gestione del paziente con problemi anorettali · all’emissione di muco e prurito intenso a...

ATS DI BRESCIA - FORMAZIONE 2016

GESTIONE DEL PAZIENTE CON

PROBLEMI ANORETTALI

Diagnosi, gestione in MG,

terapia medica conservativa e

chirurgica

SCALETTA DELLA MATTINATA

9.00 Obiettivi e dati epidemiologici

9.10 Valutazione del paziente con rettorragia

10.00 Valutazione del pz. con proctalgia

10.45 pausa caffè

11.00 Valutazione del pz con secrezione

11.40 Valutazione del pz con stipsi cronica

12.30 Discussione e post test

METODOLOGIA DIDATTICA

Dati epidemiologici della MG

Apprendimento basato sul

problema e sui casi

Sondaggi d'aula sulle

decisioni pratiche

Take home message

comportamentali

COMPETENZE COGNITIVE Conoscere l’epidemiologia, i sintomi e i più frequenti quadri clinici

della patologia anorettale gestibili nel setting delle cure

primarie

COMPETENZE RELAZIONALI

COMUNICATIVE condurre un’anamnesi completa per fare

emergere il disturbo

fornire un adeguato counselling al paziente

sulla natura dei sintomi, sulla prognosi, sulle

modifiche necessarie al proprio stile di vita,

sui vantaggi e i limiti delle terapie mediche e

delle tecniche chirurgiche per risolvere tale

patologia

OBIETTIVI PRATCI 1. Saper eseguire un esame ispettivo locale e

l'esplorazione rettale per riconoscere le

forme più frequenti ed impostare la diagnosi

differenziale

2. prescrivere la terapia farmacologica e

fornire i consigli comportamentali in caso di

emorroidi, ragadi anali e stipsi;

3. prescrivere in modo appropriato

accertamenti strumentali e consulenze

specialistiche: urgenza differibile, priorità

breve, visita ordinaria o in PS

I disturbi anorettali sono in ordine di prevalenza

una sensazione di disagio per una massa

comparsa in sede anale (in genere un prolasso mucoemorroidario)

il sanguinamento anorettale

il dolore/fastidio anorettale

la secrezione o perdita di materiale

mucoso o purulento

EPIDEMIOLOGIA

Sanguinamento anorettale 20% popolazione generale

EPIDEMIOLOGIA

Emorroidi Prevalenza 4.4% - 36% Incidenza 2% massima 40-60 anni 41% 20-40 anni 29% over 60 23%

EPIDEMIOLOGIA

Ragade anale prevalenza lifetime 10% negli USA 1 su 300 ne soffre massima frequenza 20-40 anni rara dopo i 65 anni

Prevalenza della stipsi in Europa

STIPSI EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA CRC

AUDIT PROCTOLOGICO IN MG

Medici partecipanti 38 Totale Popolazione 58294 Incidenza: anno 2015 Prevalenza: ultimi 5 anni

AUDIT PROCTOLOGICO IN MG

Emorroidi

Prevalenza

Tot = 5271 (9%)

Range 1,7%-18,2%

Mediana = 8,7%

Incidenza 2015

Tot = 408 (0,7%)

Range 0%‐1,3%

Mediana = 0,7%

Ragadi-Fistole

Prevalenza

Tot = 808 (1,4%)

Range 0,2%‐4,2%

Mediana = 1.2%

Incidenza 2015

Tot= 70 (0,1%)

Range 0%-0,3

Mediana = 0,1%

INCIDENZA/PREVALENZA: VARIABILITA’

9%

1,4%

AUDIT IN MG: EMORROIDI

SESSO F = 46,7% M = 53,3%

FUMO nessuna differenza rispetto

alla popolazione generale

Età media più elevata rispetto alla

popolazione (p<0,0001)

BMI sovrapponibile a quello

della popolazione estratta: 26,42 ± 0,37 vs 26,13 ± 0,27,

p=0,7 ns

AUDIT: RAGADI-FISTOLE

ETA' media dei pz 49,20 ± 0,6:

nessuna differenza con l’età media

della popolazione (47,95 ± 0,1, p=0,1

ns)

BMI medio 28,57 ± 2,4, nessuna

differenza con il valore della

popolazione (26,12 ± 0,3, p=0,3 ns)

