Genul Mycobacterium

Familia Mycobacteriaceae cuprinde peste 70 de specii, toate fiind încadrate într-un singur gen: Mycobacterium.

germeni larg răspândiţi în natură

Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperit de R. Koch în 1882, motiv pentru care este cunoscută şi sub denumirea de bacilul Koch (BK).

În funcţie de: patogenitate habitat caractere de cultivare

Mycobacteriile pot fi împărţite în trei categorii:I. Bacilii tuberculozei

II. Mycobacterii atipice (MNT) III. M. leprae

I. Bacilii tuberculozei, înalt patogeni, ale căror caractere de cultivare au fost considerate „tipice”

M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate infecta şi animalele de agrement

M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina şi tuberculoză la om

M. africanum este o specie umană, întâlnită în Africa Centrală şi de Vest, cu caractere de cultivare intermediare între M. tuberculosis şi M. bovis.

***M. bovis şi M. africanum determină la om o formă de tuberculoză diferită de cea cauzată de M. tuberculosis.II. Mycobacterii atipice

mycobacterii netuberculoase MNT sau alte mycobacterii decât cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis bacili) – sunt specii cu caractere de cultivare, habitat, patogenitate şi sensibilitate la antibiotice, diferite de cele ale bacililor tuberculozei.

Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium - tuberculoza aviară), dar condiţionat patogene pentru om, iar altele sunt saprofite nepatogene.

Mycobacteriile atipice au o largă răspândire în: sol apa din surse naturale sau de la robinet.

Unele specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de primate, unul aviar şi chiar unul piscicol (în strânsă legatură cu mediul acvatic).

Majoritatea MNT au o răspândire universală, însă unele specii prezintă o focalizare geografică.

MNT – habitat şi distribuţie geografică

Nr.Specia de MNT Habitat Distribuţie

geografică

1. M. avium, complexM. avium + M. intracelullare (MAC)

apă, sol, plante, praf de casă, păsări de curte, porcine

-

2. M.abscesus apă de robinet -

3. M. fortuitum, complex apă naturală şi de robinet, sol, praf

-

4. M. genavense păsări – papagali -

5. M. haemophilum mediu ambiental -

6 M. kansasii apă de robinet -

7 M. malmoense sol, apă predomină în N Europei – Anglia, Scoţia, Suedia

8. M. marinum apa bazinelor de înot, apa din containerele de peşti tropicali, sau apa sărată

-

9. M. simiae primate, apă de robinet Israel, Caraibe, S-V SUA

10. M. szulgai necunoscut, probabil ambiental

-

11. M. ulcerans mediul ambiental Africa, Australia, zone tropicale

12. M. asiaticum primate Asia, Australia

13. M. scrofulaceum apă, sol -

III. M. Leprae germen înalt patogen habitat strict uman este agentul etiologic al leprei (boala Hansen) nu cultivă in vitro

Mycobacterii importante în patologia umană Specia Habitat şi sursăBoala Caract. cult. pe m.

Löwenstein-Jensen

M. tuberculosis omul infectat tuberculoza colonii rugoase, galbene, cu creştere lentă

M. bovis bovinele infectate

tuberculoza colonii netede, albe, inhibate de glicerol, cu creştere lentă

M. africanum omul infectat tuberculoza colonii asemănătoare cu cele de M. bovis

M. leprae omul infectat lepra nu cresc

Mycobacterii atipice (MNT)

sol, apă, păsări, animale

infecţii pulmonare, adenită cervicală

coloniile sunt frecvent pigmentate, unele cresc încet, altele mai rapid, uneori la temperaturi neobişnuite

Morfologie bacili aerobi imobili nesporulaţi necapsulaţi drepţi sau încurbaţi izolaţi sau aşezaţi în mici grămezi - cu dispoziţie unghiulară, uneori ramificaţi Sunt bacterii facultativ intracelulare.

