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Gestion des risques

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Gestion des risques

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Le risque

• Le risque fait partie de toute activite humaine, a fortiori dans un domaine complexe et en constante evolution comme celui de la sante: – Vie privé

– Vie collective: • Scolaire

• Professionnelle

• Loisirs

• Institution

– …

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Quelques définitions

• La vulnerabilite : incapacite a proteger ses propres interets entrainant une menace sur l’autonomie, la dignite, l’integrite physique et/ou psychique (OMS)

• Le risque : contingence indesirable, apprehendee, plutot anodine (difference avec danger) et statistiquement peu probable

• La perception du risque : phenomene subjectif, voire irrationnel, de perception d’une situation donnee dans un environnement donne

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Le risque en santé

• Pour faire face a la maladie, les professionnels de sante mettent en œuvre differentes actions (preventives, diagnostiques, therapeutiques) et differentes organisations, souvent innovantes, dont l’objectif est d’apporter un benefice aux patients.

• Cependant ces actions et ces organisations peuvent avoir des consequences negatives, appelees evenements indesirables, expressions possibles de risques insuffisamment maitrises.

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Évènement indésirable

• Un evenement indesirable est un evenement defavorable survenant chez un patient ou dans le processus de soin, quelles qu’en soient la gravite ou la nature, consecutif aux strategies et actes de prevention, de diagnostic, de traitement, de soins, ou de rehabilitation.

• Il s’agit d’un evenement qui s’ecarte des resultats escomptes ou des attentes du soin et qui n’est pas lie a l’evolution naturelle de la maladie.

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Évènement indésirable

• Un evenement indesirable peut etre grave (EIG) comme un deces inattendu, une complication grave mettant en jeu le pronostic vital ou la perte permanente d’une fonction qui ne resulte pas de l’evolution naturelle de la maladie.

• Il peut aussi etre sans consequence s’il est detecte et recupere a temps. On parle alors de « near-miss » ou d’evenement porteur de risque (EPR) (au Quebec on parle d’« echappee belle ») dont l’analyse est aussi riche d’enseignements qu’un EIG.

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Importance des évènements indésirables

• De nombreuses publications rappellent l’importance des risques associes a la prise en charge des patients et le fait qu’ils ne sont pas aujourd’hui correctement maitrises. Le premier rapport etablissant ce fait date de 1999 et demontrait que les deces dus aux evenements indesirables etaient plus frequents que les morts par accidents de la route aux USA.

• En France, l’enquete sur les evenements indesirables graves associes aux soins (ENEIS) en 2009 montre que : – La frequence des evenements indesirables graves (EIG) survenus

pendant l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation

– Soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits.

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On appelle securite des patients l’etat dans lequel le risque d’evenement indesirable est reduit au minimum.

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Causes systemiques ou latentes • Les travaux consacres a la gestion du risque ont montre que les

accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima ou de Bhopal) ne resultent jamais des seules erreurs humaines mais de l’imbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants.

• On comprend ainsi que: – la mauvaise organisation du travail,

– l’ambition excessive du rendement,

– un personnel mal forme ou en nombre insuffisant,

– des coordinations mal pensees,

– une gouvernance locale instable et peu presente,

• sont la source principale des catastrophes observees, bien avant les questions de manque de competences techniques de chaque acteur implique.

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Quelles sont les causes necessaires pour que cet evenement indesirable, ou cette defaillance se

produise ?

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La gestion de la sécurité dans le secteur aéronautique

Human error : models and management, James Reason, BMJ, 2000

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Le problème des « erreurs humaines » peut être considéré de 2 manières

Approche individuelle

Approche collective

Chaque approche : - a son propre modèle pour expliquer l’origine des erreurs, - aboutit à des philosophies de gestion des erreurs différentes.

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Approche collective

Vision

L’individu est faillible, les erreurs sont inévitables, même dans les meilleures organisations.

Les erreurs sont des conséquences et non des causes.

Les accidents ne sont pas dus à la « perversité » humaine

=> imperfections du système en amont

Approche individuelle

Vision

Les actes dangereux sont liés à des erreurs de procédures commises par les individus :

- oublis, - inattention, - manque de motivation, - négligences, - imprudences… => responsabilité de l’individu

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Objectif Réduire les variabilités comportementales indésirables

Méthode Campagnes sur « le sens du devoir », réécriture des procédures voire introduction de nouvelles procédures, mesures disciplinaires, gestion des litiges, blâmes… « Traitement des erreurs comme des problèmes moraux : les mauvais évènements arrivent aux mauvais professionnels… »

Approche individuelle

Approche collective

Objectif Il est difficile de changer l’individu, mais plus facile de changer les conditions dans lesquelles il travaille.

Méthode

Agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel.

« Si un accident se produit, l’essentiel n’est pas de savoir qui a fait une faute, mais d’identifier pourquoi et comment le système de défense a failli ».