AUDIT: STIPSI CRONICA

Prevalenza= 2977 5,1%

Incidenza 2015=349 0,62%

ACCERTAMENTI

Vis. Chirurgica (%) 14,5

Vis. Proctologica (%) 1,6

Colonscopia (%) 12,2

Rettoscopia (%) 0,2

Nessun accert. (%) 75

AUDIT: ASCESSI E K RETTO

ASCESSO

Prevalenza= 200 0.34%

incidenza = 17 0,03%

K RETTO prevalenza= 89 0,15%

incidenza 2015= 2

AUDIT: COMORBILITA' E

PREVALENZA/INCIDENZA

PREVALENZA CUMULATIVA 16%

INCIDENZA 2015 TOTALE 1.43%

Comorbilità

Emorroidi + ragadi = 4,1%

Emorroidi + stipsi = 10,7 %

Ragadi + stipsi = 10%

T.E. donna di 44 anni, libero

professionista, riferisce, da circa

tre mesi, la comparsa di proctorragia

episodica associata da alcuni giorni

all’emissione di muco e prurito

intenso a livello anale non correlato

all’evacuazione

CASO CLINICO 1 PRESENTAZIONE

A.FAM. padre deceduto a 75 anni per k

colon, Madre diabetica in buone

condizioni di salute

A.FIS. fumatrice di 10 sigarette die da

20 anni. Assume EP da 15 anni. Alvo

regolare. Dieta varia. BMI 26.5. PA nn

Ha eseguito colonscopia 5 anni prima:

negativa

CASO CLINICO: 1 ANAMNESI

RICHIAMI DI ANATOMIA

La paziente, preoccupata per il

prurito anale che le impedisce di

svolgere la routinaria attività

lavorativa, decide di venire nel

nostro ambulatorio perché

nonostante le pomate che ha

utilizzato non ha ottenuto alcun

beneficio

CASO CLINICO 1 ANAMNESI

Visiti la paziente con un’ispezione della zona perineale e una esplorazione rettale

Inizi una terapie medica e comunque (senza ispezione) prescrivi una colonscopia e successiva valutazione specialistica

Consigli una terapia empirica, senza alcuna visita, e concordi un controllo a 2 settimane

Come la precedente , ma richiedi anche una visita specialistica con priorità breve (10 gg)

CASO CLINICO I°SONDAGGIO

PARAMETRI DI VALUTAZIONE

Colore

Relazione o no con la defecazione

Quantità

Misto o no con feci

Con o senza dolore

Farmaci (anticoagulanti NSID…)

SANGUINAMENTO: SEMEIOTICA E

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

SANGUINAMENTO

ANALE

SANGUINAMENTO

COLORETTALE



SANGUINAMENTO: ALTE VIE

DIGESTIVE

EMORRAGIA:

Non durante la defecazione

Sangue su biancheria

intima

Dermatiti perianali?

Anali: prolassi emorroidali



EMORRAGIA

Al di fuori della

defecazione

Recente e

abbondante

Trauma



EMORRAGIA

Con dolori crampiformi e falsi

movimenti intestinali

Coliti, RCH o m. di Crohn (virale,

batterica o parassitaria, ischemia)

Ulcera solitaria del Retto



Crohn perianale

Ulcera solitaria dl retto

Dopo un’ anamnesi accurata

eseguiamo una ispezione della regione

perineale e osserviamo:

presenza di gavocciolo

emorroidario prolassato e

presenza di eritema in regione

perianale

CASO CLINICO 1: MMG

Prescrivo una valutazione proctologica con bollino verde e FANS per os nell’attesa

Inizio una terapia medica flebotropica + visita chirurgica ordinaria

Le prescrivo terapia con antidolorifici e steroidi locali e le fisso un appuntamento dopo alcuni giorni

Come la precedente + visita proctologica con priorità breve

CASO CLINICO 1 II° SONDAGGIO

AUDIT: ACCERTAMENTI

Vis. Chirurgica N= 14,9%

Vis. Proctologica N= 4,5%

Colonscopia N= 12,6%

Rettoscopia N= 0,7%

Nessun accert. N= 71,4%

EMORROIDI

DEFINIZIONE

Dilatazioni del plesso venoso emorroidario

sottomucoso e di quello sottocutaneo.