Peretele celular este bogat în lipide, în special acid micolic şi ceruri, ceea ce le conferă proprietăţi particulare:

acido-alcoolo-rezistenţă proprietăţi hidrofobe rezistenţa la o serie de substanţe dezinfectante rezistenţa la tratamentul cu alcali sensibilitate la o gamă restrânsă de antibiotice şi chimioterapice

Datorită structurii peretelui celular nu se colorează Gram. Se colorează numai la cald, iar odată colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool

sau acizi, de unde şi denumirea de bacili acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR). Acido-alcoolo-rezistenţa mycobacteriilor se evidenţiază prin coloraţia Ziehl -

Neelsen, în care BAAR apar coloraţi în roşu pe fondul albastru al preparatului.Caractere culturale şi biochimice

Majoritatea mycobacteriilor cresc greu pe mediile de cultură, rata lor de multiplicare fiind de 12-14 ore. Singura micobacterie cu semnificaţie clinică, necultivabilă, este M. leprae.

Cultivă numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Löwenstein-Jensen, ce conţine ou, glicerină, asparagină şi verde malachit, are un pH uşor acid, este de culoare verzuie şi este livrat în eprubete, cu suprafaţa mediului înclinată, sau mediile din gama Middlebrook.

Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de 37°C. Temperatura optimă de creştere este importantă pentru identificarea unor specii:

M. haemophilum (30°C), M. ulcerans (30°C), M. xenopi (42°C), M. marinum (30°C) etc.

Viteza de creştere Culturile se examinează zilnic timp de o săptămână, apoi săptămânal până la 12 săptămâni. În funcţie de viteza de creştere, se clasifică în:

specii cu creştere rapidă (3-7 zile) – grupul M. fortuitum, grupul M. chelonae, M. phlei, M. smegmatis

specii cu creştere lentă (2 sau mai multe săptămâni) – M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum.

Morfologia coloniilor M. tuberculosis şi M. africanum formează colonii de tip R rugoase, uscate,

neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvoltă după 2-4 săptămâni; M. bovis se dezvoltă mai lent (4–8 săptămâni); coloniile sunt de tip S netede,

mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uşor de emulsionat; mycobacteriile condiţionat patogene şi cele saprofite formează frecvent colonii de

tip S, uneori R sau cu caractere intermediare Pigmentarea şi fotoreactivitatea clasifică mycobacteriile în:

scotocromogene – cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan în cultura incubată la întuneric;

fotocromogene – cu pigment portocaliu care apare după expunerea culturii la lumină;

necromogene – cu colonii albe, alb-gălbui sau crem, care nu dezvoltă pigment nici după expunerea la lumină. M. tuberculosis, M. bovis şi M. africanum sunt necromogene.

Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste preliminare de identificare ale acestora.

Identificarea preliminară a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor microscopice şi culturale.

Pentru diferenţierea speciilor se utilizează baterii de teste biochimice: producerea de niacină

reducerea nitraţilor catalaza semicantitativă ureaza

hidroliza Tween 80, toleranţa la NaCl 5%, arilsulfataza,

Pentru evidenţierea potenţialului patogenic al mycobacteriilor cu creştere rapidă – cultivarea pe agar Mac Conkey fără cristal violet.

Rezistenţa la factorii

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice).

În produse patologice uscate supravieţuiesc până la un an la întuneric şi câteva luni la lumină difuză;

Radiaţia solară directă îi omoară în 24-30 ore. În lapte mor după 30 minute la 70°C şi după 5 minute la 100°C. Dintre dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% şi lizolul, care omoară bacilii

tuberculozei în suspensii din culturi în interval de o oră. În schimb, asupra bacililor din spută sunt eficiente după 24 ore de contact.

În NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieţuiesc minim 15-30 minute, interval în care bacteriile ne-acidorezistente sunt omorâte.

Structura antigenică Este complexă, fiind reprezentată de următoarele structuri: tuberculolipidele – acizi micolici, ceruri şi alcooli superiori –până la 60% din

greutatea uscată a acestor bacili, persistă timp îndelungat în ţesuturi şi imprimă caractere particulare reacţiei inflamatorii.

polizaharidele au rol important în formarea de anticorpi circulanţi şi conferă specificitate imunologică.

tuberculoproteinele purificate inoculate la un animal indemn de infecţia tuberculoasă induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar în complexul natural cu tuberculolipide induc răspuns imun predominant celular, care explică abundenţa limfocitelor în granulomul tuberculos. Proteinele reprezintă suportul hipersensibilităţii de tip IV.

Între M. tuberculosis şi celelalte mycobacterii există înrudiri antigenice.Semnificaţie clinică şi patogenitate

M. tuberculosis, ca şi alte mycobacterii, este un patogen cu habitat facultativ intracelular, supravieţuirea sa în interiorul macrofagelor fiind legată de abilitatea sa de a împiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.

