gestione del paziente con problemi anorettali · all’emissione di muco e prurito intenso a...
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ATS DI BRESCIA - FORMAZIONE 2016
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
PROBLEMI ANORETTALI
Diagnosi, gestione in MG,
terapia medica conservativa e
chirurgica
SCALETTA DELLA MATTINATA
9.00 Obiettivi e dati epidemiologici
9.10 Valutazione del paziente con rettorragia
10.00 Valutazione del pz. con proctalgia
10.45 pausa caffè
11.00 Valutazione del pz con secrezione
11.40 Valutazione del pz con stipsi cronica
12.30 Discussione e post test
METODOLOGIA DIDATTICA
Dati epidemiologici della MG
Apprendimento basato sul
problema e sui casi
Sondaggi d'aula sulle
decisioni pratiche
Take home message
comportamentali
COMPETENZE COGNITIVE Conoscere l’epidemiologia, i sintomi e i più frequenti quadri clinici
della patologia anorettale gestibili nel setting delle cure
primarie
COMPETENZE RELAZIONALI
COMUNICATIVE condurre un’anamnesi completa per fare
emergere il disturbo
fornire un adeguato counselling al paziente
sulla natura dei sintomi, sulla prognosi, sulle
modifiche necessarie al proprio stile di vita,
sui vantaggi e i limiti delle terapie mediche e
delle tecniche chirurgiche per risolvere tale
patologia
OBIETTIVI PRATCI 1. Saper eseguire un esame ispettivo locale e
l'esplorazione rettale per riconoscere le
forme più frequenti ed impostare la diagnosi
differenziale
2. prescrivere la terapia farmacologica e
fornire i consigli comportamentali in caso di
emorroidi, ragadi anali e stipsi;
3. prescrivere in modo appropriato
accertamenti strumentali e consulenze
specialistiche: urgenza differibile, priorità
breve, visita ordinaria o in PS
I disturbi anorettali sono in ordine di prevalenza
una sensazione di disagio per una massa
comparsa in sede anale (in genere un prolasso mucoemorroidario)
il sanguinamento anorettale
il dolore/fastidio anorettale
la secrezione o perdita di materiale
mucoso o purulento
EPIDEMIOLOGIA
Emorroidi Prevalenza 4.4% - 36% Incidenza 2% massima 40-60 anni 41% 20-40 anni 29% over 60 23%
EPIDEMIOLOGIA
Ragade anale prevalenza lifetime 10% negli USA 1 su 300 ne soffre massima frequenza 20-40 anni rara dopo i 65 anni
AUDIT PROCTOLOGICO IN MG
Medici partecipanti 38 Totale Popolazione 58294 Incidenza: anno 2015 Prevalenza: ultimi 5 anni
AUDIT PROCTOLOGICO IN MG
Emorroidi
Prevalenza
Tot = 5271 (9%)
Range 1,7%-18,2%
Mediana = 8,7%
Incidenza 2015
Tot = 408 (0,7%)
Range 0%‐1,3%
Mediana = 0,7%
Ragadi-Fistole
Prevalenza
Tot = 808 (1,4%)
Range 0,2%‐4,2%
Mediana = 1.2%
Incidenza 2015
Tot= 70 (0,1%)
Range 0%-0,3
Mediana = 0,1%
AUDIT IN MG: EMORROIDI
SESSO F = 46,7% M = 53,3%
FUMO nessuna differenza rispetto
alla popolazione generale
Età media più elevata rispetto alla
popolazione (p<0,0001)
BMI sovrapponibile a quello
della popolazione estratta: 26,42 ± 0,37 vs 26,13 ± 0,27,
p=0,7 ns
AUDIT: RAGADI-FISTOLE
ETA' media dei pz 49,20 ± 0,6:
nessuna differenza con l’età media
della popolazione (47,95 ± 0,1, p=0,1
ns)
BMI medio 28,57 ± 2,4, nessuna
differenza con il valore della
popolazione (26,12 ± 0,3, p=0,3 ns)
AUDIT: STIPSI CRONICA
Prevalenza= 2977 5,1%
Incidenza 2015=349 0,62%
ACCERTAMENTI
Vis. Chirurgica (%) 14,5
