ger nacidosanoprematuros

Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Manejo del RECIN NACIDO PREMATURO SANO

en la sala de prematuros

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-362-10


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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros, Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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GPC: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros

Autores y Colaboradores Coordinadora:

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Pediatra-Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos Divisin de Excelencia Clnica CUMAE. IMSS

Autores :

Dra. Aguilar Solano Ana Mara Guillermina Pediatra-Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro

Social

Adscrita al Servicio de Neonatologa de la UMAE Hospital General CMN La Raza. Mxico DF

Dr. Galindo Alvarado ngel Melquiades Pediatra-Neonatlogo Instituto Mexicano del Seguro

Social Adscrito al Servicio de Neonatologa de la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia Nm. 3 CMN La Raza. Mxico DF

Enf. Jimnez Snchez Noemi Enfermera general Instituto Mexicano del Seguro

Social Adscrita al Servicio de Neonatologa de la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia del CMN de Occidente. Guadalajara. Jalisco

Enf. Pineda Romn Elizabeth Enfermera general Instituto Mexicano del Seguro

Social Jefa de piso de enfermera de la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia Nm. 3 CMN La Raza. Mxico DF

Dra. Zapata Arenas Delia Minerva Pediatra-Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro

Social

Adscrita al Servicio de Neonatologa de la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia Nm. 4 Luis Castelazo Ayala. Mxico DF

Validacin interna:

Dra. Patricia Griselda Cisneros Snchez Pediatra Instituto Mexicano del Seguro

Social

Adscrita al Servicio de Pediatra del HGR Nm. 72. Delegacin Estado de Mxico Poniente. Tlalnepantla

Dr. Ana Teresa Chvez Ramrez Pediatra-Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro

Social

Adscrita al Servicio de Neonatologa de la UMAE Hospital General CMN La Raza. Mxico DF


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ndice

Autores y Colaboradores ..................................................................................................................................... 3 1. Clasificacin ........................................................................................................................................................ 5 2. Preguntas a responder en esta gua ............................................................................................................... 6 3. Aspectos generales ............................................................................................................................................ 7

3.1 Antecedentes................................................................................................................................................ 7 3.2 Justificacin ................................................................................................................................................. 7 3.3 Propsito ...................................................................................................................................................... 8 3.4 Objetivo de esta gua .................................................................................................................................. 9 3.5 Definicin ...................................................................................................................................................... 9

4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................... 10 4.1 Manejo al Ingreso a Sala de Prematuros ............................................................................................ 11 4.2 Control Trmico ........................................................................................................................................ 13 4.3 Nutricin .................................................................................................................................................... 15

4.3.1 Requerimientos Hdricos y Nutricionales .................................................................................... 15 4.3.2 Tipo de Alimentacin ........................................................................................................................ 15 4.3.3 Fortificadores ................................................................................................................................... 15 4.3.4 Tcnicas de Alimentacin ................................................................................................................ 15 4.3.5 Succin no Nutritiva ........................................................................................................................ 15

4.2 Tratamiento Profilactico ........................................................................................................................ 27 4.2.1 Enfermedad Hemorrgica del recin nacido .............................................................................. 27 4.2.2 Conjuntivitis Neonatal ................................................................................................................... 27 4.2.3 Enfermedad Metablica sea ........................................................................................................ 27

4.3 Vigilancia del crecimiento y desarrollo .............................................................................................. 31 4.3.1 Antropometra .................................................................................................................................. 31 4.3.2 Desarrollo Neurolgico ................................................................................................................. 31

4.4 Monitoreo Metablico y Respiratorio .................................................................................................. 33 4.5 Patolgias Frecuentes en el Recin Nacido Prematuro .................................................................... 34

4.5.1 Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico ............................................................................................ 34 4.5.2 Anemia ................................................................................................................................................. 34 4.5.3 Retinopata del Prematuro ............................................................................................................. 34 4.5.4 Enfermedad Metablica sea ........................................................................................................ 34 4.5.5 Apnea del Prematuro ....................................................................................................................... 34 4.5.6 Infecciones nosocomiales ................................................................................................................ 34

4.6 Egreso Hospitalario ................................................................................................................................. 42 5. Anexos ................................................................................................................................................................. 45

5.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................... 45 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...................................... 48 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 49 5.4 Medicamentos ............................................................................................................................................ 53 5.5 Algoritmo ................................................................................................................................................... 55

6. Glosario de trminos y abreviaturas. .......................................................................................................... 56 7. Bibliografa. ....................................................................................................................................................... 58 8. Agradecimientos. .............................................................................................................................................. 60 9. Comit acadmico. ............................................................................................................................................. 61 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................................. 62 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .......................................................................................... 63


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1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-362-10 Profesionales de

la salud. Mdicos Pediatras, Mdicos Neonatlogos, Enfermeras especialistas en Pediatra Neonatologa.

Clasificacin de la enfermedad.

CIE-10: No tiene

Categora de GPC.

Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

Usuarios potenciales.

Mdicos pediatras y Mdicos Neonatlogos

Tipo de organizacin

desarrolladora. Instituto Mexicano del Seguro Social

Poblacin blanco.

Recin Nacidos Prematuros mayores de28 semanas de edad gestacional y menores de 37 semanas de edad gestacional

Fuente de financiamiento /

patrocinador. Instituto Mexicano del Seguro Social

Intervenciones y actividades

consideradas.

Evaluacin fsica integral Establecer edad gestacional Cuidados especiales Vigilancia mdica especfica Deteccin temprana de enfermedades

Impacto esperado en

salud.

Disminucin de tiempos de hospitalizacin Diagnstico certero y oportuno Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete Tratamiento especfico Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos

Metodologa Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, evaluacin de la calidad y utilidad de las revisiones y artculos primarios, seleccin de las revisiones y artculos primarios con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala de Shekelle modificada.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias para elaborar una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores de GPC. Bsqueda en pginas Web especializadas Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 89 Guas seleccionadas: Ninguna Revisiones sistemticas:5 Ensayos controlados aleatorizados: 16 Reporte de casos: 31 Otras fuentes seleccionadas: 0

Mtodo de validacin

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin institucional: Validacin externa: Verificacin final: CENETEC

Conflicto de inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

Registro y actualizacin Catlogo maestro IMSS-362-10

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


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2. Preguntas a responder en esta gua

1. Cules son las acciones que deben realizarse al ingreso del recin nacido prematuro a la sala de prematuros?

2. Cul es la temperatura ideal que debe mantener el recin nacido prematuro? 3. Es necesario el monitoreo metablico y respiratorio en todos los recin nacidos prematuros? 4. Cmo se evala el crecimiento y desarrollo del recin nacido prematuro? 5. Qu tipo de alimentacin deber administrarse al recin nacido prematuro sano? 6. Cules son los requerimientos hdricos y nutricionales del recin nacido prematuro? 7. Los recin nacidos prematuros deben recibir suplemento de vitaminas y minerales? 8. Qu tcnicas de alimentacin deben utilizarse en el recin nacido prematuro? 9. Cuando est indicado iniciar succin no nutritiva? 10. En quines est indicado el uso de fortificador? 11. Cundo est indicado el tratamiento preventivo para apnea en los recin nacidos prematuros? 12. Cmo se previenen las infecciones en el recin nacido prematuro? 13. Cules son los criterios para indicar transfusin sangunea en los recin nacidos prematuros con

anemia?

14. Cules recin nacidos prematuros pueden presentar Retinopata del Prematuro? 15. Cules recin nacidos prematuros pueden desarrollar Enfermedad metablica sea del

prematuro?

16. Cul es el manejo medico del Reflujo gastroesofgico fisiolgico en el recin nacido prematuro?

17. Cundo debe iniciarse la vacunacin en el recin nacido prematuro? 18. Qu condicin clnica deben tener los recin nacidos prematuros para ser egresados a su

domicilio?


