gestione febbre cadrobbi 19.03.12

Click here to load reader

Post on 01-Jul-2015

207 views

Category:

Healthcare

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1. Gestione del paziente oncologico con febbre Paolo Cadrobbi

2. Fever Humanity has but three great enemies, Fever, famine and war: of these by far the greatest, by far the most terrible is fever. William Osler,1896 3. Gestione del paziente oncologico con febbre Definizione di febbre e sua genesi Il paziente oncologico febbrile: Le infezioni come causa di febbre nel paziente oncologico Percorso clinico-diagnostico nella febbre del paziente oncologico: Caratteristiche della febbre Esami di laboratorio e strumentali Ruolo della corretta esecuzione, raccolta dei campioni biologici La febbre non infettiva 4. Gestione del paziente oncologico con febbre Definizione di febbre e sua genesi Il paziente oncologico febbrile: Le infezioni come causa di febbre nel paziente oncologico Percorso clinico-diagnostico nella febbre del paziente oncologico: Caratteristiche della febbre Esami di laboratorio e strumentali Ruolo della corretta esecuzione, raccolta dei campioni biologici La febbre non infettiva 5. Febbre: definizione Rilevamento della Temperatura corporea (TC) oltre le normali variazioni circadiane; si considera normale una temperatura al di sotto dei 37C. Si in presenza propriamente di febbre con Temperatura ascellare >38.5C in una singola misurazione o >38C per un ora, senza assunzione di antipiretici 6. Meccanismo di produzione della febbre PIROGENI ESOGENI LIBERAZIONE DI PIROGENI ENDOGENI (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-) CASCATA DI EVENTI BIOCHIMICI A CARICO DEL CENTRO TERMOREGOLATORE IPOTALAMICO 7. Pirogeni esogeni ALCUNI VIRUS (ES. VIRUS INFLUENZALI, HCMV) ALCUNI BATTERI E LORO DERIVATI (es. peptidoglicani, endo ed esotossine, polisaccaridi capsulari..) ALCUNI FUNGHI (es. Candida albicans.) FRAZIONI DEL COMPLEMENTO (C3 , C4) COMPLESSI IMMUNI ANTIGENI IN SOGGETTI SENSIBILIZZATI (es. tubercolina) STEROIDI PIROGENI (sali biliari, etiocolanone..) ALCUNI FARMACI (es. bleomicina.) 8. Gestione del paziente oncologico con febbre Definizione di febbre e sua genesi Il paziente oncologico febbrile: Le infezioni come causa di febbre nel paziente oncologico Percorso clinico-diagnostico nella febbre del paziente oncologico: Caratteristiche della febbre Esami di laboratorio e strumentali Ruolo della corretta esecuzione, raccolta dei campioni biologici La febbre non infettiva 9. Il paziente oncologico febbrile: alcune considerazioni iniziali Lassioma febbre=infezione vale sopratutto per il paziente oncologico durante le fasi di neutropenia La febbre nel paziente neoplastico non neutropenico pu avere eziologia diversa da quella infettiva Sottoporre il paziente ad una prolungata terapia antibiotica quando non necessaria comporta una serie di svantaggi, specie la selezione di microrganismi resistenti, tossicit da farmaci, infezioni secondarie e nosocomiali, impatto negativo sulla qualit di vita e non ultimi elevati costi di ospedalizzazione 10. Cause di febbre nel paziente oncologico 11. Gestione del paziente oncologico con febbre Definizione di febbre e sua genesi Il paziente oncologico febbrile: Le infezioni come causa di febbre nel paziente oncologico Percorso clinico-diagnostico nella febbre del paziente oncologico: Caratteristiche della febbre Esami di laboratorio e strumentali Ruolo della corretta esecuzione, raccolta dei campioni biologici La febbre non infettiva 12. QUESITI PRELIMINARI NELLAPPROCCIO AL PAZIENTE ONCOLOGICO CON FEBBRE ESISTE LA FEBBRE ? CHE ANDAMENTO PRESENTA ? QUALI SONO I SINTOMI/SEGNI DI ACCOMPAGNAMENTO? 