Vis. Proctologica (%) 1,6
Colonscopia (%) 12,2
Rettoscopia (%) 0,2
Nessun accert. (%) 75
AUDIT: ASCESSI E K RETTO
ASCESSO
Prevalenza= 200 0.34%
incidenza = 17 0,03%
K RETTO prevalenza= 89 0,15%
incidenza 2015= 2
AUDIT: COMORBILITA' E
PREVALENZA/INCIDENZA
PREVALENZA CUMULATIVA 16%
INCIDENZA 2015 TOTALE 1.43%
Comorbilità
Emorroidi + ragadi = 4,1%
Emorroidi + stipsi = 10,7 %
Ragadi + stipsi = 10%
T.E. donna di 44 anni, libero
professionista, riferisce, da circa
tre mesi, la comparsa di proctorragia
episodica associata da alcuni giorni
all’emissione di muco e prurito
intenso a livello anale non correlato
all’evacuazione
CASO CLINICO 1 PRESENTAZIONE
A.FAM. padre deceduto a 75 anni per k
colon, Madre diabetica in buone
condizioni di salute
A.FIS. fumatrice di 10 sigarette die da
20 anni. Assume EP da 15 anni. Alvo
regolare. Dieta varia. BMI 26.5. PA nn
Ha eseguito colonscopia 5 anni prima:
negativa
CASO CLINICO: 1 ANAMNESI
La paziente, preoccupata per il
prurito anale che le impedisce di
svolgere la routinaria attività
lavorativa, decide di venire nel
nostro ambulatorio perché
nonostante le pomate che ha
utilizzato non ha ottenuto alcun
beneficio
CASO CLINICO 1 ANAMNESI
Visiti la paziente con un’ispezione della zona perineale e una esplorazione rettale
Inizi una terapie medica e comunque (senza ispezione) prescrivi una colonscopia e successiva valutazione specialistica
Consigli una terapia empirica, senza alcuna visita, e concordi un controllo a 2 settimane
Come la precedente , ma richiedi anche una visita specialistica con priorità breve (10 gg)
CASO CLINICO I°SONDAGGIO
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
Colore
Relazione o no con la defecazione
Quantità
Misto o no con feci
Con o senza dolore
Farmaci (anticoagulanti NSID…)
SANGUINAMENTO: SEMEIOTICA E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EMORRAGIA:
Non durante la defecazione
Sangue su biancheria
intima
Dermatiti perianali?
Anali: prolassi emorroidali
SANGUINAMENTO: SEMEIOTICA E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EMORRAGIA
Al di fuori della
defecazione
Recente e
abbondante
Trauma
SANGUINAMENTO: SEMEIOTICA E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EMORRAGIA
Con dolori crampiformi e falsi
movimenti intestinali
Coliti, RCH o m. di Crohn (virale,
batterica o parassitaria, ischemia)
Ulcera solitaria del Retto
SANGUINAMENTO: SEMEIOTICA E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Dopo un’ anamnesi accurata
eseguiamo una ispezione della regione
perineale e osserviamo:
presenza di gavocciolo
emorroidario prolassato e
presenza di eritema in regione
perianale
CASO CLINICO 1: MMG
Prescrivo una valutazione proctologica con bollino verde e FANS per os nell’attesa
Inizio una terapia medica flebotropica + visita chirurgica ordinaria
Le prescrivo terapia con antidolorifici e steroidi locali e le fisso un appuntamento dopo alcuni giorni
Come la precedente + visita proctologica con priorità breve
CASO CLINICO 1 II° SONDAGGIO
AUDIT: ACCERTAMENTI
Vis. Chirurgica N= 14,9%
Vis. Proctologica N= 4,5%
Colonscopia N= 12,6%
Rettoscopia N= 0,7%
Nessun accert. N= 71,4%
DEFINIZIONE
Dilatazioni del plesso venoso emorroidario
sottomucoso e di quello sottocutaneo.
