gestion des cathéters d’epuration extra-rénale pr. jean-jacques parienti président drci service...
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Gestion des Cathéters d’Epuration Extra-Rénale
Pr. Jean-Jacques ParientiPrésident DRCI
Service des maladies infectieuses
CHU de Caen
Session Epuration Extra-Rénale
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Conflits d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation
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Epidémiologie
• Une insuffisance rénale aiguë (IRA) est retrouvée
• chez 6 à 25 % des patients admis en réanimation
• dont 4 à 6% nécessitent le recourt à l’EER
• La mortalité des patients nécessitant l’EER en réanimation est de 50 à 60%
Figure 3. Adjusted survival among propensity-score matched patients with and without acute hemodialysis, Pennsylvania 2005–2007.
Ramer SJ, Cohen ED, Chang C-CH, Unruh ML, et al. (2014) Survival after Acute Hemodialysis in Pennsylvania, 2005–2007: A Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 9(8): e105083. doi:10.1371/journal.pone.0105083http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0105083
Ramer SJ et al., Plos ONE 2014
- Traitement non-optimal ?- Complications liées à l’EER ?
Quelle part de la mortalité est évitable?- Variables d’ajustement non prise en compte
Acute HD w/o EER?
Survie des patients admis en réanimation nécessitant l’EER, cohorte CATHEDIA (n=750)
Quelle part de la mortalité est évitable?- Impact de la modalité de l’EER- Traitement non-optimal- Impact des complications mécaniques à la pose du CD- Impact des complications infectieuses liées au CD- Impact des complications thrombotiques liées au CD…
Temps en réanimation (jours)
HDI
CVVHDF
Parienti JJ et al., Unpublished data
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Impact sur la mortalité: la modalité de l’EER
Vinsonneau C et al., Lancet 2006 Rabindranath KS et al., Cochrane 2008
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Impact sur la mortalité: choix de l’intensité de l’EER
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008
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Primum non nocere
Patients admis en réanimation (grave)Nécessitant une EER (encore plus grave) Spirale des complications iatrogènes ++++ Complications liées à l’abord veineux central
Complications mécaniques Complications infectieuses Complications thrombotiques
Clark EG & Barsuk JH, Kidney Int 2014
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Impact des complications mécaniques à la pose du CD
Hind D et al., BMJ 2003
10
Impact des complications infectieuses liées au CVC
Siempos II et al., CCM 2009
?
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Impact des complications infectieuses liées au CD: spécificité du CD vs CVC?
- Asepsie chirurgicale à la pose- Antisepsie puissante alcoolique - Exposition minimale- Pas de retrait systématique- Pas d’antibioprophylaxie- Controverse CD imprégrés
Souweine B et al., AJKD 2009
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Impact des complications infectieuses liées au CD: choix du site d’insertion
It’s the oneI prefer
« La veine jugulaire interne droite est la voie royale pour l’épuration extra-rénale en réanimation »« Il n’y a pas de mais…, tu fais ce que je te dis »
Supérieur hiérarchique anonyme, Service de réanimation médicale, CHU de Caen, Janvier 2002
HR, 0.85; 95% CI, 0.62-1.16Log-Rank test P=0.31
Parienti JJ et al., JAMA 2008 (May)
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Impact des complications infectieuses liées au CD: intérêt du verrou citrate
Hermite L & Quenot JP et al., ICM 2013 Parienti et al., AAC 2014
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Association modalité et risque d’infection
Parienti JJ et al., CJASN 2010
16
Impact des complications thrombotiques liées au CD: choix du site, du côté et de la longueur
Parienti JJ et al., CCM 2010
Dysfonction (randomisé) Dysfonction (non-RDM)
URR (non-RDM)
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Impact sur l’URR: choix du site
Dugué AE et al., CJASN 2012
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Conclusion
• Gestion des CD en réanimation = limiter le risque de complications Utiliser l’échoguidage pour l’insertion Appliquer les recommandations pour limiter le risque infectieux Choisir le site d’insertion optimal en fonction du patient
Clark EG & Barsuk JH, Kidney Int 2014
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Remerciements
S. Marqué
B. MégarbaneJ-P. Mira
M. Thuong N. MongardonD. du CheyronN. TerziV. PottierX. ValetteB. SauneufV. Cattoir
B. Savary P. Kalfon
ICU patients and family members
Grant: PHRCN 2004
Monitoring task force
D. RotsF. FournelJ.J. DutheilN. Marin
L.A. Mermel
J.F. Timsit
C. Brun-Buisson
B. Souweine