老年醫學個案評估PGY 廖哲緯、王俊驊、吳易儒

基本資料

基本資料• 病歷號： R100464572（台北市私立愛愛院）• 姓名：江 XX• 性別：男• 年齡： 73• 教育程度：國小• 婚姻狀況：喪偶• 住所：二樓以上有電梯之護理之家

• 宗教信仰：道教• 主要照顧者：孫女• 經濟狀況：無困難• 病史：冠狀動脈阻塞 (兩條， 2015/6接受主動脈氣球擴張術 )、主動脈粥狀硬化、痛風、胃食道逆流、良性攝護腺肥大、腎結石• 評估日期： 2015年 8月 6日、 2015年 8月 14日

個案主訴• 過去 30年住在萬華地區，大多時候獨居，附近相當熟悉• 先前住在桃園長庚養生村，因不習慣而退住• 沒事會自己去買草藥來吃，孫女相當擔心• 江先生於 2015年 3月入住台北市私立愛愛院• 2015年 6月 9日～ 6月 11日，因胸悶兩個月，診斷為兩條主要冠狀動脈阻塞，於臺大接受主動脈氣球擴張術• 目前每週固定回診

家族樹

功能性回顧

功能性回顧• 記憶力障礙：否• 視力障礙：否• 口腔牙齒問題：固定假牙• 行動力變差：否（行走自如）• 憂鬱 / 自殺想法：否• 聽力障礙：是（左耳聽不太到）• 溝通能力障礙：否

• 平衡力變差：否• 過去一年跌倒次數： 0

• 排便• 便秘：是（三天一次）• 大便失禁：否• 腹瀉：否

• 尿失禁：否

• 多重藥物使用：是（ 14種）• 睡眠障礙：否• 營養

• 進食方式：由口進食• 體重減輕 /增加：否

• 疼痛評估：是（膝關節 3分、腰 2分）

迷你心智狀態檢查

8月 6日 下午 3:30• 時間：年 (x)、月 (x)、日 (x)、星期 (✓)、季節 (✓)• 地點：市 (✓)、醫院 (x)、幾樓 (✓)、病房 (✓)、床 (✓)• 訊息登錄：腳踏車 (✓)、紅色 (✓)、快樂 (✓)• 語言

• 命名：筆 (✓)、手錶 (✓)• 覆誦：白紙真正寫黑字 (x)• 閱讀理解：請閉上眼睛 (✓)• 書寫造句： (x)

• 口語理解及行動能力• 用左手拿紙 (✓)

• 折成一半 (x)

• 還給我 (x)

• 建構力：圖形抄繪 (x)

• 總分： 13/30分（重度認知障礙）

8月 14日 下午 2:10• 時間：年 (x)、月 (x)、日 (x)、星期 (x)、季節 (x)• 地點：市 (✓)、醫院 (x)、幾樓 (✓)、病房 (✓)、床 (✓)• 訊息登錄：腳踏車 (✓)、紅色 (✓)、快樂 (✓)• 語言

• 命名：筆 (✓)、手錶 (✓)• 覆誦：白紙真正寫黑字 (✓)• 閱讀理解：請閉上眼睛 (✓)• 書寫造句： (x)

• 口語理解及行動能力• 用左手拿紙 (✓)

• 折成一半 (x)

• 還給我 (x)

• 建構力：圖形抄繪 (x)

• 總分： 12/30分（重度認知障礙）

老年憂鬱量表

8月 6日• 對自己的生活感到滿意（是）• 覺得生活很空虛（否）• 害怕將有不幸的事發生在你身上（否）• 大部分時間都感到快樂（是）• 減少很多的活動和嗜好（是）• 常常感覺厭煩（否）• 大部份時間精神都很好（是）• 覺得無論做什麼都沒有用（否）

• 寧願晚上留在家，而不愛出外做些有新意的事情（否）• 覺得比大多數人有多些記憶的問題（否）• 認為現在活著是一件好事嗎（是）• 覺得自己現在是一無是處（否）• 感到精力充足（是）• 覺得自己的處境無望（否）• 覺得大部份人的境況比自己好嗎（是）

• 8月 6日• GDS-4 得分： 0 ( 正常 )

• GDS-15 得分： 2（沒有憂鬱傾向）

8月 14日• 對自己的生活感到滿意（是）• 覺得生活很空虛（否）• 害怕將有不幸的事發生在你身上（否）• 大部分時間都感到快樂（是）• 減少很多的活動和嗜好（是）• 常常感覺厭煩（否）• 大部份時間精神都很好（是）• 覺得無論做什麼都沒有用（否）

• 寧願晚上留在家，而不愛出外做些有新意的事情（否）• 覺得比大多數人有多些記憶的問題（否）• 認為現在活著是一件好事嗎（是）• 覺得自己現在是一無是處（否）• 感到精力充足（是）• 覺得自己的處境無望（否）• 覺得大部份人的境況比自己好嗎（是）

• 8月 14日• GDS-4 得分： 0 ( 正常 )

• GDS-15 得分： 2（沒有憂鬱傾向）

營養評估、巴氏量表、活動量調查

• 迷你營養評估簡式MNA-SF： 11分（正常）• 迷你營養評估： 23（ 17~23.5 高危險）• 巴氏量表： 95/100分• 活動量調查：每週活動可消耗 4350大卡