Si presentano come
gavoccioli più o meno congesti, rosso bluastri,
talvolta sanguinanti
DEFINIZIONE
Non sono una malattia ma un
costituente anatomico che contribuisce al
10% della continenza sfinteriale
EPIDEMIOLOGIA • circa il 50% della
popolazione >50 anni
• circa il 25% tra i 30 e i 50 anni
• rara <20 anni
EZIOPATOGENESI • TEORIA MECCANICA
degenerazione della struttura legamentosa che sorregge i plessi emorroidari interni
• TEORIA EMODINAMICA disfunzione degli shunts artero-venosi
FATTORI CONCOMITANTI
•disturbi del transito
•sforzo eccessivo
•gravidanza/parto
•familiarità
•età
•posizione abituale
•sedentarietà
•uso eccessivo di spezie
I. prolasso non esterno
II. prolasso esterno
riducibile
spontaneamente
III. prolasso esterno
riducibile manualmente
IV. prolasso esterno non
riducibile
CLASSIFICAZIONE
SEC. Goligher (1984)
Teoria unitaria del prolasso
(A. Longo)
Il prolasso emorroidario è sempre
associato ad un prolasso rettale
interno
SINTOMATOLOGIA ANAMNESI •proctorragia (59%)
•dolore (22%)
•prurito (10%)
•secrezioni
•stipsi
•uso di lassativi
•sforzo defecatorio
•malattie associate
AUDIT: FARMACI PRESCRITTI
Steroidi topici N= 32,2%
Anestetici topici N= 5,9%
Nitrati topici N= 0,3%
Ca-antag. Topici N= 20,8%
Capillaroprotettori N= 50,5%
• 1° grado: • correzione dietetica
• terapia topica
• farmaci per os
• semicupi
• 2° grado: • fibre
• terapia topica
• legatura elastica
• altro… (infrarossi, laser, coagulazione, crioterapia,..)
• 3° grado: • trattamento chirurgico (Milligan-Morgan, anopessi meccanica,
THD)
• 4° grado: come per 3° grado + STARR
TERAPIA
ESCISSIONE DEL TESSUTO EMORROIDARIO ESCISSIONE DI MUCOSA RETTALE NESSUNA ESCISSIONE DI TESSUTI
CHIRURGIA TRADIZ.
(M.-M., Ferguson)
PROLASSECTOMIA
(Tecnica di Longo)
Transanal
Haemorrhoidal
Dearterialisation
(THD)
PIU’ INVASIVA
MENO INVASIVA
Emorroidi
1° grado 2° grado 3° grado 4° grado
Dieta + Semicupi +
purganti di massa
Legatura elastica
Scleroterapia
Crioterapia
Emorroidectomia
M-M
Longo
THD
STARR
TERAPIA MEDICA: GLI OBIETTIVI
Azione strutturale:
Rafforzamento dei legami
crociati del collagene
Blocco degli enzimi
idrolitici che degradano le
strutture della parete
vasale
Opposizione alla
formazione dei radicali
liberi
Protezione della vit. C
Attività anticolesterolemica
• Azione funzionale:
Aumento della
resistenza capillare
Diminuzione dell’
alterata permeabilità
vasale
Riduzione della fragilità
capillare
Miglioramento della
circolazione linfatica
Aumento del tono
vasale
Trombolitici
Anticoagulanti
Antinfiammatori
Mucopolisaccaridi/glicosaminoglicani (ac ialuronico)
OPC (oligomeri procianidolici)inibiscono gli enzimi proteolitici neutralizzando i radicaliliberi
Benzopironi
Cumarina
Flavonoidi
Diosmina
Esperidina
troxerutina
Catechine
Rutine
Rame;vit E
Boswella/ Bromelina
Mirtillo
Saponine
escina
centella asiatica
ruscogenine
TERAPIA MEDICA
TERAPIA MEDICA STANDARD
• Per os: o Flavonoidi (arvenum ,daflon, emortrofine plus, fleben 1000,
fleboral 300, flebinec, blunorm)
• Fase acuta: ogni 8 ore x 5/7 giorni.