Si presentano come

gavoccioli più o meno congesti, rosso bluastri,

talvolta sanguinanti

DEFINIZIONE

Non sono una malattia ma un

costituente anatomico che contribuisce al

10% della continenza sfinteriale

EPIDEMIOLOGIA • circa il 50% della

popolazione >50 anni

• circa il 25% tra i 30 e i 50 anni

• rara <20 anni

EZIOPATOGENESI • TEORIA MECCANICA

degenerazione della struttura legamentosa che sorregge i plessi emorroidari interni

• TEORIA EMODINAMICA disfunzione degli shunts artero-venosi

FATTORI CONCOMITANTI

•disturbi del transito

•sforzo eccessivo

•gravidanza/parto

•familiarità

•età

•posizione abituale

•sedentarietà

•uso eccessivo di spezie

I. prolasso non esterno

II. prolasso esterno

riducibile

spontaneamente

III. prolasso esterno

riducibile manualmente

IV. prolasso esterno non

riducibile

CLASSIFICAZIONE

SEC. Goligher (1984)

Teoria unitaria del prolasso

(A. Longo)

Il prolasso emorroidario è sempre

associato ad un prolasso rettale

interno

SINTOMATOLOGIA ANAMNESI •proctorragia (59%)

•dolore (22%)

•prurito (10%)

•secrezioni

•stipsi

•uso di lassativi

•sforzo defecatorio

•malattie associate

DIAGNOSI CLINICA ESAME OBIETTIVO

•ispezione

•esplorazione rettale

•anoscopia

Luce

Guanti

Crema

Anoscopia

Esame proctologico

• Decubito lat. sx

Jack knife (prono)

• Ginecologica

ANOSCOPIA

PRONTO SOCCORSO?

PRONTO SOCCORSO?

CONGESTIONE EMORROIDARIA ESTERNA

PRONTO SOCCORSO?

AUDIT: FARMACI PRESCRITTI

Steroidi topici N= 32,2%

Anestetici topici N= 5,9%

Nitrati topici N= 0,3%

Ca-antag. Topici N= 20,8%

Capillaroprotettori N= 50,5%

AUDIT: DISTRIBUZIONE

FARMACI PRESCRITTI

steroidi Flebotr. Ca antag.

• 1° grado: • correzione dietetica

• terapia topica

• farmaci per os

• semicupi

• 2° grado: • fibre

• terapia topica

• legatura elastica

• altro… (infrarossi, laser, coagulazione, crioterapia,..)

• 3° grado: • trattamento chirurgico (Milligan-Morgan, anopessi meccanica,

THD)

• 4° grado: come per 3° grado + STARR

TERAPIA

ESCISSIONE DEL TESSUTO EMORROIDARIO ESCISSIONE DI MUCOSA RETTALE NESSUNA ESCISSIONE DI TESSUTI

CHIRURGIA TRADIZ.

(M.-M., Ferguson)

PROLASSECTOMIA

(Tecnica di Longo)

Transanal

Haemorrhoidal

Dearterialisation

(THD)

PIU’ INVASIVA

MENO INVASIVA

Emorroidi

1° grado 2° grado 3° grado 4° grado

Dieta + Semicupi +

purganti di massa

Legatura elastica

Scleroterapia

Crioterapia

Emorroidectomia

M-M

Longo

THD

STARR

TERAPIA MEDICA: GLI OBIETTIVI

Azione strutturale:

Rafforzamento dei legami

crociati del collagene

Blocco degli enzimi

idrolitici che degradano le

strutture della parete

vasale

Opposizione alla

formazione dei radicali

liberi

Protezione della vit. C

Attività anticolesterolemica

• Azione funzionale:

Aumento della

resistenza capillare

Diminuzione dell’

alterata permeabilità

vasale

Riduzione della fragilità

capillare

Miglioramento della

circolazione linfatica

Aumento del tono

vasale

oRidurre

sintomatologia

oPrevenire recidiva

oEvitare la

progressione

TERAPIA MEDICA

Trombolitici

Anticoagulanti

Antinfiammatori

Mucopolisaccaridi/glicosaminoglicani (ac ialuronico)

OPC (oligomeri procianidolici)inibiscono gli enzimi proteolitici neutralizzando i radicaliliberi

Benzopironi

Cumarina

Flavonoidi

Diosmina

Esperidina

troxerutina

Catechine

Rutine

Rame;vit E

Boswella/ Bromelina

Mirtillo

Saponine

escina

centella asiatica

ruscogenine

TERAPIA MEDICA

TERAPIA MEDICA STANDARD

• Per os: o Flavonoidi (arvenum ,daflon, emortrofine plus, fleben 1000,

fleboral 300, flebinec, blunorm)

• Fase acuta: ogni 8 ore x 5/7 giorni.