13. Esiste la febbre? MISURAZIONE DUE VOLTE AL DI (mattino e pomeriggio) MISURAZIONE CONTEMPORANEA ALLA FREQUENZA CARDIACA ( 10 battiti x ogni C) OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE (arrossamento del volto, iperemia congiuntivale, comportamento bambini brivido allesordio, sudorazione alla defervescenza..) 14. Continua: rialzo persistente con minime variazioni circadiane Intermittente: accentuazione ritmo circadiano fisiologico; se altissime variazioni detta FEBBRE SETTICA Remittente: la febbre scende ma non mai al di sotto di 37C. Tipica di TBC, virosi, alcune infezioni batteriche Ricorrente: alternanza di periodi febbrili e defevrescenze (tipiche le febbri Terzana e Quartanada P. Vivax e Malariae, nonch la febbre nelle Borreliosi, della brucellosi (febbre ondulante), e la Febbre di Pel Ebstein: 3 10 giorni di febbre e altrettanti no, a cicli) Caratteristiche della febbre 15. Pel-Epstein fever 16. QUALI SONO I SINTOMI/SEGNI DI ACCOMPAGNAMENTO? FEBBRE + apparato/organo coinvolto FEBBRE + ESANTEMA FEBBRE + SINDROME EMORRAGICA FEBBRE + ITTERO FEBBRE + LINFOADENOPATIA FEBBRE + DIARREA FEBBRE + POLLACCHIURIA - DISURIA STRANGURIA FEBBRE + DOLORE LOCALIZZATO FEBBRE + ADDENSAMENTO POLMONARE FEBBRE + MIOARTRALGIE LOCALIZZATE O DIFFUSE 17. APPROCCIO METODOLOGICO AL PAZIENTE ONCOLOGICO CON FEBBRE ANAMNESI ACCURATA ESAME OBIETTIVO INDAGINI DI LABORATORIO E STRUMENTALI di primo livello di secondo livello (non invasivi) di terzo livello (invasivi) 18. APPROCCIO METODOLOGICO AL PAZIENTE ONCOLOGICO CON FEBBRE ANAMNESI Accurata su tutti i possibili contatti infettanti,eventuali viaggi, alimentazione, etc Identificazione di possibili rischi infettivi ( patologie concomitanti tipo BPCO, diabete, etc) Raccolta puntuale dei sintomi con attenta analisi cronologica Se voi ascoltate attentamente il paziente, vi dir lui stesso la diagnosi", 19. APPROCCIO METODOLOGICO AL PAZIENTE ONCOLOGICO CON FEBBRE ESAME OBIETTIVO NESSUNA INDAGINE STRUMENTALE LO PUO SOSTITUIRE VA PERIODICAMENTE RIPETUTO CON SISTEMATICITA: UN SEGNO INDICATIVO PUO COMPARIRE TARDIVAMENTE VA INDIRIZZATO ALLA RICERCA DI: LESIONI CUTANEE O MUCOSE ORGANOMEGALIE MASSE ABNORMI PUNTI DOLENTI E OPPORTUNO COMPLETARE CON UNA VISITA OCULISTICA COMPRENDENTE ESAME DEL FUNDUS 20. ESAMI DI ROUTINE DI PRIMA SCELTA UTILI PER UN ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO IN CORSO DI FEBBRE ESAME EMOCROMOCITOMETRICO (febbre con o senza anemia, neutropenia e/o leucocitosi neutrofila, linfopenia, piastrinosi) ELETTROFORESI SIEROPROTEINE, DOSAGGIO IG INDICI INFIAMMATORI, PCR, PCT, 2/ -globulina FUNZIONALITA EPATICA E RENALE ESAME URINE STANDARD Rx TORACE-Ecg, Eco ADDOME COMPLETO COLTURE ED ESAMI SIEROLOGICI (conservare un campione di siero congelato a 20C; se esistono indicazioni specifiche o se la febbre assume particolari caratteri di durata e severit) TEST QUANTIFERON TB GOLD 21. Proteine della fase acuta utilizzate nella pratica clinica come marcatori di stati infiammatori sistemici (SIRS), sepsi, sepsi severa o di shock settico PCR (Proteina C reattiva) PCT (Procalcitonina) 22. PROCALCITONINA Prodotta dalle cellule C della tiroide e da cellule neuroendocrine extratiroidee: - polmone - intestino soprattutto in corso di infezione in cui escluso un coinvolgimento tiroideo - fegato Emivita di 25-30 h Prodotta selettivamente in risposta ad infezioni batteriche (stimolo pi potente lendotossina batterica) e in corso di MOFs Non aumenta (se non in modo poco significativo) nelle infezioni fungine, virali, in malattie autoimmunitarie e neoplasie individuo sano: indosabile o < 0.1 ng/mL paziente infetto: 1 - 1000 ng/mL NB: mancano cutoff Si eleva anche in corso di: politrauma post-operati cardiochirurgici o di chirurgia generale infarto miocardio arresto cardiocircolatorio ustione 23. PROCALCITONINA -livelli plasmatici iniziano ad aumentare 2- 3 ore dopo liniezione di endotossina -raggiungono il plateau dopo 6-12 ore - rimangono elevati per circa 48 ore -tornano ai valori basali entro i successivi 2 giorni Concentrazioni plasmatiche di PCT (ng/mL) in 5 pazienti dopo 3 somministrazioni e.v. di endotossina (Salmonella Abortus equi. 4 ng/kg di peso corporeo, a 0h, 24h e 48h). Risultati espressi come valore medio + deviazione standard dalla media (da Meisner M. Procalcitonin. Thieme 2000). 24. MARCATORI di FLOGOSI 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 1 2 5 6 9 10 11 Giorni PCR(mg/L) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Procalcitonina(ug/L) PCR PROCALCITONINA PCR E PROCALCITONINA 25. PROCALCITONINA In caso di sepsi severa, la concentrazione plasmatica di procalcitonina direttamente proporzionale alla gravit del quadro clinico 26. La PCR, ottimo marker di infiammazione, (Struck et al., 2001), pi aspecifica: - si eleva sia in corso di infezione virale che batterica - non sembra essere correlata con lentit della sepsi (raggiunge i suoi massimi livelli anche nelle sepsi meno gravi, oppure rimane elevata per poco tempo rispetto alla severit della prognosi del paziente) (Tschaikowsky K et al., 2002). Una meta-analisi (Simon et al. 2004), ha evidenziato come la PCT sia un marker pi accurato rispetto alla PCR nella distinzione fra infiammazione batterica e quella di origine non infettiva: sensibilit dell88% vs 75% specificit dell81% vs 67% 27. bacteraemia 8 (3.9) 11 (28.2%) TC Antineoplastici: Bleomicina, 6 MP, Clorambucil, Idrossiurea Psicotropi: Anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina,Clorpromazina, Aloperidolo Antibiotici: Penicillina, Cotrimoxazolo, Vancomicina, ASA, Ibuprofene Cardiovascolari: Alfametildopa, Nifedipina,Diltiazem Diversi: Cimetidina, Metoclopramide, Allopurinolo, Folati Interferon 46. Febbre da farmaci Sintomi e segniFebbre da farmaci Sintomi e segni 1)1) Febbre 38,7C 39,8CFebbre 38,7C 39,8C.. 2)2) Paziente spesso tollera bene la febbrePaziente spesso tollera bene la febbre 3)3) Bradicardia relativaBradicardia relativa 4)4) Eosinofilia, leucocitosi e VES elevataEosinofilia, leucocitosi e VES elevata possono essere presenti o meno.possono essere presenti o meno. 4)4) Diagnosi definitiva con la cessazione dellaDiagnosi definitiva con la cessazione della febbre entro 72 ore dopo la sospensione delfebbre entro 72 ore dopo la sospensione del farmaco.farmaco. 47. Criteri diagnostici della febbre neoplastica 48. Linfoma di Hodgkin : La pi frequente neoplasia con febbre, che spesso precede la linfoadenomegalia

View more