• Fase cronica: ogni 12 ore per 15/20
giorni
• Uso topico: o Antinfiammatori/antiedemigeni/ac ialuronico
o Steroide? /anestetico
TERAPIA MEDICA
In casi particolari:
• ANTIBIOTICI
• EBPM
• FANS
In associazione a: dieta ricca di fibre,
lassativi, semicupi
Trattamento medico per quanto possibile
Miglioramento a 6 mesi: 2/3 dei pz senza
alcun sintomo
Medicamenti:
fibre: o.k.
Paracetamolo : o.k.
Steroidi topici(proctolyn) : o.k.
Pomate:Hemoclin;emortrofine;centeril h.
Daflon: dal 2° e 3° trimestre: o.k.
NSAID: no
TAKE HOME MESSAGE
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE: SONO
SOLO EMORROIDI?
• MEDICINA vs CHIRURGIA IN BASE
ALLA FREQUENZA DEI SINTOMI
• IL BILANCIO COMPLESSIVO
DEFINISCE L’URGENZA
CASO 2: DATI DI BASE
Signora Franca, di anni 66, sposata con una figlia
30enne, ex parrucchiera, con hobby giardinaggio
PROBLEMI ATTIVI/INATTIVI E CRONICI
EMORROIDI (Mar 2013)
DOLORE ADDOMINALE DX E STIPSI CR. (2004)
TOS PER MENOPAUSA PRECOCE (2001)
INFARTO MIOCARDICO ACUTO (2010)
TERAPIE IN ATTO
CARDIOASPIRIN*30CPR GAST 100MG
LIVIAL*30CPR 2,5MG
TOTALIP*30CPR RIV 40MG
BISOPROLOLO EG*28CPR RIV 5MGBL
CASO 2: L’ESORDIO
Si presenta in studio per la recente insorgenza di un fastidio urente dopo ogni evacuazione da 15 gg
All'ispezione si rileva solo una marisca
Il medico prescrive flavonoidi per os e un prodotto topico a base di anestetico +cortisonico, FANS al bisogno in caso di dolore intenso, dieta ricca di fibre e lassativi di massa
Controllo in caso di persistenza dei sintomi
PROCTALGIA - I°SONDAGGIO
A parte le emorroidi qual è l'ipotesi diagnostica MENO probabile?
Ascesso perianale Ragade anale Proctalgia fugax Trombosi emorroidaria
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
Localizzazione e irradiazione
Acuto/cronico
Tipologia
Durata
Modalità di esordio e rapporto con
la defecazione
Stimolazione sedazione
DOLORE: SEMEIOTICA E DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
DURANTE O DOPO la
defecazione
Fissurazioni acute
o croniche
Dermatiti
Trombosi ulcerate
Tumori
DOLORE IMPROVVISO ED ACUTO:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CRONICO
Costante
Disturbi statica pelvica
Tumore
Nevralgia
ACUTO Tensione
pulsante
Ascesso
Trombosi
Fecaloma
Corpi estranei
DOLORE NON CORRELATO ALLA DEFECAZZIONE:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Notturno Proctalgia fugax
Relativo alla
posizione
Coccygodynia
Tipo bruciore Sindrome del canale di
Alcock
Disturbi pelvico statici
DOLORE NON CORRELATO ALLA DEFECAZIONE:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PRURITI senza
sintomi associati
Notturno: ossiuri
Prurito essenziale
PRURITO: SEMEIOTICA E DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
PRURITI senza sintomi
associati
Causa iatrogena (da
contatto)
Dermatologica: Psoriasi,
Condiloma, Bowen,
morbo di Paget, Lichen
PRURITI con sintomi
associati
Diarrea
Dermatite secondaria
Scarsa igiene
Prolasso
Ascesso
Incontinenza
Leucorrea
PRURITI con sintomi
associati
• Tumori
Skin tag
Cysti
Papilla anale
Prolasso Emorro/
Rettale
Marisca anale con fibromi
Prolasso mucorettale
PROCTALGIA: FOLLOW-UP Dopo 15 giorni ritorna: il dolore si è
accentuato, inizia sempre dopo la defecazione ma perdura per 30-60 minuti e si estende alle cosce
La crema allevia solo parzialmente il dolore e quindi ha fatto ricorso anche ad analgesici per os
E' molto preoccupata e sofferente. All'ispezione la situazione è invariata
PROCTALGIA II° SONDAGGIO
Cosa pensate di fare?