• Fase cronica: ogni 12 ore per 15/20

giorni

• Uso topico: o Antinfiammatori/antiedemigeni/ac ialuronico

o Steroide? /anestetico

TERAPIA MEDICA

In casi particolari:

• ANTIBIOTICI

• EBPM

• FANS

In associazione a: dieta ricca di fibre,

lassativi, semicupi

Trattamento medico per quanto possibile

Miglioramento a 6 mesi: 2/3 dei pz senza

alcun sintomo

Medicamenti:

fibre: o.k.

Paracetamolo : o.k.

Steroidi topici(proctolyn) : o.k.

Pomate:Hemoclin;emortrofine;centeril h.

Daflon: dal 2° e 3° trimestre: o.k.

NSAID: no

TAKE HOME MESSAGE

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE: SONO

SOLO EMORROIDI?

• MEDICINA vs CHIRURGIA IN BASE

ALLA FREQUENZA DEI SINTOMI

• IL BILANCIO COMPLESSIVO

DEFINISCE L’URGENZA

CONCLUSIONI

•PREVENZIONE

•TRATTARE IL SINTOMO

•TRATTARE LA CAUSA

•PERSONALIZZARE IL PIU’ POSSIBILE

CASO 2: DATI DI BASE

Signora Franca, di anni 66, sposata con una figlia

30enne, ex parrucchiera, con hobby giardinaggio

PROBLEMI ATTIVI/INATTIVI E CRONICI

EMORROIDI (Mar 2013)

DOLORE ADDOMINALE DX E STIPSI CR. (2004)

TOS PER MENOPAUSA PRECOCE (2001)

INFARTO MIOCARDICO ACUTO (2010)

TERAPIE IN ATTO

CARDIOASPIRIN*30CPR GAST 100MG

LIVIAL*30CPR 2,5MG

TOTALIP*30CPR RIV 40MG

BISOPROLOLO EG*28CPR RIV 5MGBL

CASO 2: L’ESORDIO

Si presenta in studio per la recente insorgenza di un fastidio urente dopo ogni evacuazione da 15 gg

All'ispezione si rileva solo una marisca

Il medico prescrive flavonoidi per os e un prodotto topico a base di anestetico +cortisonico, FANS al bisogno in caso di dolore intenso, dieta ricca di fibre e lassativi di massa

Controllo in caso di persistenza dei sintomi

PROCTALGIA - I°SONDAGGIO

A parte le emorroidi qual è l'ipotesi diagnostica MENO probabile?

Ascesso perianale Ragade anale Proctalgia fugax Trombosi emorroidaria

PARAMETRI DI VALUTAZIONE

Localizzazione e irradiazione

Acuto/cronico

Tipologia

Durata

Modalità di esordio e rapporto con

la defecazione

Stimolazione sedazione

DOLORE: SEMEIOTICA E DIAGNOSI

DIFFERENZIALE

DURANTE O DOPO la

defecazione

Fissurazioni acute

o croniche

Dermatiti

Trombosi ulcerate

Tumori

DOLORE IMPROVVISO ED ACUTO:


CRONICO

Costante

Disturbi statica pelvica

Tumore

Nevralgia

ACUTO Tensione

pulsante

Ascesso

Trombosi

Fecaloma

Corpi estranei

DOLORE NON CORRELATO ALLA DEFECAZZIONE:


Notturno Proctalgia fugax

Relativo alla

posizione

Coccygodynia

Tipo bruciore Sindrome del canale di

Alcock

Disturbi pelvico statici

DOLORE NON CORRELATO ALLA DEFECAZIONE:


DOLORE: ANDAMENTO E DIAGNOSI

DIFFERENZIALE

PRURITI senza

sintomi associati

Notturno: ossiuri

Prurito essenziale

PRURITO: SEMEIOTICA E DIAGNOSI

DIFFERENZIALE

PRURITI senza sintomi

associati

Causa iatrogena (da

contatto)

Dermatologica: Psoriasi,

Condiloma, Bowen,

morbo di Paget, Lichen

condilomi

psoriasi

Cisti pilonidale

PRURITI con sintomi

associati

Diarrea

Dermatite secondaria

Scarsa igiene

Prolasso

Ascesso

Incontinenza

Leucorrea

PRURITI con sintomi

associati

• Tumori

Skin tag

Cysti

Papilla anale

Prolasso Emorro/

Rettale

Marisca anale con fibromi

Prolasso mucorettale

Papilla anale prolassata

Cancro anorettale

PROCTALGIA: FOLLOW-UP Dopo 15 giorni ritorna: il dolore si è

accentuato, inizia sempre dopo la defecazione ma perdura per 30-60 minuti e si estende alle cosce

La crema allevia solo parzialmente il dolore e quindi ha fatto ricorso anche ad analgesici per os

E' molto preoccupata e sofferente. All'ispezione la situazione è invariata

PROCTALGIA II° SONDAGGIO

Cosa pensate di fare?