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Pas d’incident (999 000 vols)

Incidents (1 000 vols)

Accident (1 vol)

Technologie, Météorologie

Erreur humaine, Communication…

Sur 1 000 000 de décollages

En 2004 il y a eu 475 morts morts lies a l’aviation civile dans le monde en 2004, versus 1,2 millions de morts et 50 millions de blesses pour les voitures…

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Le « SWISS CHEESE MODEL »

Un accident se produit à partir du moment

ou des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurités sont en perspective.

- défenses technologiques, - sécurités liées aux acteurs eux-mêmes, - barrières correspondant aux procédures, - contrôles administratifs…

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défenses technologiques,

sécurités liées aux acteurs eux-mêmes,

A partir du moment ou l’on améliore la sécurité à 1 seul des niveaux, l’accident ne se produit pas

Le « SWISS CHEESE MODEL »

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Transposition du modèle à l’univers de la gestion des risques

chez les personnes âgées

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Malade âgé

Médecin généraliste

Médecins spécialistes

Prescripteurs Hôpital

Pharmacien

Chir. Dentiste

Infirmière

Kinésithérapeute

?

Entourage

CHAQUE PROFESSIONNEL : Une relation spécifique,

Une connaissance particulière de la vie des malades âgés et de leurs comportements Une connaissance particulière de la

structure et de ces limites

Savoir accepter les remarques des autres professionnels sur sa propre pratique…

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Gestion des risques

• Le risque lie aux soins

• La gestion des risques est une obligation pour les etablissements de sante (loi HPST, decret 12 nov 2010)

• EIAS = effet indesirable associe aux soins

• Tout incident prejudiciable a un patient hospitalise, survenu lors de la realisation d’un acte de prevention, d’investigation ou de traitement

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Plusieurs facteurs intriqués

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Trois facteurs intriqués

Le patient: -Personnalité -Pathologie chronique -Pathologie aigue

Environnement: -locaux, procédures, professionnels, … -Identification et gestion des risques, …

La pathologie : -Severite de l’affection -Type d’affection -Comportements…

Événement indésirables

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Risque lié à la maladie

• Les troubles du comportement : • agitation,+/- anxiete, +/- deambulation +/- intrusions • violence physique : hetero-agressivite sur les autres malades, les

soignants et auto-agressivite (avec contagion de la violence) • fugues avec risques d’accident, de chute, de deshydratation • cris-agitation des autres malades • attouchements, abus sexuel...

• Anosognosie • Troubles cognitifs • Les complications liees a la maladie : chutes, troubles

de la deglutition, constipation... • …

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Risque lie à l’environnement

• Attitudes inadaptees des soignants, parfois inductrices d’angoisse, d’agressivite... ou attitudes manquant de coherence

• Prise de risque des soignants :

Ex : soins necessitant la presence de 2 soignants

• Formation insuffisante des soignants

• Effectifs insuffisants = surveillance insuffisante

• Environnement non adapte : securite insuffisante des fenetres, salle de bain, materiel de contention …

• …

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Risque lié au patient

• Difficultés de faire la part entre des troubles lies a la maladie et lies a l’individu.

• Prise de risque du sujet

• Comorbidite (Anticoagulant, …)

• Vulnérabilité

• …

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Conflit éthique: Balance bénéfice/risque

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Fil directeur éthique

• Demarche ethique integree dans la demarche soignante : – Se poser des questions sur les risques

– Analyser la situation en equipe

– Determiner ensemble une ou des solution(s) et tracer les decisions

– Rester coherent au niveau de l’equipe

– Evaluer les effets

– Rectifier si necessaire Toutes les situations ne sont pas ameliorables

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Conclusion

• Notre societe accepte mal le risque

• Il faut se premunir du fantasme de pouvoir tout maitriser

• La complexite des situations et la modestie de nos possibilites nous invitent a la vigilance mais aussi a l’humilite

• Elle nous confronte a nos limites soignantes

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Approche schematique des grandes categories de risques en etablissement de sante

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Prevention des risques

• Enjeu : proteger les malades et les soignants en reduisant les risques par une demarche collective:

– Protection des malades

– Protection des soignants

– Protection des familles

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Pourquoi combiner une approche a priori et une approche a posteriori ?

• La securite ne peut pas etre garantie en analysant uniquement le passe (approche a posteriori). Il est egalement important d’identifier des risques potentiels (approche a priori) afin de les maitriser.

• C’est pour cela que l’on combine les deux approches : – une approche dite a priori (ou proactive), qui permet

d’anticiper au maximum la survenue d’evenements indesirables eventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer.

– et une approche dite a posteriori (ou reactive), qui, en presence d’evenements indesirables qui sont survenus, permet de s’interroger sur ce qu’il s’est passe.

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On appelle securite des patients l’etat dans lequel le risque d’evenement indesirable est reduit au minimum.