Visita proctologia urgente in PS
Visita proctologica ambulatoriale (bollino verde o priorità breve)
Intensificazione della terapia in atto + antalgici
Terapia antalgica + terapia topica con crema alla nifedipina + visita proctologica ordinaria
AUDIT: ACCERTAMENTI
Vis. Chirurgica N= 144 (18%)
Vis. Proctologica N= 84 (10,4%)
Colonscopia N= 86 (10,6%)
Rettoscopia N=13 (1,6%)
Nessun acc. N= 528 (65,3%)
Vis. Chirurgica N= 148 (18%)
Vis. Proctologica N= 84 (10,4%)
Colonscopia N= 86 (10,6%)
Rettoscopia N=13 (1,6%)
Nessun acc. N= 521 (65,3%)
AUDIT: FARMACI PRESCRITTI
Steroidi topici N= 22,6%
Anestetici topici N= 6,2%
Nitrati topici N= 1,7%
Ca‐antag. topici N= 38,4%
Ulcerazione lineare della
mucosa ectodermica
anale,
unica o doppia, situata
prevalentemente sulla
linea mediana posteriore
(e anteriore, se doppia)
al di sotto della linea
pettinata
DEFINIZIONE
La ragade è una lacerazione della mucosa anale ectodermica e
che ha quindi sempre sede al di sotto della linea pettinata.La ragade è una lacerazione della mucosa anale
ectodermica e
che ha quindi sempre sede al di sotto della linea pettinata.
Si distinguono due diverse forme di ragade:
• ACUTA
• CRONICA
DEFINIZIONE
• recente insorgenza
• pochi mm
• arrotondata al margine ano-cutaneo
RAGADE ACUTA
• termina ad angolo acuto alla linea pettinata
• 90% posteriore 10% anteriore • evoluzione guarigione o
cronicizzazione (poche settimane)
• margini spessi, rilevati, sclerotici
• profonda con esposizione delle fibre
dello sfintere interno
• forma triangolare
• -apice interno papilla
ipertrofica
• -base esterna marisca
(polipo sentinella)
RAGADE CRONICA
• maggiore incidenza in età
giovanile ed adulta (20-40 anni)
• sostanzialmente sovrapponibile
nei due sessi
EPIDEMIOLOGIA
• Ipovascolarizzazione commissure anali
• Ipertono sfinterico
• Flogosi locale
FISIOPATOLOGIA
• Lassativi irritanti
• Feci diarroiche
• Stipsi ostinata
• Manovre digitali
• Stress
• Sanguinamento
• Ano umido
• Prurito
• Dolore
SINTOMATOLOGIA
moderato alla defecazione
come «lama» o «vetro tagliente»
intervallo libero
ripresa con intensità e durata variabili
DIAGNOSI
• Anamnesi eventuali traumi recenti o pregressi (chirurgici, ostetrici), condizioni dell’alvo (diarrea, stipsi), stress,
• Esame obiettivo non trascurare ispezione ed esplorazione digitale (valutazione ipertono sfinterico)
ma evitare ANOSCOPIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La sintomatologia è comune ad altre patologie proctologiche
(es. EMORROIDI)
MA
il caratteristico andamento del dolore e un esame clinico
approfondito, eventualmente in sedazione, permettono una
diagnosi specifica
TERAPIA: OBIETTIVI
• ridurre il tono dello sfintere interno
• favorire i processi riparativi
• sedare il dolore
TERAPIA: IL RAZIONALE
riduzione tono sfinteriale
favorire i processi riparativi
aumento perfusione / ossigenazione tissutale
- NTG - Ca++ antagonisti - Botox - Chirurgia
- Ozonia (O3) - Levorag - Lipofilling
• correzione della stipsi con norme igienico-dietetiche e blandi lassativi
• trattamento topico • tossina botulinica • dilatatori anali ?
