Oksimino beta laktamaz kullanımı : 3.33 K.pneumoniae infeksiyonu (2 hf): 2.56Çok lümenli kateter: 1.88TPN kullanımı: 1.72Yanık: 2.78Renal Yetmezlik: 1.92Yoğun bakımda bulunma: 1.67
Risk Faktörleri: (OR)Oksimino beta laktamaz kullanımı : 3.33 K.pneumoniae infeksiyonu (2 hf): 2.56Çok lümenli kateter: 1.88TPN kullanımı: 1.72Yanık: 2.78Renal Yetmezlik: 1.92Yoğun bakımda bulunma: 1.67
Türkiye (%78)
Arjantin (%59)
G.Afrika (%37)
ABD (%36)
Belçika (%25)
Avustralya (%12)
Tayvan (%7)
61,8
-12,1
4750
38
15,4
14,3
-12
-20,9
-1,1-6,7-12,4
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
Akıcı O, 2006 Özgüneş I,2005
Yaman A,2004
Oncul O, 2002 Durmaz R,2001
Günseren F,1999
E.coliK.pneumoniae
GSBL Salgılayan E.coli / K.pneumoniaeSuşları-Türkiye
GSBL Oluşturan E.coli ve K.pneumoniae Suşları(Türkiye 2002-2005)
7.6-72.237.8K.pneumoniae
5-6324.5E. coli
Direnç Aralığı(%)
GSBL Direnci(%)
Bakteriler
Kandemir Ö ve ark. XIII. KLİMİK Kongresi, Antalya- 2007
GSBL ve Diğer Antibiyotik Dirençleri
Paterson DL, Am J Med, 2006; 119: 20-8
•SulfonamidAminoglikozid Yüksek düzey kinolon
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniaeİnfeksiyonlarında Tedavi
• Kinolonlar• Paterson DL, et al. Clin Infect Dis, 2004; 39: 31-7
• TMP-SMX
• Aminoglikozidler• Paterson DL, Am J Med, 2006; 119: 20-8
• Sefepim• Zanetti G, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2003; 47: 3442-7
• Beta laktam/Beta laktamaz• Martinez-Martinez L, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996; 40: 342-8
Kinolon dirençli E.coli/K.pneumoniaesuşlarında GSBL oranı
%60%18
GSBL Sagılayan Suşlararasında
SAYI
Paterson DL, et al. Clin Infect Dis, 2000; 30: 473-8
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniae İnfeksiyonlarındaKinolon Direnci
7 Ülke ve 12 hastane kaynaklı çalışma
8
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniae İnfeksiyonlarındaTedavi Yanıtları: KİNOLON
• GSBL (+) K.pneumoniae infeksiyonu: 14 günlük mortalite oranları:– Karbapenem (2/42) – Kinolon ya da beta laktam (8/29)
Paterson DL, et al. Clin Infect Dis, 2004; 39: 31-7
4.8
27.79.8
0
5
10
15
20
25
30
Mortalite (%)
Karbapenem
Kinolon
Kinolon Direncide Artış
p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0447 p=0,2651 p=0,0006
84 88 86
41 36 36
0
1020
30
40
5060
70
8090
100
CIP LEV NOR
E.coli GSBL (+) E.coli GSBL(-)
39 43
69
22 1924
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CIP LEV NOR
Klebsiella spp. GSBL (+) Klebsiella spp. GSBL(-)
E.coli/K.pneumoniae Kinolon Direnci EARS 2006
E.E.colicoli Kinolon DirenciKinolon Direnci K. K. pneumoniaepneumoniae KinolonKinolon Direnci Direnci
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniaeİnfeksiyonlarında Tedavi Yanıtları: SEFEPİM
Zanetti G, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2003; 47: 3442-7