Visita proctologia urgente in PS

Visita proctologica ambulatoriale (bollino verde o priorità breve)

Intensificazione della terapia in atto + antalgici

Terapia antalgica + terapia topica con crema alla nifedipina + visita proctologica ordinaria

AUDIT: ACCERTAMENTI

Vis. Chirurgica N= 144 (18%)

Vis. Proctologica N= 84 (10,4%)

Colonscopia N= 86 (10,6%)

Rettoscopia N=13 (1,6%)

Nessun acc. N= 528 (65,3%)

Vis. Chirurgica N= 148 (18%)

Vis. Proctologica N= 84 (10,4%)

Colonscopia N= 86 (10,6%)

Rettoscopia N=13 (1,6%)

Nessun acc. N= 521 (65,3%)

AUDIT: FARMACI PRESCRITTI

Steroidi topici N= 22,6%

Anestetici topici N= 6,2%

Nitrati topici N= 1,7%

Ca‐antag. topici N= 38,4%

AUDIT: DISTRIBUZIONE

FARMACI PRESCRITTI

Steroidi Ca antag. Flebotropi Anestetici

RAGADE ANALE

Ulcerazione lineare della

mucosa ectodermica

anale,

unica o doppia, situata

prevalentemente sulla

linea mediana posteriore

(e anteriore, se doppia)

al di sotto della linea

pettinata

DEFINIZIONE

La ragade è una lacerazione della mucosa anale ectodermica e

che ha quindi sempre sede al di sotto della linea pettinata.La ragade è una lacerazione della mucosa anale

ectodermica e

che ha quindi sempre sede al di sotto della linea pettinata.

Si distinguono due diverse forme di ragade:

• ACUTA

• CRONICA

DEFINIZIONE

• recente insorgenza

• pochi mm

• arrotondata al margine ano-cutaneo

RAGADE ACUTA

• termina ad angolo acuto alla linea pettinata

• 90% posteriore 10% anteriore • evoluzione guarigione o

cronicizzazione (poche settimane)

Guarisce spontaneamente nel 70%

RAGADE ACUTA

• margini spessi, rilevati, sclerotici

• profonda con esposizione delle fibre

dello sfintere interno

• forma triangolare

• -apice interno papilla

ipertrofica

• -base esterna marisca

(polipo sentinella)

RAGADE CRONICA

RAGADE CRONICA

• maggiore incidenza in età

giovanile ed adulta (20-40 anni)

• sostanzialmente sovrapponibile

nei due sessi

EPIDEMIOLOGIA

• Ipovascolarizzazione commissure anali

• Ipertono sfinterico

• Flogosi locale

FISIOPATOLOGIA

• Lassativi irritanti

• Feci diarroiche

• Stipsi ostinata

• Manovre digitali

• Stress

FISIOPATOLOGIA

Ragade = Ulcera ischemica

• Sanguinamento

• Ano umido

• Prurito

• Dolore

SINTOMATOLOGIA

moderato alla defecazione

come «lama» o «vetro tagliente»

intervallo libero

ripresa con intensità e durata variabili

SINTOMATOLOGIA

DOLORE

PAURA DI DEFECARE

STIPSI

PASSAGGIO FECI DURE

IPERTONO

SFINTERIALE

DIAGNOSI

• Anamnesi eventuali traumi recenti o pregressi (chirurgici, ostetrici), condizioni dell’alvo (diarrea, stipsi), stress,

• Esame obiettivo non trascurare ispezione ed esplorazione digitale (valutazione ipertono sfinterico)

ma evitare ANOSCOPIA


La sintomatologia è comune ad altre patologie proctologiche

(es. EMORROIDI)

MA

il caratteristico andamento del dolore e un esame clinico

approfondito, eventualmente in sedazione, permettono una

diagnosi specifica

TERAPIA: OBIETTIVI

• ridurre il tono dello sfintere interno

• favorire i processi riparativi

• sedare il dolore

TERAPIA: IL RAZIONALE

riduzione tono sfinteriale

favorire i processi riparativi

aumento perfusione / ossigenazione tissutale

- NTG - Ca++ antagonisti - Botox - Chirurgia

- Ozonia (O3) - Levorag - Lipofilling

• correzione della stipsi con norme igienico-dietetiche e blandi lassativi

• trattamento topico • tossina botulinica • dilatatori anali ?