Modificările histopatologice din infecţia micobacteriană se datorează mai mult răspunsului imun al gazdei la infecţie, decât acţiunii factorilor de virulenţă specifici ai mycobacteriilor.

Patogenitatea este dată de: capacitatea de multiplicare intracelulară de capacitatea de invazivitate.

Tuberculoza Tuberculoza Se clasifică în:

tuberculoză pulmonară tuberculoză extrapulmonară.

Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de tuberculoză erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a diseminării hematogene a infecţiei la indivizii infectaţi cu HIV, tuberculoza extrapulmonară a devenit însă mai frecvent întâlnită. În ordinea frecvenţei, localizările extrapulmonare sunt:

ganglionii limfatici pleura tractul urogenital oasele articulaţiile meningele peritoneul, deşi teoretic pot fi afectate toate organele.

Tuberculoza pulmonară Clasificare:

tuberculoză primară (primoinfecţie) tuberculoză secundară.

Tuberculoza primară debutează cu o inflamaţie nespecifică: în alveole se acumulează exudat fibrinos leucocite PMN BAAR. Odată cu răspunsul imun celular, leziunea tuberculoasă exudativă evoluează în

leziune inflamatorie specifică, granulomatoasă.

Granulomul tuberculos (afectul primar sau şancrul de inoculare) are trei zone distincte:

centrală, cu celule gigante multinucleate mijlocie cu celule epiteloide periferică dominată de limfocite.

Extensia infecţiei pe cale limfatică realizează „complexul primar”, caracterizat prin leziunea de la poarta de intrare sau şancrul de inoculare, limfangită şi adenită satelită.

În funcţie de receptivitatea gazdei, virulenţa bacililor şi doza infectantă, primoinfecţia poate evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau fără complicaţii. În peste 80-90% din cazuri evoluţia este către vindecare. Focarul de infecţie se fibrozează şi se calcifică. Cicatrizarea leziunilor din primoinfecţie nu este obligatoriu urmată de vindecarea microbiologică. În macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieţui bacili în stare latentă, realizând infecţia tuberculoasă latentă.

Consecinţele evoluţiei favorabile a primoinfecţiei tuberculoase sunt: sensibilizarea de tip întârziat la tuberculină o imunitate relativă antituberculoasă.

În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav compromisă, bacilii tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină, cu apariţia a numeroase metastaze septice şi formarea de granuloame în diverse organe - producând tuberculoza miliară sau granulia tuberculoasă, cu evoluţie fatală.Tuberculoza secundară.

Reinfecţiile masive sau reactivarea unor focare latente („reinfecţie endogenă” – tuberculoză de reactivare), în condiţiile unui deficit imun, duc la tuberculoză secundară.

La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivării focarelor de infecţie latentă este mai mare la pacienţii care au făcut primoinfecţii subclinice sau manifeste clinic.

Condiţii favorizante sunt: scăderea imunităţii alcoolismul subnutriţia diabetul leucemiile alte neoplasme

Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se însoţesc de adenită, focarele apar în ritm lent şi evoluează cronic fără vindecare spontană.

Are loc o necroză cazeoasă a granulomului tuberculos, care evoluează până la cavernă şi se datorează unei stări de hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei reacţii imunopatologice) faţă de bacilul Koch.

La apariţia leziunilor participă macrofagele hiperactivate care secretă TNF, responsabil şi de caşexia din tuberculoză

Imunitate Faţă de BK, omul are o rezistenţă crescută, determinată genetic. Din acest motiv,

organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă, indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6-8 săptămâni de la infecţie. Imunitatea antituberculoasă este o imunitate de infecţie, mediată celular, care dispare odată cu vindecarea microbiologică.

Eficienţa ei este dependentă de capacităţile funcţionale ale macrofagelor, care pot prezenta largi variaţii individuale. Este o imunitate relativă, care întârzie multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatică şi creşte capacitatea organismului de a delimita leziunile, dar nu este suficientă pentru vindecarea leziunilor în tuberculoza secundară.

I.d.r. la tuberculină depistează sensibilizarea de tip întârziat (de tip IV) şi imunitatea faţă de M. tuberculosis. Tuberculina brută, preparată de Koch, este

filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6 săptămâni în bulion glicerinat, autoclavată şi concentrată de 10 ori.

În prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified Protein Derivative). În România se utilizează PPD-IC 65 livrat în 2 concentraţii: 2 UT (unităţi de tuberculină)/0,1ml şi 10 UT/ml.

Intensitatea sensibilizării la tuberculină este proporţională cu cantitatea de bacili acumulată în focarul infecţios. De aceea, în raport cu endemia tuberculozei în România, i.d.r se face iniţial cu 2 UT.

Rezultatele se interpretează la 48-72 ore de la injectare: se măsoară diametrul zonei de congestie şi infiltraţie de la locul inoculării.

Interpretare: reacţie negativă: congestie absentă, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele cu

reacţie negativă la 2 UT, se retestează cu 10 UT într-un interval ce nu trebuie să depăşească 15 zile. O reacţie negativă exclude infecţia tuberculoasă, arată că persoana nu a venit în contact cu BK, este receptivă la infecţie şi este necesară revaccinarea BCG.

Reacţii fals-negative apar în caz de imunodepresie.

reacţie pozitivă: zonă congestivă cu diametrul mai mare de 10 mm; o reacţie pozitivă apare la cei care au făcut primoinfecţia tuberculoasă şi la cei cu vaccinarea BCG eficientă.

O reacţie mai puternică denotă o stare de hipersensibilitate de tip IV şi în această situaţie individul trebuie investigat (clinic şi radiologic) pentru o eventuală tuberculoză de reactivare.

Reacţii fals-pozitive pot apărea datorită reacţiei încrucişate cu alte mycobacterii.Epidemiologie

Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică.

Receptivitatea este generală, dar frecvenţa infecţiei este mai mare la copii, vârstnici, imunodeprimaţi, alcoolici, subnutriţi, cazurile sociale, personal medical care vine în contact cu bolnavii.

Incidenţa tuberculozei este mai crescută în ţări cu standard de viaţă coborât. Este o boală cu declarare obligatorie.

Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infecţiile cu M. tuberculosis se transmit aerogen, prin inhalarea picăturilor lui Flügge, sau prin pulberi contaminate. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în bacili, joacă un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse sau strănut reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale. Contaminarea indirectă, prin mâini murdare, alimente sau obiecte este rară.

Infecţia umană cu M. bovis este dobândită prin consumul de lapte contaminat, sau prin inhalare de aerosoli eliminaţi de vitele cu tuberculoză pulmonară.

Profilaxia infecţiilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui şi sacrificarea vitelor pozitive la tuberculină. Profilaxia tuberculozei se face prin măsuri specifice şi nespecifice.

Măsurile nespecifice se referă la depistarea activă şi precoce a surselor de infecţie, izolarea şi tratarea pacienţilor, dezinfecţia în focarul de tuberculoză, supravegherea radiologică şi prin examene bacteriologice ale contacţilor.

Măsurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoasă şi chimioprofilaxia. Vaccinarea antituberculoasă se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-

Guerin- o tulpină de M. bovis cu virulenţă atenuată, obţinută de cei doi autori după subcultivări pe mediu cu cartof glicerinat timp de 13 ani).

Vaccinul se administrează intradermic nou-născuţilor în primele zile de viaţă şi induce o infecţie subclinică imunizantă, la fel ca şi primoinfecţia naturală, dar fără pericolele legate de evoluţia imprevizibilă a acesteia. Revaccinările se fac selectiv, la cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ).

Vaccinarea BCG nu se efectuează la pacienţii imunocompromişi.

Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazidă) contacţilor tuberculino-negativi din focare de tuberculoză, nou-născuţilor din mame tuberculoase, copiilor la care s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni primoinfecţia tuberculoasă cu tulpini virulente, cu evoluţie imprevizibilă.

Diagnostic de laborator

Este bacteriologic. Recoltare Produsele patologice sunt reprezentate de:

spută urină materii fecale LCR biopsii tegumentare lichid de aspiraţie Detectarea BAAR este superioară dacă produsele patologice sunt concentrate

prin centrifugare (după ce în prealabil sputa a fost omogenizată prin tratare cu NaOH 4%).