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3. Aspectos generales

3.1 Antecedentes

El nacimiento prematuro contina siendo una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo y constituye un reto teraputico para el mdico obstetra y el mdico pediatra y/o Neonatlogo. El riesgo de nacimientos prematuros para la poblacin general se estima entre el 6 y 10%. Despus de las 28 semanas de gestacin, las tasas de mortalidad prenatal y neonatal se hayan estrechamente ligadas con la incidencia de prematurez. (Miranda DO. 2003)

3.2 Justificacin

Los recin nacidos, con edad gestacional inferior a las 32 semanas y especialmente los recin nacidos prematuros extremos que nacen antes de la semana 28 de edad gestacional presentan alta morbilidad y mortalidad. La calidad de atencin al nacimiento y durante el primer mes de vida influyen en la morbilidad y mortalidad de los recin nacidos prematuros. Entre los factores de riesgo que favorecen que el recin nacido prematuro se enferme destacan: edad gestacional (entre menor sea la edad gestacional, el pronostico se ensombrece), peso bajo para la edad gestacional, baja calificacin de Apgar y enfermedades asociadas. La patologa respiratoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el recin nacido prematuro y es, el Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) por dficit de surfactante la patologa que se presenta con mayor frecuencia, en segundo lugar la apnea del prematuro y la displasia broncopulmonar (DBP) como secuela. La alimentacin enteral en los recin nacidos prematuros, mas all del solo aporte calrico-proteico, de vitaminas y minerales tiene importantes beneficios como: mejora la relacin madrehijo, favorece la formacin de la flora bacteriana intestinal, disminuye el riesgo de enterocolitis necrosarte y de infecciones, entre otras muchas. La condicin de prematuro hace ms susceptibles a estos nios para presentar enterocolitis necrosante, en cuya patogenia depende de: factores trficos intestinales, alteraciones vasculares, eventos de hipoxia e infecciones. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnostico y tratamiento precoz.


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Estudios de seguimiento del desarrollo de los recin nacidos prematuros en Mxico y otros pases han encontrado que las alteraciones del sistema nervioso central son las ms frecuentes e incluyen alteraciones del lenguaje y del neurodesarrollo Lo anterior hace necesario que se realicen programas de seguimiento protocolizados para los recin nacidos prematuros. El recin nacido prematuro precisa por su condicin de cuidados especializados, que involucran procedimientos invasivos mltiples (cateterismos vasculares, intubacin endotraqueal, alimentacin parenteral, etc.) que lo hacen mas propenso a infecciones intrahospitalarias cuya gravedad depende principalmente del agente etiolgico y de la edad gestacional del recin nacido prematuro (a menor edad gestacional menor respuesta inmune).

3.3 Propsito

El propsito de esta Gua de Prctica Clnica es ser una herramienta para estandarizar el Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros, para que este se mantenga sano.


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3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Manejo del Recin Nacido prematuro Sano en la sala de prematuros, los objetivos de la presente gua son:

Mantener sano al Recin Nacido Prematuro durante su estancia en la sala de prematuros. Unificar las acciones del Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de

Prematuros. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actualizada

sobre el Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar del recin nacido y sus familiares personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

El Recin Nacido Prematuro Sano es aquel que nace antes de la semana 37 de gestacin, que por su condicin de prematuro requiere manejo hospitalario especializado con la finalidad de vigilar y favorecer su crecimiento y desarrollo, as como evitar que enferme.


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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Manejo al Ingreso a Sala de Prematuros

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El recin nacido prematuro sano requiere una serie de procedimientos y cuidados rutinarios y una valoracin cuidadosa de su estado general y de la correcta instauracin de todas las medidas mdicas y de enfermera para su adecuada atencin y vigilancia a corto y largo plazo. Estas incluyen alimentacin, control trmico, monitoreo metablico y respiratorio, valoracin del estado neurolgico, identificacin y tratamiento de las complicaciones a diversos rganos, orientacin y adiestramiento a los padres al momento del egreso.

IV (Shekelle)

Averys. 2008

E

R

Evidencia

Recomendacin

/R Punto de buena prctica

E


12

Se recomienda una vigilancia estrecha por parte del mdico y la enfermera, del recin nacido prematuro desde su ingreso a las sala de prematuros con las siguientes acciones:

Medicin de signos vitales o Frecuencia cardiaca o Frecuencia respiratoria o Temperatura corporal

* Se recomienda se determinen por lo menos una vez por turno segn sea necesario.

Peso diario

o Para realizar los cambios en el aporte de nutrientes y lquidos segn el peso actual.

o Deteccin oportuna del aumento o descenso anormal y dar atencin oportuna

D (Shekelle)

Averys. 2008

Se debe realizar una exploracin fsica integral al momento del ingreso del recin nacido prematuro a la sala de prematuros, con la finalidad de: Identificar trastornos respiratorios Identificar trastornos metablicos Identificar anormalidades genticas Valorar la edad gestacional Determinar el estado de salud Tomar muestra de tamiz metablico neonatal Aplicacin de vitamina K

C

(Shekelle) Snchez-Luna M. 2009

C (Shekelle)

Gua de practica clnica para la atencin del recin nacido Per 2007

Los mdicos y el personal de enfermera de cada hospital establecern el momento del primer bao y la forma y sistema de limpieza de la piel y si pueden realizarlo los padres o el personal de enfermera.

Se recomienda bao diario con agua templada preferiblemente por la madre, asistida si es preciso por el personal de enfermera.

Secar adecuadamente el cordn umbilical, se caer en los 5 a 15 das posteriores al nacimiento, es importante ensear a la madre y explicar que deber mantener el cordn umbilical seco.

C (Shekelle)

Snchez-Luna M. 2009 C

(Shekelle) Gua de practica clnica para la atencin del recin nacido Per. 2007

R

R

R


13

Los recin nacidos que hayan alcanzado estabilidad trmica deben ser vestidos con ropa de algodn de preferencia, sin botones y con paal.

La ropa de la cuna o bacinete debe ser suave y de preferencia sin broches cierres.

C (Shekelle)

Snchez-Luna M. 2009 C

(Shekelle) Gua de practica clnica para la atencin del recin nacido Per. 2007

La correcta identificacin del recin nacido tras su nacimiento es necesaria, no solo es un derecho sino que confiere una garanta de seguridad para todos los recin nacidos y su familia, as como para el personal sanitario que asiste y cuida de su salud durante su estancia en el centro hospitalario.

III (Shekelle)

Snchez-Luna M. 2009

Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento del nacimiento.

Cada hospital instaurar un sistema de garanta, de acuerdo con la normativa vigente que garantice esta identificacin.

La identificacin se mantendr siempre visible durante toda su estancia en hospital.

III (Shekelle)

Snchez-Luna M. 2009

4.2 Control Trmico


El control de la temperatura o termorregulacin en el recin nacido prematuro es una funcin fisiolgica crtica, que est determinada principalmente por

El grado de madurez fsica Estado de salud o enfermedad Factores ambientales

Ia (Shekelle)

Sinclair JC. 2008

R

E

E

R


14

El ambiente trmico neutro se define como la temperatura del aire ambiental en la que un recin nacido con temperatura corporal normal presenta una tasa metablica y un consumo de oxgeno mnimo para permitir una funcin fisiolgica y un metabolismo corporal normales.

Ia (Shekelle)

Sinclair JC. 2008

El anlisis de la curva de temperatura del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le corresponde, junto con las condiciones ambientales.

A (Shekelle)

UK Clinical Guideline for neonates. 2009

Con el sistema de servocontrol, tanto las incubadoras de doble pared como las cunas de calor radiante permiten ajustar la temperatura del recin nacido prematuro en rangos bastantes estrechos de manera que la tasa metablica se modifica poco.

Ia (Shekelle)

Laroia N. 2008

El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos ya que es difcil mantener un ambiente de neutralidad trmica y puede haber grandes prdidas insensibles en prematuros extremos.

A (Shekelle)

Flenady VJ. 2008

Los bebs con bajo peso al nacer deben estar bajo condiciones trmicas cuidadosamente reguladas que se aproximen a un ambiente trmico neutro durante por lo menos la primera semana de su nacimiento. En aquellos prematuros con bajo peso al nacer que son mantenidos en incubadora, esto puede lograrse ajustando la temperatura de la incubadora para alcanzar una temperatura en la piel de la regin anterior del abdomen de por lo menos 36 C, ya sea mediante el uso de servocontrol o bien mediante ajustes manuales frecuentes de la temperatura del aire dentro de la incubadora.

Ia (Shekelle)

Sinclair JC. 2008

Una vez estabilizada la temperatura axilar (36.5 a 36.8C) debiera manejarse en forma manual la temperatura de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad trmica (vase anexo 1). El anlisis de la curva de temperatura del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le corresponde, junto con las condiciones ambientales.

