gerenciamento de recursos fÍsicos fÍsicos ––rdc 50...

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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS1

GERENCIAMENTO DE RECURSOS GERENCIAMENTO DE RECURSOS FÍSICOS FÍSICOS –– RDC 50RDC 50


AA ESTRUTURAESTRUTURA SERVESERVE PARAPARA GARANTIRGARANTIR CONDIÇÕESCONDIÇÕES DEDE

TRABALHOTRABALHO ADEQUADASADEQUADAS PARAPARA OO SEUSEU DESENVOLVIMENTODESENVOLVIMENTO.. AA

REALIDADEREALIDADE ATUALATUAL ÉÉ DEDE HOSPITAISHOSPITAIS ADAPTADOSADAPTADOS..

AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS3 AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS4

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-- EMEM GRUPOSGRUPOS DEDE 66 PESSOASPESSOAS FAÇAFAÇA UMUM DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ESTRUTURALESTRUTURAL DEDE UMAUMA CLÍNICACLÍNICA JÁJÁ CONHECIDACONHECIDA PELOPELO GRUPOGRUPO..


GERENCIAMENTO DO RISCO E GERENCIAMENTO DO RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTESEGURANÇA DO PACIENTE

AULA ADAPTADA DO CURSO DE GESTÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO AULA ADAPTADA DO CURSO DE GESTÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO CONSULTORIA CONSULTORIA –– PROFESSOR CLÁUDIO MEDEIROSPROFESSOR CLÁUDIO MEDEIROS


“PRIMUM NON NOCERE”“PRIMUM NON NOCERE”(ANTES DE TUDO NÃO PREJUDICAR)(ANTES DE TUDO NÃO PREJUDICAR)

HIPÓCRATESHIPÓCRATES


O norte-americano Donald Church viroupersonagem de um caso incrível de erromédico. Meses depois de ser operado emum hospital da Universidade de Seattlepara remoção de um tumor, ele continuousentindo dores e teve uma surpresa. Osmédicos haviam esquecido uma régua demetal de 33 centímetros dentro de seucorpo. A cirurgia ocorreu em junho do anopassado. Por causa do tumor, médicosextirparam o apêndice e parte do intestinode Church. Na cirurgia, algum médicodesavisado acabou esquecendo a régua.Foi o início de um período de dor econstrangimento para o paciente, quepassou a sofrer dores e a enfrentarsituações constrangedoras, como fazerdisparar os alarmes nos aeroportos ebancos.

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Estudos liderados pelo Dr. Atul Gawande,da Universidade de Harvard, em Boston,determinam que uma simples conferênciade informações básicas antes de cirurgiaspode cortar pela metade o número decomplicações cirúrgicas por erro médico.O objetivo é evitar situações embaraçosascomo esquecer instrumentos cirúrgicosdentro de dos pacientes, como mostra aimagem acima. É possível ver no raio X aterrível situação em que uma tesoura de17cm foi deixada dentro da cavidadeabdominal de uma paciente de 67 anos emSydney, na Austrália. Ela sofreu umacirurgia em maio de 2001 e continuou comseveras dores abdominais. A tesoura foiremovida em outubro de 2002.



Fonte: The Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System, 1999 - citado por Antônio Quinto Neto

Causas de óbitos nos EUA

Erros Médicos

44.000

Acidentes de Automoveis

43.458

Câncer de Mama

42.297

AIDS

16.516


� Campanha da ONA lançada em Junho de 2007:

SALVAR 90.000 VIDAS

NO BRASIL:

Segundo a Organização Nacional de Acreditação estima-se que, no Brasil

ocorram 90.000 óbitos por ano devido a problemas de qualidade na

assistência

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São condições, situações, procedimentos, condutas ou evento incerto (adverso) que, se ocorrer, pode resultar em um efeito negativo para o ator e/ou organização; causando dano ao cliente, ao colaborador, ao ambiente e à organização (D’INNOCENZO, 2006).

Risco


O risco inerente é aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações tecnológicas ou do “estado da arte” desta atividade, ou por características próprias do paciente que está sendo submetido a um processo ou procedimento.

O risco adquirido é o risco adicionado, ou seja, uma parcela que não é decorrente da natureza do processo, procedimento ou daquele que recebe esta ação. É possível interferir neste risco, reduzindo-o.

Risco – 2 componentes


Classificação dos Eventos

Reação Adversa - Evento inevitável, ainda que se conheça a sua probabilidade de ocorrência.

Evento Adverso - Erro que provoca dano ao Indivíduo.

Evento Sentinela – Evento adverso que envolve dano grave ao indivíduo, como óbito, lesão física ou psicológica séria, ou o risco dos mesmos.

