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GERENCIAMENTO
DE FERIDAS INFECTADAS
“NOVOS HORIZONTES”
Enfª Elaine Alboledo Monteiro
Especialista em Dermatologia e Queimaduras
Gerente Clínica – BSN Medical Brasil
PROBLEMÁTICA
Cicatrização de feridas é um significativo problema para os
sistemas de cuidados de saúde no mundo todo.
No mundo aproximadamente 1-1,5% da população terá um
problema da ferida em qualquer momento da vida.
A infecção é uma das mais freqüentes complicações de feridas
que não cicatrizam, colocando em risco a progressão da
cicatrização.
Resultado - Tempos de tratamento mais longos e aumento do
custo.
• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
PROBLEMÁTICA
3
Uso inadequado de antimicrobianos está criando um ambiente para
de resistência bacteriana aos produtos disponíveis.
CONEQUÊNCIA - prejudicar significativamente os doentes – AÇÕES
POLÍTICAS.
Iniciativas – Exemplo: Conferência "O combate à Resistência
antimicrobiana-Tempo de Ação Conjunta “ março 2012 – participação
da EWMA.
• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
PROBLEMÁTICA
1. Ferida Infectada – Alto custo para as organizações de saúde e afeta
negativamente a qualidade de vida do paciente (WUWHS , 2008).
2. Infecção em ferida operatória pode dobrar o custo da internação
3. Gestão da ferida infectada – Desafio para profissionais de saúde –
Inúmeros produtos e antibióticos disponíveis.
4. Resistencia antimicrobiana – uso indiscriminado de
antimicrobianos (EWMA 2013)
5. Essencial a identificação correta da infecção na ferida pelos
profissionais de saúde – Indicação correta do tratamento – Escolha
tratamento tópico ou sistêmico
6. Desafio – Tratamento da Ferida Infectada eficaz.
Considerações Importantes
• Avaliação do paciente e lesão:
– Todas as feridas são consideradas contaminadas – flora natural da
pele
– Identificar o nível do processo infeccioso
– Utilização de documentação eficaz – registrar minuciosamente todo
os processo de cicatrização
– Antes de definir a conduta – analise holística da ferida e perilesão,
como tipo de tecido, odor, dor, etc –
– Avaliação minuciosa do paciente – estado clinico e comorbidades
– Complexidade do Processo de Cicatrização da ferida -
MULTIFACETADO – fatores intrínsecos e extrínsecos.
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Best Practice Statement - The use of topical antimicrobial agents in wound management – Wounds UK
TIME – WOUND BED PREPARATION
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TIME
T – Tecido – Não viável ou deficiente
I – Infecção/Inflamação
M – Desequilíbrio da umidade (MOISTURE)
E – Borda da Ferida não melhorando ou
indeterminada ou prejudicada (EDGE)
BIOFILMES• 60% das feridas crônicas (James et al, 2008).
• Matriz polimérica extracelular – Invisível a olho nu
• Quando rompido – rápida recuperação
• Poli microbianos (Dowdet al, 2008).
• Formam rapidamente (2 a 4 horas)
• Atingem a maturidade rapidamente (2 a 4 dias)
• Nem todas as feridas de difícil cicatrização possuem
biofilme
• Impermeável aos antibióticos
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Gerenciamento de Biofilmes
• Melhor método – Desbridamento ou limpeza física rigorosa
(Wolcott et al, 2009) – Escolher o melhor método (EWMA
2013)
• Limpeza efetiva – Solução salina -Antissépticos tópicos
são desnecessários
• Após o desbridamento efetivo utilizar antimicrobianos
tópicos – Maior eficácia
• A utilização de agentes antimicrobianos tópicos, na
presença de biofilme deve ocorrer apenas após a quebra
ou desbridamento do biofilme.
• Estes passos fundamentais resumem a gestão de
biofilmes na prática (Dowsett, 2013)
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SITUAÇÃO
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Grande variedade de produtos antimicrobianos
disponíveis
Necessidade - aprofundar em conhecimentos para estar
preparado para escolher o produto certo para o paciente
certo
• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
SELEÇÃO DO TRATAMENTO TÓPICO - OBJETIVOS
Prevenir a progressão de colonização crítica para estados
de infecção mais invasivos,
Retorno à progressão normal de cicatrização
Tratar a colonização crítica ou infecção local sem recorrer
a antibióticos sistêmicos
Conseguir uma resolução mais rápida de infecção local
Melhorar o estado geral do paciente por corretamente
diagnosticar a causa e controlar odor, extravasamento de
exsudato e dor.