A (Shekelle)

Sinclair JC. 2008

R

E

R

E

R

E


15

Los prematuros tienen grandes perdidas de agua por la piel porque su piel es delgada y poco queratinizada, la cual madura hasta los 21 das de edad post-natal. La perdida de agua por la piel ocasiona tambin en el recin nacido prematuro prdida de calor.

III (Shekelle)


Se recomienda que los recin nacidos prematuros menores de 30 semanas de edad gestacional y/o con peso menor de 1 kg sean colocados en incubadora cerrada con humedad del 50% ms, durante los primeros 21 das de vida.

C (Shekelle)


El medico responsable del recin nacido prematuro evaluaran de acuerdo a la ganancia de peso, aporte calrico-proteico y condiciones particulares de cada nio la permanencia en la incubadora.

Punto de Buena Prctica

4.3 Nutricin

4.3.1 Requerimientos Hdricos y Nutricionales 4.3.2 Tipo de Alimentacin 4.3.3 Fortificadores 4.3.4 Tcnicas de Alimentacin 4.3.5 Succin no Nutritiva


Requerimientos Hdricos y Nutricionales

Requerimientos Hdricos Los requerimientos hdricos que se deben recibir los recin nacidos prematuros sanos varia de acuerdo a los das de vida postnatal durante la primera semana de vida, alcanzando al sexto da el volumen promedio que requieren los das posteriores

Das de vida Lquidos ml/kg/da 1 70 a 802 80 a 903 90 a 1004 100 a 1205 120 a 140 6 140 a 160

C (Shekelle)

Xiao-Ming B. 2008

E

R

R

/R


16

Los recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo pueden necesitar mayor aporte hdrico, los requerimientos hdricos se modifican si en nio presenta alguna morbilidad.

C (Shekelle)

Xiao-Ming B. 2008

Requerimientos Nutricionales El objetivo principal del aporte enteral de nutrientes en los recin nacidos prematuros sanos es lograr un crecimiento similar al crecimiento fetal, junto con un desarrollo funcional satisfactorio. Los requerimientos energticos de los recin nacidos prematuros varan de acuerdo a la edad gestacional dependern de la edad gestacional (Cuadro I)

IIb (Shekelle)

Agostoni CG. 2010 III

(Shekelle) Danna M. 1999

Vitaminas Los suplementos vitamnicos se inician cuando el nio ha establecido la alimentacin enteral total, y el hierro se inicia cuando ha duplicado su peso al nacer (por lo general a los 2 meses). (Cuadro I)

C (Shekelle)

Xiao-Ming B. 2008

Vitaminas A y D

Se recomienda administrar vitaminas A y D a los prematuros que son alimentados con leche materna sin fortificador o con sucedneo de leche humana de pretrmino, se recomienda mantenerlas hasta que el nio alcance el peso de 2 kg (independientemente de la edad corregida), las dosis sugeridas son:

Vitamina A 700 a 1500 UI/kg/da Vitamina D 400 UI/da

B (Shekelle)

Agostoni CG. 2010 C

[E. Shekelle] WHO, 2006

Vitamina C

Dosis: 30mg/da durante los primeros 3 meses

B (Shekelle)

Agostoni CG. 2010

E

R

R

R

R


17

Se recomienda usar la presentacin que contiene vitaminas A C y D. La suplementacin con vitaminas A C y D deber iniciar hasta que el recin nacido prematuro tenga:

Ms de una semana de vida extrauterina Peso de 1.5 kg Tolerancia enteral mayor de 120 ml/Kg/ da

Dosis: 0.3 cc/da (6 gotas/da

Se sugiere suspenderlas cuando el recin nacido prematuro alcanza peso de 2 kg.


Hierro

Los recin nacidos menores de 2 kg que reciben hierro (2 mg/kg/da) a partir de la segunda semana de vida y hasta los 6 meses de edad, tienen mejores niveles de hemoglobina a los 2, 3 y 6 meses que aquellos a quienes no se les suministr.

III

[E. Shekelle] WHO, 2006

Los recin nacidos prematuros que recibieron hierro en forma temprana, presentaron menos discapacidades cuando se compararon con los que recibieron el suplemento en forma tarda.

Ib

[E. Shekelle] Steinmacher J, 2007

La suplementacin temprana con hierro tiene efectos benficos a largo plazo en el desarrollo neurolgico.

Ib [E. Shekelle]

Steinmacher J, 2007

Se recomienda indicar a los recin nacidos prematuros sin anemia hierro profilctico

Indicarlo a partir a partir de las 68 semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta cumplir 12 meses de edad.

Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro elemento.

C [E. Shekelle]

WHO, 2006 A


/R

E

E

E

R


18

El inicio de hierro antes de la semana 6 de vida postnatal en el recin nacido prematuro, deber ser evaluada en forma individual por su medito tratante Punto de Buena Prctica

Tipo de Alimentacin

Leche materna La leche de la propia madre, independientemente del tiempo de gestacin y del peso, es el mejor alimento para el recin nacido prematuro.

III (Shekelle)

WHO, 2006

Los recin nacidos prematuros que son alimentados con leche materna presentan una baja incidencia de enterocolitis necrosante e infecciones, as como un mejor desarrollo neurolgico.

II Monash Newborn Feeding Guideline Steering Group, 2008

III [E. Shekelle]

WHO, 2006

El recin nacido prematuro alimentado con leche materna presenta menos retencin gstrica y un vaciamiento ms rpido que el que recibe frmula para prematuros.

II [E. Shekelle]

Monash Newborn Feeding Guideline Steering Group, 2008

III [E. Shekelle]

WHO, 2006

Ninguna de las formulas maternizadas diluidas, ni las soluciones glucosadas logran inducir la maduracin de los patrones de movilidad intestinal.

III [E. Shekelle]

Villaln UH, 2008

Se recomienda iniciar la alimentacin enteral con leche materna (si no existe contraindicacin) en todos los prematuros menores de 32 semanas. En caso de no disponer de ella, se puede utilizar sucedneo de leche humana para recin nacidos prematuros.

C [E. Shekelle]

WHO, 2006 C

[E. Shekelle] Villaln UH et al, 2008

E

/R

E

E

E

R


19

Se recomienda iniciar leche materna (de la propia madre) de forma inmediata, si es posible, para propiciar una lactancia materna exitosa y beneficiar al recin nacido prematuro por las propiedades ampliamente conocidas de esta.

C (Shekelle)

WHO, 2006

Sucedneo de leche humana Los sucedneos de la leche humana especficas para recin nacidos prematuros tienen beneficios sobre los sucedneos de leche humana de inicio convencionales, en los nios que nacen antes de la semana 32 de gestacin, por que mejoran el desarrollo psicomotor, mejoran el crecimiento y la masa sea.

III (Shekelle)

Villaln UH. 2008

Todos los sucedneos de la leche humana especficas para recin nacidos prematuros vienen suplementadas con cidos grasos polinsaturados de cadena larga, y apropiados aportes:

Caloras: 75 81 cal% Protenas: 2.0 2.4 g% Calcio: 80 140 mg% Fsforo: 40 80 mg%

Con un aporte de 150 170 cc /k/da, los requerimientos de los nutrientes limitantes, quedan apropiadamente cubiertos.

III (Shekelle)

Villaln UH. 2008

Cuando no se dispone de leche materna, se sugiere el uso de sucedneos de la leche humana especficos para recin nacidos prematuros, ya que cuentan con un mayor aporte calrico-proteico as como de calcio y fsforo.

D (Shekelle)

Villaln UH. 2008

Fortificadores

Los fortificadores ayudan a mantener el aporte de protenas, calcio y fsforo, ya que disminuye la concentracin de estos en la leche humana entre la segunda y tercera semana despus del nacimiento. La protena es de origen bovino y la concentracin de los componentes difiere entre las distintas presentaciones comerciales.

III (Shekelle)

Xiao-Ming B. 2008 Ia

(Shekelle) Henderson G. 2005

Ill WHO, 2006

E

R

R

E

E


20

En los recin nacidos menores de 32 semanas en quienes se utilizaron fortificadores multicomponentes, se demostr mayor:

Ganancia ponderal Crecimiento lineal Crecimiento en permetro ceflico Mineralizacin y densidad sea

II (Shekelle)

WHO, 2006

La leche humana fortificada est indicada en los recin nacidos prematuros menores de 31 semanas de edad gestacional y/o con menos de 1500 gramos de peso.

