JORNADA SOBRE GESTIÓN SANITARIA EN LA CRISIS ECONÓMICA: 20 años

después del Informe Abril.ALICANTE. 26 DE MAYO DE 2011.

Mesa redonda: Gestión Sanitaria y Crisis Económica

José Ramón Repullo Labrador. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del

Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es

i• 1- Tiempos de crisis;

problemas de suficiencia y de sostenibilidad

• 2- Sostenibilidad interna: o lo que podemos hacer para atravesar el desierto

1 Tiempos de crisis …– Los márgenes

de maniobra

Distintos modos de reducir gastos: recorte inespecífico de inputs o reducción de lo

inapropiado o menos necesario

La década de expansión económica en sanidad

• Crecimiento de recursos sanitarios en una etapa de aumento de la riqueza

• Burbuja: ¿todos ricos?– Preparó crisis financiera y

económica– Provocó una crisis moral

• ¿qué tal usamos el dinero adicional que recibimos?

% PIB Gasto Sanitario Público Real

5,2

5,25

5,3

5,35

5,4

5,45

5,5

5,55

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% PIB

¿Se notaron las transferencias?

Esfuerzo de financiación de los españolesDesde 2001 claramente

Evolución de efectivos FEA y retribuciones SNS

30.00032.00034.00036.00038.00040.00042.00044.00046.00048.00050.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Facultativos

Retribución mediaSNS

Se incrementan de forma continuada y creciente el número de especialistas

y también (pero menos) su retribución media

Evolución de efectivos Med Atencion Primaria y retribuciones SNS

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

FacultativosRetribución media*/Total

Se incrementan de forma continuada y creciente las retribuciones de MAPy también (pero menos) su número

% Remuneraciones de personal sobre total de gasto sanitario público

4545,5

4646,5

4747,5

4848,5

4949,5

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Pero, creciendo el número y la retribuciónLas remuneraciones decrecen en su %

Otras partidas crecen más aún

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Servicios hospitalarios yespecializadosServicios primarios de salud

Farmacia

Hospitales crecen (tecnología y farmacia)Prescripción farmacéutica en segundo lugarPrimaria crece menos y pierde posiciones

Crisis Económica: ¿coyuntural o estructural?

• a) el previsible ciclo largo de estancamiento del crecimiento del gasto sanitario público

• b) las dificultades para responder– las presiones vendedoras de la innovación

tecnológica, – la tendencia a la sindicalización miope de los

empleados públicos, y – la fragmentación y gremialización de los colectivos

profesionales. • c) Dilema moral ligado al principio de justicia:

– ¿dejar deteriorar servicios, o intentar hacer algo?

Los desequilibrios donde se fragua la in-sostenibilidad clínica

1. Desarrollo científico y tecnológico turbulento y cada vez menos eficiente– Saturación diagnóstica y cambio de la historia natural de la

enfermedad– Gap entre eficacia y efectividad; abismo con cronicidad– Lo escasamente efectivo pero inmensamente caro

1. Práctica clínica fragmentada, descuidada y atolondrada– Triple crisis: medicina + médicos + sistemas sanitarios– Integración clínica + sensatez + Atención primaria + socio-

sanitario + crónicos + paliativos– Cambios estructurales en los micro-sistemas clínicos

1. Debilidad de la evidencia y falta de aplicación de la que existe– Buena medicina alineada con la sostenibilidad– Reducción drástica de los conflictos de interés con la industria,

la práctica privada y los políticos: rearme ético

2Sostenibilidad interna …– O lo que se

puede hacer para atravesar el desierto

Contamos con reservas de la década prodigiosa

• Sanidad ha crecido más que la economía en estos años

• Hay músculo y hay grasa

• Usar la grasa para la travesía del desierto

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Gasto Sanitario total per cápita en $ int

RENDIMIENTO DECRECIENTE

Mas gasto sanitario en los países reporta cada vez menos ganancia adicional de salud

¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?

Entendiendo lo que significan la parte plana de la curva de rendimientos

• MALA NOTICIA– Conseguir más salud

no puede hacerse añadiendo linealmente más recursos

– Desaconseja expansión vegetativa de todas las partidas, centros y servicios

• BUENA NOTICIA– Las reducciones no

suelen tener efectos dramáticos

• En mortalidad• Ni en calidad de vida• Quizás sí en

satisfacción y capacidad de respuesta

Reflexión recomendada para tiempos de crisis y de no crisisSi hubiera que incrementar sólo un 3% ¿en qué lo aplicaría?