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(White, 2013).
COMO DEVEM SER OS CURATIVOS
ANTIMICROBIANOS?
• Fácil utilização
• Disponibilidade fácil
• Atividade de largo espectro
• Citotoxicidade – sempre avaliar eficácia antimicrobiana x efeitos
citotóxicos
• Custo efetividade menor que os antibióticos
• Menor risco de desenvolvimento de resistência
• Objetivo – tratar a infecção – não cicatrização (interromper o uso)
• Alternativa – Combate e controle da carga microbiana sem afetar
a flora natural - DACC
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• Lipsky e Hoey (2009) e Vowden et al (2011).
CLASSIFICAÇÃO CURATIVOS
ANTIMICROBIANOS• Ativos - Intervenções antimicrobianos que inibem o crescimento e divisão das células
microbianas associadas com o tecido da ferida exercendo um controle ativo – AÇÃO NO
LEITO DA FERIDA – MORTE CELULAR, DEBRIS E ENDOTOXINAS.
– Exemplos: Prata, Iodo, mel, phmb
• Passivo - Controle passivo de carga biológica ocorre quando células microbianas e
ligam-se aos curativos e são removidosa partir do ambiente da ferida nas trocas de
curativos. Não possuem inibidores ativos, mas uma superfície de interação
hidrofóbica com a bactéria irreversível.
– Exemplos: DACC
12• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
ANTIBIÓTICO RESISTÊNCIA
BACTERIANA
ISOLADA
ATIVIDADE
ANTIBIOFILME
CITOTOXICIDAD
E LOCAL
EFEITOS TÓXICOS
SISTÊMICOS
ALERGENICIDADE
Prata E. coli
Enterobacter
cloacae
P. aeruginosa
A. baumannii
Human
keratinocytes
Monolayers,
explants
and murine model
Human diabetic
fibroblasts
Murine fibroblasts
Argyria and argyrosis +++
Mel NA NA Alteração Glicemia NA
Iodo NA P. aeruginosa, S.
aureus
S. epidermidis
Human fibroblasts
Murine fibroblasts
Renal and thyroid
dysfunction
Allergic reactions
++
Chorhexidine Proteus
mirabilis
Pseudomonas
sp.
S. aureus
E. coli, S. aureus
P. aeruginosa
P. aeruginosa, S.
aureus
Murine
fibroblasts144
Murine
fibroblasts130
Risk of anaphylactic
reaction to
chlorhexidine allergy
PHMB E. coli, S. aureus
P. aeruginosa
Murine
fibroblasts144
Murine
fibroblasts130
Hypersensitivity rare,
but possible
+
DACC Não existe - Ação
Passiva
Várias Não Não Não
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CARACTERÍSTICAS DOS ANTIMICROBIANOS ENCONTRADOS EM CURATIVOS
• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
ANTISSÉPTICOS PARA PREVENÇÃO DE
INFECÇÃO???
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• Diabéticos
• Pouca evidência de que coberturas com antimicrobianos ativos prevnem
infecção
• Pouca evidencia de melhora na cicatrização – não há apoio para a escolha
de antimicrobiano ativo para auxiliar no processo de cicatrização.
• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3
• Estudo realizado com 5 curativos com prata x os mesmos curativos sem a prata.
• Realizado biópsia de pés diabéticos – cultura de fibrobastos – contagem de células
• Cytotoxicity of silver dressings on
diabetic fibroblastsInternational Wound Journal ISSN 1742-4801
A B C D E F
CITOTOXICIDADE - FIBROBLASTOS
RESULTADO• Os resultados deste estudo mostraram que a prata teve efeitos significativamente tóxicos sobre
morfologia, proliferação e síntese de colageno nos fibroblastos diabéticos, independentemente do
tipo de prata.
• O número de células (fibroblastos) nos curativos com prata reduziram quando comparado aos
sem a prata – Isto indica que a viabilidade dos fibroblastos diabéticos reduz quando expostos a
Prata.
• O resultado do decréscimo do número de células (fibroblastos ) com os curativos com Prata foi
em média 60% em relação as apresentações sem a prata.
Curativos com prata alterou significativamente a morfologia celular, diminuindo a
proliferação celular e a síntese de colágeno dos fibroblastos diabéticos.
Portanto, curativos a base de prata devem ser utilizados com cautela no tratamento
de feridas diabéticas não infectadas.