III (Shekelle)

Xiao-Ming B. 2008 Ia

(Shekelle) Henderson G. 2005

III (Shekelle)

WHO, 2006

En caso de contar con fortificadores de leche humana, se recomienda administrarlos en los prematuros alimentados exclusivamente con leche materna. Se deben iniciar hasta que el recin nacido tenga ms de una semana de vida extrauterina y se recomienda suspenderlos cuando el nio alcance peso de 1 800 a 2000 gr o entre 40 y 44 semanas de edad gestacional corregida

C [E. Shekelle]

Xiao-Ming, 2008 C

[E. Shekelle] Villalon UH, 2008

Cuando se utilicen fortificadores de leche humana se recomienda iniciarlos hasta que el recin nacido tenga una tolerancia enteral de 100 ml/kg/da. Se recomienda un sobre de fortificador de 1gr por cada 25 ml de leche.

Se recomienda usar fortificadores en polvo por que permiten mejores aportes, sin diluir la leche materna.

C [E. Shekelle]

Xiao-Ming, 2008 C

[E. Shekelle] Villalon UH, 2008

E

E

R

R


21

Tcnicas de Alimentacin

Sonda orogstrica

El prematuro menor de 32 semanas no tiene succin coordinada, la alimentacin por succin consume mucha energa por lo que es conveniente alimentarlo por sonda orogstrica. Despus de las 32 semanas puede iniciarse la succin cada tres horas, siempre y cuando el prematuro sea capaz de coordinar la succin, la deglucin y la respiracin

III (Sheekelle)

Gustos- Lozano G. 2008

Deber elegirse el mejor mtodo de alimentacin en cada recin nacido tomando en cuenta:

Es posible iniciar la succin?

Considerar la edad gestacional Presencia de patologa

No existe diferencia significativa en el crecimiento de los recin nacidos prematuros alimentados con sonda en forma continua o en bolo, hay que considerar que el tiempo que se emplea en la alimentacin en infusin continua es mucho mas largo.

C (Shekelle)


Alimentacin por goteo por sonda orogstrica(Gastroclisis continua)

Esta forma de alimentacin puede ser mejor tolerada en RN < 750 gramos, en ventilacin mecnica asistida y en aquellos con reseccin intestinal, durante la transicin de nutricin parenteral a la alimentacin enteral. El contenido intestinal es aspirado cada hora para detectar volmenes residuales anormales

III (Shekelle)

Xiao-Ming Ben. 2008

Cuando se alcanza la cantidad total de aporte enteral es recomendable cambiar por la administracin en bolo.

C (Shekelle)


E

R

E

R


22

Alimentacin en Bolos La alimentacin por bolos con sonda orogstrica es el tipo de alimentacin mas utilizado, generalmente el alimento es administrado en volmenes iguales

III (Shekelle)


La alimentacin de la leche en bolos se recomienda en las siguientes condiciones:

Recin nacidos con peso menor de 1500 gramos cada 2 horas

Recin nacidos con peso menor a 2500 gramos, cada 3 horas

Recin nacidos a trmino, cada 3 a 4 horas

C (Shekelle)


Estimulacin enteral trfica

Es el aporte de pequeas cantidades de leche por va enteral, menos de 20 ml/kg/da. Tambin se conoce como alimentacin enteral mnima, estimulacin enteral precoz o alimentacin trfica. Numerosos estudios han demostrado variados efectos beneficiosos de la alimentacin enteral mnima, sin que se hayan documentado efectos adversos significativos.

El aporte temprano de leche, modifica la motilidad intestinal con patrones de motilidad ms ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duracin del trnsito intestinal. No se ha observado algn efecto del suero glucosado, el agua o la leche muy diluida (dilucin al tercio) sobre la maduracin de la motilidad intestinal.

Los nutrientes en el lumen intestinal, especialmente protenas y grasas, liberan hormonas trficas y pptidos como gastrina, colecistokinina, motilina, neurotensina, con lo que mejora el flujo biliar, la funcin heptica y la tolerancia a la glucosa. Adems, proveen nutricin directa al enterocito.

II (Shekelle)

Patole S. 2005 E

E

R


23

El volumen inicial, de acuerdo a los diferentes estudios, flucta entre 12 20 ml/kg/da, y los beneficios reportados son mltiples: mejor tolerancia enteral medido en la cantidad de das requeridos para lograr el aporte completo; mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor incidencia de infecciones, incluso disminuira el riesgo de enterocolitis necrosante (ECN) y el egreso hospitalario mas temprano.

II (Shekelle)

Patole S. 2005

La estimulacin enteral temprana se inicia idealmente con leche de su propia madre, por sus ventajas no nutricionales, aporta factores trficos al sistema digestivo, as como mediadores y clulas inflamatorias. En caso de no disponer de ella, se pueden utilizar frmulas para prematuros, sin diluir, ya que al encontrarse diluidas, lo mismo que las soluciones glucosadas, no logran inducir maduracin de los patrones de motilidad. Para lograr un aumento del peristaltismo, el volumen enteral debe ser mayor a 4 ml/kg/d y sin diluir.

IIa (Shekelle)

Ziegler EE. 2002

Se realizo un meta anlisis con la finalidad de conocer si existe diferencia entre la alimentacin trfica temprana y mantener en ayuno a los recin nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer, sobre los siguientes tpicos:

Mejorar la tolerancia al alimento Mejorar el crecimiento Incidencia de enterocolitis necrosante La morbilidad y mortalidad en los recin

nacidos de muy bajo peso al nacer Ingresaron al estudio Nueve ensayos clnicos controlados que sumaron un total de 754 recin nacidos con muy bajo peso al nacer. Estos ensayos no proporcionaron ninguna prueba de que la alimentacin trfica temprana mejorara la tolerancia al alimento, ni mejorara las tasas de crecimiento

El meta-anlisis no detect ningn efecto estadsticamente significativo sobre la incidencia de enterocolitis necrotizante: riesgo relativo tpico 1,07 (IC del 95% intervalo de confianza 0,67 a 1,70); diferencia de riesgo tpica 0,01 (intervalo de confianza 95%: -0,04 a 0,05).

I (Shekelle)

Bombell S. 2009 II

(Shekelle) Hay WW. 2008

E

E

E


24

Los datos disponibles no se pueden excluir efectos beneficiosos o perjudiciales y son insuficientes para informar la prctica clnica. Adems de grandes ensayos controlados aleatorios pragmticos son necesarios para determinar cmo la alimentacin trfica temprana en comparacin con el ayuno enteral afecta resultados clnicos importantes en los recin nacidos bajo peso al nacer.

A (Shekelle)

Bombell S. 2009

Debido a que la evidencia respecto al uso de estimulacin enteral trfica no es concluyente ni a favor ni en contra de su uso, se deja a juicio del medico tratante el uso o no de esta. Si se decide su uso este deber ser de acuerdo a las recomendaciones de los autores que apoyan su uso


Succin no nutritiva

La succin no nutritiva se utiliza durante la administracin por gastroclisis y durante la transicin entre la alimentacin por gastroclisis y la lactancia materna o la alimentacin con bibern en lactantes prematuros. La razn para justificar esta intervencin es que la succin no nutritiva facilita el desarrollo del hbito de succin y mejora la digestin de la alimentacin enteral. Se ha considerado la succin no nutritiva como una intervencin benigna, aunque puede potencialmente tener un efecto negativo sobre la alimentacin con leche materna o sobre la incidencia de una aversin posterior a la alimentacin por va oral.