Sefepim tedavisi yetersiizklinik sonuç veriyorSefepim tedavisi yetersiiz
klinik sonuç veriyor
İmipenem tedavisi alanların %100’ü, Sefepim tedavisi alanlaların%69’unda tedavi yanıtı alındı
İmipenem tedavisi alanların %100’ü, Sefepim tedavisi alanlaların%69’unda tedavi yanıtı alındı
69
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Yanıt
İmipenemSefepim
İmipenem: 10 / 10 hasta
Sefepim: 9 / 13 hasta
Aminoglikozid Direncinde Artış
p=0,3379p<0,0001 p<0,0001
35
10
42
2219
814
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
GEN AK TOB NET
Klebsiella spp. GSBL (+) Klebsiella spp. GSBL (-)
47
8
85
15
28
6
25
60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
GEN AK TOB NET
E.coli GSBL (+) E.coli GSBL (-)
p<0,0447 p<0,8947 p<0,0013 p<0,0046P=0,0004
E.coli/K.pneumoniae AG Direnci EARS 2006
E.E.colicoli Aminoglikozid Direnci Aminoglikozid Direnci K.K.pneumoniaepneumoniae Aminoglikozid Direnci Aminoglikozid Direnci
GSBL (+) Suşlarla Gelişen İnfeksiyonlarınTedavi Yanıtları
54 (15/28)Toplam
18 (2/11)27 (3/11)≤1
0 (0/3)33 (1/3)2
0 (0/3)67 (2/3)4
33 (2/6)100 (6/6)8
14 gün içindebakteremi ile ölüm
SS Tedavi başarısızlığıMIK (µg/mL)
Hasta, % (sayı)
Paterson DL, et al. J Clin Microbiol, 2001; 39: 2206-12
Toplum Kökenli GSBL SalgılayanE.coli / K.pneumoniae Suşları
• Sık üriner infeksiyon geçiren yaşlı bayan hastalar• 65 yaş üstü prostat infeksiyonlu yaşlı erkekler• CTX-M beta-laktamaz salgılayan E.coli• Çoklu antibiyotik direnci fazla
• Siprofloksasin• TMP / SMX• Gentamisin• Seftriakson
• Rodriguez Bano, JCM 2004
Toplum Kökenli GSBL SalgılayanE.coli / K.pneumoniae Suşları
Toplum kökenli E.coli suşlarında GSBL varlığı
İspanyaRodriguez B, JCM 2004
İsrailPitout, CID 2004
İngiltereMunday, JAC 2004
Kanada’dan bildirildiWoodbord, JAC 2004
Toplum Kökenli GSBL Gelişiminde Risk Faktörleri
(3.6)
(1.8)
(0)
•Colodner R, et al. Eur J Clin Microiol Infect Dis. 2004; 23: 163-•Rodriguez-Bano J, et al. J Clin Microbiol. 2004; 42: 1089-94
Diabetes Mellitus
Önceden Antibiyotik kullanımı
Tekrarlayan Üriner İnfeksiyon
Hastanede yatış öyküsü (2.5)
>60 yaş ve erkek cinsiyet
Rodriguez-Bano J, et al. (OR)
Colodner R, et al.(OR)
K.pneumoniae kaynaklı infeksiyon
(2.3)
(1.5)
(2.9)
(1.2)
(2.4)
(1.9)
(1.6)
(1.7)
S: 272
S: 164
0
20
40
60
Ayaktan hasta%15.4
Sağlıklı kontrol%13.1
Yatan hasta%26.1
GSBL Üreten E.coli ve K.pneumonia suşlarınınFekal Taşıyıcılığı
S: 426
Kader A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007
GSBL ve Amp-C Dirençleri
GSBL Amp-C• 3.Kuşak SS’e etkisi +++ +++• Sefoksitine etkisi - +++• İmipeneme etkisi - -• Klavulonata etkisi - +++• Klebsiella’da bulunma +++ +• Enterobacter’de bulunma + +++
Kromozomal AmpC Beta-laktamazlar
• Escherichia coli• Shigella• Enterobacter spp.• C.freundii• M.morganii• Providencia spp.• Serratia spp.
