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Gerenciamento de riscos em oncologia:
Papel do Farmacêutico
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Compressa esquecida dentro de gestante não é erro médico, decide juiz
O esquecimento de compressa cirúrgica dentro do ventre de gestante após uma cesariana não se configura erro médico. Ele deve ser considerado “infortúnio” da paciente, que não pode ser atribuído à má técnica ou ao procedimento do cirurgião.
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Risco X
Perigo
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Risco x Perigo
Perigo: Propriedade ou capacidade intrínseca dos materiais, equipamentos, métodos e práticas de trabalho, potencialmente causadora de danos.
SANDERS, M.S.; McCORMICK, E. J. Human Error, Accidents, and Safety. In: SANDERS, M.S.;McCORMICK, E. J. Human Factors in Engineering and Design. 7 ed. New Yo rk: McGraw-Hill, 1993. chap. 20,p. 655 - 695
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Risco x Perigo
Risco: Probabilidade ou chance de lesão, complicação ou morte.
Risco = Perigo + Probabilidade de Ocorrência
SANDERS, M.S.; McCORMICK, E. J. Human Error, Accidents, and Safety. In: SANDERS, M.S.;McCORMICK, E. J. Human Factors in Engineering and Design. 7 ed. New Yo rk: McGraw-Hill, 1993. chap. 20,p. 655 - 695
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Risco x Perigo
Quando não se faz uma análise de risco ou é realizada de forma inadequada
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Gestão do Risco
Tomada de decisões relativas aos riscos ou a ação para a redução das consequências ou probabilidade de ocorrência.
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Gestão do Risco
Participação de 23 hospitais Mapeamento de riscos de todas as áreas Sistema de Notificação e Monitoramento
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Abordagens proativas para gestão de risco.
Olhe para o que está errado mas também para o que está certo.
Olhe para o que acontece regularmente e eventos selecionados com base em sua frequência, em vez de sua severidade
Uma pequena melhoria do desempenho todos os dias pode contar mais do que uma grande melhoria de desempenho excepcional.
Gestão do Risco
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Gestão do Risco
Reconhecimento dos Riscos
Estabelecer o contexto
Identificar todos os perigos, ameaças e
oportunidades
Avaliação dos Riscos
Analisar os riscos
Avaliar os riscos
Controle dos Riscos
Desenvolver planos de controle
Implementar os planos de controle
Monitoramento de riscos
Monitorar os riscos e controles
Revisar e melhorar o sistema de gestão de
riscos
O que é importante?
O que pode dar errado (certo)?
Qual é o Risco?
E... Daí?
O que fazemos agora?
Vamos fazer!!!!
Está funcionando?
Podemos melhorar?
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Descrever e mapear os processos realizadosDispensação de Medicamentos (Paciente internado; Ambulatório);Preparo de Antineoplásicos
Identificar os riscos por processo Brainstorming Matriz de PriorizaçãoCinco Porquês
Medir e gerenciar o risco Indicadores de segurança, metas e referenciais comparativos Estratificar esses indicadores FMEA
Gestão do Risco
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Implantar melhoriasAnálise de processos Análise de causa raiz Matriz de Priorização
Avaliar o impacto das melhorias Análise sistemática de desempenho
Gestão do Risco
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Serem baseadas em dados e fatos
Serem voltadas para melhoria contínua
Possuírem método definido
Programadas
Gestão do RiscoAuditoria dos Processos
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Por onde começar?
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Mapeamento de Processo
Adquirir visibilidade e conhecimento sobre um processo
Permite análise crítica do processoQual impacto para a Instituição;Como está meu desempenho;Como podemos melhorar
Permite visão completa do processoEnxergar os gargalos;Os pontos de maior riscoControles já implementados.
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Mapeamento de Processo
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Análise do Modo e Efeito da Falha - FMEA
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Prescrição Preparação Dispensação Administração
Produto avaliado (ficha de preparação)
Prescrição gerada
Médico prescritor autorizado
Ponto de Verificação 1
Prescrição avaliada
Ponto de Verificação 2
Ponto de Verificação 3
Produto manipulado
Ponto de Verificação 4
Dispensação ao paciente
Avaliação do produto pelo paciente
Ponto de Verificação 5
Dispensação para enfermagem
Prescrição avaliada
Ponto de Verificação 6
Conferência de instruções do rótulo
pelo paciente
Ponto de Verificação 8
Produto avaliado
Ponto de Verificação 7
Conferência do produto com os dados
do paciente
Ponto de Verificação 9
Oliboni LS, Camargo AL. Validação da prescrição oncológica: o papel do farmacêutico na prevenção de erros de medicação. Rev HCPA 2009;29(2):147-152
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Monitoramento - Indicadores
Definição: Medidas quantitativas, Resultantes da relação matemática entre dois dados, Que definem numericamente o estado de um processo ou de
seus resultados, Permitindo compará-los com padrões e metas pré-
estabelecidas. Formas de representação quantificáveis, De requisitos e processos, Utilizados para monitorar os resultados ao longo do tempo.
Definição: Medidas quantitativas, Resultantes da relação matemática entre dois dados, Que definem numericamente o estado de um processo ou de
seus resultados, Permitindo compará-los com padrões e metas pré-
estabelecidas. Formas de representação quantificáveis, De requisitos e processos, Utilizados para monitorar os resultados ao longo do tempo.
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Monitoramento - Indicadores
“Deve-se medir o mensurável e transformar em mensurável o que, a primeira vista, não for.”
Galileu
“Deve-se medir o mensurável e transformar em mensurável o que, a primeira vista, não for.”
Galileu
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Próximos Passos...
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“Uma mudança sempre deixa o caminho aberto para outras”
Maquiavel
Priscila Helena Marietto [email protected]: (21) 3207-2953