III

(Shekelle) Pinelli J, 2008

Se ha demostrado que los primeros componentes de la succin se presentan en la vida intrauterina entre la sptima y octava semanas de edad posteriores a la concepcin. Los reflejos oral y nauseoso aparecen entre las 12 y las 16 semanas y el reflejo de succin aparece aproximadamente a las 24 semanas. La succin y la deglucin se presentan a las 28 semanas, aunque no alcanzan una completa coordinacin hasta las 32 a 34 semanas

III (Shekelle)

Pinelli J, 2008

R

/R

E

E


25

Se considera que la succin en los lactantes prematuros refleja el grado de maduracin y organizacin neuroconductual. Desde el punto de vista clnico, la habilidad para alimentarse depende de una coordinacin entre la succin, la deglucin y la respiracin. En lactantes prematuros de menos de 32 semanas de gestacin, es habitual que esta habilidad no sea lo suficientemente efectiva como para mantener una alimentacin completa por va oral. Mientras tanto, los lactantes son alimentados con gastroclisis hasta que estn lo suficientemente maduros como para alimentarse directamente del seno o del bibern. La succin no nutritiva ha sido utilizada durante la alimentacin por gastroclisis y en la transicin entre el uso de gastroclisis y la alimentacin con leche materna/bibern. La razn que justifica esta intervencin es que la succin no nutritiva facilita el desarrollo de la conducta de succin y mejora la digestin de la alimentacin por va enteral. Se ha planteado que varias enzimas/hormonas participan en la facilitacin de la digestin a travs de la succin no nutritiva: lipasa lingual, gastrina, insulina y motilina. Se ha planteado tambin que la succin no nutritiva estimula la secrecin de estas enzimas/hormonas a travs de la inervacin vagal de la mucosa oral. De igual manera, se considera que la succin no nutritiva tiene un efecto tranquilizante sobre los lactantes y se utiliza frecuentemente como una intervencin en unidades de recin nacidos y en unidades de cuidado intensivo neonatal

III (Shekelle)

Pinelli J, 2008

El uso de succin no nutritiva antes de la semana 32 de edad gestacional no es utilidad y provoca fatiga excesiva del recin nacido prematuro.

III (Shekelle)

Pinelli J, 2008

Un meta anlisis encontr una reduccin significativa en la duracin de la estancia hospitalaria en aquellos prematuros que recibieron succin no nutritiva. La revisin no revel la existencia de un beneficio constante de la succin no nutritiva con respecto a otras variables clnicas importantes (aumento de peso, gasto calrico, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, duracin del trnsito intestinal, edad a la que se alcanza una alimentacin completa por va oral y estado conductual).

Ia (Shekelle)

Pinelli J, 2008

E

E

E


26

El meta anlisis tambin identific otros resultados clnicos positivos derivados de la succin no nutritiva:

Mejora la transicin desde alimentacin por sonda hasta lograr una alimentacin con bibern

Mejora el rendimiento durante la alimentacin con bibern

Ninguno de los estudios inform resultados negativos.

Segn la evidencia disponible, la SNN en lactantes prematuros parece tener algn beneficio clnico. No parece que haya efectos negativos a corto plazo.

Dado que no hay datos a largo plazo, se recomienda realizar ms estudios. Para facilitar los meta anlisis de estos datos, las investigaciones futuras en esta rea deben involucrar medidas de resultados coherentes con las de estudios previos. Adems, los informes publicados deben incluir todos los datos que sean relevantes.

Ia (Shekelle)

Pinelli J, 2008

Se recomienda el uso de succin no nutritiva en los recin nacidos prematuros con edad gestacional entre 32-34 semanas, previa valoracin integral por parte de su medico, con la finalidad de ayudar al recin nacido prematuro en la transicin a la alimentacin por succin

A (Shekelle)

Pinelli J. 208

R

E


27

4.2 Tratamiento Profilactico

4.2.1 Enfermedad Hemorrgica del recin nacido 4.2.2 Conjuntivitis Neonatal 4.2.3 Enfermedad Metablica sea


Enfermedad Hemorrgica del recin nacido

La enfermedad hemorrgica clsica del recin nacido descrita en 1894 se manifiesta en la primera semana de vida con sangrado en piel o tubo digestivo; la enfermedad de presentacin tarda, descrita en 1967, es un sndrome grave, manifestado en casi la mitad de los casos por hemorragia cerebral sbita en las primeras 12 semanas de edad. Ambas presentaciones pueden ser clnicamente severas, causando dao cerebral e incluso la muerte, lo cual se puede evitar con la administracin profilctica de vitamina K al nacimiento, como parte del manejo de todo recin nacido. La deficiencia severa de vitamina K se desarrolla con mayor frecuencia en los nios y nias alimentados exclusivamente en el seno materno, ya que el aporte de vitamina K es casi nulo, y la concentracin en sangre de factores de la coagulacin dependientes de vitamina K, en recin nacidos a trmino, representa aproximadamente 50% de la de adultos normales. Adems del deficiente aporte de vitamina K en la leche materna, otros factores de riesgo son diarrea crnica, funcin heptica alterada con colestasis, disminucin de la absorcin e intoxicacin o infeccin heptica.3 Este problema puede prevenirse casi en su totalidad al elevar los niveles de protrombina con la administracin oral o parenteral de vitamina K al nacimiento.

III (Shekelle)

Sanchez Luna. M. 2009 III

(Shekelle) Newton-Snchez OA, 2002

La administracin de vitamina K es la forma de prevencin mas eficaz y segura de la enfermedad hemorrgica en el recin nacido prematuro sano.

C (Shekelle)

Sanchez Luna. M. 2009

E

E


28

Se recomienda indicar en los recin nacidos prematuros sin anemia suplemento profilctico con hierro, a partir de las 68 semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta cumplir 12 meses de edad.

Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro elemento.

C [E. Shekelle]

WHO, 2006 A


Conjuntivitis Neonatal

La conjuntivitis neonatal tambin conocida como oftalmia neonatal es la presencia de secrecin durante en los ojos del recin nacido en las dos primeras semanas de vida, habitualmente aparece entre 25 das despus del nacimiento.

El origen del contagio es cuando el recin nacido pasa por el canal del parto, los agentes infecciosos de las enfermedades de transmisin sexual son los que se encuentran con mas frecuencia: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, ambas infecciones pueden ocurrir simultneamente.

Si existe una lesin corneal y no se da tratamiento adecuado puede progresar a ulceracin, panoftalmitis, sinequia y finalmente ceguera.

III (Shekelle)


Se recomienda profilaxis con antibitico para evitar la conjuntivitis neonatal, la aplicacin debe ser lo mas cercano posible al nacimiento.

C (Shekelle)


En las infecciones oculares generalmente se requiere el uso de antibiticos ante la presencia de bacterias. Los cuales se pueden aplicar por medio de gotas y ungentos oftlmicos

C (Shekelle)


E

R

R

R


29

La eleccin del antibitico ser de acuerdo a la flora bacteriana local En Mxico el cloranfenicol es el antibitico se usa con mayor frecuencia


Enfermedad Metablica sea

La enfermedad metablica sea del prematuro es la consecuencia de una inadecuada asimilacin de minerales.

El mantenimiento de la homeostasis y los niveles sricos normales de calcio, fosforo y magnesio son importantes en el recin nacido prematuro.

III (Shekelle)

Danna M. 1999

Las necesidades de calcio y fosforo en recin nacidos prematuros son:

Calcio _____180mg/kg/d Fosforo ___ 90mg/kg/da

Estas necesidades varan segn la edad

II (Shekelle)

Agostoni. 2010

Si el recin nacido prematuro se alimenta con: Formula especial para prematuros

+ Lactancia materna

+ Consume en promedio un volumen de

200ml/kg/da No es necesario recibir aporte extra de calcio y fosforo.

B (Shekelle)

Agostoni. 2010

Inmunizaciones

Uno de los mayores retos en los recin nacido prematuros es lograr el apego ptimo al esquema de vacunacin por parte del personal de salud y de los responsables del recin nacido. Los recin nacidos prematuros tienen mayor riesgo de enfermar y ser hospitalizados, por una serie de enfermedades prevenibles con vacunacin.

I (Shekelle)

DAngio CT. 2007

/R

E

E

E

R


30

El programa de vacunacin en el recin nacido prematuro, se mantiene en un rango subptimo, debido a que las inmunizaciones suelen postergarse por la presencia de peso bajo.

I (Shekelle)

DAngio CT. 2007

No existen contraindicaciones en el recin nacido prematuro para el uso de vacunas con virus vivos atenuados

III (Shekelle)

Ortiz Ibarra JF. 2008

No se han demostrado reacciones adversas significativas por la aplicacin de las vacunas en los recin nacidos prematuros.

III (Shekelle)

Ortiz-Ibarra JF. 2008

Los recin nacidos prematuros deben recibir todas las vacunas en la misma edad cronolgica que los recin nacidos de trmino.

A (Shekelle)

DAngio CT. 2007

En recin nacidos prematuros estables la recomendacin es iniciar el programa de inmunizacin de acuerdo al programa nacional de cada pas.

B (Sheckelle)

DAngio CT. 2007

En los recin nacidos prematuros las vacunas deben aplicarse en la cara anterolateral del muslo, donde existe mayor tejido muscular, tambin se recomienda utilizar agujas cortas.

