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Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Laboratorio hospitalario: Plan de Gestión de Riesgos en el

área Preanalítica “

Proyecto realizado por:

Maria Angeles Cuadrado Cenzual

Luís Vázquez Mourín

Ana María García Raja

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Febrero 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 6

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 17

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 24

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 31

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 40

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 43

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 44

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 50

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 55

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 60

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 67

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 71


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

ORGANIZACIÓN

Laboratorio hospitalario.

Laboratorio de un hospital público, universitario y de referencia para la

Comunidad Autónoma. La población de su área de influencia es de 300.000

habitantes.

El gran avance tecnológico, que permite realizar gran nº de pruebas sin

menoscabo de la calidad en los resultados, la informática, y el hecho de que en

gran medida las muestras puedan viajar sin necesidad de trasladar a los

pacientes ha conducido a una centralización de los laboratorios en los

hospitales pero dan servicio a todos los niveles de asistencia.

La actividad asistencial de los laboratorios se agrupa en diferentes áreas de

conocimiento dónde desarrollan su labor las distintas especialidades de las

ciencias del laboratorio clínico: Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica,

Hematologia, Microbiología, Inmunología y Anatomía Patológica. Cada una

dispone de una gran variedad de pruebas diagnósticas.

Existe una utilización masiva de los servicios de laboratorio y hay gran nº de

profesionales implicados, sanitarios, no sanitarios, y niveles Atención Primaria y

Atención Especializada y es preciso una actuación coordinada.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El Plan de Gestión de Riesgos quiere enfocarse concretamente al área

Preanalítica, es la parte del laboratorio en la que intervienen más

personas ajenas al laboratorio y en la que se acumulan actualmente el

mayor número de errores. La fase preanalítica empieza con la selección

de pruebas por parte del clínico para elaborar la petición al laboratorio,

continúa con la citación, preparación del paciente y toma de muestras,

traslado de las muestras al laboratorio, preparación y distribución de la

muestra dentro del laboratorio. En la fase preanalítica hay una parte

extralaboratorio y otra intralaboratorio.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

Ofrecer servicios de laboratorio clínico de calidad a los usuarios mediante un personal altamente calificado, ético y responsable, que intensifica sus esfuerzos en el control de la fase preanalítica.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

El laboratorio clínico tiene como misión el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad a través de la determinación analítica de constituyentes químicos en el organismo. La información producida debe satisfacer las necesidades de los clínicos y debe garantizar la correcta selección de pruebas y asegurar la calidad de la muestra antes de su análisis.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

- laboratorio comprometido con la calidad (certificación ISO 9000) - alta cualificación y formación del personal del laboratorio en Preanalítica. - recursos tecnológicos de automatización e informatización que facilitan la gestión preanalítica. - canales de comunicación establecidos entre personas involucradas en el proceso

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

Se han incluido recursos humanos, tecnológicos y organizativos que favorecen el cumplimiento de la misión.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

El cliente es el paciente al que el médico solicita un estudio analítico y que acude

a realizarse la toma de muestras a cualquiera de los puntos de obtención de

especimenes, para posteriormente ser analizada en el laboratorio

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

B. REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE

SEGURIDAD

1. Que no se pueda confundir mi analítica con la de otro paciente

¿Qué? 1. Que no haya posibilidad de conf usión de la analítica con la de otra

persona

¿Cómo? 1. Protocolo Identificación Paciente y sus mues tras

INFRAESTRUCTURAS

2. Que los espacios sean amplios y las salas de espera cómodas, limpias, con asientos

suficientes y en áreas tranquilas.

¿Qué? 2. Evitar la masificación de enfermos en la sala de espera

¿Cómo? 2. Buena gestión y organización de cit as de analíticas

3. Tener espacios diferenciados para aquellos pacie nte con patologías mas graves y/o más

discapacitados y/o con tecnicas de obtención de mu estras especiales (oncologia, pediatría,

pacientes en silla de ruedas…..) Se establecerá un circuito de prioridades así como de zonas

adaptadas a las condiciones del paciente (dar preferencia a paciente con patologías graves, oncológicos,

discapacitados) adecuará la prioridad de la realización de la toma de .

¿Qué? 3. Adecuacion de espacios a necesidade s del paciente según su estado

¿Cómo? 3. Reestructuración de Espacios en sala e spera extracciones

ACCESIBILIDAD

4. Que pueda realizarme la analitica en cualquier c entro con posibilidad de realizar la

extraccion (ya sea en el centro de salud de primari a o en el hospital…) para elegir donde

me venga mejor

¿Que? 4. Flexibilidad de acceso a toma de muestra

¿Cómo? 4. Organización de puntos de extracción


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5. Que sepa el acceso y la localización y medios d e transporte de los diferentes puntos

de extracción (Información comunicaciones y medios de transporte)

¿Qué? 5. Comunicaciones y Transportes

¿Cómo? 5 Facilitar planos de acceso y medios de c omunicación

6. Flexibilidad de citación de pruebas Que me faciliten una cita única y coordinada para la

realización de las pruebas. Que se introduzcan otras alternativas de citación que ofrecen las nuevas

tecnologías (WAP, Internet). Que pueda elegir día y hora Citas adaptadas a las demandas del paciente

dentro de las ofertadas, procurando que le sean realizadas en el mismo acto asistencial las distintas

pruebas y/o exploraciones solicitadas.

¿Qué? 6. Flexibilidad de citación de pruebas

¿Cómo? 6: Diseño de una buena agenda de citación

TRATO Y COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

7. Trato al paciente: Que el personal tenga menos prisa en las salas de extracciones. Que me traten

con respeto profesionalidad y con discreción Mayor empatía por parte de los profesionales que

intervienen en el proceso.

¿Qué? 7. Profesionalidad en el trato al paciente

¿Cómo? 7: Formación del personal de extracciones

INFORMACION

8. Información Preparación pruebas

Que me informen de las pruebas que se me van a realizar y de las condiciones en las que

tengo que venir a realizarme la analítica (ayuno, en reposo, no haber fumado….) Se les

informará de todas las condiciones previas en las que tiene que estar el paciente para poderse realizar la

analitica

¿Qué? 8. Información preparación paciente prueba s

¿Cómo? 8: Protocolo Preparación Paciente Pruebas

9. Que me informen de cuanto van a tardar mis análisis (Tiempo de Respuesta) ¿Qué? 9. Tiempo de Respuesta

¿Cómo? 9: Relacion de pruebas y tiempos de respu esta

COMPETENCIA

10. Que los profesionales que me realizan la toma de muestras estén bien formados ¿Qué? 10. Competencia

¿Cómo? 10: Formación profesionales implica dos

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


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Pro

toco

lo Id

entif

icac

ion

Pac

ient

e y

Mue

stra

s

Buena gestión y organización de citas de analíticas

Reestructuración de Espacios en sala espera extracciones

Organización de puntos de extracción

Facilitar planos de acceso y medios de comunicación

Diseño de una buena agenda de citación

Formación del personal de extracciones

Protocolo Preparación Paciente Pruebas

Relacion de pruebas y tiempos de respuesta

Formación profesionales implicados

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1Que no haya posibilidad de confusión de la analítica con la de otra persona

9 9 3 9 5 5 3 3 1

2 Evitar la masificación de enfermos en la sala de espera

9 3 9 1 9 3 3 4 3 3 3 2

3 Adecuacion de espacios a necesidades del paciente según su estado

3 3 9 3 3 3 4 3 3 3

4 Flexibilidad de acceso a toma de muestra

3 3 9 3 3 3 5 5 5 5 4

5Comunicaciones y Transportes

3 9 4 2 4 3 5

6Flexibilidad de citación de pruebas

3 9 3 3 9 4 4 4 4 6

7Profesionalidad en el trato al paciente

9 3 3 9 5 4 4 4 7

8Información preparación paciente pruebas

3 3 9 3 3 5 4 4 8

9Tiempo de Respuesta

3 4 4 4 9

10Competencia

9 3 3 9 5 5 5 5 10

ABSOLUTA 180 96 39 114 55 87 96 42 66 156 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 19 10 4 12 6 9 10 5 7 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 3 2

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el clie

nte (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Estas puntuaciones reflejan la relevancia para el paciente de las

características de nuestro servicio y nos permite enfocar los planes y

proyectos de nuestra organización para potenciar aquellas características

de nuestro servicio mas valoradas por el paciente y por tanto obtiene una

mayor eficacia del nuestro servicio prestado

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Las 3 mayores puntuaciones obtenidas en la evaluación de cada

característica :