CONCLUSÃO
Atenção para tempo e contraindicação de
Antimicrobianos tópicos (Wounds UK 2013)
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TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES
Iodine: Povidine ou Cadexomer Iodine
NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANAS
AVALIAÇÃO DEVE SER SEMANAL
Uso prolongado (citoxicidade e absorção
sistemica)
• Sensibilidade ao iodo
• Crianças
Antes ou após radio por iodo
• Pacientes com insuficiencia renal
• Patologias tireoides
Mel (Honey) – uso com cautela - absorção Monitorar glicemia – diabéticos
Alergias ao veneno da abelha
Queimaduras de espessura total
Resseca a lesão
PHMB – uso com cautela – absorção
sistêmica?
Pacientes com sensibilidade ao PHMB
• Combinado com outros agentes limpadores
de feridas ou cremes
• Gestantes, mulheres amamentando e bebs
– Uso com precaução e supervisão continua
• Lavagem peritoneal ou articular.
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TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES
Prata: Metálica, Nanocristalina ou Iônica
NÃO USAR POR MAIS DE 4 SEMANAS –
AVALIAR COM 2 SEMANAS
• Uso por longo período
• Áreas grandes
• feridas agudas e cronicas em boa
evolução
• sensibilidade a prata
• Gestantes, mulheres amamentando e
crianças
• Durante ressonância magnética e
radioterapia
Sulfadiazina de Prata –
NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANASNão usar mais que 2 semanas
• Bebes menores que 2 meses
• Alergia
* Usar com cautela em gestantes e
crianças
Dialkylcarbamoylchloride (DACC) Não utilizar em combinação com
outros oleos e cremes
Definição
Curativo antimicrobiano, à base de Cloreto de Dialquil
Carbamoil (DACC), ultra-absorvente, contém partículas de
poliacrilato de sódio que absorvem e retém o exsudato, com
bordas de silicone suave
MECANISMO DE AÇÃO
CUTIMED SILTEC SORBACT
1. Cutimed Siltec Sorbact – Aplicado diretamento no leito da ferida
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Fato:
Bactérias e fungos
patogênicos presentes na
ferida apresentam na
superfície celular certas
estruturas hidrofóbicas.
CSH – Cell-surface
hydrophobicity (superfície
celular hidrofobica)
- Hidrofobicidade dos micróbios
Por que os microrganismos
necessitam de estruturas
hidrofóbicas em sua membrana?
Para a comunicação entre as
outras células (intercâmbio de DNA)
Para capturar moléculas para a
nutrição
Para se ligar a superfícies para
repousar
Para a proteção contra a fagocitose
Para aderir ao tecido do
hospedeiro (ex. Fase inicial da
infecção)
Interações Hidrofóbicas são essenciais para a vida microbiana!
Por que? Hidrofobicidade dos micróbios
Quanto mais virulento, mais hidrofóbico
Alguns microrganismos comuns em infecções de feridas:
1. Staphylococcus aureus
2. Streptococci
3. Escherichia coli
4. Pseudomonas aeruginosa
5. Klebsiella
6. Citrobacter
7. Candida albicans
Staphylococcus
aureus
Streptococci
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Citrobacter
O que é DACC
1. DACC - Cloreto de Dialquil Carbamoil
2. Derivado de um ácido graxo hidrofóbico natural e
produzido sinteticamente
3. DACC estimula uma interação hidrofóbica natural pelo
qual organismos hidrofóbico são atraídos para a
redução das moléculas de água circundante e
irreversivelmente mantidos juntos.
4. Desde 1982 este princípio foi utilizado para tratar
feridas com o objetivo de reduzir a carga bacteriana.
Bactérias e fungos são ligados nas fibras de Cutimed® Sorbact®
Magnification x 2,000 Magnification x 15,000
Staphylococcus aureus (amarelo), Pseudomonas aeruginosa (rosa),
Enterococcus faecalis (azul), Klebsiella spec. (verde), Candida albicans (laranja)
são ligados no Sorbact dressing
Evidencia baseada em prova viva
1. Elas tornam-se inativadas = seu metabolismo fica mais lento,
elas “descansam”
2. Elas param de se multiplicar
a.Mostrado na publicação de Ljungh et al.*
3. A formação de toxinas bacterianas também retarda ou para
completamente.
a.Auxilia o processo de cicatrização de feridas
*Using the principle of hydrophobic interaction to bind and remove wound
bacteria. Ljungh, Yanagisawa, Wadström; Journal of Wound Care 15 (4), 2006
O que acontecem com as bactérias
que ficam ligadas ao DACC?