Es importante que en los recin nacidos prematuros con bajo peso al nacer no se disminuya la dosis ni se fraccionen las vacunas.

La dosis de las vacunas debe ser igual a las empleadas en los recin nacidos de trmino.

Los intervalos de aplicacin de los diferentes biolgicos son los mismos que para el recin nacido de trmino.

B (Sheckelle)

DAngio CT. 2007

R

R

E

E

E

R


31

4.3 Vigilancia del crecimiento y desarrollo

4.3.1 Antropometra 4.3.2 Desarrollo Neurolgico


Antropometra

El ndice mas sensible para evaluar el estado de salud de los recin nacidos prematuro es el crecimiento somtico, es un parmetro fundamental para evaluar la nutricin. Un adecuado patrn de crecimiento en los primeros aos de vida es fundamental para garantizar un desarrollo neurosensorial normal.

III [E. Shekelle]

Gutirrez MC, 2007

Durante la primera semana de vida ocurre una prdida del 5% al 15% del peso al nacer, el cual debe recuperarse entre el da 10 y 14 despus del nacimiento. La velocidad de crecimiento intrauterino es de aproximadamente 15 gr/kg/da.

IIb [E. Shekelle]

Martin CR. 2009 IV

[E. Shekelle] Metropole Pediatric Interest Group: Western Cape, 2007

En los recin nacidos prematuros el permetro ceflico mantiene una curva de crecimiento similar a la de los recin nacidos de trmino.

III [E. Shekelle]

Gutirrez MC et al, 2007 IV

[E. Shekelle] Metropole Pediatric Interest Group. 2009

Se recomienda que durante su estancia en la sala de prematuros se evalu:

Peso diario Se espera ganancia promedio de 15 gr/kg/da

Talla cada semana Se espera crecimiento de 0.8cm a 1 cm por

semana

Permetro ceflico cada semana Se espera crecimiento de 0.5 a 0.8 cm por semana

C [E. Shekelle]

Gutirrez MC et al, 2007 B

[E. Shekelle] Martin C et al, 2009

D [E. Shekelle]

Metropole Pediatric Interest Group. 2009

E

E

E

R


32

No se recomienda evaluar el crecimiento postnatal de los prematuros con las curvas de crecimiento intrauterino. Se sugiere utilizar las curvas de Ehrenkranz hasta que el nio cumpla 50 semanas de edad gestacional corregida, posteriormente utilizar las curvas de crecimiento habituales para la poblacin peditrica (Cuadro II).

C [E. Shekelle]

Rao S, 2007

Exploracin NeurolgicaPara lograr el mximo objetivo de la medicina preventiva, se requiere detectar oportunamente los factores de riesgo de morbilidad neurolgica para intervenir de manera temprana y adecuada, con el fi n de corregirlos o limitarlos. Existen varios mtodos para evaluar el estado neurolgico de los recin nacidos de alto riesgo, esto permite una mejor evaluacin neurolgica en cada paciente. El examen clnico neurolgico incluye la exploracin de:

Reflejos primitivos primarios Tono activo y pasivo Comportamiento Atencin visual Orientacin auditiva Postura Movimientos Enderezamiento del tronco sagital Maniobra de bufanda ngulo poplteo Dorsiflexin ngulo de los pies Succin Deglucin

III (Shekelle)

Bhutta AT, 2002 III

(Shekelle) Pereira CL, 2006

Se debe realizar a todos los recin nacidos prematuros sanos evaluacin neurolgica en la primera semana de vida, si se encuentra alteracin en la exploracin neurolgica realizar un examen neurolgico pautado y ecografa cerebral. Los pacientes con alteraciones neurolgicas o ante la duda de presentar alteraciones en la exploracin neurolgica deben ser evaluados por un neurlogo pediatra.

A (Shekelle)

Bhutta AT. 2002 A

(Shekelle) Vohr B. 2000

E

R

R


33

4.4 Monitoreo Metablico y Respiratorio


Monitoreo MetablicoGlucosa Los recin nacidos prematuros a quienes se les debe realizar medicin peridica de la glucosa en suero son: Recin Nacidos Prematuros con peso

extremadamente bajo (menores a 1 kg de peso) o menores de 31 semanas de gestacin, por el riesgo de hiperglucemia.

Los que presenten afectacin clnica del estado general

III (Shekelle)

Dorina R. 2008 III

(Shekelle) Kairamkomda VR. 2008

Se recomienda medir los niveles de glucosa en suero en los siguientes casos: Recin Nacidos Prematuros con peso

extremadamente bajo (menores a 1 kg de peso) o menores de 31 semanas de gestacin, la periodicidad deber individualizarse, depender de: si recibe nutricin parenteral y de la condicin de estabilidad de los signos vitales y el estado neurolgico

Recin Nacidos Prematuros con peso mayor de 2500 gramos, no se recomienda como rutina, el mdico responsable deber de acuerdo a una evaluacin integral solicitar la medicin de glucosa

C (Shekelle)

Kairamkonda VR. 2008

Monitoreo respiratorio continuo Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener monitoreo respiratorio en cual incluye: Signos de dificultad respiratoria Frecuencia respiratoria Apneas Alteraciones de la oxigenacin con oximetra o gasometra


E

R

/R


34

Monitoreo cardiovascular continuo Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener monitoreo cardiovascular el cual incluye: Frecuencia cardiaca Presin arterial


Se recomienda realizar monitoreo continuo respiratorio y cardiovascular a todos a los recin nacidos prematuros de bajo peso al nacer, los que tienen peso mayor de 2500 g de acuerdo al criterio de su medico tratante


4.5 Patolgias Frecuentes en el Recin Nacido Prematuro

4.5.1 Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico 4.5.2 Anemia 4.5.3 Retinopata del Prematuro 4.5.4 Enfermedad Metablica sea 4.5.5 Apnea del Prematuro 4.5.6 Infecciones nosocomiales


Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico

El reflujo gastroesofgico es el paso involuntario de contenido gstrico hacia el esfago, implica un proceso fisiolgico en el recin nacido sano.

El mecanismo que se asocia ms con la presencia de reflujo fisiolgico es la relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior, existen otros mecanismos menos frecuentes como el retraso en el vaciamiento gstrico y la posicin, que se asocian mas con Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

III

(Shekelle) Indrio F. 2009

III

(Shekelle) Hernndez Martnez JA.2008

Grandes volmenes de alimento y aquellos con alta osmolaridad incrementan los episodios de reflujo por cambios significativos en la presin del esfnter esofgico inferior, principalmente en los recin nacidos prematuros

Ia

(Shekelle) Omari TI, 2002

E

E

/R

/R


35

El manejo del reflujo gastroesofgico es conservador,incluye:

Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo y posicin prona)

Elevacin de la cabeza Modificacin de la frmula en caso necesario El tratamiento en todos los casos es

individualizado

C (Sheckelle)

Indrio F, 2009 C

(Shekelle) Hernndez-Martnez JA. 2008

Anemia

La anemia en el recin nacido prematuro es la disminucin paulatina y constante de los valores de: o Hemoglobina o Hematocrito o Recuento reticulocitario

Se presentan a partir de la segunda semana de vida extrauterina. La anemia se caracteriza por ser: Normocitica Normocromica Hiporregenerativa

Se debe a la inadecuada produccin de eritropoyetina en forma persistente (Cuadros III y IV)

III (Shekelle)

Comit de Estudios Feto-neonatales, 2006

Las causas por las que los recin nacidos prematuros desarrollan anemia son principalmente dos: Disminucin en la velocidad de la produccin

de hemoglobina. Toma de muestras sanguneas frecuentes para

estudios de laboratorio, que ocasionan prdidas agudas del volumen sanguneo. Aproximada con perdidas de volumen circulante del 15 a 30%, los valores pueden descender hasta una cifra de hemoglobina (Hb) de 7 8 g/ dl.

III (Shekelle)

Widness JA. 2008

La anemia del prematuro se presenta entre la octava y decima semanas despus del nacimiento, independientemente de la edad gestacional.

En los prematuros existen manifestaciones clnicas evidentes por la cada de la hemoglobina. (Cuadro V)

IV

(Shekelle) Pozo A. 2009

R

E

E

E


36

La transfusin de concentrado eritrocitario en el recin nacido prematuro, inhibe la liberacin de eritropoyetina, lo que disminuye la produccin de eritrocitos en la mdula ya que mejora la oxemia tisular gracias a la presencia de Hemoglobina A en lugar de la Hemoglobina F.