SEGURIDAD: 180 PUNTOS

¿Qué? 1. Que no haya posibilidad de confu sión de la analítica con la de otra

persona

¿Cómo? 1. Protocolo Identificación Paciente y sus mues tras

COMPETENCIA: 156 PUNTOS

10 Que los profesionales que me realizan la toma de muestras estén bien formados ¿Qué? 10. Competencia

¿Cómo? 10: Formación profesionales implica dos ACCESIBILIDAD : 114 PUNTOS

4. Que pueda realizarme la analitica en cualquier c entro con posibilidad de realizar la

extraccion (ya sea en el centro de salud de primari a o en el hospital…) para elegir donde

me venga mejor

¿Que? 4. Flexibilidad de acceso a toma de muestra

¿Cómo? 4. Organización de puntos de extracción


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1PETICION MANUAL SIN ETIQUETA DE

IDENTIFICACION DEL PACIENTE, POSIBLE ERROR EN IDENTIFICACIÓN

20 1 20 1 20 1 20 1 CRISIS, MENOS RECUSOS 20 1 20 2 40 1 20

2REGISTRO PETICION MANUAL, POSIBLE ERROR

IDENTIFICACIÓN PACIENTE 20 1 20 1 20 1 20 2 MAYOR CONCENTRACIÓN MUESTRAS 10 1 10 2 20 1 10

3REGISTRO PETICION MANUAL, POSIBLE ERROR EN

RESGISTRO DE PRUEBAS 10 1 10 1 10 1 10 3CAMBIOS EN LA ORGANIZACON SANITARIA DE LA

COMUNIDAD 20 1 20 2 40 1 20

4MUCHO PERSONAL INVOLUCRADO LO QUE DIFICULTA LA COMUNICACIÓN INTERNA 10 1 10 1 10 1 10 4

DESCOORDINACION A PRIMARIA - A ESPECIALIZADA 10 1 10 2 20 1 10

5SALAS DE TOMA DE MUESTRAS CON DEFICIT

ESTRUCTURALES Y DE RECURSOS 5 1 5 1 5 1 5 5 JUBILACIÓN RESPONSABLE PREANALITICA 40 1 40 1 40 1 40

6ESCASA FORMACION DEL PERSONAL NO

SANITARIO INVOLUCRADO 5 1 5 1 5 1 5 6 0 0 0

7 ELEVADA ROTACION PERSONAL 5 1 5 2 10 1 5 7 0 0 0

8NO ADHERENCIA DE ENFERMERIA A PROTOCOLOS DE EXTRACCION 10 2 20 2 20 2 20 8 0 0 0

9INADECUADA SELECION DE PRUEBAS POR PARTE

DE LOS CLÍNICOS 10 1 10 1 10 2 20 9 0 0 0

10 AGENDA MANUAL CITACIONES 5 1 5 1 5 1 5 10 0 0 0

Suma 100 2 110 115 2 120 Suma 100 100 160 100

Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1COMPROMISO CON LA CALIDAD DEL

LABORATORIO 20 3 60 2 40 2 40 1 IMPLANTACIÓN HC INFORMATIZADA 20 1 20 3 60 2 40

2AUTOMATIZACIÓN PRENALITICA

INTRALABORATORIO 20 2 40 2 40 3 60 2 IMPLANTACION PETICION ELECTRONICA 40 1 40 3 120 2 80

3CUALIFICACION DEL PERSONAL DEL

LABORATORIO 10 2 20 2 20 2 20 3 INFORMATIZACION SALA MUESTRAS 20 1 20 2 40 1 20

4 DISPONIBILIDAD DE GUIA DE TOMA DE MUESTRAS 10 3 30 2 20 3 30 4INTEGRACION LABORATORIOS Y DISMINUCION DEL NUMERO DE TUBOS DE EXTRACCION 5 1 5 1 5 2 10

5 PROTOCOLOS DE TRABAJO DESARROLLADOS 10 3 30 2 20 3 30 5CREACION AREA PREANALITICAAUTOMATIZADA

PARA TODOS LOS LABORATORIOS 15 1 15 1 15 2 30

6COLABORACION LABORATORIO- PERSONAL

PREANALITICA EXTERNA. CURSOS 10 1 10 2 20 1 10 6 0 0 0

7 ACCESIBILIDAD PARA GESTION DE INCIDENCIAS 10 1 10 2 20 2 20 7 0 0 0

8MATERIAL DE EXTRACCIÓN Y TRANSPORTE

CUMPLE NORMATIVAS SEGURUDAD 10 3 30 2 20 2 20 8 0 0 0

9 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 230 200 230 Suma 100 100 240 180

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: ARAE PREANALITICA LABORATORIO HOSPITALARIO

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas


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DAFO

DA FO

DA

FO

DA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nuestra organización cae en Terreno de Juego , por lo que nuestro servicio se

adecúa a la demanda y deberemos mejorarlo de forma continua.

Las otras 2 organizaciones con las que nos comparamos están mejor

posicionadas, los vectores que las representan están en Terreno de Juego

pero alcanzan la zona de Ventaja Competitiva

Las organizaciones 1 y 2 difieren claramente en las oportunidades, estando

mucho mejor posicionada la 2 que la 1. La parte del vector que representa

(D,A) coincide por lo que están igualmente situadas en cuanto a debilidades y

amenazas. La otra parte del vector coincide en fortalezas con la 1 (cae en la

misma vertical aproximadamente) pero mucho más arriba, por lo que está

mejor situada para las oportunidades.

La organización 3, difiere de las otras 2, está mejor posicionada, tiene menos

amenazas y prácticamente las mismas debilidades que las otras dos. El punto

DA del vector se desplaza hacia arriba (A) (menos amenazas) y

prácticamente en la misma posición de la abcisa (D) hacía la derecha (D). Está

mucho mejor posicionada para las oportunidades (O) más arriba que las otras 2

organizaciones, pero cuenta con menos fortalezas (F) más a la izquierda que

las otras 2.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Podemos explotar Oportunidades :

- implantación de Historia Clínica informatizada en el hospital y

- acelerar la puesta a punto e implantación de la petición electrónica

Para reforzar nuestras Debilidades motivadas muchas de ellas por la

elaboración manual de la petición, así mejoraríamos en:

- la selección de pruebas por parte del clínico

- en la identificación del paciente en la petición

- en la identificación del paciente en el registro en secretaría

- en la omisión de pruebas en el registro en secretaria.


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- podría informatizarse la gestión de citaciones.

Para mantener nuestras Fortalezas deberíamos:

- seguir comprometidos con la acreditación,

- actualizar los protocolos de trabajo,

- intentar mejorar la formación del personal no sanitario involucrado en el proceso con documentación sencilla, fácil de entender y muy visual.

Para afrontar y evitar las Amenazas deberíamos:

- Formar a un nuevo facultativo como responsable de Preanalítica

- Optimizar los circuitos y flujos de trabajo para que tenga la menor repercusión posible el aumento de actividad


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

No disponemos de datos de nuestra organización pero analizaremos los datos

publicados:

Publicación 1

Preanalytical quality control program – an overview of results (2001 – 2005

summary). Alsina MJ, Alvarez V, Barba N, Bullich S, Cortes M, Escoda I,

Martinez-Bru C. Clin Chem Lab Med 2008;46(6):849-854

Los participantes deben registrar los rechazos y criterios que los motivan para

análisis de rutina o urgentes (hasta 100 deben registrarse y si no llegan los

acumulados durante 1 mes)

El proceso se repite 2 veces al año

El objetivo es evaluar el estado del arte de algunas variables conocidas que

pueden afectar a la calidad de la Fase Preanalítica del Laboratorio y obtener en

una primera fase información a partir de la identificación y cuantificación de

estas variables.


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El programa se entra en los rechazos, entendiendo que se produce un rechazo

cuando un resultado no puede ser emitido y por tanto no estar a disposición del

clínico solicitante por causas atribuibles a errores preanalíticos.