Examenul microscopic:

Metodele convenţionale de coloraţie sunt reprezentate de metoda Ziehl Nielsen şi metoda Kinyoun, care utilizează soluţia de carbolfuxină ca prim colorant, soluţia de acid-alcool, ca decolorant, iar soluţia de albastru de metilen pentru recolorare.

BAAR se prezintă sub forma unor bastonaşe colorate în roşu, având morfologia descrisă anterior. Este necesară examinarea frotiurilor timp de 15 minute, cu

vizualizarea a cel puţin 300 de câmpuri microscopice, înainte de a formula un rezultat negativ.

În interpretarea rezultatelor pozitive, trebuie avute în vedere posibilităţile de contaminare a probelor, precum şi diagnosticul diferenţial cu germeni asemănători morfologic, de tipul Nocardia sp., Rhodococcus sp, care pot prezenta proprietatea de BAAR. Prin această metodă se depistează prezenţa BAAR, fără precizarea speciei.

Coloraţia cu auramină-rhodamină este superioară celei mai sus menţionate, dar necesită vizualizarea la microscopul cu fluorescenţă.

Izolarea: Este indispensabilă diagnosticului de certitudine al tuberculozei. Probele

contaminate se însămânţează doar după o prealabilă decontaminare. Însămânţarea se face pe mediul Lowenstein- Jensen sau Middlebrook, la 37◦C, cu urmărirea culturilor timp de 2-3 luni.

O posibilitate superioară de diagnostic, constă în cultivarea germenilor pe medii Middlebrook lichide şi utilizarea sistemului automat Bactec de incubare şi identificare.

Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul de tuberculoză (leziunile pot fi închise, sau eliminarea germenilor, intermitentă).

Identificarea:

Se face pe baza caracterelor culturale şi biochimice mai sus menţionate, doar în laboratoare specializate.

Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizării DNA prin metoda PCR, dar aceste metode sunt inaccesibile pentru majoritatea laboratoarelor clinice.

Un kit PCR pentru determinarea Mycobacterium tuberculosis necesită probe din spută urină sau aspirat pleural. Kitul conţine soluţie lizantă TB pentru extracţia ADN-lui şi reactivi pentru PCR.

Procesul total durează 5 ore pentru determinarea a 10 probe. Se folosesc primeri pentru amplificarea genomului TB.

Testarea sensibilităţii la chimioterapicele antituberculoase:

Se face prin cultivare pe medii cu conţinut de chimioterapice antituberculoase, dar datorită creşterii lor lente, precum şi a înmulţirii procentului de tulpini multirezistente, se preferă sistemul Bactec, care permite o citire mult mai rapidă a probelor (la 4-5 zile de la inoculare).

Tratament Tratamentul antimicrobian în tuberculoză durează 6-12 luni, iar pentru evitarea

selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase.

Antituberculoasele de primă linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina, pirazinamida, etambutolul şi streptomicina.

Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar pentru tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt: kanamicina, amikacina, etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS) etc.

Sensibilitatea la chimioterapice a M. bovis este asemănătoare cu cea a M. tuberculosis, dar M. bovis este rezistent la pirazinamidă

Infecţii produse de mycobacterii atipice

Importanţa clinică a acestor germeni oportunişti a crescut mult odată cu dezvoltarea pandemiei HIV/SIDA, ei fiind implicaţi în prezent în patologia persoanelor imunocompromise, în special în stadii avansate de SIDA.

MNT depistate în produsele patologice au semnificaţie clinică numai atunci când, în lipsa bacililor tuberculozei, izolarea lor repetată şi în concentraţii mari, coincide cu evoluţia bolii.

I. MNT implicate în infecţii diseminate Prevalenţa infecţiilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a crescut foarte mult în ultima decadă, la pacienţii imunocompromişi înregistrându-se 4 modele clinice de afectare pulmonară:

nodul solitar bronşiectazie nodulară infiltrat tuberculosis-like infiltat difuz

Simptomatologia clinică: Fatigabilitate Febră Tuse pierdere în greutate transpiraţii profuze nocturne. La copii între 1 şi 5 ani pot determina limfadenite submandibulare, submaxilare

sau preauriculare, unilaterale.

Infecţiile diseminate apar după 1 an de la diagnosticul SIDA, când nivelul limfocitelor CD4 este mai mic de 50 celule/ml.