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Risco Probabilidade de um evento

Conseqüência do evento=

+ Reação Adversa

Evento adverso

Evento Sentinela

Ameaças

Vulnerabilidades

Reconhece os pontos fracos -

prevençãoIntervenção

Classificação por Probabilidade e gravidade

PROBABILIDADE X GRAVIDADE


- Erro de medicação, trazendo risco para o paciente.

- Troca do nome do paciente em exames

- Erros nos resultados ou realização de exames em paciente errado

- Queda do paciente sem lesão

- Transporte interno inadequado do paciente crítico

Eventos Adversos


- Surtos de infecção em pacientes

- Falha na entrada do gerador de energia

- Queda do paciente com lesão

- Incêndio

- Seqüela ou morte por administração de medicamento

Eventos Sentinela - Hospitais


- Seqüela /morte em função do atendimento da Equipe de Saúde

- Cirurgia em paciente ou membro errado

- Reações adversas que envolvam óbito ou dano físico sério.

Eventos Sentinela - Hospitais

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Gestão de Risco

Aplicação sistemática de políticas, procedimentos,condutas e recursos na avaliação e controle deriscos e eventos adversos que afetam a segurança,a saúde humana, a integridade profissional, o meioambiente e a imagem institucional (FELDMAN,2004)


Tecnovigilância

É o estudo/análise/investigação de uma série de casos definidos a partir da exposição de um risco comum (notificado) durante o uso de um produto médico (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso in vitro), com possibilidade de ocasionar agravos sérios à saúde.


“Conjunto de procedimentos relacionados adetecção, avaliação, compreensão e prevençãode reações adversas a medicamentos ouquaisquer outros possíveis problemasrelacionados a fármacos.”

Farmacovigilância


“Identificação, análise e prevenção dos efeitos indesejáveis imediatos e tardios advindos do uso de sangue e seus componentes.”

Hemovigilância

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O DESAFIO DA NOTIFICAÇÃO !

QUANDO NÃO HÁ NOTIFICAÇÃO

ENTENDE-SE : NÃO HÁ OCORÊNCIAS

SERÁ QUE NADA IMPREVISTO OU ERRADO ACONTECE NA UNIDADE ?

GRUPO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS NÃO ATUANTE


QUALQUER REAÇÃO TRANSFUSIONAL QUE O PACIENTE APRESENTE APÓS UMA HEMOTRANSFUSÃO.


O bisel não desliza na pele ?


EXERCÍCIO PRÁTICOIDENTIFICAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS

1º PASSO – IDENTIFIQUE O PROCESSO

Identificar e gerenciar o risco

Modelo baseado nos processos

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2º PASSO – IDENTIFIQUE OS FATORES DE RISCO

PROBLEMA FATOR DE RISCO

ESTRATIFICAÇÃO CONTROLE PREVENTIVO


3º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO

PROCESSO:

FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade

ESTA ANÁLISE SE BASEIA EM UM CONJUNTO DE PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA ORGANIZAÇÃO


3º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO - PARÂMETROS

A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS

Escala de Probabilidade

da falha

Descrição

1

Remoto: Provavelmente não vai acontecer (pode acontecer

alguma vem num prazo de ano em ano).

2

Incomum: Possivelmente vai ocorrer (pode acontecer

alguma vez num prazo de 4 a 6 meses).

3

Ocasional: Provavelmente vai ocorrer (pode acontecer

muitas vezes em 1 mês).

4

Freqüente: Provavelmente vai ocorrer imediatamente ou

dentro de um curto período (pode acontecer muitas vezes em

1 dia).


4º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO - PARÂMETROS

A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS

Escala de gravidade da

falha

Descrição

1 Menor: A falha não causa danos relevantes .

2

Moderado: A falha causa danos moderados e pode ser

superada com modificações no processo.

3

Maior: A falha pode causar danos maiores e prejudicar a

integridade das pessoas e da organização

4 Catastrófico: A falha pode causar mortes ou danos

gravíssimos irreversíveis.

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PROCESSO:

FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade RPN

Troca de etiquetas em tubos 2 3 6

3º PASSO – CALCULE O GRAU DE RISCO

O índice de risco RISK PRIORITY NUMBER – RPN, ou seja, a possibilidade de umavariável causar danos é representada pela expressão:RPN = Probabilidade de ocorrência x Gravidade da falhaEssa nota auxilia a tomada de decisão, isto é, quanto maior a nota, maior a prioridadedas ações. Quando o resultado for maior ou igual a oito, é obrigatória adefinição de um plano de ação (preventiva e de contenção).



PROCESSO:

FATORES DE RISCOPLANO DE AÇÃO

AÇÕES DE PREVENÇÃO

AÇÕES DE CONTENÇÃO

RESPONSAVEIS

4º PASSO – PLANO DE AÇÃO


OBRIGADOOBRIGADO

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