Datos específicos de rechazo de muestras, causas de rechazo y características

preanalíticas de los laboratorios

Tipo de muestra Suero

Plasma Citrato. VSG

Plasma Citarto. Coagulación

Plasma Fluoruro-Oxalato

Plasma Heparina

Sangre Total - EDTA

Sangre Total - Heparina

Tipo de Informe Rutine

Urgencias

Sistema de Recogida de Muestras Vacío

Sin sistema de vacío

Personal flebotomia Permanente

No permanente

Tipo de Material Plástico

No plástico. Vidrio

Persona responsable extracciones Si

no

Razones rechazo muestras Muestra coagulada

Muestra No Recibida

Muestra Insuficiente

Muestra Hemolizada

Contenedor Inapropiado

Muestra Inadecuadamente Identificada (o No

Identificada)


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Transporte defectuoso

Incorrecta proporción muestra- anticoagulante

Muestra contaminada

Otras razones

Datos Preanaliticos especificos Sala de toma de muestras con PNT

Instrucciones de extracción en el petitorio

Instrucciones especiales para flebotomistas

Coordinador de extracciones para

Extracciones descentralizadas

Formación continuada a flebotomistas

Criterios específicos de rechazo

Control de Calidad de Fase Preanalítica

Encuentros periódicos personal flebotomía –

responsable extracciones

Salas de toma de muestras descentralizadas

Se tienen en cuenta Datos Generales del Laboratorio, para poder establecer

comparaciones entre laboratorios del mismo nivel. Así tiene interés

- Actividad analítica (nº de tubos) durante el período de estudio (desde el 1º

registro de rechazo al último).

- Algunas características relacionadas con las peticiones y muestras, así como

peculiaridades del personal del laboratorio y material empleado en el

procedimiento de toma de muestras.

- Datos específicos de la organización (Laboratorios públicos, privados,

atención primaria, Atención Especializada) y gestión de la fase preanalítica en

el laboratorio.

Los resultados se presentan:

- En forma de estadística descriptiva de los laboratorios participantes.

- Se calcula el % total de rechazos por laboratorio relacionado con el total de

muestras recibidas entre todos los participantes (distribución de los laboratorios

por percentiles p5, p25, p50, p75, p90 y p 100).


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- Se calcula el % de rechazos por laboratorio según: Tipo de muestra, razones

para el rechazo, ciertos datos complementarios de la organización (tipo de

petición, personal de extracciones, material, responsabilidad).

- Se calculan las Odds Ratio para cada nivel, dividiendo el % de muestras

rechazadas por el porcentaje total de muestras rechazadas. El resultado de la

Odds ratio es significativo si el intervalo de confianza no contiene el 1.

- Se correlacionan % total de rechazo y varias características de la

organización de la fase preanalítica mediante análisis de regresión no-

paramétricos (Spearman).

- Se realizan análisis de regresión múltiple para probar el efecto de las

características preanalíticas de los laboratorios sobre el % de rechazos.


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Publicación 2

Patient Safety in Clinical Laboratory. A longitudinal Analysis of specimen

Identification errors. Wagar EA, Tamashiro L, Yasin B, Hilborne L, Bruckner DA.

Arch Pathol Lab Med, 2006;130:1662-1668

Incluye prácticamente los mismos items que en la publicación anterior y se

centra sobre todo en variables relacionadas con la calidad de la muestra

recibida en el laboratorio o en sus errores de identificación, en concreto

establece 3 categorias:

- Errores por no concordancia entre la identificación del paciente en la petición y la

muestra.

- Muestras No Identificadas

- Muestras Erróneamente Identificadas

Analiza la repercusión de ciertas estrategias previas:

- Reorganización de la toma de muestras.

- Introducción de un sistema electrónico de comunicación de incidencias.

- Activación de un sistema de autoamatización de preanalítica en el laboratorio

Publicación 3

Causes, consequences, detection, and prevention of identification errors in

laboratory diagnostics. Lippi J, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S,


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Palicka V, Vassault AJ, Mattiuzzi C, Plebani M. Cin Chem Lab Med

2009;47(2):143-153.

Causas más relevantes de errores en la identificación de pacientes:

- Errores en la identificación del paciente en la petición por parte del clínico

- Registro erróneo o incompleto de datos del paciente en el sistema informático

del laboratorio.

- Errores en la identificación del paciente en la toma de muestras

- Error en la identificación de especímenes.

- Muestras no identificadas

- Errores en la transcripción de resultados al sistema informático del laboratorio

----------------------------------------------------------------------------------------------

Con todo lo anterior podíamos concretar:

Grupo con que se podría comparar dentro de su secto r

- Laboratorio público.

- Laboratorio hospitalario que Integra At. Primaria y At. Especializada

- Laboratorio de Rutina

- Laboratorio con múltiples puntos de extracción descentralizados

La tabla de posibles indicadores (%) o métricas a c omparar sería:

Nº errores en la identificación de pacientes en los impresos de solicitud de análisis. Nº errores en la identificación del médico peticionario (erróneo o no consta) en los impresos de solicitud de análisis. Nº errores en la identificación de la localización del paciente en los impresos de solicitud de análisis. Nº impresos de solicitud de análisis con datos ininteligibles. Nº total de errores detectados en la cumplimentación de las solicitudes. Nº de correcciones en las solicitudes de análisis (ampliaciones vía teléfono) Nº total de errores detectados en la identificación del paciente en el registro en el SIL Nº total de errores detectados en el registro de pruebas en el SIL Nº de extracciones que deben repetirse. Nº de accidentes por agujas cada 100,000 venopunciones. Nº errores en la identificación de especimenes. Nº de especímenes inadecuados recibidos (contenedor no adecuado). Nº de especímenes recibidos fuera de plazo. Nº de especímenes no recibidos. Nº de accidentes en la preparación de las muestras (centrifugado, alicuotado). Nº de especímenes alterados durante el transporte (tiempo / temperatura).


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Nº de especímenes coagulados. Nº de muestras hemolizadas. Nº de especímenes con inadecuada proporción de muestra / anticoagulante. Nº pacientes que incumplen los requisitos previos a la toma de muestras. Nº de muestras contaminadas. Nº de muestras rechazadas

Las variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados

serían:

Laboratorio certificado o Acreditado

Responsable de extracciones. Coordinador de Centros de Extracción

Disponibilidad de procedimientos documentados para Toma de Muestra, Transporte

Tipo de Material para toma de Muestras y Transporte

Soporte de petición. Manual o Electrónica

Nº personas involucradas en el proceso

Disponibilidad de equipos automatizados para gestión de preanalítica intralaboratorio


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

OBJETIVOS

1. Reducir los errores de identificación de pacientes en las peticiones.

1.1 Control de la utilización de etiquetas identificativas de pacientes por parte

del clínico en las peticiones en papel.

1.2 Desarrollo e implantación de Petición Electrónica como herramienta de

mejora en la identificación del paciente.

2. Control de Interferencias por hemólisis.

3. Disminuir las incidencias en muestras y no sobrepasar las especificaciones

del año anterior.

4. Mejorar la atención al paciente en la sala de extracciones

5. Mejorar la formación del personal responsable de la toma de muestras

6. Mejorar la formación de personal responsable del transporte

INDICADORES ANUALES

1. Reducir al máximo los errores de identificación de pacientes en las

peticiones.

1.1 Control de la utilización de etiquetas identifi cativas de los pacientes

por parte del clínico.


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En los 2 primeros meses del año se trabaja junto con el servicio de informática

en la puesta a punto de una aplicación que facilite la generación de etiquetas

de identificación de pacientes desde cualquier impresora con acceso a la

intranet del hospital. Estas etiquetas disponen de código de barras para el nº

de historia clínica y el Sistema Informático del Laboratorio (SIL) captura los

datos del paciente del programa de historia clínica hospitalario.

Las etiquetas empiezan a usarse en Febrero.

En el SIL se define como si se tratara de una prueba, el código IPA, que se

traduce en el informe de laboratorio en “Petición cursada sin etiqueta

identificativa de paciente, el laboratorio no garantiza la correcta identificación

del paciente.”. En secretaría se registra esta prueba siempre que se recibe una

petición generada en el hospital sin etiqueta, por lo que siempre se informa al

clínico del error en el procedimiento de la identificación del paciente.

El indicador es: Contabilizar Mensualmente las peticiones de hospital sin

etiqueta de paciente.

Elaborar gráfico de tendencia Anual


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Revisar el % de disminución por procedencia e informar a las que superen los 5

IPA mensualmente.

1.2 INDICADOR DE DESARROLLO DE IMPLANTACIÓN DE PETI CIÓN

ELECTRÓNICA COMO HERRAMIENTA DE MEJORA DE LA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Contabilizar mensualmente los Centros de Extracción que se incorporan.