IV (Shekelle)

Pozo A, 2009

La necesidad transfusin de concentrados eritrocitarios se debe evaluar perfectamente y de ser posible evitarla con medidas de prevencin.

D (Shekelle)

Pozo A. 2009

Las indicaciones para la transfusin de concentrados eritrocitarios en recin nacidos prematuros se especifican en la tabla de criterios para transfusin. (Cuadro V)

D (Sheckelle)

Pozo A 2009

En la actualidad aun no hay ninguna indicacin absoluta para el uso de eritripoyetina en recin nacidos prematuros, debido a que no hay evidencia suficiente que indique que su administracin elimina o reduce dramticamente la necesidad de transfusin de concentrado de eritrocitos. Tampoco se tiene evidencia suficiente sobre los efectos secundarios de la eritropoyetina en los recin nacidos prematuros, no se han establecido con precisin las caractersticas de la poblacin que la puede recibir ni se conoce con precisin el esquema teraputico apropiado.

II [E: Shekelle]

Von Kohorn, 2009

Se deben disminuir el numero de flebotomas para toma de muestras sanguneas

Se deben evaluar los estudios que requieran de toma de muestra sangunea perfectamente, solo tomar los que sirven para tomar decisiones relevantes, adems de verificar que solo se extraiga y el volumen mnimo indispensable, con el fin de no disminuir el volumen sanguneo de forma temprana y aguda, lo que propicia la presencia temprana de anemia, que amerite transfusin de paquete globular.


R

E

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E

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37

Retinopata del Prematuro

La retinopata del prematuro es una enfermedad ocular caracterizada en un inicio por anormalidades vasculares en la retina en desarrollo, es la causa principal de dao visual y de ceguera en recin nacido prematuro. En los diferentes estadios se presenta degeneracin micro vascular seguida de neo vascularizacin.

IIb (Shekelle)

Chaudhari S. 2009

La incidencia de la retinopata del prematuro es inversamente proporcional al peso de nacimiento, estimndose que se presenta en el 30% de los recin nacidos con peso menor de 1500 gr.

IIb (Shekelle)

Chaudhari S. 2009

La retinopata del prematuro es una condicin compleja en la que intervienen varios factores:

Presencia de luz ambiental Candidemia Factores genticos Exceso de O2

Ninguno de estos ha demostrado una relacin causa-efecto con el desarrollo de retinopata del prematuro. Se sabe que el recin nacido prematuro mientras ms prematuro sea y tenga una comorbilidad grave, tendr mayor riesgo de desarrollar retinopata del prematuro.La relacin causal del O2 es controversial; algunos estudios han demostrado que sera ms perjudicial la fluctuacin en la saturacin de oxgeno y la hipoxia que el suplemento de ste. Un estudio de cohorte reporta que los recin nacidos prematuros con mas de 36 semanas de edad gestacional o peso mayor de 2 kg, no se encontr retinopata en prematuro.

III (Shekelle)

UK Retinopathy of Prematurity Guideline. 2007

E

E

E


38

Se recomienda realizar una evaluacin oftalmolgica entre las cuatro y seis semanas de vida a todo recin nacido prematuro:

Menor de 32 semanas de edad gestacional y/o

Peso menor de 1500 gramos La revisin se debe realizar al menos cada 15 das, hasta que la retina est completamente vascularizada.Los recin nacidos prematuros con:

Mas de 32 semanas de edad gestacional y/o

Peso mayor de 1500 g Slo deben ser evaluados si presentan factores de riesgo adicionales.

B (Shekelle)

Chaudhari S. 2009 C

(Shekelle) UK Retinopathy of Prematurity Guideline. 2007

Enfermedad Metablica sea

La enfermedad metablica sea tambin conocida como osteopenia del prematuro se presenta a partir de la cuarta semana de vida en.

El 30% de los recin nacidos prematuros menores de 1500 gramos

El 50% de los menores de 1000 gramos Los factores involucrados en la patogenia de la osteopenia incluyen:

Ingesta y retencin inadecuadas de calcio y fosforo

Dficit de vitamina D Alimentacin parenteral prolongada Uso de furosemide, metilxantinas y

corticoesteroides Se caracteriza por reduccin en la mineralizacin sea con o sin cambios radiogrficos. Presentacin clnica:

Hipotona Dificultad respiratoria Dificultad para el destete del ventilado Fracturas patolgicas Dolor a la manipulacin Disminucin del crecimiento lineal de los

huesos Signos tardos de raquitismo

IIa (Shekelle)

Shannon MM. 2009 III

(Shekelle) Bozzetti V. 2009

E

R


39

Se recomienda aportar una cantidad suficiente de calcio, fosforo y vitamina D a todos los recin nacidos con peso menor de 1500 gramos, para prevenir su aparicin

B (Shekelle)

Shannon MM. 2009 C


Se recomienda medir niveles de fosfatasa alcalina srica a los 30 das de vida, si se encuentra alteracin y despus de iniciado el tratamiento para su correccin cada 15 das hasta el alta hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida. En el seguimiento control al mes y a los 3 meses de edad gestacional corregida Valores de fosfatasa alcalina srica mayores de 1000 UI/L se recomienda iniciar tratamiento, si a los 60 das es menor a 700 UI/L se suspende tratamiento. Realizar control srico de Calcio y Fosforo cada 15 das En los pacientes con osteopenia, control hasta los 6 meses. Aquellos pacientes que reciben diurticos deben tener control estricto de los niveles de fosfatasa alcalina, calcio y fosforo.

B (Shekelle)

Shannon MM. 2009 C


Manejo preventivo: Usar frmulas especiales para prematuros que

tienen la cantidad de Calcio y Fsforo con una relacin adecuada 2:1

Fortificadores de leche materna, si se cuenta con ellos.

Complementos: Vitamina D 400 UI/da, cuando no recibe

aporte suficiente de calcio y fsforo. Gluconato de calcio 200 mg/Kg/da

fraccionado en todos los biberones. Fosfato bibsico de sodio: l00 mg/Kg/da.

Evitar uso conjunto con frmulas estndar. No se puede mezclar con lpidos.

Medidas de apoyo: Cambiar furosemide por diurtico tiazidico. Evitar la alimentacin parenteral prolongada

cuando esto sea posible. Manipulacin cuidadosa del recin nacido para

B (Shekelle)

Shannon MM. 2009 C


R

R

R


40

evitar fracturas. Iniciar un programa de ejercicios pasivos que

promuevan la formacin sea y el crecimiento

Apnea del prematuro

La apnea es el cese de la respiracin por mas de 20 segundos o el cese de la respiracin menor de 20 segundos si es acompaada de bradicardia o des saturacin de oxgeno

III (Shekelle)

E medicine

La bradicardia en el recin nacido prematuro es clnicamente significativa cuando esta presenta menos de 30 latidos por minuto en reposo

La saturacin de oxgeno menor de 85% es considerada patolgica, en este grupo de edad si la reduccin persisite por cinco segundos o mas

III (Shekelle)

E medicine

La apnea del prematuro tiene su origen en la inmadurez del centro respiratorio del recin nacido prematuro, se presenta en el 25% de los recin nacidos prematuros con peso menor de 2500 gramos, con aumento importante en la incidencia en los recin nacidos prematuros con peso menor de 1000 gramos.

Ia. (Shekelle)

Henderson-Smart. 2008

La respiracin peridica se presenta con pausas respiratorias de hasta 20 segundos con movimientos respiratorios, sin que se asocie con frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto ni, saturacin de oxgeno menor de 88%.

Sin embargo la apnea y la respiracin peridica podran tener una misma raz fisiopatolgica por inestabilidad del centro respiratorio.

III (Shekelle)

Nimavat DJ, 2012

En relacin al uso profilctico de las metilxantinas para prevenir la apnea del prematuro, una revisin sistemtica no recomienda su uso debido a que considera que se requiere de mas estudios para conocer sus efectos sobre: la reduccin en la necesidad de ventilacin mecnica, reduccin en la morbilidad y en la reduccin de la estancia hospitalaria

Ia. (Shekelle)


E

E

E

E

E


41

Las metilxantinas son efectivas en el tratamiento de la apnea del prematuro por que reduce el numero de eventos de apnea y del uso de ventilacin mecnica despus de siete das de haberse iniciado el tratamiento.