TERAPIA CONSERVATIVA
Norme igienico-dietetiche
● Modificare le caratteristiche delle feci (dieta ricca in fibre, adeguato apporto idrico, lassativi di massa)
● Evitare alimenti “irritanti” (alcool, spezie, cioccolato, fritti)
● Corretta igiene locale (detergenti “dedicati”, semicupi tiepidi)
TERAPIA
TERAPIA TOPICA
• Nitroglicerina (pomata 0,2-0,3-0,4%)
Trinitroglicerina (es. RECTOGESIC...)
• Calcio-antagonisti: ANTROLIN
(Nifedipina + lidocaina cloridrato),
DILTIAZEM (uso topico)
• Anestetici locali: es. LIDOCAINA
• Altro: LEVORAG, OZONIA (prodotti ad
attività emolliente, lubrificante,filmogena,
lenitiva e protettiva, riparativa)
Nitroglicerina
Nitrossido (NO)
Principale neurotrasmettitore che
inibisce la contrazione dello SAI
TERAPIA MEDICA
Aumento ossigenazione tissutale favorente i fenomeni riparativi
Trattamento topico con NTG
● 2 applicazioni al dì per 2 mesi (circa 1
g per applicazione)
● guarigione nel 30-83% dei casi
Effetti indesiderati: ● Cefalea (25-50%)
● bruciore anale
● possibile induzione di tolleranza al farmaco
NB: COSTI ELEVATI
TERAPIA TOPICA
TERAPIA TOPICA: Ca-ANT.
• meccanismo d’azione blocco ingresso Ca++ nella fibrocellula
• ANTROLIN (Nifedipina 0,3% + Lidocaina 1,5%)
DILTIAZEM/ Rectogesic (nitroglicerina)
• guarigione fino al 96% dopo 2 mesi
• basso costo, ripetibilità ma possibile sensibilizzazione locale con prurito e bruciore
TERAPIA
Trattamento del dolore • Anestetici locali lidocaina • Emla crema(prilocaina+lidocaina)
• FANS nimesulide ketorolac ketoprofene paracetamolo
• NO CORTISONICI
• blocca la placca neuro-muscolare sia striata che liscia, inibendo
la liberazione di acetil-colina dalla terminazione presinaptica
• iniezione di 15-25 UI di tossina botulinica sulla porzione
anteriore dello sfintere interno, bilateralmente
• necessari 1 o più trattamenti
• guarigione nel 74-90%
• nessuna complicanza o effetto indesiderato
N.B. molto costosa, conservazione indaginosa del
farmaco
TERAPIA: TOSSINA BOTULINICA
TERAPIA: LIPOFILLING • Grasso autologo centrifugato
• Agente volumizzante (bulking agent) per
curare l’incontinenza post-operatoria
• anestesia locale / locoregionale-generale
• guarigione nel 90-100% dei casi
• rari e minori ma talvolta permanenti
disturbi della continenza* incontinenza
ai gas (3%), perdita di muco (soiling,
7,2%), perdita di feci liquide
*Pernikoff et al. 1994
Sfinterotomia laterale interna
Sfinterotomia NTG
Guarigione 90 - 100 % 30 - 83 %
Incontinenza <1 % 0 %
Oettlè DCR 1997 Richard DCR 2000 Evans DCR 2001 Libertiny EJS 2002
TERAPIA: ESITI E
COMPLICAZIONI
Trattamento topico: nifedipina o TNG
Non responders 20-40%
Sfinterotomia laterale interna aperta
STRATEGIA TERAPEUTICA
TAKE HOME MESSAGE
• CERCARE LA LESIONE IN BASE ALL’ANAMNESI!!!
• EVITARE TERAPIA CORTISONICA!!! • TERAPIA SISTEMICA PER IL DOLORE • TERAPIA TOPICA: CA ANTAG. O TNG • CORREGGERE LE ABITUDINI DI VITA
E NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI CORRETTE
• OBIETTIVITA’ LOCALE (ISPEZIONE ED ESPLORAZIONE RETTALE)