Contabilizar mensualmente el número de Peticiones recibidas en soporte

electrónico

CENTRO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DEC TOTAL PE

C.S.1 118 369 424 377 358 419 403 376 385 3229

C.S. 2 1 1

C.S.3 143 599 677 681 680 613 657 4050

C.S.4 309 426 435 453 583 552 570 454 3782

C.S. 5 224 283 326 314 315 352 1814

C.S.6 110 110

C.S.7 50 172 185 159 566

C.S.8 84 230 331 234 228 253 275 256 262 2153


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C.S.9 5 187 466 658

C.S.10 7 186 428 528 545 489 526 487 458 498 4152

C.S.11 121 405 526

C.S.12 73 184 160 186 226 245 257 202 1533

C.S.13 2 262 542 481 480 584 604 544 576 4075

C.S.14 90 131 213 182 304 263 238 244 295 269 258 214 2701

C.S.15 12 94 96 84 286

C.S.16 16 168 294 302 281 368 371 305 359 418 2882

C.S.17 3 57 70 65 58 59 61 67 54 494

C.S.18 2 52 107 95 128 119 121 105 729

C.S.19 44 64 57 73 77 46 72 73 78 66 650

C.S.20 9 14 18 22 19 25 12 119

Total

CENTROS

20 90 136 280 807 2385 3347 3837 3983 4607 4672 4886 5480 34510

2. CONTROL DE INTERFERENCIAS POR HEMOLISIS.

3. CONTROL DE INCIDENCIAS EN MUESTRAS. NO SOBREPASA SR

LAS ESPECIFICACIONES DEL AÑO ANTERIOR.

Contabilizar mensualmente las incidencias, calcular el % con respecto al

total y no sobrepasar el percentil 75 del año anterior. Fig 1.

Los resultados demuestran un pobre control preanalítico en el segundo

trimestre del año, lo cual viene motivado por el traslado del laboratorio al

nuevo hospital.

4. Mejorar la atención al paciente en la sala de ex tracciones

Elaborar una encuesta para valorar el grado de satisfacción del paciente

en la sala de toma de muestras.

- Trato del personal de atención al paciente


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- Instrucciones Previas a la Toma de Muestras

- Tiempo de Espera en Recepción

- Trato del personal en recepción de muestras

- Iluminación de recepción y toma de muestras

- Higiene y Limpieza de ambientes.

- Temperatura ambiental del laboratorio

- Comodidad de la sala de espera

- Horario asignado para la citación

- Tiempo de espera desde la citación.

- Trato del personal que cita.

- Destreza del personal de toma de muestras

- Comodidad del área de toma de muestras

- Uso de guantes por el personal técnico

- Uso de bata por el personal técnico

Distribuir por las salas de toma de muestras, en proporción al nº

de extracciones de día y valorar los resultados.

Elaborada pero sin distribuir

5. Mejorar la formación del personal responsable de la toma de muestras.

Organizar 3 cursos de formación en toma de muestras, revisando y

actualizando todos los procedimientos y manuales necesarios

6.Mejorar la formación de personal responsable del transporte


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Los mensajeros que transportan las muestras desde los centros

periféricos de toma de muestras al laboratorio central, registran cada día

la hora de llegada y se toma la Temperatura de las neveras.

El indicador sería elaborar mensualmente por ruta de transporte un

gráfico con las horas de llegada al laboratorio y temperaturas de neveras.

Repartir entre los mensajeros.


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FIG 1. OBJETIVOS 2 Y 3

2011 ENERO FEBRE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOS SEPTI OCTU NOV DICI 0,25 Mediana 0,75 AREAS % % % % % % % % % % % % HEMO 0,54 0,43 0,54 0,47 0,43 0,50 0,58 0,64 0,71 0,68 0,71 1,04 0,329 0,45081 0,507 COAG 1,81 1,33 1,86 1,74 2,41 2,01 1,85 2,65 2,00 2,14 2,13 2,33 1,669 1,99958 2,136 SUEROS 0,17 0,17 0,18 0,20 0,20 0,25 0,21 0,31 0,22 0,43 0,24 0,18 0,17 0,18784 0,21 ORINA BASICO 2,44 2,32 2,58 2,21 2,46 2,22 2,47 3,05 2,51 3,13 3,22 2,89 2,275 2,43731 2,697 ORINA RECIENTE 2,02 2,66 2,01 1,07 2,36 1,65 2,18 2,15 2,53 2,86 2,74 2,20 1,767 2,07188 2,442 ORINA 24/12 3,99 3,87 2,54 3,85 3,27 3,98 4,16 4,53 6,43 5,49 5,98 6,84 3,431 3,95202 4,252 FTET 3,94 3,48 3,36 6,07 3,48 5,78 5,26 8,28 4,58 19,05 2,09 0,00 2,683 3,55563 4,431 FTG 3,65 5,79 8,59 11,83 18,48 20,19 13,25 2,17 7,29 0,64 9,43 3,37 4,16 5,6044 7,112 FTLF 2,76 3,82 2,54 3,36 1,79 1,53 2,76 3,53 2,50 0,02 3,02 1,67 1,704 2,78473 3,89 HEMOLISIS 2,54 2,33 2,63 2,52 2,35 2,42 2,66 2,37 2,42 2,60 2,33 2,18 2,361 2,47603 2,579

Los resultados demuestran claramente un pobre control Preanalítico durante los meses de Octubre y Noviembre lo cual

se explica por el traslado del laboratorio al nuevo Hospital

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO S EPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

AREAS T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM T FM HEMATIMETRÍA 22191 119 24996 107 27462 149 21999 103 27710 120 25637 128 22276 130 22394 144 25750 183 24727 167 25753 182 21037 218

HEMOSTASIA 5683 103 6258 83 7045 131 5745 100 6651 160 6422 129 5401 100 6037 160 6443 129 6039 129 5968 127 5230 122

SUEROS 26033 45 29420 51 32984 60 26629 54 33700 67 31234 77 28080 58 27137 84 30872 68 29606 127 28274 68 29438 52

ORINA BASICO 10593 258 12123 281 13101 338 10476 231 13560 333 12488 277 10917 270 10563 322 12420 312 11478 359 10919 352 10933 316

ORINA RECIENTE 4001 81 4665 124 5128 103 4213 45 5856 138 5439 90 4489 98 4147 89 4821 122 4784 137 4784 131 4413 97

ORINA 24/12 827 33 1033 40 1022 26 909 35 1345 44 1004 40 673 28 728 33 902 58 838 46 920 55 673 46

ELEMEN.TRAZA 355 14 345 12 387 13 280 17 402 14 294 17 323 17 290 24 371 17 324 12 382 8 321 0 PLASMA OXA-FLUO 137 5 121 7 128 11 93 11 92 17 104 21 83 11 92 2 96 7 63 1 106 10 89 3

EDTAK2 FRIO 181 5 157 6 236 6 149 5 224 4 196 3 145 4 170 6 160 4 156 5 199 6 120 2

HEMOLISIS 24004 609 27097 632 29839 784 24070 606 30259 710 27931 676 24206 643 24406 579 27859 673 26512 688 26816 626 25125 547


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

- Solicitud analítica


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- Preparación del paciente


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- Obtención de muestras


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- Identificación y trazabilidad de las muestras

1.- Corroborar la identidad del paciente con la que figura en la solicitud, para

pruebas legales solicitar documento de identidad.

2.- Rotular los recipientes que se vayan a utilizar para las muestras a obtener con

el nombre, número o código asignado al paciente y anotarlo en la solicitud médica.

3.- Obtener y distribuir las muestras en los recipientes identificados.

4.- Verificar la correlación de la solicitud del paciente con las muestras obtenidas y

la correcta identificación de ambas.


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Una muestra puede ser procesada en el tubo original o muestra primaria, también

puede ser tratada o alicuotada en otros tubos o muestra secundaria. Estas

muestras derivadas deben conservar la misma identificación que la primaria, por lo

que el personal que realiza esta tarea debe ser consciente de su responsabilidad.

- Manipulación, transporte y conservación de las muestras


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- Recepción, preparación y distribución de las muestras

- Aceptación y rechazo de muestras

El procedimiento para la recepción, preparación y distribución de muestras debe

establecer los requisitos para el rechazo, de manera que al estar la tarea

normalizada el operario no decide por si mismo la devolución.