Ia

(Shekelle) Henderson-Smart. 2010

Se realizo una revisin sistemtica con la finalidad de conocer las diferencias entre la cafena y al teofilina en el tratamiento de la apena del prematuro. Se encontr que el efecto sobre la apnea es similar, la diferencia se encuentra en que la cafena presenta menor toxicidad que la teofilina.

Ia (Shekelle)


En presencia de apnea del prematuro se recomienda iniciar el siguiente esquema de administracin de Aminofilina o teofilina

Impregnacin de 5 mg/kg/dosis. Mantenimiento de 1 mg/Kg/dosis, con

monitoreo de las concentraciones sricas del frmaco.

D [Shekelle]

Reyes- Torres. 2008

Infecciones nosocomiales

El riesgo de que un recin nacido prematuro adquierauna infeccin nosocomial, aumenta en un 3% por cada 500 gramos de peso menor al peso ideal al nacimiento. Los factores intrnsecos ms importantes para la adquisicin de infeccin hospitalaria en el recin nacido prematuro son;

Entre mas prematuro mas riesgo de infeccin Edad gestacional Peso al nacimiento Co existencia de una o mas patologas Estado inmunolgico Mltiples procedimientos invasivos

C (Shekelle)

Mc Guire W. 2004

La prevencin de las infecciones nosocomiales en el recin nacido prematuro es la teraputica que da mejores resultados en el combate de este tipo de infecciones, por lo que se deben seguir todas las medidas de asepsia y antisepsia cuando se tiene contacto con estos nios

C (Shekelle)

Mc Guire W. 2004

E

R

E

R

E


42

4.6 Egreso Hospitalario


Los recin nacidos prematuros sanos don edad gestacional entre RN entre 32 y 35 semanas tienen una supervivencia del 98%. Los criterios de alta para la mayora incluyen:

Alimentacin completa por va oral Patrn constante de aumento de peso (20 a

30 gramos diarios) Resolucin de apnea y de los episodios de

bradicardia Control de temperatura en bacinete

III (Shekelle)

Kelly MM. 2006

La alimentacin al alta hospitalaria del recin nacido pretmaturo, continua siendo una fuente de preocupacin importante para pediatras y neonatlogos. El gran dilema para el neonatlogo, es la eleccin entre una nutricin suficiente y oportuna que facilite el mejor desarrollo somtico, mineral/seo y neurodesarrollo de estos nios.

III

(Shekelle) Kelly MM. 2006

El lavado de manos lo debe realizar tanto el personal mdico, paramdico y los familiares. Antes y despus del contacto con el recin nacido prematuro. Porque es la medida mas efectiva para evitar las infecciones

IV (Shekelle)

Mc Guire W et al 2004

El diagnstico de infeccin en el recin nacidoprematuro debe hacerse lo ms temprano posible para iniciar tratamiento oportuno y mejorar el pronstico.

C (Shekelle)

Mc Guire W et al 2004

Cuando se tenga confirmado el diagnstico de infeccin nosocomial en el recin nacido prematuro se deber seguir el manejo de la gua de practica clnica de la entidad de que se trate


E

E

R

R

/R


43

Muchos de los recin nacidos prematuros con un peso adecuado para su edad gestacional, a su egreso del hospital se encuentran con peso por debajo del percentil 10 incluso, situacin que se mantiene por muchos meses tras el alta. Al egreso hospitalario, se puede clasificar a los recin nacido prematuros de acuerdo al patrn de crecimiento que presentaron durante su estancuia hospitalaria en: Recin nacido prematuro con peso adecuado

para su edad gestacional al nacimiento y peso adecuado para su edad gestacional corregida al alta hospitalaria (recin nacido prematuro con crecimiento adecuado pre y postnatal)

Recin nacido prematuro con peso adecuado para su edad gestacional al nacimiento pero bajo peso para su edad gestacional corregida al alta (restriccin del crecimiento postnatal o extrauterino)

Recin nacido prematuro con bajo peso para su edad gestacional que permanecen al alta por debajo de su peso para la edad gestacional corregida (Recin nacido prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino)

Recin nacido prematuro con bajo peso para su edad gestacional que al alta presentan un peso adecuado para su edad gestacional corregida, esto es, que presentaron una recuperacin postnatal precoz del crecimiento.

III (Shekelle)

Kelly MM. 2006

Criterios de alta hospitalaria:Patrn de crecimiento constante Tener cubiertos los requerimientos hdricos y calricos por va oral Funcin metablica y signos vitales normales y estables Reflejos de succin y deglucin coordinados Regulacin de temperatura en cuna bacinete durante mnimo 24 horas antes de su egreso. Estabilidad respiratoria, sin apenas, sin haber recibido x xantinas durante la semana previa a su egreso. Adiestramiento materno en el cuidado del recin nacido prematuro. Capacitacin a la Madre sobre Lactancia Materna y/o alimentacin con sucedneos de la leche materna

C (Shekelle)

American Academy of Pediatrics. 2005

C (Shekelle)

Kelly MM. 2006

R

E


44

Egreso a su domicilio con peso mayor de 1900 gramos si se encuentra en condiciones clnicas estables y si la madre ha recibido adiestramiento sobre los cuidados del recin nacido prematuro por un mnimo de siete das. Permitir que los padres comenten su dudas sobre los cuidados del recin nacido El mdico deber hacer hincapi en la alimentacin, en el tipo de bao, los cuidados del cordn, as como los signos de enfermedad por los que deben acudri a consulta con el pediatra. Se les informar que podrn acudir al Servicio de Urgencias en cualquier situacin de riesgo.


/R


45

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.

Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 10 aos. Documentos enfocados al cuidado del recin nacido prematuro sano en la sala de prematuros. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: infant preterm. Newborn preterm. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): management, care, se limito a recin nacidos prematuros. Esta etapa la estrategia de bsqueda no arrojo ningn documento. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido (("Health "[MeSH Terms] OR "Health "[All Fields]) AND "infant"[MeSH Terms] OR "infant"[All Fields]) AND preterm[All Fields]) AND ("organization and administration"[MeSH Terms] OR ("organization"[All Fields] AND "administration"[All Fields]) OR "organization and administration"[All Fields] OR "management"[All Fields] OR "disease management"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "management"[All Fields]) OR "disease management"[All Fields])

(("hospitals"[MeSH Terms] OR "hospitals"[All Fields] OR "hospital"[All Fields]) AND ("infant care"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "infant care"[All Fields] OR ("care"[All Fields] AND "infant"[All Fields]) OR "care infant"[All Fields]) AND preterm[All Fields]) AND ("organization and administration"[MeSH Terms] OR ("organization"[All Fields] AND "administration"[All Fields]) OR "organization and administration"[All Fields] OR


46

"management"[All Fields] OR "disease management"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "management"[All Fields]) OR "disease management"[All Fields]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, newborn"[MeSH Terms]) AND ("2002/01/01"[PDAT] : "2012/01/30"[PDAT]))

Algoritmo de bsqueda

1. Health"[MeSHTerms]2. Health"[AllFields])3. infant"[MeSHTerms]4. infant"[AllFields])5. preterm[AllFields]6. organizationandadministration"[MeSHTerms]7. organization"[AllFields]8. diseasemanagement"[MeSHTerms]9. disease"[AllFields]10. management"[AllFields])11. hospitals"[MeSHTerms]12. hospitals"[AllFields]13. hospital"[AllFields])14. infantcare"[MeSHTerms]15. infant"[AllFields]16. care"[AllFields])17. infantcare"[AllFields]18. "care"[AllFields]19. infant"[AllFields])20. careinfant"[AllFields])21. preterm[AllFields])22. organizationandadministration"[MeSHTerms]23. #1and#324. #1and#2and#825. #1and#2and#1426. #14and#16and#18and#1827. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]28. Humans [MeSH]29. English [lang] 30. Spanish [lang] 31. 26. #27 OR # 28 32. #28 AND # 28 33. Guideline [ptyp]34. Aged newborn [MesSH]


47

Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua. No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 0 0 2 TripDatabase 0 0 3 NICE 0 0 4 Singapure Moh

Guidelines 0 0

5 AHRQ 0 0 6 SIGN 0 0 Totales 0 0 Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane y en pubmed por cada uno de los tpicos que se conoce hay que cuidar en el recin nacido prematuro. Se obtuvieron 426, de los cuales 85 tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua


48

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) . Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala modificada de Shekelle y colaboradores Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

ger nacidosanoprematuros

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