工具性日常生活功能量表 (IADI Scale)

日常生活功能量表• 購物：獨立完成所有購物需求（ 1）• 家務：能做簡單家事如洗碗、鋪床、疊被（ 1）• 理財：可以處理日常購買，但需要別人的協助與銀行往來或處理大宗買賣（ 1）• 食物製備：可以將已做好飯菜加熱（ 0）• 交通：可以自己搭計程車或大眾運輸工具（ 1）

• 使用電話：僅可以撥熟悉的電話號碼（ 1）• 洗衣：只清洗小件衣物（ 1）• 服藥：如果事先準備好服用的藥物分量，可自行服用（ 0）• 總分： 6/8分

虛弱指標

個案狀況總結

目前問題• 冠狀動脈阻塞，術後門診追蹤並注意胸悶情形• 痛風需維持低蛋白飲食，護理之家有特別注意海鮮及豆類製品的供應• 腎結石多年前已手術，個案抱怨微微痛，需注意疼痛情形是否加劇• 個案行動力尚可，會自己出門買東西（草藥），但

MMSE為 13分，需注意財務與平時服藥情形• 多重用藥問題

DRUG-DRUG INTERACTION廖哲緯

老人跟我們說 ... 他吃三種藥我們天真的記起來直到我們去 station 翻病歷 ...

14種 ... 唬誰啊！

用藥清單ASPIRIN (BOKEY) 抗血小板 心臟用藥CLOPIDOGREL (PLAVIX)

DEXTROMETHORPHEN (MEDICON) 止咳 上呼吸道用藥ACETAMINOPHEN (PARAMOL) 止痛 退燒

LEVOCETIRIZINE (XYZAL) 抗組織胺LORAZEPAM (ATIVAN) 安眠藥 安眠藥

DOMPERIDONE (DOSIN) 治療噁心嘔吐腸胃藥FAMOTIDINE (GASTER) 胃酸抑制劑

SENNOSIDE (SENNAPUR) 抑制便秘STERCULIA (NORMACOL)PENTOXIFYLLINE (CERETAL) 周邊血管暢通 末梢循環

BETHANECHOL 攝護腺肥大用藥 攝護腺肥大用藥TAMSULOSIN (HARNALIDGE)

METHYLCOBALAMIN 維生素Ｂ 12 營養食品

用藥這麼多 ...... 真的沒問題嗎？

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抗憂鬱＆抗精神病藥劑－常有血壓下降副作用與 Tamsulosin併用，會增加姿勢性低血壓風險勿突然站立，小心跌倒

1 Feder R "Bradycardia and syncope induced by fluoxetine." J Clin Psychiatry 52 (1991): 1392 Ellison JM, Milofsky JE, Ely E "Fluoxetine-induced bradycardia and syncope in two patients." J Clin Psychiatry 51 (1990): 385-63 Pacher P, Kecskemeti V "Cardiovascular side effects of new antidepressants and antipsychotics: new drugs, old concerns?" Curr Pharm Des 10 (2004): 2463-75

LORAZEPAM - TAMSULOSIN

LORAZEPAM - TAMSULOSIN

Lorazepam－抑制ＣＮＳ－嗜睡 疲倦Levocetirizine在大多數研究，對生活表現的影響與對照組並沒有顯著差異但仍有很多個案報告顯示 Levocetirizine會降低注意力，警戒能力注意是否影響日常生活功能、步行穩定度等等

References1 "Product Information. Zyrtec (cetirizine)." Pfizer US Pharmaceuticals, New York, NY.2 "Product Information. Xyzal (levocetirizine)." UCB Pharma Inc, Smyrna, GA.

LORAZEPAM - LEVOCETIRIZINE

因 Pentoxifylline會增加降血壓藥物的強度在併用 nifedipine 或 captopril 的病人中已有發現血壓下降程度增加的案例機轉未明定期的血壓測量、避免突然站立

References1 "Product Information. Trental (pentoxifylline)." Hoechst Marion-Roussel Inc, Kansas City, MO.

PENTOXIFYLLINE - TAMSULOSIN

DOMPERIDONE - FAMOTIDINEFamotidine是 CYP450 抑制劑QT 延長

Domperidone 劑量 > 30毫克 /天>60歲

併用時應降低劑量暈眩、心悸、昏倒，應停止使用

teva canada limited,2012

建議事項methylcobal 與 harnalidge有重複開的情形，應開立一次就好雖抗精神病藥物 floxetine有研究指出會有血壓下降現象，但目前沒有 Lorazepam 的研究因病患有失眠問題，也有嚴重攝護腺肥大，應可繼續使用 floxetine & Lorazepam，唯須注意姿勢性低血壓Levocetirizine在眾多研究中並未對精神、注意力有顯著影響，與老人會談中也沒有發現有精神不濟現象，應可繼續使用，但在上呼吸道症狀緩解後應停止Pentoxifylline 與特定降血壓藥物有交互作用，目前並沒有 tamsulosin 的證據，應該繼續使用，須注意姿勢性低血壓，防止跌倒因 Domperidone 與 Famotidine有交互作用，考量病患有胃潰瘍病史，建議domperidone 可以去除或減量，保留 Famotidine

結語

老人用藥通常很多，且不一定在同一個醫院拿藥應多注意藥物間的交互作用

謝謝各位老師