Las causas de rechazo deben considerarse con el objeto de no dar resultados

erróneos:

- Hemólisis - Lipemia - Aditivos no apropiados - Muestra insuficiente


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- Identificación dudosa o deficiente

Los requisitos de las muestras y las causas principales de errores o interferencias

deben figurar en el procedimiento normalizado de todos los análisis.

El registro de los rechazos y sus causas es imprescindible para el plan de control

de calidad de la fase preanalítica.

- Plan de calidad de la fase preanalítica

Indicadores de la fase preanalítica


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ESPINA DE PESCADO

Cond. De trabajo Factores paciente

Factores individuales

Responsabl bien definido

Procedimientos normalizados

Plan calidad

edad

sexo

niños

Presión tº

Fatiga

Personal insuficiente

stress

dieta

Hábitos tóxicos

Factores Organizativo

Obtención de

muestras

Factores formación

Personal no entrenado

Cursos formación extr.

Evaluación periódica

Factores sociales

Jerarquía bien definida

Liderazgo eficaz

Rotación personal

Factores tarea

Guía actualizadas

Presencia de coordinador

Personal adecuado

Factores equipamien.

Material adecuado

Fecha Caducidad

Condiciones seguridad


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Condiciones trabajo Factores de paciente


Protocolos de trabajo

Cita previa

Compromiso de seguridad

Embarazo

Raza

Obesidad

Personal suficiente

Lugar silencioso

Tiempo para informar

stress

Nivel cultural

Motivación

Factores organizativos

Preparación del

paciente

Factores formación

Personal entrenado

Cursos periódicos

Supervisión adecuada

Factores sociales

Trabajo en equipo

Apoyo a los Recién llegados

Roles bien definidos

Factores de tarea

Seguir protocolos

Accesibilidad Historia clínica

Comunicación otros servicios

Facts. equipamiento

Información escrita clara

Aclarar posibles riesgos

Contenedores suficientes


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del

ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción TomadaG gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

NO IDENTIFICACION DE PACIENTE EN

PETICIONES

NO HAY DATOS IDENTIFICACION

PACIENTE: ANULACION ANALITICA

DESCONOCIMIENTO DEL PROCESO

FFE FFE1 FFE11VALIDACION

RESULTADOS ANALITICOS

7 7 9 441 FORMACION COORDINADOR CALIDAD

CURSOS FORMACION EN

CENTROS A TODO PERSONAL IMPLICADO

7 4 7 196

PETICIONES CON IDENTIFICACION

PACIENTE MANUAL: IDENTIFICACION

CONFUSA/ INCOMPLETA

ANULACION ANALITICA

AUSENCIA ETIQUETAS

IDENTIFICATIVAS O DE PETICION

ELECTRONICA

FER FER4 FER45REGISTRO DE SOLICITUD EN LABORATORIO

7 7 9 441

ESTABLECER CIRCUITOS DE

IMPRESIÓN ETIQUETAS. FOMENTAR

IMPLANTACION PETICION

ELECTRONICA.

COORDINADOR CALIDAD

REVISION CIRCUITOS Y EQUIPOS DE IMPRESIÓN ETIQUETAS.

SEGUIMIENTO IMPLANTACION

PETICION

7 1 4 28

CONFUSION IDENTIFICACION PACIENTE EN LA

EXTRACCION

ANULACION DE DOS ANALITICAS

ERROR EN ID PACIENTE POR

NOMBRE/APELLIDOS SIMILARES

FES FES1 FES12VALIDACION


7 9 7 441 VERIFICACION APARES DE LAIDENTIFICACION PACIENTE

COORDINADOR ENFERMERIA

FORMACION EN CENTROS DE EXTRACCION

7 7 7 343

ERROR CODIFICACION DE

PETICIONES

LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE:


ORGANIZACIÓN INADECUADA DEL

PROCESO DE EXTRACCIONES

FT FT1 FT14

RECLAMACIONES DE

PACIENTES/VALIDACION

RESULTADOS

9 7 7 441

Elaboración y difusión a todos los centros del procedimiento de extracciones, diseñado en base al modelo más seguro y eficaz


CULTURA DE SEGURIDAD DE PACIENTE EN CENTROS DE EXTRACCION

9 4 4 144

ERROR CODIFICACION

INFORMATICA DE PETICIONES

LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE:


DISTRACCION/PRESION ASISTENCIAL

CT CT6 CT62

VALIDACION RESULTADOS/RECLAMACIONES DE PACIENTES

9 7 7 441 Racionalización del flujo de pacientes y del espacio físico


REVISION Y REORGANIZACION EXTRACCIONES

7 4 7 196

ERROR CODIFICACION

INFORMATICA DE PETICIONES

LOS RESULTADOS ANALITICO SON DE OTRO PACIENTE: anulacion analitica

PACIENTES QUE NO ACUDEN A LA

CITA CT CT2 CT22

VALIDACION RESULTADOS/RECLAMACIONES

DE MEDICOS

7 7 4 196 Entrada de pacientes a la sala de extracciones. Por orden de citación

COORDINADOR CALIDAD

Reorganización delas actividades delos profesionalesque participan en elcircuito

7 4 4 112


ERRONEOS POR ERROR

IDENTIFICACION PACIENTE

NO SE DETECTA EL ERROR DE

RESULTADOS

NO ANTEDECENTES

ANALITICOS PACIENTE

FT FT3 FT33RECLAMACION

MEDICO PETICIONARIO

7 7 9 441

Elaboración de unprocedimiento deactuación con elhospital ante unincidente.

COORDINADOR CALIDAD

En colaboración con la Unidad Funcional

de Riesgos, elaboración de Notificación de

incidentes

7 4 4 112

0

IDENTIFICACION DE PACIENTE Y/O SUS

MUESTRAS BIOLOGICAS

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

IDENTIFICACION INEQUIVOCA DE PACIENTE Y SUS MUESTRAS BIOLOGICASCALIDADRESPONSABLE CALIDAD

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )


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AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500D

ES

CO

NO

CIM

IEN

TO

DE

L P

RO

CE

SO

AU

SE

NC

IA E

TIQ

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DE

CE

NT

ES

AN

ALI

TIC

OS

PA

CIE

NT

E

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5NO IDENTIFICACION DE PACIENTE EN PETICIONES 3 3 9 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

PETICIONES CON IDENTIFICACION PACIENTE MANUAL: IDENTIFICACION CONFUSA/ INCOMPLETA 4 3 12 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20

CONFUSION IDENTIFICACION PACIENTE EN LA EXTRACCION 3 4 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15ERROR CODIFICACION DE PETICIONES 2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

RESULTADOS ANALITICOS ERRONEOS POR ERROR IDENTIFIACION PACIENTE 3 5 15 Muy grave MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Si bien no disponemos de datos suficientes como para realizar una

estimación del Valor Monetario y del impacto económico en caso de suceder

el evento adverso si que estamos en disposición de asegurar que:

Toda incidencia que acontece en el laboratorio en la fase preanalítica va a

tener una trascendencia a veces inimaginable a lo largo de todo el proceso

asistencial del paciente. Su gran relevancia estriba en: su elevada

frecuencia (pudiendo representar hasta un 40 a 50% del total de las

incidencias de un laboratorio) y el elevado grado de impacto que estos

errores tienen en la asistencia al paciente.

Las principales consecuencias de una incidencia en la fase preanalítica son:

Retraso de los resultados de las pruebas diagnósticas

Estudios analíticos incompletos que entran en conflicto con las

expectativas de los clínicos

Resultados analíticos confusos que hacen que el clínico no los

interprete adecuadamente

Generación de otras pruebas diagnósticas


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FIGURA 1: Diagrama de flujo mostrando la repercusión de una

incidencia en fase preanalítica, dentro del proceso asistencial del

paciente

Como se observa en la figura 1: Una incidencia en una muestra analítica

de un paciente (falta de muestra, muestra equivocada, hemolizada etc...)

lleva asociada la falta de realización de uno o varios parámetros analíticos.

Cuando el paciente acude a consulta, los resultados analíticos son

incompletos, generándose la petición de una segunda analítica y

finalmente una tercera consulta en el médico peticionario para la revisión de

esos resultados.