Su hubiera que reducir un 1% ¿donde lo haría?

  Prioridad globalOrde

n Descripción abreviada de los ítems Mediana

1 Controlar la corrupción y la partitocracia 8

2 Reorganización del terciarismo según volumen, resultados y costes 8

3 Replantear las actividades preventivas que no aportan valor 7,5

4 Priorización en urgencias, exploraciones, visitas, intervenciones, listas de espera… 7,5

5 Implicar pacientes en autocuidados 7,56 Definir la cartera de servicios en función de evidencias 7,57 Reforzar el papel de filtro de la atención primaria 7,58 No abrir más hospitales, sobre todo pequeños 7

9 Concentración/reducción de guardias, tecnologías, terciarismo; facultades, escuelas de enfermería y centros de investigación 7

10 Reducción márgenes farmacia en medicamentos de mayor precio 7

http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/identificacion-priorizacion-actuaciones-mejora-eficiencia-sistema-nacional-90003170-originales-2011

Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de SaludPeiró, Salvador; Artells, Juan José; Meneu, RicardPublicado en Gac Sanit. 2011;25:95-105. - vol.25 núm 02

Movilizando los reservorios internos de recursos.

• Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.

• Cinco instrumentos1. Productividad2. Movilidad3. Reasignación4. Priorización5. Motivación

1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.

• Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; – no sólo cumplir con los tiempos

contratados (¡que también!), – sino de forma especial utilizar los

tres métodos fundamentales para aumentar la productividad:• Delegación• Automatización-informatización• Y rediseño de la organización.

Reducción de costes unitarios• Inputs

– Menor coste de los inputs

• Productividad– Hacer más con lo

mismo

GastoValor (actividad efectiva , ganancia salud)

Reducción de actividades innecesarias

Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistencia

Table 2. Frequency of Assurance and Avoidance Behaviors by Physician Specialists*.

Studdert, D. M. et al. JAMA 2005;293:2609-2617

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Para evitar litigios se prescriben más tests, más medicinas, mas derivaciones, y más procedimientos intervencionistas

Y también se dejan de hacer cosas y se evitan pacientes

http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.full

2- Movilidad intra-sectorial de los recursos

• El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora

– ¿puesto de trabajo “en propiedad” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?

• Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas

– Hospital nodriza con hospitales y centros satélites • profesionales y medios pueden circular

– Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados• Movilidad pacientes y profesionales para

fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica

3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos: integración

• Maduración de tecnología y competencias:– Migración de procesos clínicos del hospital terciario

al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!)

– Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.

• Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada, este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente.

– El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación

– Gestión integrada territorial y capitación

http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693

ORGANIZATIVAPolítico-institucional: misma Consejería

Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalariasContratos o compra de servicios de agente local:

Autoridad de Área o Atención Primaria

FUNCIONALServicios de soporte para la actividad

clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, organización para-

clínica local…) DE SERVICIOS

Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por

áreas de especialidades, servicios en red, etc.

CLÍNICAProceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica

SISTÉMICACoherencia de principios, organización y

funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado)

VALORES Y VISIÓNToda la red comparte válores y visiónSe genera confianza y reciprocidad

4- Priorizar lo que añade más valor

• Concentrar los esfuerzos en – lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y

calidad de vida relacionada con la salud), – lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es

más baja), – y lo más práctico (aquellas estrategias

preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).

• Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas

– campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971

“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”

Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido

• Fármacos muy caros aprobados se usan para otras aplicaciones “off label” (fuera de la ficha técnica)– Uso compasivo… ¿de quién se compadece el

que lo prescribe?– ¿Hay registro o rendición de cuentas de estas

decisiones?– ¿se evalúan los conflictos de interés?

Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.

Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM.Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label

RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1

Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad

AHORRAR EN LO INAPROPIADO

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdensLondon : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984.

(traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )

• 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;

• 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;

• 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;

• 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y

• 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

Para no dualizarhay que priorizar

Más ricos y más viejos …Más disponibilidad individual a pagarMenos disponibilidad social a pagar

5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes

• Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).

• No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos

– Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores)

– Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud• aceptar la deuda moral contraída con la población

• Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado

Vivir sencillamente, para que los demás puedan, sencillamente, vivir