Micobacteriemia este deosebit de mare afectând teoretic orice organ sau sistem. Se pot constitui pericardite, leziuni cutanate şi de ţesuturi moi, ale sistemului limfatic, osos sau nervos central.

II. MNT implicate în infecţii localizate

Cu localizare preponderent pulmonară

Cu localizare preponderent ganglionară

Cu localizare preponderent cutanată

Cu localizare preponderent pulmonară M. kansasii generează infecţii pulmonare cronice asemănătoare tuberculozei, cu

potenţial de diseminare la pacienţii imunocompromişi. Bolile pulmonare

preexistente – bronhopneumopatia cronică obstructivă, fibroza chistică, tuberculoza, silicoza, neoplasmul, sunt considerate factori predispozanţi pentru infecţiile cu mycobacterii. Afectează preponderent lobii superiori, cu formare de caverne şi mai rar limfadenopatie hilară sau pleurezie. Este cea de-a doua micobacterie oportunistă, după MAC, asociată cu SIDA. Extrapulmonar poate determina rar limfadenite cervicale la copii, infecţii cutanate, ale ţesuturilor moi şi sistemului musculo-scheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele antituberculoase inclusiv la hidrazidă.

M. haemophilum afectează atât pacienţii în stadiul de SIDA cât şi pacienţi cu imunodepresii de alte cauze: posttransplant medular, renal sau postcorticoterapie pe termen lung. Determină noduli cutanaţi, abcese, fistule, osteomielite cu potenţial de diseminare.

M. malmoense este specia de MNT predominantă în Europa nordică şi generează limfadenite cervicale la copii, sau infecţii pulmonare cronice la adulţi. Rareori, sunt posibile şi afectări extrapulmonare, sau infecţii diseminate.

Alte MNT cu potenţial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M. xenopi, M. simiae, M. scrofulaceum, M. celatum.

Cu localizare preponderent ganglionară M. scrofulaceum, alături de MAC sunt cele mai frecvente cauze de limfadenită

micobacteriană netuberculoasă. Sunt afectaţi în special copiii între 1 şi 5 ani şi se manifestă prin tumefierea nedureroasă a ganglionilor lanţului cervical anterior cu fistulizare. Tratamentul de elecţie constă în excizia chirurgicală a ganglionilor afectaţi. Alte localizări (infecţii pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite, hepatite granulomatoase şi infecţii diseminate) sunt mai rare.

Cu localizare preponderent cutanată M. marinum determină „granulomatoza de bazin” sau „granulomul containierelor

de peşte”. După 2-3 săptămâni de la contactul cu apa bazinelor de înot, sau cu containerele de peşti tropicali sau de apă sărată, pe locul unei traume cutanate minore, poate apărea un papulonodul primar cu evoluţie ulterioară spre abcedare şi ulcerare. Secundar, prin diseminare limfatică, leziunile cutanate se multiplică, iar în formele severe apar complicaţii de tipul: tenosinovite, artrite, bursite şi osteomielite.

M. ulcerans determină apariţia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor tegumentare expuse, cu evoluţie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit în Australia şi ulcerul Bairnsdale). Netratat, conduce frecvent la apariţia unor cicatrici cheloide cu deformări severe. Este caracteristic zonelor tropicale.

MNT cu creştere rapidă generează de obicei infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi. M. abscessus cauzează infectarea rănilor post-traumatice, precum şi a plăgilor postchirurgicale. Sunt descrise infecţii nosocomiale ale plăgilor sternale, ulterior mamoplastiei, precum şi contaminarea echipamentelor de hemodializă. Infecţiile diseminate apar la pacienţii aflaţi sub corticoterapie, sau imunodeprimaţi.

M. chelonae determină leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienţii cu tratamente imunosupresive îndelungate. Sunt posibile şi infecţii ale plăgilor posttraumatice sau infectarea cateterelor venoase.

M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plăgilor chirurgicale, otite medii şi afectări pulmonare cronice. Împreună cu M. abscessus este implicat frecvent în infecţiile micobacteriene cu potenţial nosocomial.

Epidemio MNT se transmit prin ingestie de apă şi alimente contaminate, mai rar prin

inhalare, sau prin leziuni de contiguitate ale pielii. Infecţiile diseminate apar aproape exclusiv la pacienţii sever imunodeprimaţi, de obicei la cei cu SIDA.