Como puede objetivarse, la repercusión de una incidencia preanalítica hace

que se alargue la resolución del proceso asistencial, genera una 2º

extracción y una consulta más con un consumo de recursos innecesarios

así como un tiempo de respuesta mucho mayor para la toma de una

decisión médica. Claramente se disminuye así en calidad y eficiencia ,

provocando además una “desconfianza “ tanto en el médico peticionario

como en el paciente, que muchas veces van a interpretar estos “errores”

como pérdidas de muestra y una gran ineficiencia del laboratorio

11ºº CCOONNSSUULLTTAA AANNAALLIITTIICCAA

IINNCCIIDDEENNCCIIAA

22ºº CCOONNSSUULLTTAA 22ºº CCOONNSSUULLTTAA

22ºº AANNAALLIITTIICCAA

FFIINN PPRROOCCEESSOO

33ºº CCOONNSSUULLTTAA

FINAL PROCESO

OTRAS

PRUEBAS


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Finalmente en casos de mala conservación de la muestra durante el

transporte, los datos analíticos en algunos casos dan lugar a “resultados”

falsamente alterados que no van a reflejar la situación del paciente llevando

al médico a una interpretación confusa de los datos analíticos con

generación de otras pruebas diagnósticas

En los casos de una inadecuada conservación de la muestra durante el

transporte, los datos analíticos en algunos casos dan lugar a “resultados”

falsamente alterados que no van a reflejar la situación del paciente llevando

al médico a una interpretación confusa de los datos analíticos con

generación de otras pruebas diagnósticas y en el peor de los casos podrían

incluso conducir a un evento adverso, pudiendo conducir incluso a un

error diagnóstico. Dentro de lo especificado anteriormente en relación con

las Incidencias Preanalíticas, una de las áreas con mayor riesgo de

provocar un evento adversos en esta fase es el error en la

IDENTIFICACION INEQUIVOCA DEL PACIENTE y/o sus MUESTRAS

BIOLOGICAS

Su elevada frecuencia y el impacto que estos errores tienen en la asistencia

al paciente hace que sea esencial su control.


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Debido a lo expuesto anteriormente, los profesionales del laboratorio

actualmente centran su atención en la fase preanalítica y dentro de ella,

en las siguientes áreas:

• Solicitudes inadecuadas o incompletas pueden afectar a una buena

interpretación de los resultados pudiendo comprometer la seguridad

del paciente.

• Una vez solicitados los tests, la toma de muestras es donde se

centran la mayoría de los errores, incluyendo los de preparación del

paciente, la identificación de las muestras, la inadecuada extracción

de sangre (extracción de sangre a partir de vías y la utilización de

contenedores inadecuados, así como extracciones con técnica

incorrecta que ocasionan en la mayoría de los casos muestras

hemolizadas, insuficientes y coaguladas. Estos errores se

incrementan en el caso en el que la toma de muestra se realice por

personal ajeno al laboratorio (por ejemplo puntos periféricos de

extracción….)

IMPACTO EN EL PACIENTE Y EN LOS RESULTADOS

Los datos obtenidos a través de estudios retrospectivos a gran escala de

eventos adversos, ponen de manifiesto que los errores diagnósticos

representan un 17% y son los errores más difíciles de prevenir. Es

particularmente frecuente el fallo en solicitar los tests adecuados, la

interpretación inadecuada y seguimientos analíticos inadecuados.

Hay que tener en cuenta que se nos presentan dos tipos de errores: los

errores activos (se hace algo erróneo) o errores latentes (accidentes

esperando a ocurrir) en el sistema que aumentan la probabilidad de errores

activos. En algunos estudios se ha puesto de manifiesto que estos errores

latentes se pueden prevenir en casi el 50% de los casos. En el estudio de

Plebani et al sobre seguridad en el laboratorio clasificó casi un 87% de los

errores como errores que se pueden prevenir.


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TABLA I Resumen de los eventos así como la incidencia en las que

aparecen en cada una de las fases del laboratorio

INFORME DE INCIDENTES RELACIONADOS CON EL LABORATORIO

CATEGORIA Nº y PORCENTAJE DEL

INCIDENTE

EVENTO TIPO

Evento Adverso Actual

Evento Adverso potencial

6 casos (5%)

122 casos (95%)

RESPONSABILIDAD DEL

INCIDENTE

Extra-laboratorio

Laboratorio

Extra e Intra

laboratorio

Incapaz de determinar

78 casos (60%)

27 casos (21%)

16 casos (12%)

8 casos (6%)

FASE DEL ENSAYO

Preanalítica

Analítica

Postanalítica

Pre y Analítica

Analítica y Postanalítica


91 casos (71%)

21 casos (16%)

13 casos (10%)

1 caso (1%)

1 caso (1%)

2 casos (2%)

PREVENIBLE

Si Error no conocido

Si, Error conocido

No


64 casos (50%)

23 casos (18%)

18 casos (14%)

24 casos (19%)

Desde el punto de vista orientado al paciente, cualquier consecuencia

negativa directa o indirecta relacionada con el laboratorio debe ser

considerada y analizada en su totalidad independientemente de la fase en

que se haya originado (pre, analítica o post).

Aunque se han hecho algunos progresos en los últimos años, el análisis de

este tipo de errores es bastante difícil ya que conlleva investigar todos los


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pasos involucrados en el proceso, no habiendo además mecanismos

estándar para su estudio.

Por otra parte su análisis es de extremada importancia ya que conlleva

descubrir todos los factores que han contribuido a que el incidente haya

sucedido. Esto hará que se puedan prever incidentes similares, y nos

permitirá tomar medidas para reducir el riesgo de que vuelvan a suceder.

Para ello será necesario tener un sistema estructurado de información y

notificación de Eventos Adversos, un sistema estructurado de análisis y un

sistema estructurado para difundir e implantar las estrategias de prevención

adoptadas.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

ERROR

IDENTIFICACION

PACIENTE Y/ O SUS

MUESTRAS POR NO

APLICAR PROTOCOLO

PROTOCOLO

INDENTIFICACION DE

PACIENTE

ALTO

FORMACION EN

CULTURA SEGURIDAD

Y PROTOCOLO

ALTO NINGUNO COORDINADOR DE

CALIDAD.

ERROR

IDENTIFICACION DE

PACIENTE EN EL

MOMENTO DE

EXTRACCION EN

INGRESADOS

HOSPITAL

PULSERAS

IDENTIFICATIVAS

PACIENTE.

ALTO

FORMACION EN

CULTURA SEGURIDAD

Y PROTOCOLO

ALTO NINGUNO COORDINADOR DE

CALIDAD.


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ERROR

IDENTIFICACION DE

PACIENTE Y/O SUS

MUESTRAS POR VENIR

LOS DATOS A MANO

CODIGO DE BARRAS

(UTILIZADO

SOLAMENTE POR

ALGUNAS AREAS)

MEDIO

CODIGO DE BARRAS EN

TODAS LAS

SOLICITUDES

MEDIO

COMPRA DE

LECTORES CB

EN CENTROS

INFORMATICA

ERROR DE

IDENTIFICACION DE

PACIENTE Y/O SUS

MUESTRAS POR VENIR

DATOS INCOMPLETOS

PETICION

ELECTRONICA

(Solamente en algunas

areas)

ALTO

IMPLEMENTACION DE

LA

PETICION

ELECTRONICA

ALTO

LOS COSTES DE

IMPLANTAR

HISTORIA

CLINICA

ELECTRONICA

INFORMATICA

ERROR CODIFICACION

INFORMATICA

IDENTIFICACION DE

PACIENTE

VERIFICACION A

PARES DE LOS

DATOS (SE Hace

solamente cuando hay

tiempo)

ALTO

VERIFICACION A PARES

DE OBLIGADO

CUMPLIMIENTO

ALTO

LOS COSTES EN

ALGUNOS

CENTROS DE

IMPLEMENTAR

RECURSOS

GERENCIA

ERROR DE

IDENTIFICACION DE

PACIENTE EN EL

MOMENTO DE LA

EXTRACCION

NO APLICACIÓN DE

PROTOCOLO DE

IDENTIFICACION DE

PACIENTE

ALTO

IMPLICACION DE LA

GERENCIA Y LA

DIRECCION PARA QUE

EL PROTOCOLO SEA

DE OBLIGADO

CUMPLIMIENTO

ALTO NINGUNO GERENCIA

DIRECCION


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DIAGRAMAS DE APLICACIÓN DE BARRERAS PARA LA CORRECT A IDENTIFICACION DEL PACIENTE