Para esfacelo
recomendamos
Sorbact
Características e Benefícios
Característica Benefício
Cutimed® Sorbact® atrai bactérias fungos e
tecido desvitalizadoLimpeza da ferida
Hands-on Case Report No. 7, von Hallern B.
Chronic venous insuff9iciency and venous leg ulcers
Ulcera venosa –
inicio do tratamento
Limpeza após 11
dias de tratamento
Características e Benefícios
*Landsdown ABG, William A, Journal of Wound Care, 2004, How safe
is silver in wound care?
Característica Benefício
Não possui agentes quimicos
Cutimed® Sorbact® não tem ação nas células ,
no leito da ferida como os demais antissépticos
e antimicrobianos, não mata a bactéria no leito
da ferida, não deixa tecido desvitalizado e não
é citotoxico
*K. F. Cutting, Jounal of Wound Care, 2011, DACC antimicrobial technology:a new paradigm in
bioburden management
Características e Benefícios
Característica Benefício
Não possui contraindicaçõesPode ser utilizado durante a gravidez e
em recem nascidos e crianças.
COMBINAÇÃO DE DUAS TECNOLOGIAS
Cutimed® Siltec – espuma de alta
absorção vetical e gestão do exsudato
Cutimed® Sorbact® – camada de contato
verde – DACC , que atrai bacterias e fungos
através de atração irrversível fisica
Cutimed® Sorbact®
wound bed
(1)
wound bed
Cutimed® Sorbact®(2)
wound bed
Cutimed® Sorbact®(3)
Curativo Completo
Cutimed®
Siltec
Cutimed®
Sorbact®
+ =
Cutimed®
Siltec Sorbact®
Gerenciamento da
exsudação
Controle da infecção
Prevenção
• Gerenciamento de
Exsudato
• Controle da Infecção
• Adesividade suave -
Silicone
COMPOSIÇÃO DO CURATIVO
1
2
3
4
5
Película de poliuretano Semi-permeável
Camada de poliuretano altamente absorvente
com partículas súper- absorventes
Malha Sorbact (atração física de bacterias)
Borda adesiva de silicone
Camada de contato transparente e não
aderente (silicone)
Troca: 3 a 7 días.
• M.A.L.B, 87 anos, sexo feminino
• Histórico: Diagnóstico de Doença Venosa Cronica – CEAP 06, com úlcera ativa há 59
anos em MID e MIE.
• Conduta: Cutimed Siltec Sorbact com 1ª troca em 48 horas e demais em 72 horas
• Em 14/07 iniciamos apenas MIE, tentativa de estudo comparativo
• Em 21/07 alteramos a conduta com Cutimed Siltec Sorbac em MID devido a solicitação
da paciente
ÚLCERA VENOSA
14/07/2015
1ª troca – 48 horas
Comparativo MIE (Sorbact) X MID (Alginato com prata)
Gerenciamento da exsudação
Gerenciamento da Pele perilesão
MIE
MID
Evolução – 2 semanas de tratamento
Início 14/07 1ª troca 48 horas
Após 2 semanas
Evolução e retração
nas margens da
lesão
1. 17/09/15 28/09/15
2. 12/10/15
Enxerto – 7 dias após a realização –
Presença de Infecção – Início Sorbact
1ª semana
Tamanho: 4,0x3,0
CA MAMA – LESÃO RESULTANTE DE
BIÓPSIA, 72 ANOS – TROCA A CADA 3 DIAS
3ª semana
Tamanho: 3,5x2,5
Caso clínico – Cedido pela VenezuelaPaciente 70 anos – ulcera venosa de 8 anos
Tratamento: Cutimed Siltec Sorbact com troca a cada 7 dias
07/11/2013:
Herida con abundante exudado
fibrina y tejido de granulación.
Aplicación de Producto
Caso clínico
14/11/2013:
Herida con moderado exudado, y tejido
de granulación.
Aplicación de Producto
Feridas Necróticas
Cutimed® Alginate
V. Declair Linóleo
Feridas Infectadas
Cutimed® Siltec Sorbact®
Feridas com tecido desvitalizado
Cutimed® Gel, Cutimed® Sorbact® gel
Feridas com tecido de granulação
Cutimed® Siltec, Cutimed® CavityEpitelização
Cutimed® Siltec
Pre
paro
do
leit
o d
a f
eri
da
Gerenciamento da Exsudação
Produtos – BSN Medical Tratamento
Avançado de Feridas
58
Enfª Elaine Alboledo Monteiro
Especialista em Dermatologia e Queimaduras
Gerente Clínica – BSN Medical Brasil
(11) 98928-5981
OBRIGADA!!!!