TERAPIA CONSERVATIVA

Norme igienico-dietetiche

● Modificare le caratteristiche delle feci (dieta ricca in fibre, adeguato apporto idrico, lassativi di massa)

● Evitare alimenti “irritanti” (alcool, spezie, cioccolato, fritti)

● Corretta igiene locale (detergenti “dedicati”, semicupi tiepidi)

TERAPIA

TERAPIA TOPICA

• Nitroglicerina (pomata 0,2-0,3-0,4%)

Trinitroglicerina (es. RECTOGESIC...)

• Calcio-antagonisti: ANTROLIN

(Nifedipina + lidocaina cloridrato),

DILTIAZEM (uso topico)

• Anestetici locali: es. LIDOCAINA

• Altro: LEVORAG, OZONIA (prodotti ad

attività emolliente, lubrificante,filmogena,

lenitiva e protettiva, riparativa)

Nitroglicerina

Nitrossido (NO)

Principale neurotrasmettitore che

inibisce la contrazione dello SAI

TERAPIA MEDICA

Aumento ossigenazione tissutale favorente i fenomeni riparativi

Trattamento topico con NTG

● 2 applicazioni al dì per 2 mesi (circa 1

g per applicazione)

● guarigione nel 30-83% dei casi

Effetti indesiderati: ● Cefalea (25-50%)

● bruciore anale

● possibile induzione di tolleranza al farmaco

NB: COSTI ELEVATI

TERAPIA TOPICA

TERAPIA TOPICA: Ca-ANT.

• meccanismo d’azione blocco ingresso Ca++ nella fibrocellula

• ANTROLIN (Nifedipina 0,3% + Lidocaina 1,5%)

DILTIAZEM/ Rectogesic (nitroglicerina)

• guarigione fino al 96% dopo 2 mesi

• basso costo, ripetibilità ma possibile sensibilizzazione locale con prurito e bruciore

TERAPIA

Trattamento del dolore • Anestetici locali lidocaina • Emla crema(prilocaina+lidocaina)

• FANS nimesulide ketorolac ketoprofene paracetamolo

• NO CORTISONICI

• blocca la placca neuro-muscolare sia striata che liscia, inibendo

la liberazione di acetil-colina dalla terminazione presinaptica

• iniezione di 15-25 UI di tossina botulinica sulla porzione

anteriore dello sfintere interno, bilateralmente

• necessari 1 o più trattamenti

• guarigione nel 74-90%

• nessuna complicanza o effetto indesiderato

N.B. molto costosa, conservazione indaginosa del

farmaco

TERAPIA: TOSSINA BOTULINICA

TERAPIA: LIPOFILLING • Grasso autologo centrifugato

• Agente volumizzante (bulking agent) per

curare l’incontinenza post-operatoria

• Divulsione anale??

• Sfinterotomia laterale interna

TERAPIA CHIRURGICA

SLI (Sfinterotomia Laterale Interna)

Sfinterotomia laterale interna chiusa

• anestesia locale / locoregionale-generale

• guarigione nel 90-100% dei casi

• rari e minori ma talvolta permanenti

disturbi della continenza* incontinenza

ai gas (3%), perdita di muco (soiling,

7,2%), perdita di feci liquide

*Pernikoff et al. 1994

Sfinterotomia laterale interna

Sfinterotomia NTG

Guarigione 90 - 100 % 30 - 83 %

Incontinenza <1 % 0 %

Oettlè DCR 1997 Richard DCR 2000 Evans DCR 2001 Libertiny EJS 2002

TERAPIA: ESITI E

COMPLICAZIONI

Trattamento topico: nifedipina o TNG

Non responders 20-40%

Sfinterotomia laterale interna aperta

STRATEGIA TERAPEUTICA

TAKE HOME MESSAGE

• CERCARE LA LESIONE IN BASE ALL’ANAMNESI!!!

• EVITARE TERAPIA CORTISONICA!!! • TERAPIA SISTEMICA PER IL DOLORE • TERAPIA TOPICA: CA ANTAG. O TNG • CORREGGERE LE ABITUDINI DI VITA

E NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI CORRETTE

• OBIETTIVITA’ LOCALE (ISPEZIONE ED ESPLORAZIONE RETTALE)

gestione del paziente con problemi anorettali · all’emissione di muco e prurito intenso a...

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