ERROR DE

IDENTIFICACION DE

PACIENTE EN EL

MOMENTO DE LA

EXTRACCION

NOTIFICACION DEL

EVENTO A LA UNIDAD

DE GESTION DE

RIESGOS DEL

HOSPITAL

ALTO

IMPLICACION DE LA

UNIDAD DE CALIDAD

DEL LABORATORIO Y

LA UNIDAD DE GESTION

DE RIESGOS

ALTO

DISPONIBILIDAD

DE RECURSOS

DE APOYO

GERENCIA

DIRECCION


Página 53 de 74

-Instrucción de seguridad-Adecuación de pruebas: MLBE-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Volante

-Protocolo de extracciónde muestras-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes

Administrativos o Técnicos -Laboratorio

-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Instrucciones de Eolis

Facultativo de análisis-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes-Instrucciones de Eolis

ResponsableDocumentos

Técnico de laboratorio-Recepción

-Instrucción de seguridad-Protocolo de Identificacióninequívoca de pacientes

Solicitud de pruebas de laboratorio

Extracción de las muestrasde laboratorio

Introducción de las peticiones del laboratorio en el sistema informático

Validación de resultados

Recepción de las muestras en el laboratorio

Médico peticionario

Enfermeros-Extracción


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Médico peticionario

Administrativo-Admisión

Auxiliar-Recepción

Enfermeros-Extracción

Administrativos-Laboratorio

Facultativo de análisis

-Debe de cumplimentar correctamente la solicitud -Verificar los datos del paciente-Solicitar que el paciente verifique sus datos

Comprobar que la identificación del paciente que figura en la solicitud es la mismaque la que figura en la tarjeta sanitaria

-Preguntar al paciente como se llama y verificar que los datos que figuran en la solicitud son los del paciente-Verificar la identificación del paciente con sus muestras

-Verificar que los datos identificativos del paciente se capturan Correctamente.-Si viene escrito a mano asegurarse que el N.H.C. coincide con el nombre y apellidos de la solicitud

Comprobar que los resultados de esa analítica son coherentes con los resultados anteriores de ese paciente en caso de disponer de ellos

Preguntar al paciente como se llama y verificar que los datos que figura en la solicitud son los del paciente

¿escorrecta?

No

Sí

Enviar de nuevo al paciente al médico peticionario

¿Cumple los criterios A ?

Sí

No

¿Cumple los criterios B?

Sí

No Solicitar datos adicionales al paciente

Sí

Sí

No

No

¿Cumple los criterios A ?

¿Cumple los criterios B?

Solicitar datos adicionales al paciente

¿Es correcto ?

No

Se envía por Fax al centro salud solicitante

Sí

No

Se anulan todas las pruebas analíticas ySe envía por Fax al centro salud solicitante

Sí

Se emite el informe

¿concuerdan ?


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA

MUJER 20 años

No inmunizada

tuberc

Necesidad Inmun

Trabajo

Síntomas sistémicos leves Fiebre, astenia, linfadenopatías

Admon Vacuna, por paciente 2 ml Subcutánea deltoides

DRENAJE

24h

4º día

30º día

Abceso

Eritema Induración 46*38mm

Prueba Tuberculina Negativa

6 meses 2 meses

Cierre abceso

Cultivo, Tinción (-)

3º mes Resolución espontánea


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

Factores estratégicos

- Variabilidad geográfica en la aplicación de la vacuna - No consenso internacional en utilidad. - No consenso en seguimiento postvacunación


- Necesidad de vacunación

Factores de tarea

- Información en vial - Presentación vial

Factores de formación y entrenamiento

- No supervisión, actuaba sola - No formación dosis, lugar inoculación y procedimiento

Factores de equipamiento

- No ficha técnica - No presentación correcta (permite errores) - No documentación protocolo vacunación

Factores paciente

- Necesidad de vacunación (en este caso coinciden individuo y paciente)


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ESPINA DE PESCADO

Factores Estratégicos y Organización

Factores equipamiento

Factores TArea

Requisito vacuna

Trabajo

Presentación comercial vacuna

Información en envase

Variabilidad Geográfica Criterios

vacunación

Controversia Efectividad y

seguridad

No ficha técnica envase

Envase no presentación correcta

Permite errores

No documentación

Protocolo vacunación

Individuales

Sobredosis accidental

vacuna bCG

Factores Sociales

Requisito Incorporación trabajo

Factores Formación y Entrenamiento

No Formación

No supervisión


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ANÁLISIS DE BARRERAS

BARRERAS FISICAS

Vial de vacuna con dosis exacta Jeringuilla incluida en vial rotulada en marca correcta de volumen

BARRERAS NATURALES

No aplicar nunca individualmente, siempre 2 personas Una prepara y otra inyecta

ACCIÓN HUMANA Comprobar ficha técnica incluida en el envase de la vacuna

ADMINISTRATIVAS Elaboración Procedimiento Normalizado de Vacunación Difusión y formación

Sobredosis accidental vacuna BCG

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

dosis ninguna alto

Vial con dosis exacta Jeringuilla

alto altos

Casa Comercial Farmacia dispensadora

Lugar aplicación ninguna alto

Ficha técnica 2 personas Supervisión aplicación

medio bajos

Casa Comercial Farmacia Personal sanitario

Seguimiento Documentación alto

documentación alto bajos

Personal sanitario


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1

El diagrama de Pareto es una técnica gráfica que clasifica los elementos por

orden de frecuencia, de más a menos frecuente. Nos da una idea de la

contribución de cada factor al efecto total que estamos estudiando. Nos ayuda

a encontrar los problemas existentes por orden de frecuencia.

En el diagrama de Pareto 1 observamos dos causas que destacan sobre las

demás por su frecuencia (5 y 11), ya que entre las dos tienen una frecuencia

acumulada del 71%. Este hecho es muy importante, ya que actuando sobre

estas dos causas podemos solucionar el 71% de los problemas existentes.


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Pareto 2

En el diagrama de Pareto 2 observamos sin embargo que las frecuencias de

las diversas causas están más repartidas, ya que para llegar al 70% se

precisan 5 causas diferentes. Esto representa una mayor dificultad para tomar

medidas, ya que debemos actuar sobre más causas para obtener el mismo

efecto que en el diagrama 1.

Por lo tanto sería más rentable la actuación en el caso nº1.


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

Un histograma de frecuencias nos muestra la forma en que se distribuyen los

datos. Cuanto mayor sea el nº de datos más información obtendremos. El

histograma nos permite ver el centro de los datos, la dispersión de los mismos,

así como el tipo de distribución y los valores que hay fuera del rango.

En el histograma 1 observamos que los datos están más o menos

concentrados, sin valores fuera del rango. Asimismo vemos que el centro está

desviado hacia la derecha, siendo una distribución asimétrica con desviación

hacia la derecha.

En el histograma 2 vemos que la distribución es de tipo bimodal, con dos picos

que no son del todo simétricos, estando los datos más concentrados en el

primer caso. No se observan valores fuera de rango.

En el histograma 3 vemos que la mayoría de los valores se concentran en los

intervalos más bajos, siguiendo una distribución normal no perfecta y hay un

par de valores que están en el extremo de intervalos más altos, muy separados

del resto. El número de datos es el más elevado de los tres, por lo que la

información que aporta es de mayor valor.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

Los diagramas de cajas son útiles para ver la dispersión de datos y localizar

datos atípicos. Son utilizados para comparar conjuntos de datos de diferentes

grupos.

En el diagrama de cajas 1 vemos que los grupos 2,3 y 4 tienen una dispersión

bastante similar, siendo la mediana de los grupos 3 y 4 muy cercanas. Por su

parte el grupo 1 tiene una dispersión menor que los demás grupos, aunque su

mediana se aproxima a la de los grupos 3 y 4.

En el diagrama de cajas 2 observamos que los tres grupos tienen una mediana

similar. Sin embargo la dispersión de los datos es mucho mayor en el grupo 2


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que en los otros dos, siendo la menor la del grupo 1 que tiene los valores muy

concentrados.

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE



Página 66 de 74

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

Un gráfico de control es la representación gráfica de la evolución de un proceso

en el tiempo. Consta de una línea central que representa el objetivo o valor

esperado y de unos límites de control que sirven de márgenes (límite superior

de control y límite inferior de control). Cualquier punto fuera de estos límites es

un punto fuera de control.

En el gráfico de control 1 observamos que no hay ningún punto fuera de control,

todos están dentro de los límites estadísticos. No obstante, se observa una

tendencia al alza en los valores observados, que se van alejando

progresivamente del valor esperado. Hay un nivel alto de riesgo y debe haber

una causa que origine esta deriva y se debe atajar cuanto antes para evitar la

aparición de puntos fuera de control.