İndüklenebilir AmpC . Düşük düzeyde
Plazmid Kaynaklı Amp C
• Çoğunlukla Klebsiella, E.coli, Salmonella ve Proteus..• Biyokimyasal özellikler kromozomal AmpC ile aynı• Epidemiyolojik olarak tehlike potansiyeli daha fazla• GSBL ile mozaik direnç yapı oluşumu• Penisilin, SS, monobaktam hidrolizi• OMP geçirgenlik azalması ile karbapenem direnci
Rodriguez Bano, JCM 2004
Plazmid Kaynaklı AmpC Türleri
• MIR• CMY (11)• DHA (2)• MOX (2)• FOX (5)• BIL• LAT (4)• ACC• ACT...
K.pneumoniae Suşlarında ÇokluAntibiyotik Direnci
• ACT-1 a (Dış Membran protein kaybı) + Amp-C Beta-Laktamaz (Plazmid)
– Patricia A, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1997; 41: 561-9
• VIM-1 (MBL) aktiviteli IMP-dirençli K.pneumoniae suşu
– Giaokoupi P, et al. Journal Clin Microbiol, 2003; 41: 3893-6
• Kmr-A geni (Çoklu direnç pompa sistemi)
– Ogawa W, et al. Biol Pharm Bull, 2006; 29: 550-3
• VIM-1, SHV-5 (MBL) aktiviteli IMP-dirençli 8 K.pneumoniae salgını (Fransa)
– Kassis-Chikhani N, et al. JAC, 2006; 57: 142-5
3
18
K.pneumoniae
Plazmid kaynaklı AMP-C Beta Laktamaz (ACT-1)Dış Membran Porin kaybı
Plazmid kaynaklı AMP-C Beta Laktamaz (ACT-1)Dış Membran Porin kaybı
İmipenem MIK: 8-32 µg/mlİmipenem MIK: 8-32 µg/ml
18 GSBL (+)18 GSBL (+)
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniaeİnfeksiyonlarında Karbapenem Direnci
• Dış membran porin kaybı(KPC-1, 2, 3)
• Sınıf B beta-laktamaz (MBL)
10 New York Hastanesi’nde izole edilen 96 izolatın %80’inde KPC enzim üreten K.pneumoniae izoleedildi. Bu suşlar tek genotipik kaynaklıydı
10 New York Hastanesi’nde izole edilen 96 izolatın %80’inde KPC enzim üreten K.pneumoniae izoleedildi. Bu suşlar tek genotipik kaynaklıydı
Bratu S, et al. J Antimicrobi Chemother, 2005; 56: 128-32
İspanya’da Karbapeneme dirençli CTX-M kökenli ilk K.pneumoniae suşu saptandıİspanya’da Karbapeneme dirençli CTX-M kökenli ilk K.pneumoniae suşu saptandı
2002-2005 yılları arasında51 çoklu antibiyotik dirençli K.pneumoniae2 suş karbapenem dirençli (MIK=8-32 mg/L) (Omp-K36)
GSBL (+) E.coli/K.pneumoniaeİnfeksiyonlarında Gelinen Nokta..
• Toplum kökenli GSBL kökenlerinde artış
• Çoklu antibiyotik direnç gelişimi
• Yüksek mortalite, morbidite ve maliyet
• Tedavi seçeneklerinin azalması
• Salmonella, Shigella spp., V.cholerae için kaynak
• Hemen her hastane için ciddi tehdit..
Korunma• İdari önlemler..• Eğitim• El yıkama• Sürveyansın sürdürülmesi• Çevresel dekontaminasyon• Akılcı antibiyotik kullanımı• İzolasyon• Bilgi işlem merkezi ile koordinasyon• İnfeksiyon kontrol önlemleri
Nasıl Tedavi Edelim ?
• Üriner infeksiyonların uygun tedavisi– Nitrofrontain
– Fosfomisin
• Temas izolasyonları
• GSBL taşıyıcılarının erken belirlenmesi
• İnfeksiyon Kontrol Önlemleri
• Teşekkürler..