Rareori, aceste infecţii se întâlnesc şi la pacienţi cu imunodeficienţe congenitale, după transplant medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule păroase.

Cazuri rare pot apărea şi la pacienţi imunocompetenţi cu afectări pulmonare extinse:

- fibroză chistică - bronhopneumopatie cronică obstructivă

MNT cu creştere rapidă pot determina infecţii postchirurgicale în sfera ORL, oftamologie, chirurgie generală, chirurgia cardiovasculară

Profilaxie Chimioprofilaxia nu este necesară pentru persoane expuse altor infecţii cu

mycobacterii. Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice – azitromicină, claritromicină sau

rifabutin, se indică tuturor pacienţilor cu mai puţin de 75 celule CD4/ml.

Lepra M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecţie

granulomatoasă cronică umană, care afectează ţesuturile superficiale, mai ales pielea şi nervii periferici.

Numărul cazurilor de lepră în lume, a scăzut dramatic în ultimele decade, în special prin extinderea programelor de vaccinare BCG şi prin creşterea urbanizării globale. Cu toate acestea, lepra rămâne o boală larg răspândită în mediul rural sărac, în special în Asia, Africa şi America de Sud.

Lepra debutează după o incubaţie lungă (de regulă 2-5 ani) şi evoluează cronic. Există două forme majore de lepră:

Lepra tuberculoidă sau benignă – leziunile sunt paucibacilare, nu se ulcerează şi sunt puţin contagioase.

Lepra lepromatoasă sau malignă evoluează bacteriemic. Deşi bacilemia este intensă, febra înaltă sau semnele de toxicitate sistemică sunt absente. Leziunile granulomatoase sunt mari, difuze, distructive, se ulcerează şi abundă în bacili, fiind contagioase.

Lezinile distructive din lepră sunt limitate la:

tegumente (în special ale feţei şi extremităţilor) nervi periferici.

Sunt afectate în special zonele mai reci, a căror temperatură este cu câteva grade mai scăzută decât 37°C.

Pacienţii prezintă:

facies caracteristic – leonin tulburări nevritice (nevralgii, anestezii, paralizii) leziuni trofice cu mutilări ale extremităţilor

IMUNITATE Imunitatea în lepră este mediată celular şi se însoţeşte de o sensibilizare de tip

întârziat. I.d.r. la lepromin (un antigen al M. leprae derivat din ţesut lepromatos şi analog

tuberculinei) este pozitivă la pacienţii cu lepră tuberculoidă. La cei cu lepră lepromatoasă i.d.r. la lepromin este negativă şi reflectă deficienţa

răspunsului imun celular. Epidemiologie

În lepră, sursa de infecţie o reprezintă bolnavii, mai ales cei cu formă lepromatoasă.

Modul de transmitere nu se cunoaşte cu certitudine. Majoritatea infecţiilor sunt contractate în copilărie, copiii fiind mai receptivi decât adulţii. Infecţia este probabil transmisă prin contact direct cu leziuni tegumentare, precum şi prin inhalare de pulberi contaminate.

Profilaxie Profilaxia leprei constă în depistare, izolare şi tratament antilepros. Măsurile de

igienă şi educaţie sanitară joacă un rol important în controlul leprei. Vaccinarea BCG determină scăderea receptivităţii la lepră. Chimioprofilaxia cu

doze mici de dapsonă este necesară pentru contacţi şi în special pentru copiii care vin în contact cu adulţii cu lepră.

Diagnosticul de laborator

M. leprae este un germen acido-alcoolo-rezistent, sub formă de bastonaşe cu extremităţi rotunjite, rar dispuşi izolaţi, având tendinţa de a se acumula, intracelular, în grămezi (“globi leproşi”), în celulele sistemului reticuloendotelial.

Diagnosticul de laborator constă în examinarea la microscop a frotiurilor din produsele patologice (exudat nazal, leziuni cutanate, produse bioptice), colorate Ziehl-Neelsen.

Când germenii nu pot fi decelaţi prin bacterioscopie directă este necesară efectuarea examenului histopatologic din leziunile cutanate.

M. leprae nu se cultivă in vitro. Tratamentul leprei se face cu dapsonă, timp de minimum 2 ani (3-5 ani). Datorită apariţiei rezistenţei la dapsonă, se recomandă administrarea concomitentă

de rifampicină, clofazimină sau etionamidă