En el gráfico de control 2 vemos que la primera parte de los valores están por

debajo del valor esperado y a partir de un punto determinado estos se elevan

bruscamente y pasan a estar por encima de este valor esperado. Se produce

un salto, por lo que hay que sospechar que algún cambio ha tenido lugar, tratar

de identificarlo y actuar para volver a centrar los datos en torno al valor

esperado.

En el gráfico de control 3 se observa un comportamiento errático de los datos

que hacen predecir que no podemos controlar o predecir dicho proceso. Hay

varios puntos que están fuera de control. El nivel de riesgo es alto y es preciso

analizar el origen de esta gran variabilidad y actuar sobre sus causas.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGO AMFE

EVITAR

CONTROLAR

TRANSFERIR

ACEPTAR

No identificación de pacientes en peticiones

Realización por un miembro cualificado de nuestro Servicio

Curso de formación a todo el personal implicado

Peticiones con identificación manual, confusa o incompleta

Cambiar de proveedor de impresoras de etiquetas

Establecer circuitos de impresión de etiquetas

Confusión identificación paciente en extracción

Verificación a pares de la identificación paciente

El riesgo es ínfimo, no compensa tomar medidas salvo seguimiento

Error codificación peticiones

Elaboración y difusión de procedimiento de extracciones más seguro

Transferir a empresa etiquetados con certificado ISO

Error codificación informática de peticiones

Racionalización flujo pacientes y espacio físico

No tomamos medidas. El riesgo es mínimo y la relación riesgo/beneficio es desproporcionada


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Resultados analíticos erróneos por error identificación paciente

Elaboración procedimiento de actuación con el hospital

Riesgo insignificante. Realizamos seguimiento

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

- No identificación de pacientes en peticiones � Responsable del plan

o Coordinador de calidad � Objetivos del plan

o Prevenir y mitigar los efectos de la no identificación de pacientes en la petición

o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de este riesgo o Capacitación del equipo de trabajo

� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Elaboración de protocolos de trabajo adecuados o Cursos de formación personal implicado

- Peticiones con identificación manual, confusa o incompleta

� Responsable del plan o Coordinador de calidad

� Objetivos del plan o Prevenir y mitigar los efectos de la identificación manual, confusa o

incompleta o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de este riesgo o Capacitación del equipo de trabajo

� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Establecimiento de circuitos de impresión de etiquetas o Implantación petición electrónica o Formación del personal

- Confusión identificación paciente en extracción � Responsable del plan

o Coordinador enfermería � Objetivos del plan

o Prevenir y mitigar los efectos de la confusión en la identificación del paciente en la extracción

o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dicho riesgo o Capacitación del equipo de trabajo


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� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Verificación a pares de la identificación del paciente o Elaboración de protocolos de extracción adecuados o Formación en los centros de extracción

- Error codificación peticiones � Responsable del plan

o Coordinador enfermería � Objetivos del plan

o Prevenir y mitigar los efectos de los errores en la codificación de peticiones

o Optimizar la capacidad de respuesta ante la presencia de dichos errores

o Capacitación del equipo de trabajo � Medidas a tomar para mitigar el riesgo

o Elaboración y distribución de protocolo seguro y eficaz de codificación de peticiones

o Fomentar cultura de Seguridad del Paciente en las áreas responsables o Formación del personal encargado codificación

- Error codificación informática de peticiones � Responsable del plan


o Prevenir y mitigar los efectos de los errores en codificación informática de peticiones


o Capacitación del equipo de trabajo � Medidas a tomar para mitigar el riesgo

o Racionalización flujo de pacientes y espacio físico o Entrada de pacientes en sala de extracción por orden citación o Reorganización extracciones o Reorganización actividades de profesionales que participan en

circuito o Formación personal implicado

- Resultados analíticos erróneos por error identificación paciente � Responsable del plan


o Prevenir y mitigar los efectos de los resultados analíticos erróneos por error de identificación del paciente


o Capacitación del equipo de trabajo


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� Medidas a tomar para mitigar el riesgo o Elaboración de protocolo de actuación del hospital ante aparición

incidente o Elaboración de notificación de incidentes o Colaboración con Unidad Funcional de Riesgos o Formación personal


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

Para construir una cultura de seguridad tenemos que saber a que nos

referimos, su definición. Es fundamental saber los beneficios que vamos a

lograr con su implantación. Ha de ser una cultura abierta a todo el mundo e

imparcial, es decir, justa. Esta cultura de seguridad ha de estar enfocada hacia

el sistema.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

El liderazgo es crítico para que la Seguridad del Paciente sea efectiva. El papel

del líder es fundamental y se sostiene en 7 pasos, de los cuales el más

importante es el liderazgo de su equipo; debe designar responsables,

mantener contactos directos e incorporar la Seguridad del Paciente a la

formación del personal nuevo y actual.

PASO 3:INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

El objetivo fundamental de este paso es que la Gestión de Riesgos se

incorpore al sistema de Gestión de las Organizaciones, incluyendo las

herramientas de Gestión de Riesgos. Para ello hay que conocer los tipos de

riesgos a los que nos enfrentamos y contar con una estructura y un personal

adecuados.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME


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Para promover la información ha de haber una motivación para hacerlo. Ha de

existir una cultura que potencie el que se informe y es importante saber hacerlo

de forma clara y sencilla. Se obtendrán beneficios como la reducción de costes,

los recursos se usarán de forma más eficaz. También existen barreras como el

miedo a ser culpado, falta de recursos o la sensación de fallo.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚ BLICO

Es necesario tener motivación. Es importante involucrar a pacientes y público

en el desarrollo de servicios más seguros, así como en su propio cuidado y

tratamiento (reuniones, recoger la voz del paciente). Es necesario promover un

diálogo entre los profesionales de la sanidad y los pacientes ante la presencia

de efectos adversos (abierto y bidireccional).

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

Es muy importante la motivación. Utilizaremos el Análisis de Causa Raíz como

herramienta, para ello se ha de definir y conocer los participantes. Las fases del

Análisis de Causa Raíz son identificar que eventos han de investigarse, recabar

la información, obtener la secuencia cronológica de los hechos, analizar la

información obtenida, análisis de barreras, desarrollo de soluciones y plan de

implementación y redactar informe y compartir lecciones.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Se definen unos objetivos. Se realiza un aprendizaje activo. El proceso de

implementación tiene claves (objetivos realistas, potenciar mejora continua,

compartir buenas prácticas) y unos procedimientos para asegurar que las

lecciones aprendidas obtienen cambios en la cultura y en las prácticas. Para

ello es muy importante el apoyo de la Administración Sanitaria a la Calidad y

Seguridad del Paciente.


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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del

documento).

Tenemos que destacar cuatro claves fundamentales:

- Liderazgo : Basado en la motivación. Busca lograr cambios a través de las personas

- Compromiso visible : Desde el líder al resto de la Organización� Contagioso. Induce la adopción de prácticas seguras de trabajo.

- Integrar la Seguridad del Paciente/No añadir SP a l a Organización : La SP es el centro neurálgico de la Organización.

- Compartir responsabilidades : Se elimina el enfoque punitivo y se busca el enfoque de responsabilidad y colaboración para identificar debilidades y prevenir errores.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)(Capítulo 1, página 4

del documento).

Es clave en la cultura de seguridad. De probada eficacia. Este modelo

facilita la planificación, toma de decisiones y la resolución de problemas,

lo que lleva hacia un enfoque a objetivos.

III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

La Seguridad del Paciente es una parte básica de la Calidad; hay

sinergia entre enfoque en prevención de errores y mejoras de

innovaciones ligadas a la calidad. Las Organizaciones que llevan a cabo

mejora continua de la calidad no suelen tener problemas para desarrollar

iniciativas de Seguridad del Paciente.


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IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

Hay 3 tópicos principales que no tienen que ver con la realidad:

- La Seguridad del Paciente es otro aspecto a añadir a Organización � Forma parte de la Calidad

- Las iniciativas de Seguridad del Paciente tienen alto coste � Es rentable

- Habrá gran resistencia al cambio …pero hay que presentarla como método para mejorar el Sistema y la Calidad � Mejor disposición. Ha de apoyarse en un liderazgo que elimina las barreras de aprendizaje.

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